informacje ogólne
Definicja
- Histoplazmoza to ogólnoustrojowe zakażenie grzybicze, które może powodować choroby o różnym nasileniu i w którym pierwsze zakażenie zwykle występuje w płucach.
- U zdrowych osób zakażenie Histoplasma capsulatum najczęściej przebiega bezobjawowo. Zgłaszano ogniska choroby, szczególnie po pobycie w jaskiniach zamieszkałych przez nietoperze.
- Po raz pierwszy opisano tę chorobę w 1906 roku1.
Częstość występowania
- Choroba nie występuje endemicznie w Europie, opisano jedynie sporadyczne przypadki po podróżach (Ameryka, Afryka, Azja i Australia).
- przede wszystkim USA i Ameryka Środkowa
- W USA zakażenie występuje najczęściej w Ohio i stanach regionu Doliny Missisipi. Na tym obszarze jest rocznie do 500 000 nowych zakażeń.
- Badania wskazują, że histoplazmoza jest często niedostatecznie rozpoznawana2.
Etiologia i patogeneza
- Patogenem jest dymorficzny grzyb Histoplasma capsulatum.
- Najlepiej rozwija się w glebie bogatej w azot (miejsca przebywania stad nietoperzy i ptaków).
- jaskinie nietoperzy, kurniki itp.
- Histoplasma capsulatum występuje głównie w Ameryce, Afryce, Azji i Australii; rzadziej w Europie (pojedyncze ogniska w Europie Południowej).
- Rezerwuarem grzyba jest gleba i zwierzęta, zwłaszcza ptaki i nietoperze.
- Oprócz ludzi na histoplazmozę mogą również chorować zwierzęta domowe, zwierzęta hodowlane i różne dzikie zwierzęta.
- Ludzie zarażają się poprzez wdychanie zarodników (konidiów), uwalnianych z gleby zanieczyszczonej odchodami zwierząt, rzadziej poprzez zaszczepienie materiału zakaźnego. Choroba objawowa rozwija się u mniej niż 5% narażonych osób.
- W większości przypadków wrotami zakażenia są płuca.
- Histoplazmoza nie przenosi się z człowieka na człowieka.
- Możliwe są zakażenia spowodowane przeszczepem narządów.
czynniki predysponujące
- W jaskiniach, w których żyją nietoperze, warunki do rozwoju grzybów są dobre i zakłada się, że narażenie na duże ilości zarodników grzybów jest niezbędne do wywołania choroby u zdrowych osób.
- Histoplazmoza może powodować poważne objawy u osób z niedoborem odporności, takim jak AIDS.
- W USA odnotowano wiele przypadków histoplazmozy u pacjentów przyjmujących leki blokujące TNF-alfa (etanercept, infliksymab).
ICD-10
- B39 Histoplazmoza
- B39.0 Ostra płucna histoplazmoza (H. capsulatum)
- B39.1 Przewlekła płucna histoplazmoza (H. capsulatum)
- B39.2 Płucna histoplazmoza (H. capsulatum), nieokreślona
- B39.3 Histoplazmoza rozsiana (H. capsulatum)
- B39.4 Histoplazmoza (H. capsulatum), nieokreślona
- B39.5 Histoplazmoza (H. duboisii)
- B39.9 Histoplazmoza, nieokreślona
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski na temat podróży i objawy kliniczne mogą prowadzić do podejrzenia rozpoznania. Test serologiczny i posiew mogą potwierdzić rozpoznanie.
- Jeśli wynik posiewu jest ujemny, rozpoznanie należy ustalić na podstawie ogólnej oceny dostępnych informacji, tj. wywiadu lekarskiego, wyników badania przedmiotowego, wyników badania rentgenowskiego i testu serologicznego.
Różnicowanie
- legionelloza
- Papuzica
- Kokcydioidomikoza
- mykoplazmowe zapalenie płuc
- grypa
- Wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych
- Sarkoidoza
- Gruźlica
- Rak płuca
- Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis
- Blastomykoza
- Aspergiloza
Wywiad lekarski
- Okres wylęgania wynosi zwykle 3–17 dni, ale czasami może być dłuższy.
- Większość osób narażonych na zakażenie nie choruje, ale odnotowano kilka ognisk z wysokim odsetkiem zachorowań u zdrowych osób w przypadkach wysokiego narażenia na kontakt z zarodnikami grzybów.
- U osób zdrowych immunologicznie ciężkie objawy kliniczne występują rzadko lub nigdy. Pacjenci z AIDS i inne osoby z obniżoną odpornością są bardziej podatne i mogą poważnie zachorować.
- Choroba może mieć różne objawy kliniczne3.
- Choroba zwykle charakteryzuje się objawami ze strony układu oddechowego (ostra histoplazmoza płuc), występują również dreszcze, gorączka, ból głowy i stawów (objawy grypopodobne). Jednak cieknący nos i ból gardła nie są częścią obrazu klinicznego.
Obrazy kliniczne
- Zakażenie bezobjawowe (częste)
- Ostra płucna histoplazmoza
- Choroba może objawiać się jako ostre zakażenie płuc o łagodnym przebiegu: objawy grypopodobne, gorączka, ogólne złe samopoczucie, kaszel i ból w klatce piersiowej.
- Czasami rozwija się rumień guzowaty lub rumień wielopostaciowy.
- Ostra rozsiana histoplazmoza
- głównie u pacjentów z wyraźnym niedoborem odporności, zwłaszcza AIDS, rzadziej u małych dzieci
- gorączka, pancytopenia, eozynofilia, zapalenie płuc, zapalenie wątroby, hepatosplenomegalia, nacieki skórne, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, owrzodzenia błony śluzowej w całym przewodzie pokarmowym lub przeważnie bezobjawowe naciekanie nadnerczy
- Przewlekła rozsiana histoplazmoza
- Przewlekła płucna histoplazmoza
- głównie osoby starsze
- Choroba przypomina gruźlicę płuc zarówno klinicznie, jak i radiologicznie.
- Mogą powstawać rozstrzenie oskrzeli i kawitacja.
Badanie fizykalne
- Zależy od obrazu klinicznego.
- Może wystąpić gorączka i patologiczne szmery nad płucami.
- Zapalenie węzłów chłonnych
- U pacjentów z AIDS gorączka, powiększenie śledziony i wątroby, zapalenie oczu i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- U pacjentów z obniżoną odpornością objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka
Badanie uzupełniające
-
Wykrywanie przeciwciał przeciwko H. capsulatum
Histoplasma capsulatum. Źródło: Centers for Disease Control and Prevention.
- test Western blot, CFT i test immunodyfuzji
- Jest to najbardziej czuła metoda mikrobiologiczna do rozpoznania ostrej histoplazmozy płuc (do 90–95%) w porównaniu z wykrywaniem antygenu (25–75%), mikroskopią (10%) i posiewem wydzielin z dróg oddechowych (15%)4.
- W przypadku ostrej histoplazmozy serokonwersja u pacjentów może trwać bardzo długo5. Dlatego nie wolno wykluczać rozpoznania na podstawie ujemnego wyniku testu serologicznego w pierwszych kilku tygodniach przebiegu choroby. Zwykle przeciwciała można wykryć po ok. 1 miesiącu.
- Czułość testu antygenowego wynosi ok. 75 %.6
- amplifikacja kwasu nukleinowego (Nucleic Acid Amplification — NAT)
- Bezpośrednie wykrywanie patogenów za pomocą posiewu lub mikroskopii
- z plwociny, popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL), krwi, szpiku kostnego lub różnych próbek biopsyjnych
- Chociaż posiew jest mniej czuły niż inne metody rozpoznawania, mimo to należy go podejmować, ponieważ daje najbardziej wiarygodną odpowiedź.
- Próbki należy pobierać za pomocą bronchoskopii w celu uzyskania materiału do posiewu z dolnych dróg oddechowych.
Diagnostyka u specjalisty
-
prześwietlenie rentgenowskie
Histoplazmoza płuc. Źródło: Centers for Disease Control and Prevention.- W ostrej histoplazmozie płuc zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać nacieki, zmiany guzkowe i powiększone węzły chłonne we wnęce płucnej.
- w przewlekłej histoplazmozie płuc rozstrzenie oskrzeli i kawitacje
- Jako oznaka przebytej histoplazmozy u pacjentów immunokompetentnych często wykrywane są pojedyncze lub liczne zwapniałe ogniska (tzw. cienie okrągłe) w płucach, węzłach chłonnych wnęki i śledzionie; są to zwykle przypadkowo uzyskane wyniki.
- Bronchoskopia z biopsją
- zmiany mikroskopowe w badaniu histologicznym: wykrycie wewnątrzkomórkowych patogenów drożdżopodobnych
- Test skórny na histoplazminę, który był używany głównie do badań epidemiologicznych na obszarach endemicznych, nie jest już dostępny.
- Histoplasma jest uważana za patogen wysokiego ryzyka w środowisku laboratoryjnym. Dlatego ważne jest, aby podejrzenie histoplazmozy było udokumentowane w przypadku wysyłania próbek, dla których to rozpoznanie może być istotne.
Wskazania do skierowania
- Podróżnym, którzy wykazują uporczywe lub ciężkie objawy ze strony układu oddechowego w ciągu pierwszych 2–3 tygodni po odwiedzeniu jaskiń zamieszkałych przez dużą liczbę nietoperzy lub innych obszarów o wysokim ryzyku histoplazmozy, zaleca się skierowanie do specjalisty w dziedzinie chorób płuc lub chorób zakaźnych.
leczenie
Cele leczenia
- Pełne wyzdrowienie i eliminacja czynnika zakaźnego
Ogólne informacje o leczeniu
- W większości przypadków nie jest konieczne leczenie farmakologiczne7.
- U osób z obniżoną odpornością lub u osób z ciężkimi lub długotrwałymi objawami wskazane jest kilkumiesięczne ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze.
Leczenie farmakologiczne
- W większości przypadków ostra histoplazmoza płuc ustępuje samoistnie; leczenie przeciwgrzybicze jest zalecane tylko w przypadku ciężkich chorób lub chorób trwających dłużej niż 4 tygodnie8.
- Dożylna amfoterycyna B jest zarezerwowana dla najcięższych przypadków, podczas gdy doustny itrakonazol jest zalecany dla pacjentów z łagodną lub umiarkowaną chorobą, trwającą ponad 4 tygodnie.
- Ketokonazol jest skuteczny, ale ma więcej reakcji niepożądanych.
- W przypadku AIDS (bez HAART) należy prowadzić dożywotnią terapię supresyjną itrakonazolem.
Profilaktyka
- Na obszarach endemicznych: ochrona dróg oddechowych w przypadku potencjalnego narażenia na patogeny, np. w jaskiniach nietoperzy, kurnikach, ew. także podczas prac ziemnych
- Podróże przygodowe do egzotycznych miejsc stają się coraz bardziej popularne i ważne jest, aby porady dotyczące podróży były w tym zakresie aktualne.
- Grupy szczególnie narażone, np. osoby z immunosupresją lub przewlekłymi chorobami, a także kobiety w ciąży i osoby starsze powinny być informowane o tym, jak unikać sytuacji o wysokim ryzyku zakażenia podczas podróży.
- Organizatorzy wycieczek muszą sprawdzić, czy jaskinie powinny być celem wycieczek grupowych do obszarów endemicznych dla histoplazmozy. Jest to szczególnie ważne w przypadku jaskiń, które zazwyczaj nie są odwiedzane przez turystów.
- Jeśli zwiedzanie jaskiń, w których występuje szczególnie wysokie ryzyko narażenia na aerozole histoplazmozy, zostanie uznane za konieczne, należy rozważyć użycie środków ochrony dróg oddechowych (maski P3).
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Choroba ma często przebieg subkliniczny. W większości przypadków klinicznie objawowej choroby jej przebieg jest łagodny.
- U osób z normalną odpornością zakażenie pozostawia po sobie ugruntowaną, długotrwałą odporność. Może ją jednak przerwać silne ponowne narażenie. Jeśli obrona komórkowa jest osłabiona, mogą wystąpić reaktywacje lub nowe zakażenia.
powikłania
- U pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą płuc może rozwinąć się przewlekła histoplazmoza płuc z produktywnym kaszlem, dusznością, bólem w klatce piersiowej, zmęczeniem, gorączką i poceniem się.
- Zapalenie oskrzelików: jest rzadkim powikłaniem długofalowym.
- Ziarniniak śródpiersia
- Zwłókniające zapalenie śródpiersia
- Objawy pozapłucne
Rokowania
- W większości przypadków znakomite
- W przypadku ciężkiej choroby podstawowej, np. AIDS, choroba podstawowa ma decydujące znaczenie dla rokowania.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Histoplasma capsulatum. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.
Histoplasmose der Lunge. Quelle: Centers for Disease Control and Prevention.
Quellen
Literatur
- Darling ST. A protozoan general infection producing pseudotubercles in the lungs and focal necrosis in the liver, spleen and lymph nodes. JAMA. 1906; 46: 1283. PubMed
- Benedict K, Beer KD, Jackson BR. Histoplasmosis-related healthcare use, diagnosis, and treatment in a commercially insured population, United States. Clin Infect dis 2019. pmid:31037290. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Joseph WL. Current diagnosis of histoplasmosis. Trends Microbiol 2003; 11: 488-94. PubMed
- Hage CA, Ribes JA, Wengenack NL, et al. A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin Infect Dis 2011; 53:448. PubMed
- Wheat J, Sarosi G, McKinsey D et al. Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30: 688-95. PubMed
- Wheat LJ. Improvements in diagnosis of histoplasmosis. Expert Opin Biol Ther 2006; 6: 1207-21. PubMed
- Wheat J, Kauffman CA. Diagnosis and treatment of pulmonary histoplasmosis. UpToDate, last updated May 15, 2015. UpToDate
- Buxton JA, Dawar M, Wheat LJ et al. Outbreak of histoplasmosis in a school party that visited a cave in Belize: role of antigen testing in diagnosis. J Travel Med 2002; 9: 48-50. PubMed
- Weinberg M, Weeks J, Lance-Parker S et al. Severe histoplasmosis in travelers to Nicaragua. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1322-5. PubMed
- Ashford DA, Hajjeh RA, Kelley MF et al. Outbreak of histoplasmosis among cavers attending the National Speleological Society Annual Convention, Texas, 1994. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 899-903. PubMed
Autoren
- Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
- Saskia von Sanden, Dr. med. M.A., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Baden-Baden