Definicja: Zaburzenie przemiany bilirubiny spowodowane zwiększonym rozpadem hemoglobiny po urodzeniu i gromadzeniu się bilirubiny niesprzężonej we krwi, które wynika z braku możliwości prawidłowego metabolizmu bilirubiny przez niedojrzałą w pełni wątrobę. Podwyższone stężenie bilirubiny jest początkowo uważane za fizjologiczne i nieszkodliwe. Bardzo wysokie stężenie bilirubiny może uszkodzić mózg (żółtaczka jąder podkorowych, encefalopatia bilirubinowa).
Częstość występowania: U około 60% wszystkich zdrowych noworodków żółtaczka występuje w pierwszym tygodniu życia, ale zazwyczaj nie wymaga leczenia.
Badanie fizykalne: Żółte zabarwienie (żółtaczka) jest zwykle jedynym objawem. Ocena kliniczna poziomu bilirubiny jest złożona.
Diagnostyka: Ocena stężenia bilirubiny przezskórnie (TcB) lub w surowicy (TsB) w ciągu 24-48 godzin po urodzeniu. W rzadkich przypadkach niskie stężenie bilirubiny nie wyklucza rozwoju hiperbilirubinemii w okresie późniejszym.
Leczenie: Fototerapia i dostosowana dieta. W rzadkich przypadkach konieczna jest dożylna terapia immunoglobulinami i transfuzje wymienne krwi.
Informacje ogólne
Definicja
Żółtaczka noworodków (żółtaczka) to zażółcenie skóry i twardówki oczu w wyniku hiperbilirubinemii.1
Żółte zabarwienie pojawia się zwykle 2–4 dni po urodzeniu i ustępuje w ciągu następnych 1–2 tygodni; zwykle nie ma potrzeby leczenia.
U większości dzieci hiperbilirubinemia niesprzężona jest przemijająca.
W rzadkich przypadkach poziom bilirubiny w surowicy może osiągnąć bardzo wysokie wartości i mieć działanie neurotoksyczne (encefalopatia bilirubinowa, żółtaczka jąder podkorowych), co wymaga leczenia.
W przypadku żółtaczki noworodków zwykle wskazany jest szereg badań diagnostycznych.2-3
Częstość występowania
Żółtaczka jest jednym z najczęstszych objawów u noworodków, które wymagają leczenia.
Żółtaczka występuje w pierwszym tygodniu życia u 60% wszystkich noworodków urodzonych w terminie i u około 80% wszystkich wcześniaków.2
U około 10% wszystkich dzieci karmionych piersią żółte zabarwienie jest nadal widoczne po 4 tygodniach.2
Po wczesnym wypisaniu ze szpitala żółtaczka jest częstą przyczyną ponownej hospitalizacji.
Etiologia i patogeneza
Żółtaczka jest spowodowana odkładaniem się żółtego barwnika bilirubiny w skórze i błonach śluzowych.
W ciągu pierwszych 5-7 dni po urodzeniu stały wzrost stężenia bilirubiny niesprzężonej jest fizjologiczny i zwykle nie ma znaczenia klinicznego.
Z reguły żółte zabarwienie pojawia się drugiego lub trzeciego dnia po urodzeniu.
Jest to spowodowane nadmiarowym powstawaniem bilirubiny w wyniku zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek.
Niższe stężenie białka wiążącego bilirubinę (ligandyny), niższa aktywność enzymu glukuronylotransferazy i zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe po urodzeniu sprzyjają wzrostowi bilirubiny.
Powoduje to obniżenie sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym w wątrobie i zmniejszenie jej wydalania.
Żółtaczka niefizjologiczna u noworodków
Niezgodności w układzie grup krwi Rhesus (Rh) i AB0
Izoimmunizacja Rh i AB0 może prowadzić do hemolizy i żółtaczki.
Inne możliwe przyczyny
zwiększony rozpad erytrocytów z powodu krwiaków, krwiaków podtwardówkowych lub policytemii
dziedziczne wady erytrocytów, które prowadzą do zwiększonego rozpadu (np. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (niedobór G6PD) i niedobór kinazy pirogronianowej, dziedziczna sferocytoza)
zaburzenia koniugacji (np. zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara)
Widoczna żółtaczka w pierwszych 24 godzinach życia
Wczesny wypis po porodzie (mniej niż 72 godziny po porodzie) i nieodpowiednia opieka nad matką i dzieckiem
Nierozpoznana żółtaczka u ciemnoskórych dzieci z powodu trudnej oceny klinicznej
Znane czynniki rodzinne predysponujące do hemolizy
Pochodzenie etniczne z Azji, Afryki, Ameryki Południowej, Bliskiego Wschodu lub krajów śródziemnomorskich (ze względu na zwiększoną częstość występowania niedoboru G6PD)
P59 Żółtaczka noworodków spowodowana innymi i nieokreślonymi przyczynami
P59.0 Żółtaczka noworodków związana z porodem przedwczesnym
P59.1 Zespół zagęszczonej żółci
P59.2 Żółtaczka noworodków spowodowana innym i nieokreślonym uszkodzeniem komórek wątroby
P59.3 Żółtaczka noworodków spowodowana inhibitorem w mleku matki
P59.8 Żółtaczka noworodków spowodowana innymi określonymi przyczynami
P59.9 Żółtaczka noworodków, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Każdy noworodek wymaga wizualnej oceny powłok skórnych pod kątem żółtaczki co 12 godzin od chwili urodzenia do wypisu ze szpitala.4
Przy zauważeniu zażółcenia w ciągu <24 godzin od urodzenia należy jak najszybciej oznaczyć TcB (stężenie bilirubiny mierzone podskórnie) lub TsB (stężenie bilirubiny całkowitej).4
TSB oznacza się przy wartości TcB o <3 mg/dl niższej od progu rozpoczęcia fototerapii lub go przekracza
Żółtaczka jąder podkorowych (encefalopatia bilirubinowa) jest spowodowana śmiercią komórek w zwojach podstawy mózgu w wyniku działania bilirubiny.
Kryteria diagnostyczne obejmują:
narażenie na potencjalnie toksyczne stężenie bilirubiny w pierwszych dniach/tygodniach życia (>30 mg/dl (450 mcmol/l) u noworodków urodzonych w terminie)
objawy encefalopatii bilirubinowej w okresie krótko po urodzeniu skutkujące zgonem lub późniejszymi wadami rozwojowymi (najprawdopodobniej spowodowanymi hiperbilirubinemią)
Rozpoznanie żółtaczki stawia się na podstawie pomiaru stężenia bilirubiny w surowicy w połączeniu z wynikami badania przedmiotowego.
Diagnostyka różnicowa
Niezgodności w układzie Rh lub grup krwi (Rh lub AB0)
Choroba matki sugerująca infekcję wirusową lub inną?
Leki przyjmowane przez matkę?
Czy pępowina została zaciśnięta z opóźnieniem?
Uraz podczas porodu z krwotokiem do skóry?
Wywiad poporodowy
Czy stolec stał się jaśniejszy?
Aby odróżnić żółtaczkę związaną z karmieniem piersią/mlekiem matki od innych rodzajów żółtaczki, należy ocenić, czy przyrost masy ciała dziecka jest odpowiedni.
Żółtaczka noworodków jest prawie zawsze najpierw widoczna na twarzy i czole.
Wykrycie jej ułatwia delikatny ucisk skóry, ponieważ krótkotrwałe zmniejszenie przepływu krwi wywołane uciskiem ujawnia właściwy kolor.
Żółtaczka stopniowo staje się widoczna na tułowiu i kończynach.
Natomiast znika w odwrotnej kolejności.
Poziom bilirubiny należy zmierzyć co najmniej raz u wszystkich noworodków z widoczną żółtaczką.
Wyniki badań w kierunku żółtaczki
U większości dzieci żółte zabarwienie jest jedynym objawem w badaniu przedmiotowym.
wzrokowa ocena żółtaczki, jeśli to możliwe ze względu na kolor skóry
przydatny może okazać się schemat Kramera
kliniczna ocena zażółcena powłok skórnych
zażółcenie twarzy i twardówek odpowiada przybliżonemu stężeniu bilirubiny około 5mg/dlP
zażółcenie twarzy i klatki piersiowej odpowiada przybliżonemu stężeniu bilirubiny około 8mg/dl
zażółcenie powłok brzucha i okolicy ud odpowiada stężeniu bilirubiny około 12 mg/dl
Inne wyniki
W miarę nasilania się żółtaczki dzieci mogą być ospałe.
Objawy neurologiczne, takie jak zmienione napięcie mięśniowe, drgawki lub płacz u dziecka z ciężką żółtaczką, są sygnałami ostrzegawczymi, które wymagają natychmiastowego działania, aby zapobiec wystąpieniu żółtaczki jąder podkorowych.
Obraz kliniczny ostrej encefalopatii bilirubinowej
faza 1: letarg, niedociśnienie i osłabione ssanie
faza 2: przenikliwy płacz, kręcz karku ku tyłowi i gorączka
faza 3: osłupienie, bezdechy i napady drgawek
Hepatosplenomegalia, wybroczyny i mikrocefalia są związane z niedokrwistością hemolityczną, sepsą i infekcjami wrodzonymi i wymagają odpowiedniej diagnostyki.
Żółtaczka noworodków może być zaostrzona przez te stany, ale nie są one przyczyną jej wystąpienia.
Widoczna żółtaczka w pierwszym dniu życia (tj. stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy >4–5 mg/dl (80-90 mcmol/l) jest najprawdopodobniej wyrazem żółtaczki niefizjologicznej i wymaga dalszych badań w kierunku hemolizy.
Łagodna żółtaczka
W przypadku łagodnej żółtaczki wystarczający jest przezskórny pomiar bilirubiny za pomocą przenośnego miernika bilirubiny. Można go wykorzystać do sprawdzenia, czy poziom bilirubiny mieści się w bezpiecznym zakresie poniżej stężeń wymagających dalszych działań.
Pomiary przezskórne mogą być przeprowadzane u wcześniaków z podobną wiarygodnością jak u noworodków urodzonych w terminie.
Wiarygodność przezskórnego pomiaru bilirubiny u dzieci o ciemnej karnacji i wcześniaków różni się w zależności od rodzaju używanego urządzenia.
Wartości graniczne powinny być ustalane wewnętrznie dla każdej kliniki zgodnie z zatwierdzeniem urządzeń; w razie wątpliwości należy preferować pomiar na podstawie krwi.
Umiarkowana żółtaczka
Przezskórny pomiar stężenia bilirubiny może być wykorzystany do identyfikacji dzieci, które wymagają pomiaru stężenia bilirubiny w surowicy.
Pomiar stężenia bilirubiny w surowicy jest zwykle wystarczający, jeśli w 2. lub 3. dniu nie występują oznaki patologii.
Metody pomiaru krwi w laboratorium lub na miejscu („point-of-care“) również wykazują znaczne rozbieżności.
Jeśli wysoki poziom bilirubiny utrzymuje się po pierwszych dwóch tygodniach życia
Jeśli w rodzinie lub u matki występują schorzenia lub jeśli w czasie ciąży wystąpiły okoliczności wskazujące na procesy patologiczne
Dzieci z wynikami, których nie można wyjaśnić fizjologiczną hiperbilirubinemią
Inne możliwe metody diagnostyczne
Oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh u matki (zwykle podczas ciąży) i dziecka
Jeśli matka jest Rh-ujemna lub grupa krwi matki jest nieznana, czynnik Rhesus dziecka jest oznaczany z krwi pępowinowej bezpośrednio po urodzeniu.
Jeśli dziecko jest D+ lub Dweak lub jeśli u matki zaobserwowano nieregularne przeciwciała, grupa krwi dziecka jest również oznaczana na podstawie tej samej próbki krwi.
Noworodki z podwyższonym poziomem bilirubiny sprzężonej (>15% stężenie bilirubiny całkowitej) powinny być badane pod kątem atrezji dróg żółciowych.
Przedłużająca się żółtaczka
Dzieci, u których żółtaczka nie ustąpiła po 2. lub 3. tygodniu życia, należy zbadać pod kątem bilirubinemii sprzężonej, niedoczynności tarczycy i hemolizy.
Dzieci z przedłużającą się żółtaczką, które nie wyglądają na zdrowe, powinny być dalej badane pod kątem rzadkich wad enzymatycznych i chorób metabolicznych.
Niewłaściwa odpowiedź na fototerapię
U dzieci, które nieodpowiednio reagują na fototerapię i których pochodzenie etniczne/geograficzne wskazuje na ryzyko niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (niedobór G6PD), chorobę należy wykluczyć za pomocą badania krwi.
Dzieci o ciemnej karnacji
Nasilenie żółtaczki noworodków jest na ogół mniejsze.
Jeśli ciężka żółtaczka występuje u dzieci pochodzenia azjatyckiego, afrykańskiego, południowoamerykańskiego, bliskowschodniego lub śródziemnomorskiego, należy założyć u nich niedobór G6PD, dopóki nie uzyska się wyniku ujemnego.
USG wątroby i dróg żółciowych w kierunku choroby cholestatycznej
Scyntygrafia
w przypadku podejrzenia pozawątrobowej atrezji dróg żółciowych
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie uszkodzeniom mózgu
Ogólne informacje o leczeniu
Fototerapia i w razie potrzeby transfuzje wymienne są najczęściej stosowanym postępowaniem u noworodków.
Leczenie dożylne immunoglobulinami przeprowadza się w celu uniknięcia konieczności transfuzji wymiennej w przypadku niezgodności w układzie grup krwi.
Karmienie piersią
Niewystarczająca podaż pokarmu może zwiększyć krążenie jelitowo-wątrobowe, a tym samym poziom bilirubiny we krwi (patrz wyżej).
Dobre wsparcie karmienia piersią i monitorowanie przyrostu masy ciała są ważne, aby zapobiec nasileniu żółtaczki fizjologicznej.
U dzieci z żółtaczką przydatne jest uzupełniające karmienie mlekiem modyfikowanym, podczas gdy herbata, glukoza lub woda lub płyny pozajelitowe nie są skuteczne jako sposób przerwania krążenia jelitowo-wątrobowego.
Nie zaleca się, aby matka karmiła piersią w przypadku żółtaczki związanej z karmieniem piersią/mlekiem matki.
Fototerapia
Światło przekształca nierozpuszczalną w wodzie bilirubinę w rozpuszczalną w wodzie fotobilirubinę, która może być następnie wydalana przez drogi żółciowe i nerki.
Zmniejszenie neurotoksyczności po rozpoczęciu fototerapii wynika z faktu, że rozpuszczalny w wodzie fotoizomer nie może przekroczyć bariery krew-mózg.
Podczas fototerapii możliwie jak największy obszar skóry jest naświetlany światłem.7
Leczenie nie ma znaczących skutków ubocznych.
Ciężka żółtaczka (>25 mg/dl [425 mcmol/l]) u dzieci jest stanem wymagającym natychmiastowego, intensywnego leczenia.8
Dzieci hospitalizowane z ciężką żółtaczką po ocenie klinicznej powinny natychmiast otrzymać fototerapię, bez czekania na wyniki analizy bilirubiny.
Wartości progowe bilirubiny dla rozpoczęcia fototerapii w zależności od wieku ciążowego i obecności czynników ryzyka neurotoksyczności bilirubiny ustala się na podstawie normogramów, zgodnie z wytycznymi AAD (American Academy of Pediatrics) z 2022 roku.4
W niepowikłanych przypadkach (dzieci urodzone o czasie bez oznak hemolizy) limit fototerapii wynosi 20 mg/dl (340 mcmol/l) od 72. godziny życia.
W przypadku wieku ciążowego poniżej 38 tygodni zastosowanie ma następująca zasada: Limit fototerapii (mg/dl) = aktualny wiek ciążowy (w tygodniach) - 20.
W celu uwzględnienia dynamiki wzrostu zaleca się dalsze obniżenie limitu fototerapii o 2 mg/dl (35 mcmol/l) na 24 h przed osiągnięciem wieku 72 h.
W przypadku rozpoczęcia fototerapii o niskiej skuteczności (np. za pomocą urządzeń światłowodowych na oddziałach poporodowych lub w warunkach ambulatoryjnych) oraz u krytycznie chorych noworodków z przeciekiem włośniczkowym i hipalbuminemią zaleca się wartości graniczne o 2 mg/dl niższe niż w przypadku regularnej fototerapii całego ciała.
Dolny limit terapii wynosi 5 mg/dl (85 mcmol/l).
Procedura
Dzieci są umieszczane pod lampą w samej pieluszce.
Oczy są zakryte, aby zapobiec uszkodzeniu siatkówki.
Odległość między lampą a dzieckiem nie powinna przekraczać 50 cm.
Zastosowanie filtrów odblaskowych (białe prześcieradło zakrywające wnętrze łóżeczka i białe zasłony wokół lampy) wzmacnia efekt leczenia.
Czas trwania leczenia musi być oceniany indywidualnie.
Leczenie jest najskuteczniejsze u dzieci z wysokim poziomem bilirubiny.
Poziomu bilirubiny nie można zmierzyć przezskórnie podczas trwającej fototerapii.
Transfuzje wymienne
Transfuzje wymienne są skuteczną metodą obniżania poziomu bilirubiny i zapobiegania następstwom neurologicznym.
Transfuzje wymienne mogą również zmniejszyć stężenie przeciwciał we krwi, a tym samym stopień hemolizy w przypadku niezgodności w układzie Rh i grup krwi.
Zalecany limit transfuzji wymiennych: 25 mg/dl (430 mcmol/l) u zdrowych noworodków urodzonych o czasie bez czynników ryzyka i 20 mg/dl (350 mcmol/l) u dzieci z hemolizą.
W przypadku wystąpienia ciężkiej choroby (sepsa, zamartwica, ciężka kwasica), wartość graniczna zostaje zmniejszona o około 3 mg/dl (50 mcmol/l).
U dzieci z hemolizą, które są zdrowe i poddawane intensywnej fototerapii, wartość graniczną można zwiększyć o 3 mg/dl (50 mcmol/l), ponieważ 15–20% bilirubiny składa się z nietoksycznej fotobilirubiny.
Ciężka niedokrwistość, której towarzyszy szybko rosnący poziom bilirubiny (>0,5 mg/dl (10 mcmol/l) na godzinę), może być wskazaniem do transfuzji wymiennej.
Może minąć trochę czasu, zanim rezerwy krwi dotrą i zostaną przygotowane do transfuzji wymiennej.
W międzyczasie należy kontynuować intensywną fototerapię do czasu wymiany.
Leczenie farmakologiczne
Dożylne immunoglobuliny są stosowane w pierwszych czterech dniach życia, aby zapobiec konieczności transfuzji wymiennej w przypadku izoimmunizacji Rh i AB0.
Leczenie łączy się z intensywną terapią światłem.
Skuteczność tego środka jest jednak niska.
Opisano kilka przypadków martwiczego zapalenia jelit u noworodków urodzonych o czasie lub prawie o czasie jako poważny skutek uboczny podawania immunoglobulin w leczeniu hemolizy zależnej od przeciwciał u noworodków.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Żółtaczka noworodków pojawia się w 2. i 3. dniu życia najpierw na twarzy i czole.
Następnie żółte zabarwienie stopniowo rozprzestrzenia się na całe ciało i kończyny.
Ustępuje natomiast zwykle w odwrotnej kolejności.
Jeśli widoczna żółtaczka utrzymuje się dłużej niż 4 tygodnie, a wartość przezskórnej bilirubiny przekracza 12 mg/dl (200 mcmol/l), należy oznaczyć FT4 (centralna niedoczynność tarczycy nie jest wykluczana przez metaboliczne badanie przesiewowe) oraz, jeśli nie zostało to zrobione wcześniej, bilirubinę bezpośrednią (w celu wykluczenia cholestazy, np. z powodu atrezji dróg żółciowych lub z innych przyczyn).
Powikłania
Trwałe następstwa neurologiczne w przypadku żółtaczki jąder podkorowych
Noworodki urodzone o czasie ze szczytowym stężeniem bilirubiny w surowicy między 25 a 30 mg/dl (430-510 µmol/l), które były szybko leczone fototerapią lub w pojedynczych przypadkach (<5%) transfuzją wymienną, nie wykazywały żadnych nieprawidłowości neurologicznych, nawet w długim okresie.
Przy braku odpowiedniego leczenia istnieje ryzyko trwałego uszkodzenia mózgu w przypadku bardzo wysokiego poziomu bilirubiny.
Dalsze postępowanie
Ryzyko ciężkiej hiperbilirubinemii powinno być oceniane u wszystkich noworodków przed wypisem ze szpitala.
Ocena ta jest szczególnie ważna w przypadku dzieci wypisywanych przed ukończeniem 72 godzin życia.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować rodziców?
Rodzice powinni zostać poinformowani przed wypisem ze szpitala o objawach żółtaczki i możliwych zaleceniach dotyczących postępowania.
Zalecana jest obserwacja noworodka przez położną w ciągu pierwszych kilku dni życia po wypisaniu ze szpitala.
Kemper AR., Newman TB., Slaughter JL. et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2022; 150 (3): e2022058859 publications.aap.org
Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; : PMID: 20688866 . PubMed
Hansen TWR. Neonatal jaundice. Medscape, last updated Dec 27, 2017. emedicine.medscape.com
Kumar P, Chawla D, Deorari A. Light-emitting diode phototherapy for unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD007969. DOI: 10.1002/14651858.CD007969.pub2. DOI
Definicja: Zaburzenie przemiany bilirubiny spowodowane zwiększonym rozpadem hemoglobiny po urodzeniu i gromadzeniu się bilirubiny niesprzężonej we krwi, które wynika z braku możliwości prawidłowego metabolizmu bilirubiny przez niedojrzałą w pełni wątrobę. Podwyższone stężenie bilirubiny jest początkowo uważane za fizjologiczne i nieszkodliwe. Bardzo wysokie stężenie bilirubiny może uszkodzić mózg (żółtaczka jąder podkorowych, encefalopatia bilirubinowa).