Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych

Streszczenie

• Definicja:Wewnątrzwątrobowa (położnicza) cholestaza w 2. lub zwłaszcza 3. trymestrze ciąży o nieznanej przyczynie.
• Częstość występowania:Zapadalność w Europie Środkowej 1–2% kobiet w ciąży.
• Objawy:Głównym objawem jest swędzenie bez widocznych zmian skórnych, w szczególności dłoni i podeszw stóp, szczególnie w nocy.
• Wyniki:Z reguły nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych, ewentualnie łagodną żółtaczkę.
• Diagnostyka:Oznaczanie poziomu kwasów żółciowych, bilirubiny, gamma-GT i transaminaz.
• Terapia:Terapia ma na celu złagodzenie objawów. Poród jest jedynym leczeniem przyczynowym.

Informacje ogólne

Definicja

• Wewnątrzwątrobowa (położnicza) cholestaza w 2. lub 3. trymestrze ciąży o nieznanej przyczynie^1-2
• Prowadzi do podwyższenia poziomu kwasów żółciowych i/lub wartości wątrobowych oraz powoduje uciążliwe swędzenie bez wysypki u matki.
• Nieznacznie zwiększone ryzyko niekorzystnych zdarzeń i śmiertelności noworodków
  • poród przedwczesny, wewnątrzmaciczny zgon płodu, krwotok śródmózgowy i zespół zaburzeń oddechowych u dziecka.^3-4
  • wewnątrzmaciczne zgony płodów w ciążach pojedynczych występują średnio w 38+0 tygodniu ciąży, a w przypadku ciąż bliźniaczych przed 37+0 tygodniem ciąży
• Zwykle nie jest to niebezpieczne dla matki.
• Złe wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach może prowadzić do niedoboru witaminy K u matki.^3-4
• Ryzyko niekorzystnych zdarzeń noworodkowych koreluje z poziomem kwasu żółciowego we krwi matki.³

Częstość występowania

• Zapadalność u 1–2% kobiet w ciąży w Europie Środkowej i Ameryce Północnej⁵

Etiologia i patogeneza

• Etiologia nie jest w pełni poznana; czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe wydają się odgrywać pewną rolę.
  • U kobiet z wewnątrzwątrobową cholestazą ciążową wykryto różne mutacje genów.
  • Poziom hormonów ciążowych również wydaje się odgrywać rolę w rozwoju wewnątrzwątrobowej cholestazy ciążowej.³

czynniki predysponujące

• Wewnątrzwątrobowa niedrożność dróg żółciowych w czasie ciąży nawraca w 60–70% przypadków w kolejnych ciążach.³
• Nieznacznie zwiększone ryzyko występuje w przypadku ciąż bliźniaczych.
• Istniejące lub wcześniejsze wirusowe zapalenie wątroby typu C
• Wiek > 35 lat⁴

ICD-10

• O26.6 Zaburzenia wątrobowe podczas ciąży, porodu i w połogu
  • O66.60 Cholestaza ciążowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Swędzenie ciążowe bez wysypki, obejmujące całe ciało i wzrost poziomu kwasów żółciowych i/lub transaminaz wątrobowych (AST, ALT), Gamma-GT i prawdopodobnie wzrost stężenia bilirubiny we krwi.

Diagnostyka różnicowa

• Swędzenie ciążowe
  • Występuje często w prawidłowych ciążach. Swędzenie skóry i ewentualnie wysypka plamisto-grudkowa na wewnętrznej stronie rąk i nóg. Sucha skóra.
• Wielopostaciowa osutka ciężarnych
  
  • PEP: polimorficzne osutki ciężarnych, wcześniej określane jako PUPP
  • swędzenie związane z ciążą z wysypką skórną
• Wysypka ze swędzeniem
  • atopia/wykwit, łuszczyca
• Kamica pęcherzyka żółciowego
• Zapalenie wątroby typu A, B, C
  • jeśli dotyczy, wskazania w wywiadzie lekarskim, możliwość zakażenia
• Zespół HELLP
  • niska wartość hemoglobiny (hemoliza), małopłytkowość i wysokie wartości transaminaz wątrobowych
• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
  • ostra, ciężka choroba z niewydolnością wątroby i często niewydolnością wielonarządową
• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych
  • ciężkie poranne mdłości z wymiotami

Wywiad lekarski

• Swędzenie zwykle pojawia się w 3. trymestrze ciąży, ale może również wystąpić już w 2. trymestrze.³
• Swędzenie jest zwykle uogólnione, a szczególnie dotknięte są dłonie i podeszwy stóp.
• Osłabienie spowodowane swędzeniem, szczególnie w nocy 
• Sporadyczny rozwój żółtaczki³
• Zazwyczaj dobry stan ogólny
• ewentualnie Stolec tłuszczowy

Badanie fizykalne

• Kobiety w ciąży w 2. lub 3. trymestrze, których ogólny stan jest dobry.
• Łagodna żółtaczka w 10–15% przypadków³
• Brak wysypki na skórze, poza przeczosami

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Całkowity kwas żółciowy w surowicy
  • zakres standardowy 0–6 µmol/l
  • Jeśli wartość wynosi > 10 µmol/l, przeprowadza się test na czczo.
  • Kwasy żółciowe w surowicy powyżej 40 µmol/l są uważane za niekorzystne rokowniczo w odniesieniu do powikłań płodowych.^3-4
• bilirubina
  • często nieznacznie podwyższona
• AST, ALT, ALP und Gamma-GT
  • ALT jest często podwyższone od 2 do 15 razy w stosunku do normalnej wartości.³
  • ALP wzrasta podczas normalnej ciąży i dlatego ma niewielkie znaczenie.
  • Gamma-GT może być prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone, w przeciwieństwie do innych chorób dróg żółciowych.
  • Może być wskazana serologia zapalenia wątroby.
• Ewentualnie parametry krzepnięcia (Quick, INR) w celu wykluczenia niedoboru witaminy K.
• Poziomy kwasów żółciowych, wartości wątrobowe i parametry krzepnięcia powinny być sprawdzane co tydzień po postawieniu diagnozy.⁶
• Badanie USG wątroby przy podejrzeniu innych chorób wątroby

U specjalisty

• Regularna ocena stanu płodu poprzez ruchy płodu, kardiotokografię (KTG) i USG płodu przez lekarza ginekologa⁶

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Zawsze w przypadku podejrzenia choroby do ginekologii i położnictwa w celu współopieki 

Leczenie

Cele terapii

• Złagodzenie objawów u matki.
• Zapobieganie wewnątrzmaciczne obumarcie płodu lub porodowi przedwczesnemu.³
• Wydłużenie czasu trwania ciąży do momentu, gdy płuca płodu będą wystarczająco dojrzałe.

Ogólne informacje o leczeniu

• Poród jest jedyną terapią przyczynową.³
• Leki obniżające poziom kwasów żółciowych za pomocą kwasu ursodeoksycholowego są zalecane w przypadkach uciążliwego świądu i znacznie podwyższonego poziomu kwasów żółciowych.
• Badania wykazały, że kwas ursodeoksycholowy może łagodzić swędzenie i obniżać poziom kwasów żółciowych/enzymów wątrobowych, ale korzyści są uważane za niewielkie. Nie ma dowodów na możliwe skutki uboczne dla płodu.^7-8

Leczenie farmakologiczne

• Kwas ursodeoksycholowy
  • lek pierwszego wyboru
  • 10–15 mg/kg masy ciała/d, co odpowiada dziennej dawce ok. 1 g/d)
    • Rozpoczęcie terapii od niskiej dawki
  • Łagodzi swędzenie, ma korzystny wpływ na transaminazy.
  • stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi
  • Jak pokazuje metaanaliza zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, ⁹
• S-adenozylometionina
  
  • opcja terapii drugiego wyboru
  • zalecana dawka: 1.000 mg/dobę
  • Sytuacja badawcza jest sprzeczna w odniesieniu do efektu
• ryfampicynę
  
  • 3. wybór
  • 150–300 mg/dobę
  • działanie przeciwświądowe w opisach przypadków

Alternatywnie:

• kolestyramina
  • Czasami w przypadku łagodnej choroby zaleca się podawanie kolestyraminy zamiast kwasu ursodeoksycholowego.⁴
  • Może prowadzić do złego wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, pogarszając w ten sposób niedobór witaminy K i powodując konieczność jej substytucji.⁴
• lekami przeciwhistaminowymi
  • W przypadku łagodnych form, bardzo ograniczony efekt⁴
• Terapia deksametazonem
• Promowanie dojrzałości płuc w przypadku zbliżającego się porodu przedwczesnego przed 34. tygodniem ciąży⁴
• Substytucja witaminy K w przypadku jej niedoboru

Dalsze strategie leczenia

• Regularne monitorowanie płodu
• Indukcja porodu
  • Jeśli występuje wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, indukcja porodu powinna być zalecana od 37+0 tygodnia ciąży.
  • Między 34+0 tygodniem ciąży a 36+6 tygodniem ciąży może być wskazane przerwanie ciąży na podstawie indywidualnej oceny ryzyka.
    • Jeśli stężenie kwasów żółciowych wynosi > 100 μmol/l, zalecana może być indukcja porodu.
  • w przypadku zagrożenia dla płodu
• Dziecko powinno otrzymać witaminę K domięśniowo.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania u płodu

• Nieznacznie zwiększone ryzyko:
  • wewnątrzmacicznego obumarcia płodu 
  • porodu przedwczesnego (20–60 %)
  • zespół zaburzeń oddechowych u noworodka
  • krwotok śródmózgowy u noworodka
  • przedostanie się smółki do płynu owodniowego
  • bradykardia płodu.³

Powikłania u matki

• Zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego z powodu niedoboru witaminy K³

Rokowanie

• Poziom kwasów żółciowych w surowicy może być uwzględniony w rozważaniach terapeutycznych jako marker ryzyka powikłań.^3-4
• Rokowania dla matki są korzystne, choroba ustępuje samoistnie kilka dni po porodzie.³

Dalsze postępowanie

• Ryzyko nawrotu w kolejnych ciążach jest wysokie i wynosi około 60%.¹⁰
• Dozwolone jest stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
• AST, ALT i kwasy żółciowe powinny być monitorowane do czasu normalizacji wartości.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• U 97–99% wszystkich dzieci nie występują żadne konsekwencje choroby, ale istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
• Ryzyko nawrotu w kolejnych ciążach

Informacje dla pacjentów w Deximed

• wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

O266; O6660

Wewnątrzwątrobowa cholestaza w ciąży; Swędzenie; Wzrost poziomu kwasów żółciowych; Wzrost poziomu enzymów wątrobowych; Wysoki poziom kwasów żółciowych; Kwas ursodeoksycholowy; Poród przedwczesny

Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Wewnątrzwątrobowa (położnicza) cholestaza w 2. lub zwłaszcza 3. trymestrze ciąży o nieznanej przyczynie. Częstość występowania:Zapadalność w Europie Środkowej 1–2% kobiet w ciąży.

Położnictwo

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

/link/1c30eae93fde40ab91b47fafbfa18984.aspx

/link/1c30eae93fde40ab91b47fafbfa18984.aspx

wewnatrzwatrobowa-cholestaza-ciezarnych

SiteDisease

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no

pl

pl

pl