Definicja: W zależności od źródła, hiperkaliemia to stężenie potasu w surowicy >5,5 mmol/l.
Epidemiologia: Częstość występowania wynosi 0,8–10,4% wśród pacjentów hospitalizowanych w trybie nagłym, szczególnie w starszych grupach wiekowych. Rzadziej w praktyce lekarza rodzinnego.
Objawy: Często bezobjawowa. Depolaryzacja potencjału błony komórkowej może powodować różne objawy, np. biegunkę, parestezje, osłabienie mięśni, arytmie serca, splątanie.
Badanie fizykalne: Możliwe osłabienie mięśni z osłabieniem odruchów ścięgnistych, dodatkowo objawy porażenia od łagodnych do ciężkich.
Diagnostyka: Stężenie potasu w surowicy: najlepiej pobierać krew bez stazy uciskowej; EKG: typowe zmiany w EKG w przebiegu hiperkaliemii (załamek T „w kształcie namiotu” – wysoki, symetryczny, szpiczasty; niski załamek P, poszerzenie zespołu QRS) lub arytmie. Do ustalenia przyczyny mogą być wymagane dalsze badania laboratoryjne, np. eGFR.
Leczenie: Ostra, ciężka hiperkaliemia wymaga leczenia w warunkach szpitalnych. Przewlekłą hiperkaliemię można leczyć ambulatoryjnie zastosowaniem diety o niskiej zawartości potasu, leków moczopędnych, doustnych leków wiążących potas oraz modyfikując leczenie przewlekłe (zwłaszcza dawki leków wpływających na RAAS).
Różnice w klasyfikacjach wynikają prawdopodobnie z tego, czy mamy do czynienia z szybkim czy powolnym narastaniem hiperkaliemii.
Objawy kliniczne nie korelują wprost ze stężeniem potasu w surowicy i mogą być nieobecne mimo wysokich wartości w przypadku wolnego narastania hiperkaliemii.1
Uszkodzenie tkanek i śmierć komórkowa – np. poprzez lizę guza nowotworowego albo po oparzeniach lub urazach.
Dieta wysokopotasowa.
ICD–10
E87.5 Hiperkaliemia.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Stężenie potasu w surowicy >5,5 mmol/l.
W przypadku nieoczekiwanej, niewyjaśnionej klinicznie hiperkaliemii, należy ponownie pobrać próbkę do badania w celu wykluczenia hiperkalemii rzekomej.
Do badania najlepsza jest próbka krwi uzyskana bez stosowania stazy uciskowej.
Zmiany w EKG mogą przybierać różne postaci i mogą występować nawet przy łagodnej hiperkaliemii, jak również być nieobecne przy ciężkiej hiperkaliemii.
Uwaga: śmiertelne arytmie mogą wystąpić również bez wcześniejszych zmian w EKG!
Typowe (uwaga: stwierdzono jedynie u <50% pacjentów ze stężeniem potasu >6 mmol/l):
Zmiany obserwowane przy stężeniu potasu około 5,5 mmol/l:
wzrost amplitudy i zwężenie załamków T (wysoki i szpiczasty załamek T)
wysokie załamki T mogą występować u osób zdrowych jako wyraz wzmożonego napięcia układu przywspółczulnego, ale też być objawem ostrego niedokrwienia
krótki odstęp QT.
Zmiany obserwowane przy stężeniu potasu 5,5–7,5 mmol/l:
poszerzony zespół QRS
spłaszczony załamek P
wydłużenie odcinka PQ.
Zmiany obserwowane przy stężeniu potasu >7,5 mmol/l:
asynchroniczna depolaryzacja i repolaryzacja mięśnia komór: asystolia lub migotanie komór.
Wskazania do hospitalizacji
Skierowanie do szpitala w przypadku:
ciężkiej hiperkaliemii
hiperkaliemii i zmian w EKG
objawowej hiperkaliemii.
Leczenie
Cele leczenia
Normalizacja stężenia potasu w surowicy.
Zapobieganie zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu serca.
Leczenie choroby będącej przyczyną hiperkaliemii lub dostosowanie dawkowania leków ją wywołujących.
Ogólne informacje o leczeniu
Ostrą, ciężką lub objawową hiperkaliemię leczy się w warunkach szpitalnych.
Lekarze rodzinni odgrywają kluczową rolę w postępowaniu w leczeniu przewlekłej hiperkaliemii u pacjentów leczonych przewlekle.
Jako że przewlekła hiperkaliemia utrudnia leczenie niewydolności serca zgodnie z wytycznymi (inhibitory ACE, antagoniści aldosteronu), a często stanowi chorobę współistniejącą, stanowi to wyzwanie terapeutyczne.
Ostra hiperkaliemia
Leczenie prowadzone jest w warunkach szpitalnych ze ścisłą kontrolą stężenia potasu i obejmuje różne aspekty.
W przypadku występowania zaburzeń w EKG – ochrona serca:
10 ml 10% chlorku wapnia lub 30 ml 10% glukonianu wapnia dożylnie
Podawać w ciągu 5 minut przez duży dostęp dożylny.
Powtórzyć EKG.
Rozważyć powtórzenie dawki po 5 minutach, jeśli zmiany w EKG się utrzymują.
W przypadku braku zaburzeń w EKG – przesunięcie K+ do komórek:
Insulina z glukozą dożylnie
glukoza 25 g z 10 j. szybko działającej insuliny (np. Actrapid) w ciągu 15–30 minut dożylnie
(25 g = 50 ml glukozy 50%, 125 ml glukozy 20%, 250 ml glukozy 10%)
jeżeli glikemia przed leczeniem <7 mmol/l (<126 mg/dl):
wlew 10% glukozy z prędkością 50 ml/h przez 5 godzin (25 g).
Rozważyć stosowanie krótko działającego beta–2–mimetyku
Diuretyki pętlowe i tiazydy sprzyjają nerkowemu wydalaniu potasu.
Wiązanie potasu
Nowe doustne środki wiążące potas (patiromer i cyklokrzemian sodowo–cyrkoniowy) są prawdopodobnie bezpieczniejsze od leków zawierających sulfonian polistyrenu, a ich działanie jest lepiej udokumentowane. Ponadto są odpowiednie do stosowania długoterminowego.
Selektywne wiązanie potasu poprzez naśladowanie fizjologicznych kanałów potasowych.
Działania niepożądane: dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, obrzęki i zakażenia układu moczowego.
Może powodować wzrost pH treści żołądkowej poprzez wiązanie jonów amonowych. Dlatego należy zachować co najmniej 2–godzinny odstęp przed przyjęciem leków, których biodostępność zależy od pH żołądka (np. azole i inhibitory proteazy HIV).
Modyfikowanie długoterminowej farmakoterapii
Należy porównać potencjalne korzyści, np. z zastosowania antagonistów aldosteronu w niewydolności serca, z ryzykiem potencjalnego działania niepożądanego, jakim jest hiperkaliemia.
Leki sprzyjające hiperkaliemii, do których nie ma istotnych wskazań: zmniejszyć dawkę, wstrzymać stosowanie lub całkowicie odstawić.
Inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAAS–I) często są stosowane w małych dawkach lub odstawiane u pacjentów z chorobami współistniejącymi, np. z niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek, ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii, mimo że zmniejszają chorobowość i śmiertelność u tych pacjentów.
Nowe doustne leki wiążące potas mogą umożliwić stosowanie terapii RAAS–I opartej na wytycznych również u pacjentów z wysokim ryzykiem hiperkaliemii lub z przewlekłą hiperkaliemią.
Uwaga: jak dotąd brakuje jednak długoterminowych wyników i badań z klinicznie istotnymi punktami końcowymi wskazujących, że podawanie jednego leku z powodu działań niepożądanych innego ma sens.
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stosowania RAAS–I w odniesieniu do stężenia potasu w surowicy w niewydolności serca5
Stężenie potasu 4,5–5,0 mmol/l i submaksymalna dawka terapii RAAS–I
Rozpocząć podawanie/zwiększyć dawkę RAAS–I.
Dokładnie monitorować stężenie potasu.
Jeśli stężenie potasu wynosi >5,0 mmol/l, należy rozpocząć terapię obniżającą stężenie potasu.
Stężenie potasu >5,0 – ≤6,5 mmol/l i nie osiągnięto jeszcze maksymalnej tolerowanej dawki terapii RAAS–I zgodnie z wytycznymi
Rozpoznanie/leczenie innych przyczyn hiperkalemii.
Jeśli stężenie potasu pozostaje na poziomie >5,0 mmol/l, należy rozpocząć terapię ukierunkowaną na obniżenie stężenia potasu.
Gdy tylko stężenie potasu zmniejszy się do <5,0 mmol/l, należy zwiększyć dawkę RAAS–I.
Dokładnie monitorować stężenie potasu.
Stężenie potasu >5,0 – ≤6,5 mmol/l i maksymalna tolerowana dawka terapii RAAS–I zgodnie z wytycznymi
Rozpoznanie/leczenie innych przyczyn hiperkaliemii.
Jeśli stężenie potasu pozostaje na poziomie >5,0 mmol/l, należy rozpocząć terapię nakierowaną na obniżenie poziomu potasu.
Należy rozważyć czasową redukcję dawki RAAS–I do momentu, gdy stężenie potasu zmniejszy się do <5,0 mmol/l.
Stężenie potasu wynosi >6,5 mmol/l i pacjent przyjmuje maksymalną tolerowaną dawkę terapii RAAS–I zgodnie z wytycznymi.
Rozpoznanie/leczenie innych przyczyn hiperkaliemii.
Tymczasowe odstawienie/zmniejszenie dawki RAAS–I.
Należy rozpocząć terapię obniżającą stężenie potasu przy stężeniu potasu >5,0 mmol/l.
Kiedy stężenie potasu zmniejszy się do <5,0 mmol/l należy ponownie rozpocząć podawanie RAAS–I i zwiększać dawkę.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Znaczenie hiperkaliemii zależy od szybkości jej narastania i nasilenia oraz od chorób towarzyszących.
Ostra, ciężka hiperkaliemia jest bardziej niebezpieczna niż hiperkaliemia przewlekła, rozwijająca się powoli.
U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek nawet w połowie przypadków dochodzi do przewlekłej hiperkaliemii spowodowanej niedostatecznym wydalaniem potasu przez nerki.
Powikłania
Depolaryzacja potencjału błonowego, która przynosi różne skutki:
Po osiągnięciu dawki docelowej i stabilnych wartości stężenia potasu można zwiększyć odstępy między badaniami kontrolnymi.
Jeśli w celu zmniejszenia hiperkaliemii stosuje się diuretyki, wymagane są również regularne kontrole objętości płynów ustrojowych i czynności funkcji nerek.
Przy rozpoczynaniu stosowania nowego antagonisty receptora AT1 (sartanu), inhibitora ACE lub antagonisty aldosteronu, należy regularnie kontrolować stężenie potasu.
Franek E., Drabczyk R., Kokot F. Hiperkaliemia W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika. (podręcznik online), aktualizacja: 10.08.2020, dostęp: 14.04.2024, www.mp.pl
Lott C., Truhlar A., Alfonzo A. et al. Zatrzymanie krążenia w sytuacjach szczególnych. W: Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji 2021, dostęp: 14.04.2024, www.prc.krakow.pl
Hryniewiecka E., Hryniewiecki T. Zaburzenia elektrolitowe. W: Hryniewiecki T (red.) Stany nagłe. Wyd. III zmienione, rozszerzone i zaktualizowane, Medical Tribune Polska, Warszawa, 2014
Kukla P., Dąbrowski A., Leśniak W. Elektrokardiogram standardowy. W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika. (podręcznik online), aktualizacja: 10.08.2023, dostęp: 14.04.2024, www.mp.pl
Rosano G.M.C., Tamargo J., Kjeldsen K.P. et al. Expert consensus document on the management of hyperkalaemia in patients with cardiovascular disease treated with renin angiotensin aldosterone system inhibitors: coordinated by the Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology, Eur Heart J – Cardiovasc Pharmacother 2018, 4: 180-8, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: W zależności od źródła, hiperkaliemia to stężenie potasu w surowicy >5,5 mmol/l. Epidemiologia: Częstość występowania wynosi 0,8–10,4% wśród pacjentów hospitalizowanych w trybie nagłym, szczególnie w starszych grupach wiekowych. Rzadziej w praktyce lekarza rodzinnego.