Q&A Zespół ostrej moszny
Objawy i predyspozycje
Pytanie: czy są metody zapobiegania skrętom jądra?
Odpowiedź: Absolutnie nie, bo nie jesteśmy w stanie zakwalifikować każdego chłopca, każdego noworodka do orchidopeksji po to, żeby zapobiec temu co się stanie. Przy czym ten skręt zarówno jądra jak i najądrza z różnego rodzaju opcją, czy podtorebkowy, czy pozatorebkowy, czy samego najądrza jest na tyle stanem nagłym, że przytomność lekarza pierwszego kontaktu gwarantuje skuteczność postępowania, ale zapobiec temu nie możemy. To tak jakbyśmy chcieli operować każdego tylko dlatego, że jest chłopcem.
Pytanie:
- Czy są charakterystyczne objawy kliniczne, które mogą przepowiadać wystąpienie skrętu?
- Może są konkretne cechy, które mogą predysponować chłopców do takich stanów nagłych?
- Czy można im zapobiegać - może rutynowe badanie worka mosznowego?
- Czy wystąpienie skrętu w rodzinie (dziadek/ojciec) jest czynnikiem ryzyka?
Odpowiedź:
- ad.1. Nie ma charakterystycznych objawów.
- ad.2. Nie ma konkretnych cech predysponujących.
- ad.3. Badanie zawsze obowiązkowe, u każdego. Niemniej możliwość zapobiegania – żadna.
- ad.4. Nie ma dowodów na rodzinne występowanie jako czynnik ryzyka.
Pytanie: Nasz pacjent jest osobą młodą, a w jakich okolicznościach najczęściej dochodzi do skrętu jądra?
Odpowiedź: Skręt jądra, który występuje w okresie okołoporodowym najczęściej występuje prenatalnie i wtedy około 20% przypadków może być dotknięte skrętem obustronnym. U większości noworodków właśnie dochodzi do takiego czegoś, ale również u osoby młodej, aktywnej seksualnie, po dużym wysiłku fizycznym, po fajerwerkach, które wykonuje powiedzmy sobie z punktu widzenia fizycznego łącznie ze staniem na głowie, może dojść do takiego stanu, jak również u osób z dużą wiotkością moszny, czyli po 70-80 roku życia, gdzie pacjenci poddawani są niedbałym i niestarannym zabiegom higienicznym dokonawionym przez osoby trzecie.
Diagnostyka i postępowanie
Pytanie:
- Jakie przyczyny bólu jądra, moszny najczęściej podają pacjenci wstydząc się swoich dolegliwości?
Odpowiedź: Pacjenci mogą twierdzić, że ból jest wynikiem uderzenia lub innego urazu, nawet jeśli taki nie miał miejsca. Używają ogólnych określeń, aby uniknąć mówienia o problemach w obrębie układu moczowo-płciowego.
Pytanie: Jakie badania obrazowe są najbardziej przydatne w diagnostyce bólu jądra i kiedy należy je wykonać?
Odpowiedź: Najpierw, diagnostyka oparta na objawach klinicznych :
Pacjenci zwykle zgłaszają się z bólem moszny, wyjątek stanowią noworodki ze skrętem jądra w okresie okołoporodowym. Nagłe wystąpienie silnego bólu, uniemożliwiającego normalną aktywność, w połączeniu z wymiotami jest typowe dla skrętu jądra lub przydatka jądra.
Zazwyczaj, czas trwania objawów przed zgłoszeniem się do lekarza jest krótszy w przypadku skrętu jądra (69% pacjentów zgłasza się w ciągu 12 godzin) i skrętu przydatka jądra (62%) w porównaniu do zapalenia najądrza (31%). U chłopców przed okresem pokwitania częściej występują nietypowe objawy oraz opóźnienie w postawieniu diagnozy, co prowadzi do odwlekania interwencji chirurgicznej i częstszej konieczności orchidektomii w porównaniu do chłopców w okresie pokwitania. W początkowej fazie umiejscowienie bólu może ułatwić rozpoznanie: w ostrym zapaleniu najądrza wyraźnie tkliwe jest najądrze, w przypadku skrętu jądra – samo jądro, a w przypadku skrętu przydatka jądra często występuje bolesność ograniczona do górnego bieguna jądra.
Nieprawidłowe (poziome) ustawienie jądra występuje częściej w skręcie jądra niż w zapaleniu najądrza. Prostym testem jest ocena odruchu mięśnia dźwigacza jądra: jego brak charakteryzuje się 100% czułością i 66% swoistością dla skrętu jądra. Uniesienie moszny może zmniejszyć dolegliwości w zapaleniu najądrza, natomiast nie łagodzi bólu w przypadku skrętu jądra.
Gorączka częściej występuje przy zapaleniu najądrza (11–19%). Klasyczny objaw „niebieskiej kropki” (ang. blue dot) stwierdzano jedynie u 10–23% pacjentów ze skrętem przydatka jądra . W wielu przypadkach sam wywiad i badanie przedmiotowe nie wystarczają do ustalenia przyczyny ostrego zespołu mosznowego. Dodatni posiew moczu występuje tylko u niewielu pacjentów z zapaleniem najądrza, przy czym należy pamiętać, że prawidłowy wynik badania ogólnego moczu nie wyklucza zapalenia najądrza, podobnie jak nieprawidłowy wynik nie wyklucza skrętu jądra.
Spośród badań obrazowych, USG Doppler wykazuje przydatność w ocenie ostrego zespołu mosznowego; jego czułość wynosi 63,6–100%, swoistość 97–100%, dodatnia wartość predykcyjna sięga 100%, a ujemna 97,5% .
Zastosowanie USG Doppler może zmniejszyć liczbę pacjentów z ostrym zespołem mosznowym poddawanych operacyjnej eksploracji, jednak jest to metoda zależna od umiejętności operatora i może nastręczać trudności u chłopców przed okresem pokwitania . Ponadto we wczesnej fazie skrętu oraz w przypadku skrętu częściowego lub przerywanego dopływ krwi tętniczej może wydawać się zachowany lub fałszywie prawidłowy, co jest mylące.
Kluczowe jest to, że obecność przepływu tętniczego nie wyklucza skrętu jądra.
W wieloośrodkowym badaniu obejmującym 208 chłopców ze skrętem jądra u 24% z nich stwierdzono prawidłowe lub nawet zwiększone unaczynienie. Należy zawsze porównywać obraz z drugą stroną.
Lepsze wyniki osiąga się, stosując ultrasonografię wysokiej rozdzielczości (ang. HRUS) w celu bezpośredniej wizualizacji skręconego powrózka nasiennego (czułość 97,3%, swoistość 99%) tzw. dodatni objaw „whirlpool” (spiralny układ naczyń) cechuje się czułością 0,73 (95% CI 0,65–0,79) i swoistością 0,99 (95% CI 0,92–0,99) i można go uznać za znak rozstrzygający dla rozpoznania skrętu jądra, choć jego przydatność u noworodków jest ograniczona.
Scyntygrafia, a ostatnio również dynamiczne badanie rezonansu magnetycznego z kontrastem i tzw. cyfrową techniką odejmowania (ang. dynamic contrast-enhanced subtraction MRI) wykazują podobną czułość i swoistość w porównaniu z USG. Badania te mogą być pomocne w sytuacjach trudnych diagnostycznie, o ile nie powodują nadmiernego opóźnienia pilnego leczenia.
Rozpoznanie ostrego zapalenia najądrza u dzieci opiera się głównie na kryteriach klinicznych i badaniach pomocniczych. Należy pamiętać, że wykrycie wtórnych zmian zapalnych przy braku widocznego w USG Doppler węzła pozajądrowego może sugerować mylną diagnozę zapalenia najądrza, zamiast skrętu przydatka jądra. U chłopców przedpokwitaniowych z ostrym zapaleniem najądrza w 25–27,6% przypadków stwierdza się wady anatomiczne układu moczowo-płciowego. Nadal trwa dyskusja, czy u wszystkich dzieci z ostrym zapaleniem najądrza powinna być przeprowadzana pełna diagnostyka urologiczna.
Pytanie: czy możliwe jest obserwowanie przepływu w naczyniach jądra w Doplerze w początkowych fazach skrętu lub skrętu niepełnego? Zatem czy obecność naczyń w bolesnym jądrze w badaniu USG wyklucza skręt?
Odpowiedź: Nie, może być to skręt niepełny, natomiast jeżeli cechy fizyczne i jakiekolwiek wątpliwości wskazują na ryzyko dokonania się skrętu, to negatywny z punktu widzenia całkowitego upośledzenia przepływu wynik badania Doplerowskiego nie zwalnia od eksploracji mocznej.
Pytanie: Czy jeśli taki pacjent z podejrzeniem skrętu jądra będzie u mnie w gabinecie i zdecyduje się kierować pacjenta na SOR, czy są jakieś leki, które mogę mu podać, żeby złagodzić ból? Czy doraźnie ból jądra można uśmierzyć lekami przeciwbólowymi? Okładami?
Odpowiedź: Można próbować podać dostępne leki przeciwbólowe, nie musi to być podanie dożylna, ale z reguły przy skręcie spowodowanym niedokrwieniem skuteczność leczenia przeciwbólowego, o ile nie są to opioidy, jest dyskusyjna ze wskazaniem na słabą.
Pytanie: W warunkach POZ często brakuje możliwości wykonania USG, a nawet jeśli jest dostępne, nie zawsze wystarcza doświadczenia, by postawić jednoznaczną diagnozę. Zatem ma pytanie: jakie objawy kliniczne — niezależnie od wyniku badania obrazowego — powinny według Pana Profesora natychmiast skłonić do pilnego skierowania pacjenta z podejrzeniem skrętu jądra do szpitala?
Odpowiedź: Ból jądra, poprzeczne ułożenie i jakakolwiek wątpliwość co do rozpoznania.
Pytanie: Czy Pana zdaniem powinna być wprowadzona większa edukacja młodych mężczyzn (np. w szkołach) na temat samobadania jąder i świadomości zespołu ostrej moszny? Jakie są obecnie największe braki w tym zakresie?
Odpowiedź: Większa edukacja młodych mężczyzn (np. w szkołach) na temat samobadania jąder i świadomości zespołu ostrej moszny" - doskonała idea.
Pytanie: Pytanie organizacyjne. Z perspektywy lekarza POZ, wypisujemy skierowanie na CITO do szpitala na oddział urologiczny, chirurgiczny, czy na oddział na SOR, czy jak najlepiej to rozwiązać w polskich warunkach?
Odpowiedź: Ja bym chorego od razu wysyłał do urologa, obojętnie w jakiej kondycji, czy w warunkach publicznej, czy niepublicznej służby zdrowia, dlatego że to jest doktor, który może przyczynić się do największej skuteczności pomocy choremu. No i oczywiście wskazana przeze mnie detorsja. Można podjąć próbę detorsji, o ile oczywiście lekarz pierwszego kontaktu czy specjalista medycyny rodzinnej nie ma jakichkolwiek obaw przed tym. Również musi się liczyć z tym, że detorsja może pójść nie w tym kierunku i jądro można również stracić.
Pytanie: Wykonując detorsję odkręcamy jądro na zewnątrz, ale robimy jeden obrót czy wiècej?
Odpowiedź: skrętu jądra i odkręcenia, nie wykonywałbym więcej niż pół obrotu. Na zewnątrz.
Rokowanie
Pytanie: Czy każdy skręt kończy się martwicą i czy zawsze konieczna jest architektomia?
Odpowiedź: Absolutnie nie, jeżeli zadziałamy odpowiednio szybko. No tutaj dane ex vivo pokazują, że tak naprawdę krytyczny czas w zależności od stopnia skrętu, czy to jest pełne, niedokwilne czy częściowe. To jest 24 godziny, ale z mojego doświadczenia opartego na 35 latach pracy w urologii wynika, że jeżeli odkręcenia nie dokona się w ciągu 6 godzin, to z reguły możemy spodziewać się martwicy niedokrwiennej i kończy się amputacją jądra.
Pytanie: czy nieleczony chirurgicznie skręt przyczepka może doprowadzić do niedokwienia jądra i jego atrofii w przyszłości?
Odpowiedź: Do samego jądra nie, powoduje natomiast tak silne dolegliwości, że raczej nie sądzę, żeby znalazł się ośrodek albo żeby pacjent sam nie wymusił konieczności eksploracji, bo skręt przyczepka na jądrze powoduje tak silny ból, że z reguły kończy się odsłonięciem mośnym, czy w znieczuleniu ogólnym, czy miejscowym. i przywróceniu dobrej jakości życia. Natomiast z punktu widzenia teoretycznego, z punktu widzenia fizjologii, z punktu widzenia unaczynienia przyczepka i tego, że on wisi rzeczywiście na paśmie łączno-tkankowym, unaczynionym, przyczepionym albo do nającza, albo do osłonki białawej jądra i sam skręt przyczepka nie ma jakiegokolwiek związku z całkowitym ukrwieniem jądra. Natomiast posiłkuje się on ukrwieniem jądra. Nie prowadzi do upośledzenia czynności gonady i jej niedokrwienia.
Pytania: Jakie jest rokowanie pacjentów po leczeniu skrętu jądra? Jakie są długoterminowe konsekwencje skrętu jądra, szczególnie w przypadku opóźnionego leczenia?
Odpowiedź: Pacjenci wymagają kontroli głównie z powodu ewentualnego wpływu na płodność oraz gospodarkę hormonalną. Nawet przy szybkiej i prawidłowej detorsji i fiksacji jądra, u blisko połowy pacjentów może dojść do jego zaniku, mimo że w trakcie operacji wyglądało na żywe. Wskazane jest więc uprzedzenie o tym ryzyku. Płodność:
Dostępne dane są zmienne i często sprzeczne. W jednym z badań jednostronny skręt jądra prowadził do istotnego pogorszenia spermatogenezy u około 50% pacjentów, a u kolejnych 20% wynik był na granicy normy. Nawet 30% przypadków świnkowego zapalenia jądra wiąże się z częściowym zanikiem jądra, jednak długoterminowy wpływ na płodność nie jest jednoznaczny
Inne zagadnia z obszaru zdrowia meżczyzn
Penis i cewka moczowa
- Opryszczka narządów płciowych u mężczyzn
- Spodziectwo
- Stulejka
- Zakażenia przenoszone drogą płciową u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami
- Zakażenie chlamydiami narządów płciowych u mężczyzn
- Zapalenie żołędzi prącia
- Ziarnica weneryczna pachwin
- Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn
Prostata
- Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)
- Niebakteryjne zapalenia gruczołu krokowego/Przewlekły zespół bólowy miednicy
- Ostre zapalenie gruczołu krokowego
- Rak prostaty