Informacje ogólne
Definicja
- Torbiele nerek to wypełnione płynem przestrzenie otoczone cienkim nabłonkiem.
- Najczęstsza wada rozwojowa nerek.
- Na ogół nieistotne klinicznie.
- Torbiele nerek należy różnicować z wielotorbielowatością nerek.
Częstość występowania
- Wzrasta wraz z wiekiem.
- Występowanie w populacji ogólnej: do 5%.1
- 20% osób w wieku od 50 do 60 lat ma torbiele nerek.
- Są wykrywane w przypadku około 40% wszystkich badań TK jamy brzusznej.
- Stwierdzone podczas 50% wszystkich sekcji zwłok.
- Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet - ok. 2:1.
Etiologia i patogeneza
- Torbiele nerek to najczęściej nieprawidłowości rozwojowe kanalików nerkowych, wrodzone lub nabyte.
- W zależności od umiejscowienia rozróżnia się torbiele korowe, rdzeniowe i okołomiedniczkowe nerek.
- Zlokalizowane w górnym biegunie nerki.
- Wzrost rozmiaru torbieli w czasie wynosi średnio 0,14 cm na rok.
- Obecnie większość torbieli nerek jest wykrywana przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego.
- Torbiele nerek uznaje się za patologiczne tylko wtedy, gdy ich pochodzenie jest niejasne lub w przypadku występowania objawów.
- Oprócz łagodnych torbieli nerek występują także złośliwe torbielowate zmiany nerkowe.2
- Duże torbiele mogą uciskać układ kanalików nerkowych lub inne narządy, powodując ból w boku/okolicy lędźwiowej lub ból brzucha.
- Infekcje związane z torbielami występują rzadko.
- Torbiele „wtórne” nerek u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek należy odróżnić od torbieli prostych nerek oraz od torbieli u pacjentów dializowanych w przebiegu nabytej, wtórnej torbielowatości.
Czynniki predysponujące
- Istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia torbieli nerek u pacjentów z następującymi chorobami:
ICD-10
- N28 - Inne zaburzenia nerki i moczowodu niesklasyfikowane gdzie indziej.
- N28.1 - Torbiel nerki, nabyta.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wstępne rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie badania USG.
- Klasyczne kryteria ultrasonograficzne łagodnej torbieli nerki:
- kształt okrągły do owalnego
- ostry i gładki obrys ściany torbieli
- bezechowa zawartość
- dystalne wzmocnienie echa za torbielą.
Diagnostyka różnicowa
- Rak nerki (nerkowokomórkowy).
- Dziedziczna wielotorbielowatość nerek:
- autosomalnie dominująca:
- autosomalnie dominująca wielotorbielowatość nerek (autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD)
- zespół von Hippla-Lindaua
- stwardnienie guzowate (tuberous sclerosis)
- torbielowatość rdzenia nerek typu 1/typu 2 (medullary cystic kidney disease)
- autosomalnie recesywna
- autosomalnie recesywna wielotorbielowatość nerek (autosomal recessive polycystic kidney disease – ARPKD)
- nefronoftyza – różne formy genetycznie heterogennej choroby nerek, dziedziczonej autosomalnie recesywnie, z niewydolnością nerek przed 30 rż
- zespół Bardeta i Biedla.
- autosomalnie dominująca:
- Wodonercze.
Wywiad lekarski
- W większości bezobjawowe, wykrywane przypadkowo przy badaniu USG
- Ostry ból w boku/okolicy lędźwiowej?
- Ból przeważnie tępy i uciążliwy
- Gorączka (zakażenie torbieli)?
- Krwiomocz?
- Wcześniejsze choroby:
- rozpoznane wcześniej nadciśnienie tętnicze?
- cukrzyca?
- niewydolność nerek?
- Występowanie choroby nerek w rodzinie?
- Wcześniejsze wyniki badań obrazowych?
Badanie fizykalne
- Wyczuwalny guz w boku?
- Ból przy palpacji?
- Okolica nerki bolesna przy opukiwaniu/wstrząsaniu?
- Podwyższona temperatura?
- Ciśnienie tętnicze?
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Badanie USG
- USG ma kluczowe znaczenie we wczesnym wykrywaniu (i obserwacji) torbieli w praktyce lekarza rodzinnego.
- Podstawowe badanie USG (ultrasonografia w projekcji B i z opcją Color Doppler) do wstępnej diagnostyki i oceny torbieli nerek.
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B dostarcza informacji na temat:
- wielkości
- kształtu
- echogeniczności
- struktury ściany torbieli
- ilości przegród
- guzowatych elementów tkanki miękkiej.
- W przypadku łagodnych torbieli, w USG Color Doppler nie uwidacznia się żadnych naczyń.
- w przypadku widocznych naczyń krwionośnych w torbieli - podejrzenie zmiany złośliwej.
Badania laboratoryjne
- Badania krwi:
- morfologia krwi
- parametry funkcji nerek
- OB/CRP.
- Badania moczu:
- testy paskowe do badania moczu
- osad moczu (badanie ogólne moczu).
Diagnostyka specjalistyczna – ocena złośliwości
- Dalsza ocena specjalistyczna obejmuje rozróżnienie pomiędzy torbielami prostymi i powikłanymi, podejrzanymi o złośliwość.
- Najważniejszymi metodami obrazowymi do dalszej diagnostyki są tomografia komputerowa (TK) i badanie ultrasonograficzne z kontrastem (contrast enhanced ultrasound - CEUS).
- Podstawą oceny torbieli jest klasyfikacja Bosniaka, która pierwotnie została opracowana do diagnostyki TK.3
- Klasyfikacja opiera się przede wszystkim na stopniu wchłaniania środka cieniującego w przegrodach lub litych częściach torbieli.
- Torbiele dzieli się na 5 kategorii (I, II, IIF, III i IV).
- Ryzyko złośliwości zmiany torbielowatej wzrasta wraz ze wzrostem kategorii.
- Obecnie system klasyfikacji Bosniaka można stosować również do badań ultrasonograficznych ze wzmocnionym kontrastem (CEUS).
- Zalety CEUS w porównaniu do TK:
- brak narażenia na promieniowanie
- krótki czas badania
- ma zastosowanie również w przypadku uczulenia na jod
- ma zastosowanie przy zaburzeniach czynności nerek.
Klasyfikacja zmian torbielowatych nerek według Bosniaka (CEUS)3
Kategoria I
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B: wyraźnie zaznaczona, cienka ściana, brak zwapnień, brak przegród, brak części guzowatych/litych.
- CEUS: brak wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego.
- Ryzyko złośliwości 0%.
Kategoria II
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B: pojedyncze, cienkie przegrody ≤1 mm, wielkość zmian.
- CEUS: przegrody nie ulegają wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego.
- Ryzyko złośliwości 0%.
Kategoria II F
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B: nieznacznie pogrubione ściany/przegrody torbieli, mogą zawierać drobne zwapnienia.
- CEUS: przegrody ulegają dyskretnemu wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego.
- Ryzyko złośliwości 5–25 %.
Kategoria III
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B: liczne przegrody / nieregularnie pogrubione przegrody / nieregularnie pogrubiona ściana torbieli, nieregularne zwapnienia.
- CEUS: przegrody wyraźnie wzmocnione po podaniu środka cieniującego.
- Ryzyko złośliwości 30–100 %.
Kategoria IV
- Badanie ultrasonograficzne w projekcji B: części guzowate/lite.
- CEUS: części guzowate/lite wzmocnione po podaniu środka cieniującego.
- Ryzyko złośliwości 100 %.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku, gdy po badaniu przez lekarza rodzinnego ocena złośliwości jest niejasna.
Leczenie
Cele leczenia
- Uniknięcie niepotrzebnego leczenia małych, łagodnych torbieli.
- W przypadku torbieli objawowych złagodzenie objawów.
- duże torbiele, którym towarzyszy ból lub niedrożność układu kielichowo-miedniczkowego, infekcja torbieli.
- Poprawa rokowania poprzez usunięcie torbieli złośliwych.
Ogólne informacje o leczeniu
- Opcje leczenia torbieli nerek:
- chirurgiczne usunięcie (ewentualnie wcześniejsza biopsja) torbieli podejrzanych o zmianę złośliwą
- duże, objawowe torbiele
- aspiracja zawartości torbieli i skleroterapia
- marsupializacja (przecięcie ściany torbieli, usunięcie zawartości, odpowiednie zaopatrzenie brzegów ściany torbieli)
- drenaż, antybiotykoterapia zakażonych torbieli.
Postępowanie w zależności od złośliwości z wykorzystaniem systemu klasyfikacji Bosniaka
- Torbiele kategorii I i II według klasyfikacji Bosniaka:
- wiarygodna diagnoza możliwa dzięki badaniu ultrasonograficznemu w projekcji B bez kontrastu i opcji Color Doppler
- brak konieczności dalszej diagnostyki i leczenia.
- Torbiele kategorii II F według systemu Bosniaka:
- regularne badania kontrolne (USG/TK).
- Torbiele kategorii II oraz IV według systemu Bosniaka.
- Wymagają szczegółowego rozpoznania na podstawie biopsji.
- Wymagają chirurgicznego usunięcia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Wodonercze spowodowane niedrożnością dróg moczowych.
- Zakażenia.
- Krwawienie (ukrwotocznienie torbieli).
Przebieg i rokowanie
- Rokowanie jest przeważnie dobre, większość torbieli ma postać łagodną.
Dalsze postępowanie
- W zależności od kategorii wg klasyfikacji Bosniaka:
- Kategoria I wg klasyfikacji Bosniaka: brak konieczności kontrolowania przebiegu
- Kategoria II wg klasyfikacji Bosniaka: brak konieczności kontrolowania przebiegu
- Kategoria IIF wg klasyfikacji Bosniaka: zalecana regularna kontrola przebiegu (F oznacza obserwację - ang. follow-up)
- Kategoria III i IV wg klasyfikacji Bosniaka: zwykle natychmiastowe usunięcie torbieli, u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi / skróconą oczekiwaną długością życia możliwa kontrola po 6 i 12 miesiącach, następnie co roku z ponowną oceną co do dalszego postępowania.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Torbiele nerek są na ogół niegroźne i rozpoznawane przypadkowo.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Badanie USG: Torbiel nerki i kamica nerkowa
Badanie USG: Większa torbiel nerki w obszarze dolnego bieguna, mostek miąższowy w nerce
TK: Torbiel nerki lewej
Źródła
Piśmiennictwo
- Mensel B, Kühn JP, Kracht F, Völzke H, Lieb W, Dabers T, Lorbeer R. Prevalence of renal cysts and association with risk factors in a general population: an MRI-based study. Abdom Radiol (NY). 2018 Nov;43(11): 3068-74. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Ljungberg B, Holmberg G, Sjödin JG, et al. Renal cell carcinoma in a renal cyst. A case report and review of the literature. J Urol 1990; 143: 797. PubMed
- Bosniak, MA. The Bosniak Renal Cyst Classification: 25 Years Later. Radiology 2012; 262: 781-5. PubMed
Opracowanie
- Sławomir Chlabicz, redaktor
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Katarzyna Kosiek (recenzent)
- Michael Handke (recenzent/redaktor)