Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenia bakteryjne skóry obejmują szerokie spektrum heterogenicznych obrazów klinicznych, od niegroźnych zakażeń miejscowych po piorunujące postaci posocznicy.
Epidemiologia
- Bakteryjne zakażenia skóry i tkanek miękkich należą do najczęstszych zakażeń na całym świecie.
- U dzieci zakażenia skóry są najczęstszą dermatologiczną przyczyną konsultacji, wyprzedzając wyprysk atopowy.
- 50% z nich to zakażenia wirusowe, 30% — zakażenia bakteryjne, a 20% — zakażenia grzybicze.
Etiologia i patogeneza
- Wiele bakteryjnych zakażeń skóry ma swoje źródło w przewlekłych ranach (których częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem pacjenta), inne — w małych powierzchownych zmianach (liszajcu lub grzybicy stóp), jeszcze inne — w ostrych urazach lub ranach chirurgicznych.
- W ten sposób bakterie wnikają w skórę i mogą prowadzić do miejscowego, powierzchownego zakażenia lub — poprzez rozprzestrzenianie się do tkanki podskórnej, powięzi lub mięśni — do ciężkiego zakażenia miejscowego z ogólną reakcją organizmu lub bez niej.
- Głównymi przyczynami bakteryjnych zakażeń skóry i tkanek miękkich są gronkowce i paciorkowce.
Czynniki predysponujące
- Rany przewlekłe.
- Przewlekłe choroby skóry, np. wyprysk atopowy.
- Grzybica stóp.
- Cukrzyca.
- Immunosupresja.
- Urazy skóry.
- Wiek.
ICD-10
- A26.0 Różyca, postać skórna.
- A46 Róża.
- L00 Gronkowcowy zespół oparzeniowy skóry.
- L01 Liszajec.
- L02 Ropień skóry, czyrak, czyrak gromadny.
- L03 Zapalenie tkanki łącznej.
- L08 Inne miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej.
- M72.6 Martwicze zapalenie powięzi.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Ważne jest, aby rozróżnić, czy jest to miejscowe zakażenie skóry, czy zakażenie rozprzestrzeniło się do tkanki podskórnej, powięzi lub mięśni, czy też istnieje już rozproszone zakażenie z reakcją ogólną.
- Następujące choroby podstawowe utrudniają odpowiedź na leczenie i wymagają szczególnej uwagi:
- cukrzyca
- bakteriemia
- zapalenie tkanki łącznej obejmujące ponad 3% powierzchni ciała
- leczenie glikokortykosteroidami (>7,5 mg/dobę ekwiwalentu prednizolonu)
- neutropenia
- marskość wątroby
- oparzenie (>10% powierzchni ciała)
- radioterapia
- alkoholizm
- przeszczep narządu
- niedożywienie
- leczenie immunosupresyjne.
Diagnostyka różnicowa
Zakażenia wirusowe lub grzybicze
- Zwłaszcza w zakażeniach skóry u dzieci należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z np. wypryskiem opryszczkowym, ospą wietrzną, chorobą dłoni, stóp i jamy ustnej.
Nadkażenia w chorobach skóry
- W przewlekłych chorobach skóry, np. wyprysku atopowym, często mogą występować nadkażenia bakteryjne.
Liszajec zakaźny
- Powierzchowne zakażenie skóry, zwykle wywołane przez S. pyogenes, charakteryzujące się spontanicznie pojawiającymi się nadżerkami skóry pokrytymi miodowożółtym strupem.
Liszajec zakaźny - Zakażenie jest wysoce zakaźne. Chorują na nie zwykle dzieci w wieku 2–6 lat.
Niesztowica (ecthyma)
- Stosunkowo rzadkie nadkażenie drobnych urazów skóry, głównie paciorkowcami beta-hemolizującymi, które objawia się głównie na podudziach.
- Okrągłe, jakby wytłoczone, owrzodzenia skóry o ostrych krawędziach.
- Częściej występuje u osób z osłabioną odpornością i powracających z podróży w regiony tropikalne:
- np. ukąszenia przez owady jako wrota zakażenia.
- Zalecane leczenie to oczyszczające opatrunki antyseptyczne; jeśli przepływ krwi jest nienaruszony — leczenie uciskowe. Zmiany, na których doszło do powstania strupów są pozostawiane do samoistnego wygojenia.
- W leczeniu niesztowicy stosuje się ogólną antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem.
Zapalenie mieszków włosowych/czyraczność, czyrak mnogi, ropień
- Zapalenie mieszków włosowych jest najczęściej powodowane przez bakterie.
- Czyrak jest głęboko osadzonym zapaleniem mieszków włosowych, które przekształciło się w ropień.
- Pojawienie się wielu czyraków określa się mianem czyraczności.
- Czyrak gromadny to głęboka infekcja grupy mieszków włosowych. Tworzy on większy ropień, któremu towarzyszy wysięk ropny z wielu otworów.
- W przypadku lokalizacji w okolicy środka twarzy należy zastosować szybką dożylną antybiotykoterapię w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia tkanki łącznej oczodołu, zakrzepicy zatoki jamistej lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Ograniczona ropowica
Ropowica
- Zakażenie skóry właściwej i tkanki podskórnej, które nie jest ani różą (wywoływaną przez paciorkowce), ani ropnym zakażeniem martwiczym sięgającym powięzi (ciężka postać ropowicy). Zwykle nie wymaga leczenia chirurgicznego, tylko przeciwdrobnoustrojowego.
Ciężka ropowica
- Inwazyjne, rozległe, zwykle ropne zakażenie z wyraźnymi oznakami reakcji ogólnoustrojowej.
Ropowica palca wskazującego - Wymaga pilnego leczenia chirurgicznego.
Martwicze zapalenie powięzi
- Bezpośrednio zagrażające życiu zakażenie skóry i jej głębszych warstw o patogenezie związanej z toksynami, charakteryzujące się piorunującym przebiegiem.
- W przypadku widocznych objawów skórnych często występuje niezwykle silny ból.
- Wymaga wczesnego, radykalnego opracowania chirurgicznego z odpowiednio wysokimi dawkami antybiotyków w maksymalnych możliwych dawkach.
Róża
-
Ostre zakażenie bakteryjne skóry, któremu zwykle towarzyszy gorączka i dreszcze, z typowym ostro odgraniczonym zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem.
Róża, jednostronna - Powiększenie sąsiadujących węzłów chłonnych.
- W przypadku niepowikłanej róży u zdrowych dorosłych zaleca się doustną antybiotykoterapię.
- W przypadku powikłanej róży wskazane są antybiotyki podawane pozajelitowo.
Różyca
- Bakteryjna zoonoza, wywoływana przez bakterię Erysipelothrix rhusiopathiae, która przy kontakcie z zakażonym mięsem lub rybami przedostaje się do skóry poprzez niewielkie urazy.
- Zakażenie dotyczy głównie dłoni i palców.
- Obraz kliniczny różycy to zaczerwieniony obrzęk skóry, często różowy w środku i uniesiony na brzegach.
Gronkowcowy zespół oparzonej skóry
- Potencjalnie zagrażająca życiu choroba z powstawaniem pęcherzy i odwarstwieniem skóry, wywołana przez toksyny gronkowców.
- Występuje bardzo rzadko, głównie u małych dzieci.
Wywiad
- Początek i rozwój objawów?
- Objawy towarzyszące:
- Objawy ogólnoustrojowe, np. gorączka lub dreszcze?
- Choroby współistniejące:
- choroby skóry jako wrota zakażenia
- Choroby podstawowe, które mogą sprzyjać ciężkiemu przebiegowi i/lub utrudniać odpowiedź na leczenie?
- Przyjmowane leki:
- Immunosupresja?
- Znane alergie na antybiotyki:
- istotne dla wyboru leczenia
Badanie fizykalne
- Dokładna dokumentacja zmian skórnych.
- W razie potrzeby do oceny przebiegu zakażenia przydatne jest oznaczenie jego marginesów za pomocą wodoodpornego pisaka i/lub dokumentacji fotograficznej.
- Oznaki możliwej reakcji ogólnoustrojowej/posocznicy:
- gorączka >38°C lub hipotermia <36°C
- leukocytoza >12 000/mcl lub leukopenia
- tachykardia (>90/min)
- tachypnoe >22 oddechów/min
- niskie skurczowe ciśnienie tętnicze (≤100 mmHg)
- zmieniony stan psychiczny.
- Badanie sąsiednich obszarów węzłów chłonnych.
Dalsze badania w gabinecie lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne, w tym morfologia krwi, OB, CRP.
- Służą do monitorowania przebiegu i oceny odpowiedzi na leczenie.
- W przypadku ciężkich zakażeń początkowo leczonych empirycznie, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy pobrać wymazy, aspiraty lub próbki tkanek w celu wykonania antybiogramu.
- W przypadku wystąpienia gorączki należy pobrać posiew krwi (tlenowy i beztlenowy).
Wskazania do hospitalizacji
- Skierowanie do szpitala, jeśli wskazane jest zastosowanie antybiotykoterapii pozajelitowo.
Leczenie
Ogólne informacje na temat leczenia
- Zakażenia leczone głównie zachowawczo obejmują przede wszystkim skórne, powierzchowne zakażenia bakteryjne, np. liszajec zakaźny.
- Wskazaniami do podania antybiotyków ogólnoustrojowych jest rozprzestrzenianie się zakażenia w tkankach miękkich i/lub związana z zakażeniem ogólna reakcja organizmu, taka jak dreszcze, gorączka, zmęczenie, leukocytoza neutrofilowa i wzrost CRP.
- Wskazaniami do pozajelitowej (ewentualnie sekwencyjnej) antybiotykoterapii są zazwyczaj:
- ciężkie zakażenie z wyraźnymi objawami ogólnoustrojowymi lub z objawami rozpoczynającej się sepsy
- krytyczna lokalizacja z ryzykiem poważnych konsekwencji (np. obszar dłoni lub twarzy)
- obecność chorób współistniejących (np. zaburzenia krążenia, zaburzenia wchłaniania żołądkowo-jelitowego)
- pacjent z immunosupresją.
Dalsze informacje
- Zobacz także artykuł Choroby skóry: Diagnoza w skrócie.
Informacje dla Pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
- Zakażenie rany.
Erysipelas (Róża).- Martwicze zapalenie powięzi.
- Zakażenie skóry (ropowica).
- Zapalenie mieszków włosowych.
Ilustracje
Róża
Ropowica
Liszajec zakaźny (łac. impetigo contagiosa)
Ropowica palca wskazującego
Źródła
Piśmiennictwo
- Stefania Jabłońska, Sławomir Majewski: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa: PZWL, 2013. ISBN: 9788320047073
Opracowanie
- Katarzyna Nessler (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)