Definicja: Zakażenie kości lub stawów po wszczepieniu protezy. Rozróżnia się 3 kategorie zakażeń: wczesne, opóźnione i późne.
Częstość występowania: Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 1% pacjentów, którym założono protezę, wymaga drugiej operacji z powodu zakażenia bakteryjnego wokół protezy.
Objawy: Najczęstsze objawy to ból przy wysiłku i w spoczynku, a także ograniczona czynność w przypadku późnych zakażeń.
Obraz kliniczny: Objawy kliniczne obluzowania protezy.
Diagnostyka: W celu dalszej diagnostyki, wymagane jest nakłucie stawu (ew. posiew krwi) i RTG.
Leczenie: W przypadku wczesnego zakażenia pooperacyjnego lub późnego zakażenia krwiopochodnego podejmowana jest próba leczenia zachowawczego protezy. Przy późnym zakażeniu ew. usunięcie i jedno- lub dwuetapowa wymiana protezy.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie kości lub stawów po wszczepieniu protezy1
Spowodowane przez bakterie, które dostały się do protezy podczas zabiegu chirurgicznego lub przez późniejsze krwiopochodne rozprzestrzenianie się bakterii.
Jest to poważna choroba, ponieważ proteza na stałe zastępuje uszkodzony staw. Operacje wymiany są często problematyczne.
Częstość występowania
Po wszczepieniu pierwotnej protezy stawu biodrowego lub kolanowego ryzyko zakażenia wynosi 0,5–2%2.
Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 1% pacjentów, którym założono protezę, wymaga drugiej operacji z powodu zakażenia bakteryjnego wokół protezy.
Ryzyko ponownego zakażenia jest zwiększone w przypadku protezy rewizyjnej2.
Etiologia i patogeneza
Egzogenne zakażenie nabyte w okresie okołooperacyjnym (bezpośrednie zakażenie podczas operacji lub niezagojona rana pooperacyjna). Zakażenie następuje poprzez przeniesienie patogenów z zewnątrz.
Hematogenne (lub endogenne) rozprzestrzenianie się bakterii z innego ogniska. Zagrożenie to istnieje przez cały okres życia.
Najczęstszymi patogenami są gronkowce koagulazoujemne (30–40%), a następnie Staphylococcus aureus (15–20%)3.
Inne bakterie w zakażeniach protez to paciorkowce (9–10%), pałeczki gram-ujemne (3–6%), enterokoki (3–7%) i beztlenowce (2–4%)2.
W około 10% przypadków izolowanych jest kilka drobnoustrojów (zakażenie wielobakteryjne)2.
czynniki predysponujące
Osłabiony ogólny stan fizyczny, zaawansowany wiek, cukrzyca, zaburzenia gojenia ran
Powierzchowne zakażenie lub uraz skóry w obszarze przeprowadzonej operacji
Nieleczone zakażenia miejscowe, regionalne i ogólnoustrojowe w okresie okołooperacyjnym
ICD-10
M00 Ropne zapalenie stawów
M01 Bezpośrednie zajęcie stawu w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej
T84 Powikłania wewnętrznych protez, implantów i przeszczepów ortopedycznych
T84.5 Zakażenie i odczyn zapalny związany z wewnętrzną protezą stawu
T84.6 Zakażenie i odczyn zapalny związany z wewnętrznym stabilizatorem [w dowolnej lokalizacji]
T84.7 Zakażenie i odczyn zapalny związany z innymi wewnętrznymi urządzeniami ortopedycznymi, implantami i przeszczepami
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Pooperacyjne zakażenie stawu, które występuje na krótko po operacji lub długo po niej.
Jeśli ból pojawia się w stawie, który został poddany artroplastyce, zawsze podejrzewa się zakażenie.
To samo dotyczy ostrego krwiopochodnego rozsiewu do protezy wszczepionej dawno temu.
Rozróżnia się zakażenia o wczesnym, opóźnionym i późnym początku.
Wczesne zakażenie
Występuje w ciągu 3 miesięcy po operacji.
Zwykle występuje podczas operacji i często jest spowodowane zjadliwymi drobnoustrojami.
Może być również spowodowane rozprzestrzenianiem się miejscowego zakażenia rany.
Zakażenie często charakteryzuje się jednym lub kilkoma z poniższych objawów: wydzielina z rany, miejscowy rumień, stwardnienie lub obrzęk, ból stawów, wysięk do stawu lub gorączka.
Zakażenia są często związane z powstawaniem krwiaków i powierzchowną martwicą w miejscu nacięcia.
Jeśli proteza została założona niedawno, tj. 2–4 tygodnie przed wystąpieniem objawów i w przypadku oznak słabego gojenia się rany lub jej zakażenia, protezę można uratować poprzez szybką chirurgiczną rewizję tkanek miękkich w połączeniu ze specjalną tak zwaną antybiotykoterapią aktywną wobec biofilmu.
Opóźnione zakażenie
Występuje w okresie od 3 do 24 miesięcy po operacji. Zakażenie zwykle rozwija się podczas implantacji i często jest spowodowane mniej zjadliwymi drobnoustrojami, które rozprzestrzeniają się powoli w tkance kostnej otaczającej protezę3.
Choroba charakteryzuje się zwykle długotrwałym, łagodnym przebiegiem z ciągłym bólem stawów bez przedwczesnego obluzowania implantu.
Najczęstsze objawy to ból przy wysiłku i w spoczynku, a także ograniczona czynność w przypadku zakażeń występujących z opóźnieniem.
Jest to trudne do odróżnienia od uszkodzenia protezy. Utrzymujący się ból stawu wskazuje na zakażenie, ból podczas ruchów stawu i obciążania wskazuje na uszkodzenie protezy1,4.
Późne zakażenie
Występuje ponad 24 miesiące po zabiegu. Do zakażenia dochodzi zwykle w wyniku krwiopochodnego rozprzestrzeniania się z innego źródła zakażenia (np. cewnik żylny, zakażenie dróg moczowych lub tkanek miękkich).
Ostre zakażenie często występuje w dotychczas dobrze funkcjonującym stawie.
Zakażenie rozprzestrzeniające się drogą krwiopochodną nie zawsze jest łatwe do ustalenia.
Obluzowanie elementów protezy może być spowodowane zakażeniem, uszkodzeniem mechanicznym lub obydwoma tymi czynnikami.
Badanie fizykalne
Kliniczne objawy obluzowania: ból podczas ruchu i obciążenia, rzadziej ból w spoczynku
Gdy patogen ma niską zjadliwość i możliwe jest leczenie antybiotykami podawanymi doustnie.
Inne możliwości leczenia
Usunięcie protezy
W przypadku pooperacyjnego wczesnego zakażenia lub krwiopochodnego późnego zakażenia i odpowiedniego leczenia, protezę udaje się zachować w 90–95% przypadków.
Jeśli proteza poluzowała się, należy ją usunąć, aby oczyścić otaczający obszar w celu wyeliminowania zakażenia.
Wszystkie obce tkanki i zakażone tkanki ziarninowe muszą zostać usunięte. Zachowana zostaje żywa tkanka.
W niektórych przypadkach nawet usunięcie protezy nie spowoduje wyleczenia zakażenia.
Ponowna implantacja?
Jeśli konieczna jest wymiana protezy, ponowną implantację można przeprowadzić w ramach jedno- lub dwuetapowej procedury, stosując w międzyczasie antybiotykoterapię. W fazie przejściowej często stosuje się mocowanie cementowe zaimpregnowane odpowiednim antybiotykiem.
W przypadku zakażenia patogenami o niskiej zjadliwości nie zaleca się ponownego wszczepiania protez bez fazy przejściowej, jeśli nie jest możliwe zastosowanie cementu impregnowanego antybiotykami.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Prawdopodobieństwo wyleczenia zakażenia w drodze jedno- lub dwuetapowej wymiany protezy wynosi 80–90%. Jeśli zakażenie powróci i proteza zostanie ponownie wymieniona, prawdopodobieństwo wyleczenia maleje.
W celu monitorowania przebiegu ostrej fazy choroby, jak również choroby przewlekłej należy oznaczyć liczbę leukocytów i wartość CRP.
Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004;351:1645-54. New England Journal of Medicine
Sendi P, Zumstein MA, Zimmerli W. Periprosthetic joint infections - a review for general practitioners. Praxis 2011; 100(13): 787-92. pmid:21698564 PubMed
Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med 2009; 361:787. New England Journal of Medicine
Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, et al. Synovial fluid leukocyte count and differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am J Med 2004; 117:556. PubMed
Bernard L, Lübbeke A, Stern R, et al. Value of preoperative investigations in diagnosing prosthetic joint infection: retrospective cohort study and literature review. Scand J Infect Dis 2004; 36:410. PubMed
Fitzgerald RH Jr. Total hip arthroplasty sepsis: Prevention and diagnosis. Orthop Clin North Am 1992; 23: 259. PubMed
Douglas R. Osmon, Elie F. Berbari, Anthony R. Berendt, Daniel Lew, Werner Zimmerli, James M. Steckelberg, Nalini Rao, Arlen Hanssen,Walter R. Wilson. iagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. (2012). cid.oxfordjournals.org
Autoren
Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln
M00; M01; T84; T845; T846; T847
l99 Zakażenie protezy kości i stawów Zakażenie protezy
Definicja: Zakażenie kości lub stawów po wszczepieniu protezy. Rozróżnia się 3 kategorie zakażeń: wczesne, opóźnione i późne. Częstość występowania: Grudki i krosty pęcherzykowe o wielkości ok. 1% pacjentów, którym założono protezę, wymaga drugiej operacji z powodu zakażenia bakteryjnego wokół protezy.
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Zakażenie protezy
/link/bb9c61a8c5c141528346a6a861ba94be.aspx
/link/bb9c61a8c5c141528346a6a861ba94be.aspx
zakazenie-protezy
SiteDisease
Zakażenie protezy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)