Definicja: Przepukliny brzuszne to przemieszczenie zawartości jamy brzusznej przez ubytki w ścianie brzucha, które są wrodzone, rozwinęły się w ciągu życia lub zostały nabyte w wyniku operacji w obrębie jamy brzusznej.
Epidemiologia: Występują stosunkowo często. Najczęstszym typem przepukliny jest przepuklina w bliźnie pooperacyjnej; u 3-25% pacjentów powstaje przepuklina w bliźnie pooperacyjnej po operacjach brzusznych.
Objawy: W miejscu przepukliny w ścianie brzucha powstaje widoczna i wyczuwalna wypukłość. Mogą wystąpić dolegliwości w postaci bólu lub zaburzeń pasażu jelitowego.
Badanie fizykalne: Widoczna i wyczuwalna przepuklina w ścianie brzucha.
Diagnostyka: Szczególne działania diagnostyczne nie są zazwyczaj konieczne.
Leczenie: Z reguły leczenie chirurgiczne ze względu na ryzyko uwięźnięcia.
Informacje ogólne
Definicja
Przepuklina brzuszna (hernia abdominalis) to wypukłość lub przemieszczenie otrzewnej, tkanki tłuszczowej lub trzewi przez otwór przepuklinowy w przedniej ścianie brzucha.
Klasyfikacja według pochodzenia
przepukliny pierwotne - wrodzone lub rozwijające się w ciągu życia w miejscach zmniejszonego oporu w ścianie brzucha
Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej jest najczęstszą z przepuklin brzusznych.
U 3–20% pacjentów po operacjach w obrębie jamy brzusznej powstaje przepuklina w bliźnie pooperacyjnej, a u osób z zakażeniem rany pooperacyjnej liczba ta sięga 25%.3-4
Przepuklina pępkowa
Wrodzoną przepuklinę pępkową stwierdza się u 10–30% dzieci urodzonych w Europie; odsetek ten jest jeszcze wyższy u dzieci pochodzenia afrykańskiego.
Nabyta częściej występuje u kobiet (głównie otyłych, w 5.-6. dekadzie życia)4
Przepukliny pępkowe i kresy białej występują najczęściej między 40. a 60. rokiem życia.
Przepukliny boczne: bardzo rzadkie
Etiologia i patogeneza
Pierwotne przepukliny brzuszne
Wrodzona przepuklina pępkowa powstaje w wyniku niepełnego wykształcenia ściany brzucha w okolicy pępka, zwykle bezpośrednio po urodzeniu (niezarośnięty pierścień pępkowy). Często jest niewielka i niegroźna, ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych lat życia.
Z powodu podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. w wyniku otyłości, wymuszonego ucisku podczas wypróżnień, ciąży, wodobrzusza) i/lub zmniejszającej się wytrzymałości ściany brzucha (wiek, brak ruchu, czynniki genetyczne) ściana brzucha pęka w miejscach zmniejszonego oporu (pępek, kresa biała, kresa łukowata).5
Wtórne przepukliny brzuszne
Tkanka bliznowata powstała po operacjach w okolicy rozciętej ściany brzucha stanowi miejsce zmniejszonego oporu ściany brzucha.
Przepukliny nabyte (przepukliny pierwotne lub wtórne, które powstały w trakcie życia) nie cofają się samoistnie, lecz zwykle ulegają powiększeniu.
Jeśli do worka przepuklinowego dostaną się części jelita lub narządów jamy brzusznej, może dojść do uwięźnięcia (zawartości przepukliny nie daje się już odprowadzić) lub zadzierzgnięcia (zawartość przepukliny zostaje zadzierzgnięta, co powoduje niedokrwienie).
POChP (zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej oraz osłabienie m.in powięzi poprzecznej na skutek zmniejszenia aktywności alfa-1-antytrypsyny i wzrostu aktywności elastazy)
stan nagły - konieczny natychmiastowy zabieg chirurgiczny
Dalsza diagnostyka
Badania laboratoryjne
przedoperacyjnie w celu oceny chorób współwystępujących: morfologia krwi, parametry wątrobowe, parametry nerkowe, elektrolity, glikemia, HbA1c, CRP
Diagnostyka specjalistyczna
Diagnostyka obrazowa
rzadko konieczna w przypadku prostych przepuklin pępkowych lub przepukliny kresy białej
W przypadku dużych lub złożonych przepuklin może być przydatna TK (tomografia komputerowa) w celu lepszego planowania operacji.6
Brak wystarczających dowodów dotyczących stosowanie badania ultrasonograficznego w diagnostyce przepuklin brzusznych.6
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
Skierowanie w przypadku rozpoznania przepukliny brzusznej w celu oceny wskazań do operacji i przeprowadzenia operacji
W przypadku oznak uwięźnięcia/zadzierzgnięcia: natychmiastowe przyjęcie w trybie nagłym na oddział chirurgiczny
Leczenie
Cele leczenia
W przypadku zadzierzgnięcia: natychmiastowa operacja w celu uratowania zadzierzgniętych, niedokrwionych tkanek i zapobieżenia wstrząsowi septycznemu
Wyeliminowanie objawów towarzyszących
Zapobieżenie uwięźnięciu
Ogólne informacje o leczeniu
Podstawowe rozważania dotyczące wskazań do operacji
Przepukliny ściany jamy brzusznej zwykle się powiększają.
im większa przepuklina, tym bardziej skomplikowana rekonstrukcja chirurgiczna i tym większy odsetek powikłań
im mniejsze wrota przepukliny, tym większe ryzyko uwięźnięcia
Ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych wzrasta wraz z wiekiem i chorobami współistniejącymi.
Leczenie przepukliny w trybie planowym prowadzi do poprawy jakości życia i stanu funkcjonalnego u pacjentów z niskim i umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.6
Operacje przepuklin w trybie nagłym wiążą się z większą zachorowalnością i śmiertelnością.6
Wskazanie do leczenia chirurgicznego
W przypadku niemowląt przepukliny pępkowe często nie wymagają leczenia, ponieważ cofają się samoistnie.
Uwięźnięcia jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym.
Przepukliny pępkowe i przepukliny ściany jamy brzusznej u dorosłych nie cofają się samoistnie i powinny być leczone operacyjnie; tylko w ten sposób można uniknąć ewentualnej operacji w trybie pilnym w przypadku uwięźnięcia.
W przypadku przepuklin bezobjawowych lub skąpoobjawowych dowody wskazujące na leczenie chirurgiczne są słabe. Analogicznie do bezobjawowych przepuklin w pachwinie, również w tym przypadku możliwe jest postępowanie zachowawcze.7
Przeciwwskazaniem do planowej operacji przepukliny jest sytuacja, gdy pacjent nie kwalifikuje się do operacji lub znieczulenia ze względu na wiek lub istniejące choroby towarzyszące.
Zalecenia dla pacjentów
Noszenie pasa przepuklinowego nie jest już zalecane, zwiększa on nacisk z zewnątrz i może przez to dodatkowo uszkodzić tkanki.8
Leczenie chirurgiczne
Stosowane są techniki otwarte, laparoskopowe lub łączone.6,9
W przypadku mniejszych przepuklin stosuje się proste techniki szycia.
W przypadku większych przepuklin (od 1 cm) stabilizacja ściany brzucha za pomocą siatki znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z naprawą za pomocą szwów.10-11
Zabiegi laparoskopowe są obecnie uznawane za standard postępowania.
Technika laparoskopowa powinna być zarezerwowana dla mniejszych przepuklin (średnica mniejsza niż 15 cm).6
Zabiegi laparoskopowe wiążą się z istotnie niższym wskaźnikiem zakażeń rany, ale obarczone są wyższym ryzykiem poważnych powikłań wynikających z przeoczonych uszkodzeń jelita cienkiego.6
Laparoskopowe leczenie przepuklin brzusznych skutkuje krótszą hospitalizacją, krótszą rekonwalescencją, mniejszym bólem i wyższą jakością życia w porównaniu z zabiegiem otwartym.6
Zalecenia pooperacyjne
W zależności od zabiegu chirurgicznego
szew pierwotny bez wzmocnienia siatką: unikanie dużych obciążeń przez okres do 12 tygodni
w niepowikłanych przepuklinach z wszczepieniem siatki obciążanie ciała po 2-4 tygodniach
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Przepuklina zwykle powiększa się w miarę upływu czasu.
Bardzo duże przepukliny ulegają rzadziej uwięźnięciu.
Do powikłań pooperacyjnych należą krwiaki, zakażenia ran i nawroty przepuklin.
Mogą wystąpić ciężkie powikłania śródoperacyjne, np. jatrogenne perforacje jelit (częściej przy zabiegach laparoskopowych).6
Wszczepiona siatka może prowadzić do uczucia ciała obcego, zwłaszcza u bardzo szczupłych pacjentek.
Rokowanie
Występują nawroty
Odsetek nawrotów w zależności od techniki, doświadczenia chirurga, wielkości przepukliny, powikłań gojenia rany i czynników ryzyka swoistych dla pacjenta wynosi od 1 do 20%.4
Porównywalne wskaźniki nawrotów po zabiegach laparoskopowych i otwartych6
Sanders DL, Kingsnorth AN. The modern management of incisional hernias. BMJ 2012; 344:e2843. BMJ (DOI)
Przepukliny brzuszne. W: Szmidt J, Kużdżał J, Krawczyk M. et al. Podstawy chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w dziedzinie chirurgii ogólnej. Tom II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
Bittner, R., Bain, K., Bansal, V.K. et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc 33, 3069–3139 (2019). link.springer.com
Lauscher JC, Leonhardt M, Martus P, Zur Hausen G, Aschenbrenner K, Zurbuchen U, Thielemann H, Kohlert T, Schirren R, Simon T, Buhr HJ, Ritz JP, Kreis ME; Watchful waiting vs surgical repair of oligosymptomatic incisional hernias: Current status of the AWARE study; Chirurg 2016 Jan;87(1):47-55. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Harth KC, Rosen MJ. Endoscopic versus open component separation in complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg 2010; 199:342. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kaufmann, R Halm JA, Eker HH, et al.: Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet 2018; www.thelancet.com
Helgstrand F, Bisgaard T: Time for use of mesh repair for all umbilical hernias? Lancet 2018; www.thelancet.com
Autorzy
Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Franziska Jorda, Dr med., specjalista chorób wewnętrznych, Kaufbueren
Definicja: Przepukliny brzuszne to przemieszczenie zawartości jamy brzusznej przez ubytki w ścianie brzucha, które są wrodzone, rozwinęły się w ciągu życia lub zostały nabyte w wyniku operacji w obrębie jamy brzusznej.