Wykorzystanie promieniowania jonizującego w leczeniu chorób złośliwych (a także niektórych łagodnych)
Metody terapii
Istnieją trzy główne formy terapii radiacyjnej:
Teleradioterapia (zewnętrzna terapia radiacyjna)
Źródło promieniowania znajduje się poza pacjentem, zwykle w odległości 80–100 cm.
najczęściej stosowana metoda
promieniowanie fotonowe lub elektronowe
Źródłem promieniowania jest zazwyczaj akcelerator liniowy.
Brachyterapia
Odległość między źródłem a obszarem docelowym jest mniejsza niż 5 cm.
W endobrachyterapii źródło radioaktywne jest wprowadzane w miejsce docelowe, np. do guza.
W przypadku brachyterapii wewnątrzjamowej źródło znajduje się blisko guza (np. w przypadku raka szyjki macicy w pochwie).
Źródłem promieniowania jest zazwyczaj izotop promieniotwórczy (wytworzony sztucznie lub występujący naturalnie).
Terapia radionuklidami
Wstrzykiwana jest substancja radioaktywna, która gromadzi się w tkance docelowej.
Przykłady obejmują terapię jodem radioaktywnym w przypadku raka tarczycy i terapię strontem w przypadku mnogich przerzutów do kości.
Wskazania
Terapia radiacyjna jest stosowana w celu wyleczenia lub złagodzenia objawów choroby.
Terapia ukierunkowana na wyleczenie
Niektóre formy nowotworów mogą być leczone samą terapią radiacyjną (więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich obrazów klinicznych), np.:
Terapia radiacyjna jest często łączona z innymi terapiami, np. z leczeniem chirurgicznym, chemoterapią lub terapią endokrynną (więcej informacji można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich obrazów klinicznych).
Terapia radiacyjna może być stosowana przedoperacyjnie (neoadjuwantowo) lub pooperacyjnie (adjuwantowo).
Cytostatyki
Mogą być podawane jako adjuwantowa terapia ogólnoustrojowa w celu wyeliminowania mikroprzerzutów, w którym to przypadku są stosowane (kilka tygodni) przed lub po radioterapii — lub —
w celu zwiększenia skuteczności terapii radiacyjnej guza. W tym przypadku terapii radiacyjnej towarzyszą małe dawki leków cytostatycznych.
Terapie endokrynne są stosowane w przypadku
dodatniego receptora hormonalnego w raku piersi jako terapia adjuwantowa po operacji i terapii radiacyjnej
raka prostaty przed rozpoczęciem radykalnej terapii radiacyjnej, w trakcie terapii lub adjuwantowo po terapii
Hipertermia regionalna
Może być stosowana jako uzupełnienie promieniowania jonizującego w przypadku niektórych lokalizacji nowotworów, np. prostata, szyjka macicy, odbytnica.
Opieka paliatywna
Cele
łagodzenie objawów
zapobieganie objawom
przedłużenie życia
Typowe wskazania
bolesne przerzuty w kościach
ból spowodowany naciekaniem narządów lub nerwów lub uciskiem nerwów/naczyń limfatycznych/naczyń krwionośnych
Promieniowanie prowadzi bezpośrednio lub pośrednio do uszkodzenia DNA.
Promieniowanie fotonowe zawsze działa pośrednio poprzez tworzenie niestabilnych rodników tlenowych, które atakują DNA.
Promieniowanie cząsteczkowe działa zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio.
Wpływ na napromieniowaną tkankę zależy od kilku czynników:
wrodzona wrażliwość komórek nowotworowych na promieniowanie
mechanizmy naprawy DNA
Faza cyklu komórkowego, w której znajdują się komórki nowotworowe.
szybkość reprodukcji komórek nowotworowych (współczynnik podziału)
dostarczanie tlenu
Słabo natlenione obszary są mniej wrażliwe na promieniowanie, ponieważ śmierć komórkowa w dużym stopniu zależy od powstawania rodników O2 (patrz wyżej).
Terapia radiacyjna opiera się między innymi na fakcie, że komórki nowotworowe mają mniejszą zdolność do samonaprawy niż zdrowe tkanki, dzięki czemu powtarzane zabiegi zabijają więcej komórek nowotworowych niż zdrowych.
Skuteczność terapii
Półilościowa ocena wrażliwości różnych chorób na terapię radiacyjną:
+++ bardzo wrażliwe na promieniowanie
++ umiarkowanie wrażliwe na promieniowanie
+ niski efekt terapii radiacyjnej
Radykalna terapia miejscowa/regionalna
Leczenie objawowe
Skóra (z wyjątkiem czerniaka)
+++
Przerzuty w kościach
+++
Chłoniak Hodgkina
+++
Przerzuty do skóry
+++
Rak głowy i szyi
+++
Krwiomocz
+++
Nasieniak jądra
+++
Zespół żyły głównej górnej
++
Rak szyjki macicy
+++
Krwioplucie
++
Rak odbytu
+++
Przerzuty do mózgu
++
Guzy przysadki
+++
Ucisk na rdzeń kręgowy
+
Chłoniak nie-Hodgkina
++
Rak piersi
++
Rak prostaty
++
Rak pęcherza moczowego
++
Drobnokomórkowy rak płuc
++
Mięsaki tkanek miękkich
++
Niedrobnokomórkowy rak płuc
+
Rak przełyku
+
Glejak złośliwy
+
Działania niepożądane
Informacje ogólne
Podczas napromieniania pacjenci nic nie czują. Jednak po zabiegu mogą wystąpić działania niepożądane.
Rozróżnia się ostre (występujące w ciągu 90 dni) i przewlekłe działania niepożądane.
Uszkodzenia spowodowane promieniowaniem pojawiają się dopiero wtedy, gdy narażone komórki dzielą się.
Dlatego to, kiedy uszkodzenie staje się widoczne, zależy od szybkości podziału komórek.
Uszkodzenie szpiku kostnego może nastąpić w ciągu kilku godzin.
Uszkodzenie nerwów, np. splotu ramiennego, czasami objawia się dopiero po wielu latach.
Zwiększone ryzyko wystąpienia późnych efektów/działań niepożądanych występuje w następujących przypadkach:
wysokie dawki całkowite przy krótkim czasie trwania terapii
duże objętości docelowe
wiele frakcji
krótkie, intensywne terapie
terapie skojarzone z niektórymi lekami cytostatycznymi
Ostre działania niepożądane
Zwłaszcza w tkankach o wysokiej proliferacji komórek
szpik kostny
skóra
błony śluzowe, w tym błony przewodu pokarmowego, dróg moczowych i narządów płciowych
objawy żołądkowo-jelitowe (często przy dużych polach promieniowania w obszarze przewodu pokarmowego)
biegunka
ból żołądka
brak apetytu
nudności, wymioty
zapalenie skóry napromieniowanych obszarów skóry
zmiany w błonie śluzowej
w przewodzie pokarmowym rzadko z krwawieniem, perforacją lub niedrożnością jelit
nasilenie objawów ogólnych w przypadku napromieniania czaszki, np.:
zmęczenie
ból głowy
nudności, wymioty
wypadanie włosów w wyniku napromieniania czaszki wysokimi dawkami
Choroby
stan zapalny płuc w przypadku napromieniania płuc
zapalenie żołądka i jelit (toksyczne)
Radiogenny stan zapalny płuc
Profilaktyka
Można stosować amifostynę w celu zmniejszenia zapadalności na ostry stan zapalny płuc w radiochemoterapii, biorąc pod uwagę działania niepożądane.
Leczenie
Radiogenny stan zapalny płuc należy leczyć objawowo steroidami w zależności od nasilenia klinicznego.
Leczenie należy prowadzić przez kilka tygodni i powoli zmniejszać dawki.
Jeśli istnieje zwiększone ryzyko zakażenia bakteryjnego, można zastosować profilaktykę antybiotykową.
W indywidualnych przypadkach dawkę steroidów można zmniejszyć poprzez dodatkowe leczenie azatiopryną lub cyklosporyną A.
Substancje te mogą być również stosowane w przypadku niepowodzenia terapii steroidowej.
Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
Profilaktyka
wskazanie
Poniższe standardowe środki profilaktyki zapalenia błony śluzowej jamy ustnej powinny być stosowane we wszystkich grupach wiekowych i we wszystkich rodzajach leczenia z ryzykiem zapalenia błony śluzowej jamy ustnej.
pielęgnacja jamy ustnej
roztwór do płukania jamy ustnej (= regularne nawilżanie ust)
pielęgnacja zębów miękką szczoteczką do zębów
czyszczenie przestrzeni międzyzębowych za pomocą nici dentystycznych i/lub szczoteczek międzyzębowych
unikanie czynników drażniących (roztworów zawierających alkohol lub cukier, tytoniu, ostrych i gorących potraw oraz kwaśnych pokarmów)
bieżące monitorowanie zmian i bólu
profesjonalne środki
profilaktyczne środki stomatologiczne
fluoryzacja w celu ochrony zębów
ścisłe monitorowanie kliniczne i doradztwo w trakcie leczenia
leki
Podczas samej terapii radiacyjnej należy stosować benzydaminę w umiarkowanych dawkach w profilaktyce popromiennego zapalenia błon śluzowych.
Można podawać cynk doustnie w profilaktyce popromiennego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej.
laseroterapia
Można rozważyć profilaktykę za pomocą wewnątrzustnej laseroterapii niskopoziomowej.
Dalsze postępowanie
Należy przeprowadzać regularne badania jamy ustnej, a także rejestrować ból, zaburzenia połykania i nadkażenie, co umożliwi leczenie objawowe i przeciwzakaźne.
Leczenie
Do złagodzenia bólu w jamie ustnej należy w pierwszym rzędzie stosować miejscowe środki przeciwbólowe.
roztwór do płukania jamy ustnej z morfiną (0,2%, na receptę)
Może być stosowany do miejscowego leczenia bólu spowodowanego radiogennym zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej.
Aby uniknąć przypadkowych ogólnoustrojowych działań niepożądanych, wymagane są dokładne instrukcje dotyczące przyjmowania.
roztwór do płukania jamy ustnej z doksepiną (0,5%, na receptę)
Może być stosowany w leczeniu bólu podczas popromiennego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej.
Radiogenna kserostomia
Profilaktyka
Należy zmniejszyć dawkę dla gruczołów ślinowych za pomocą odpowiednich technik napromieniania.
Można zastosować:
amifostynę (należy uwzględnić profil działań niepożądanych)
akupunkturę
chirurgiczną relokację ślinianki podżuchwowej u wybranych pacjentów leczonych radioterapeutycznie
Leczenie
pilokarpina
Należy stosować z uwzględnieniem skuteczności i działań niepożądanych.
Zaleca się dawkę 3 razy dziennie 5 mg doustnie.
Można zastosować:
substytut śliny
akupunkturę
Nudności i wymioty wywołane radioterapią
Profilaktyka
przed wysoce emetogenną terapią radiacyjną (napromienianie całego ciała)
antagonisty receptora 5-HT3 (5-HT3-RA) + steroid
przed terapią radiacyjną o umiarkowanym działaniu emetogennym (górna część brzucha, kręgosłup piersiowy/lędźwiowy, oś nerwowa w zależności od techniki)
5-HT3-RA
ew. + steroid
przed terapią radiacyjną o niskim działaniu emetogennym (miednica, czaszka, nosogardło)
Ew. 5-HT3-RA, profilaktycznie lub jako leczenie ratunkowe w przypadku wystąpienia nudności i wymiotów
przed minimalnie emetogenną terapią radiacyjną (kończyny, piersi)
bez profilaktyki
Zasady leczenia
inne przyczyny uporczywych nudności i wymiotów?
nie zwiększać dawki 5HT3-RA
nie łączyć kilku leków z tej samej klasy substancji
Leki ratunkowe: należy rozważyć, jeśli nudności i wymioty wywołane terapią radiacyjną utrzymują się pomimo optymalnego leczenia przeciwwymiotnego.
antagonista receptora neurokininy-1
neuroleptyki i inne antagonisty receptorów dopaminowych
olanzapina, początkowo 1 x 5 mg doustnie
haloperidol, początkowo 1–3 x 1 mg doustnie
metoklopramid, początkowo 3 x 10 mg doustnie (maksymalna dawka dobowa 0,5 mg/kg m.c. lub 30 mg)
lewomepromazyna, początkowo 3 x 1–5 mg doustnie
alizapryd, początkowo 3 x 50 mg
benzodiazepiny
lorazepam, początkowo 1 x 1–2 mg doustnie
alprazolam, początkowo 1 x 0,25–1,0 mg doustnie
blokery receptora H1
dimenhydrynat, początkowo 3 x 50–100 mg doustnie lub 1–2 x 150 mg doodbytniczo
zwężenia jelit wyższego stopnia aż do całkowitej mechanicznej niedrożności jelit
perforacja jelita z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej
niekontrolowane krwawienia
Radiogenne zapalenie odbytnicy
Profilaktyka
lewatywy z amifostyną przed każdym napromieniowaniem
Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia z odbytu i poprawić jakość życia, można stosować doodbytniczo dipropionian beklometazonu.
Leczenie
objawowe, np. miejscowy steroid lub środek znieczulający
w przypadku krwawień z odbytu
W razie potrzeby uregulować pracę jelit i konsystencję stolca.
W przypadku leczenia przeciwkrzepliwego: sprawdzić wskazanie.
W przypadku utrzymywania się krwawienia z odbytu bez niedokrwistości lub pogorszenia jakości życia należy prowadzić obserwację bez swoistego leczenia, ponieważ krwawienie często ustępuje samoistnie.
tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT)
Może być stosowana w leczeniu przewlekłego ciężkiego zapalenia odbytnicy, jeśli uwzględni się ryzyko.
laser plazmowy argonowy
w przypadku utrzymywania się krwawienia z odbytnicy, działającego na Hb pomimo leczenia farmakologicznego
leczenie chirurgiczne
Można je rozważyć w przypadku utrzymywania się ciężkich objawów proktologicznych pomimo interwencji farmakologicznej. Należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko powikłań.
Popromienne zapalenie skóry
Profilaktyka
Skórę i włosy należy myć mydłem lub bez mydła.
Skórę należy pielęgnować kremami odżywczymi, np. zawierającymi mocznik, bez substancji alergizujących (np. substancji zapachowych, składników ziołowych).
Można stosować krem z nagietka. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia alergii kontaktowej.
Można stosować 1-procentowy krem z sulfadiazyną srebra.
Nie należy używać pudru ze względu na jego właściwości wysuszające i klejące.
Krem z furoinianem mometazonu 0,1% zmniejsza objawy (uczucie pieczenia i swędzenie), prawdopodobnie także nasilenie rumienia.
Można go stosować.
W przypadku długotrwałego stosowania należy wziąć pod uwagę ryzyko atrofii skóry.
Leczenie umiarkowanie nasilonego popromiennego zapalenia skóry (rumień, swędzenie, ból) powinno być objawowe z zastosowaniem środków chłodzących, np.:
wilgotne okłady z nieurazowymi kompresami i roztworem antyseptycznym (2–3 razy dziennie przez 20 min)
kremy zawierające steroidy
Leczenie przewlekłego popromiennego zapalenia skóry i owrzodzeń
Wilgotne złuszczanie, a także przewlekłe owrzodzenie popromienne należy leczyć zgodnie z ogólnymi zasadami pielęgnacji ran.
Odpowiednimi materiałami opatrunkowymi są:
suche opatrunki na rany (gaziki natłuszczające bez substancji czynnych, pianki wykonane np. z poliuretanu, waciki lub kompresy z alginianu wapnia)
wilgotne opatrunki na rany (hydrożele, hydrokoloidy i opatrunki hydroaktywne)
Udowodniono ogólną przewagę opatrunków na rany, które umożliwiają wilgotne leczenie ran.
Istnieją również dowody z leczenia owrzodzeń żylnych, że bolesność rany jest mniejsza w przypadku opatrunków hydrokoloidowych i piankowych.
Różne substancje zewnętrzne (substancje czynne) powinny być stosowane selektywnie i przez ograniczony czas (np. środki antyseptyczne w przypadku podejrzenia zakażenia).
W indywidualnych przypadkach można rozważać laseroterapię niskopoziomową w leczeniu przewlekłych owrzodzeń skóry.
Późne skutki
Ryzyko jest tym większe, im młodsza była osoba poddawana terapii radiacyjnej.
Szczególnie narażone są dzieci.
Dzieje się tak częściowo dlatego, że wzrost tkanki jest zahamowany, a częściowo dlatego, że pozostało wiele lat, podczas których mogą rozwinąć się późne skutki.
To, jakie efekty późne wystąpią, zależy od tego, który narząd został napromieniowany.
Mózg
lekka encefalopatia (zmniejszona zdolność koncentracji, zaburzenia pamięci, trudności w nauce, zwiększona męczliwość)
zaburzenia endokrynologiczne
ubytki pola widzenia
martwica mózgu (bardzo rzadko przy wskazanych dawkach promieniowania)
Rdzeń kręgowy
mielopatia
Decydujące znaczenie ma dawka frakcyjna i wielkość napromienianej powierzchni.
zwiększone ryzyko przy długim okresie przeżycia i współistniejącym uszkodzeniu naczyń krwionośnych (cukrzyca/miażdżyca)
Terapia radiacyjna
Wykorzystanie promieniowania jonizującego w leczeniu chorób złośliwych (a także niektórych łagodnych)
Wykorzystanie promieniowania jonizującego w leczeniu chorób złośliwych (a także niektórych łagodnych)
Onkologia
Terapia radiacyjna
/link/918941a091e045228407bdae3e8b0f70.aspx
/link/918941a091e045228407bdae3e8b0f70.aspx
terapia-radiacyjna
SiteDisease
Terapia radiacyjna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no