Informacje ogólne
Definicja
- Najczęściej łagodne, wypełnione płynem zmiany wywodzące się z jajników.1
Epidemiologia
- Prawdopodobieństwo wystąpienia torbieli jajnika w ciągu całego życia wynosi 7%.
- Częstość występowania w USA: 3–15%.1
- W badaniu USG torbiele jajników stwierdza się u co najmniej 7% wszystkich kobiet, zarówno przed menopauzą, jak i po menopauzie.
Etiologia i patogeneza
- Torbiele jajników mogą mieć różne przyczyny, od procesów fizjologicznych po mutacje genetyczne i guzy złośliwe.
Torbiele fizjologiczne
- Torbiele fizjologiczne mają wielkość do 3 cm i ich obecnośc jest zależna od cyklu.
Torbiele patologiczne
- Torbiel pęcherzykowa
- torbiel czynnościowa stanowiąca zmianę patologiczną
- Powstaje w wyniku braku pęknięcia lub zaburzenia rozwoju pęcherzyków Graafa.2
- Może występować pojedynczo lub w wiekszej liczbie.
- w obrazie USG jednokomorowa, bezechowa, gładko odgraniczona torbiel o wielkości 3–8 cm, utrzymująca się po owulacji
- Torbiele pęcherzykowe i torbiele ciałka żółtego są najczęstszymi torbielami jajnika u kobiet dojrzałych płciowo.
- szczególnie częste niedługo po pierwszej miesiączce i na krótko przed menopauzą
- Są związane z bólem brzucha i zaburzeniami miesiączkowania.
- W torbielach o dużych rozmiarach częściej dochodzi do skrętu szypuły.
- spontaniczna remisja w ponad 90% przypadków
- Jeżeli utrzymują się dłużej niż 3–6 miesięcy należy rozważyć leczenie operacyjne.
- wysokie ryzyko nawrotu torbieli
- Torbiele ciałka żółtego
- Powstają z pęcherzyka Graafa 2–4 dni po owulacji.1
- średnica 4–8 cm
- Należy je odróżnić od ciałka żółtego menstruacyjnego (2–3 cm) i ciałka żółtego ciążowego.
- częste występowanie u kobiet w okresie rozrodczym
- W USG widoczna jest jednokomorowa, często krwotoczna torbiel. Krwawienie można uwidocznić - obecne echa wewnętrzne przypominające sieć.1
- Produkcja progesteronu w torbieli może prowadzić do zaburzeń cyklu miesiączkowego.
- Torbiele tekaluteinowe ziarniniakowe
- Powstają w wyniku wysokiego stężenia gonadotropiny.
- Przyczyny obejmują stymulację gonadotropinami lub klomifenem (antyestrogenem) w przypadku niepłodności, a także ciążę i choroby trofoblastyczne3. Najczęstszą przyczyną jest leczenie stymulacyjne.1
- Torbiele luteinowe mogą osiągnąć rozmiar do 20 cm.
- Przerwanie podawania hormonów prowadzi do zaniku torbieli tekaluteinowych ziarniniakowych.
- W przypadku choroby trofoblastycznej leczenie polega na opróżnieniu jamy macicy.4
- W zespole hiperstymulacyjnym w trakcie ciąży leczenie zachowawcze obejmuje zalecenie pozycji leżącej, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i białkowych, niesteroidowe leki przeciwzapalne, substytucję gestagenną. U części pacjentek konieczne jest przerwanie ciąży.4
- W przypadku pęknięcia torbieli wymagane może być leczenie zabiegowe.4
Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome — PCOS)5
- Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome — PCOS) to zespół objawów związanych z wielopęcherzykową morfologią jajników, w postaci przewlekłych zaburzeń miesiączkowania - rzadkiego miesiączkowania lub braku miesiączki (z powodu oligoowulacji lub braku owulacji), wirylizacji (spowodowanej podwyższonym poziomem androgenów).
- Nie wszystkie kryteria muszą występować w tym samym czasie.
- Typowy obraz policystycznych jajników w USG
- powyżej 7 podtorebkowych torbieli jajników o maksymalnym przekroju 10 mm i względne powiększenie zrębu jajnika
- Częste następstwo: bezpłodność
- Leczenie - patrz artykuł Zespół policystycznych jajników.
Łagodne guzy jajnika
- Torbiele endometrialne
- torbiele ze skupiskami komórek endometrialnych w ścianie
- tzw. „torbiele czekoladowe”
- oprócz torbieli endometrialnej jajnika ewentualnie inne typowe objawy endometriozy
- Ze względu na grubość ściany torbieli i zrosty, rzadko występuje samoistna regresja, pęknięcie torbieli i skręt szypuły.
- w pierwszej kolejności zalecana obserwacja, tak jak w przypadku torbieli pęcherzykowych
- chirurgiczne usunięcie w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego i/lub progresji choroby
- Torbielakogruczolaki
- guzy jajnika wywodzące się z nabłonka powierzchniowego
- łagodne
- Występują najczęściej od 40 do 60 roku życia.
- w badaniu USG jedno- lub wielokomorowe, hipoechogeniczne guzy torbielowate
- Przeważnie gładkie ściany torbieli, ale mogą wystąpić wyrośla brodawkowate. Echa wewnętrzne wskazują na torbielakogruczolaka śluzowego.
- postać: surowicza, śluzowa, endometroidalna, jasnokomórkowa
- torbielakogruczolaki surowicze
- stanowią około 25% łagodnych guzów jajnika
- w 20% wszystkich przypadków obustronne
- Mogą osiągnąć duże rozmiary.
- torbielakogruczolaki śluzowe
- stanowią 25–40% łagodnych guzów jajnika
- Występują najczęściej w przedziale wiekowym 20–40 lat.
- w 2–5% wszystkich przypadków obustronne
- Mogą osiągnąć bardzo duże rozmiary.
- Mogą być łagodne (80%), o granicznej złośliwości (16–17%) lub (rzadko) złośliwe.6
- Guz Brennera (guz przejściowokomórkowy)
- rzadki
- przeważnie małe guzy (około 2–5 cm)
- Często dotyczy kobiet w wieku powyżej 50 lat.7
- najczęściej łagodny, rzadko także granicznej złośliwości lub złośliwy7
- Przeważnie bezobjawowy, mogą wystąpić bóle brzucha i krwawienia pomenopauzalne.7
- ultrasonograficznie wyraźnie odgraniczony, hipogeniczny, lity
- Potworniaki
- Mogą zawierać fragmenty wszystkich trzech listków zarodkowych.
- Wyróżnia się postać dojrzałą i niedojrzałą (najczęściej złośliwą).
- potworniak dojrzały torbielowaty (torbiel skórzasta dermoidalna)8
- stanowi około 10–20% łagodnych guzów jajnika
- w 10–12% przypadków obustronny
- Może dotyczyć każdej grupy wiekowej, ale najczęściej występuje w wieku rozrodczym.
- W guzach występują różne typy tkanek: nabłonek płaski, gruczoły łojowe, zęby, włosy.
- Występują warianty bardzo małe (10 cm).
- często wykrywany przypadkowo podczas profilaktycznych badań ginekologicznych
- typowy obraz ultrasonograficzny: niejednorodna torbiel ze strukturami hipo- i hiperechogenicznymi
- Otoczkowiaki
- Wywodzą się ze zrębu jajnika.
- Są łagodne.
- Często wydzielają estrogeny i prowadzą do krwawień pomenopauzalnych.
- U około 20% starszych pacjentek współwystępują z nowotworem endometrium.9
- Włókniaki
- Wywodzą się z fibroblastów zrębu jajnika.1
- Nie wydzielają hormonów.
- powikłanie: zespół Meigsa z wodobrzuszem, wysiękiem opłucnowym i włókniakiem jajnika
- Guzy z komórek Sertoliego i Leydiga (androblastomy)10
- Są rzadkie.
- Często są łagodne, ale mogą być również złośliwe.
- możliwe manifestacje endokrynne:
- wirylizacja (produkcja androgenów)
- zespół Cushinga (produkcja steroidów)
- rzadko produkcja estrogenów
ICD-10
- N83 Niezapalne choroby jajnika, jajowodu i więzadła szerokiego macicy
- N83.0 Pęcherzykowa torbiel jajnika
- N83.2 Inne i nieokreślone torbiele jajnikowe
- N83.9 Niezapalna choroba jajnika, jajowodu i więzadła szerokiego, nieokreślone
- D27 Nowotwór niezłośliwy jajnika
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Stwierdzenie guza torbielowatego w jednym lub obu jajnikach
Diagnostyka różnicowa
- Nowotwór jajnika
- Złośliwe guzy wywodzące się ze sznurów płciowych
- Ciąża pozamaciczna
- Ropień jajnikowo-jajowodowy
- Torbiele okołojajnikowe: powstają z pozostałości śródnercza, przewodu Wolffa. Zlokalizowane w więzadle szerokim macicy.
- Wodniak jajowodu
- Mięśniaki
Wywiad lekarski
- Torbiele jajnika są często wykrywane przypadkowo u kobiet, u bezobjawowych pacjentek.1
- Możliwe objawy
- zaburzenia cyklu menstruacyjnego
- objawy ucisku w przypadku większych torbieli: ból brzucha, uczucie ucisku, nieregularne wypróżnianie, zaburzenia mikcji (parcie na mocz)
- zwiększenie obwodu brzucha
- wirylizacja w przypadku produkcji androgenów
- ostry ból brzucha związany ze skrętem szypuły, krwawieniem, pęknięciem torbieli
Badanie przedmiotowe
- Duże torbiele mogą być wyczuwalne palpacyjnie w jamie brzusznej.
- Badanie ginekologiczne
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- W przypadku nieswoistego dyskomfortu w dolnej części jamy brzusznej u kobiet
- badania laboratoryjne z morfologią krwi, oznaczenie CRP, AST, ALT, GGT, lipazy, kreatyniny, sodu, potasu
- USG jamy brzusznej
- w razie potrzeby badanie ogólne moczu i posiew moczu
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie ginekologiczne i ultrasonografia (przezpochwowa)
- wielkość guza (prawdopodobieństwo złośliwego charakteru rośnie z wielkością zmiany)
- Komory? Struktury wewnętrzne?
- Elementy lite?
- Przegrody? Przegrody >3 mm mogą wskazywać na złośliwy charakter.
- Gęstość płynu w torbieli?
- Wodobrzusze?
- powiększenie jajników, wolny płyn, w ultrasonografii typu duplex zaburzenia w obrębie żył jajnikowych w przypadku podejrzenia skrętu1
- Ewentualnie rezonans magentyczny (RM), zwłaszcza w przypadku torbieli z litymi fragmentami, w celu dalszej diagnostyki11
- Ewentualnie oznaczenie Ca 125
- UWAGA: tylko 50% kobiet we wczesnych stadiach raka jajnika ma podwyższony poziom Ca 1251!
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- Skierowanie do ginekologa w przypadku podejrzenia torbieli jajnika w celu oceny (np. ultrasonograficznej) i monitorowania przebiegu lub leczenia
- Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku ostrego bólu w dolnej części jamy brzusznej z podejrzeniem pęknięcia lub skrętu torbieli jajnika
Leczenie
Cele leczenia
- Celem jest określenie ryzyka wystąpienia zmiany złośliwej i konieczności zabiegu chirurgicznego.1
Ogólne informacje o leczeniu
- Operacja chirurgiczna czy obserwacja?
- Przeważnie zalecana jest „uważna obserwacja”.
- W 89% przypadków czynnościowe zmiany w obrębie przydatków ustępują samoistnie w okresie przedmenopauzalnym, dlatego obserwacja jest uzasadniona.
- Zmiany o wielkości powyżej 5 cm zwykle nie ustepują samoistnie.
- Jeśli stwierdza się jednokomorowe zmiany torbielowate i niespełniające kryteriów złośliwości, nawet w okresie pomenopauzalnym można skontrolować zmianę po 2 miesiącach, ponieważ w tym czasie 36–40% zmian ulega zmniejszeniu.
Leczenie chirurgiczne
- Nagłe pogorszenie stanu pajcentki1
- Może być spowodowane zakażeniem, krwotokiem, skręceniem, pęknięciem torbieli lub martwicą.
- wymagana operacja zwiadowcza, optymalnie początkowo laparoskopowa
- Torbiel prosta przed menopauzą
- 1. wybór: obserwacja z regularnymi badaniami ultrasonograficznymi12
- Złożona lub lita torbiel jajnika przed menopauzą
- Torbiel prosta po menopauzie1
- obserwacja z badaniami ultrasonograficznymi i kontrolą Ca 12513
- usunięcie chirurgiczne w przypadku powiększenia rozmiaru
- Laparoskopia jest możliwa również w przypadku dużych torbieli.
- Złożona lub lita torbiel jajnika po menopauzie
- Torbiel należy usunąć laparoskopowo.
- laparotomia w przypadku podejrzenia złośliwości1
- Kobiety w ciąży z torbielą prostą lub złożoną
- Regularna obserwacja ultrasonograficzna przy braku podejrzenia złośliwości i nadmiernej średnicy 1
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Możliwość nawrotów po resekcji
Powikłania
- Skręcenie, pęknięcie lub krwawienie z objawami ostrego brzucha
Rokowanie
- Rokowanie jest dobre, jeśli badania definitywnie wskazują na łagodny charakter zmiany.
- Torbiele jajników często ulegają regresji.1
- Samoistnej regresji ulegają przede wszystkim torbiele proste przed menopauzą; torbiele złożone rzadziej.
- W czasie ciąży regresji ulega niemal 100% torbieli prostych i 70% torbieli złożonych.
- Złożone torbiele u kobiet po menopauzie są związane z istotnym ryzykiem złośliwości i należy je usuwać.
Dalsze postępowanie
- W zależności od wielkości i cech w ultrasonografii1,12
- Małe, proste torbiele o wielkości poniżej 4–5 cm powinny być udokumentowane, ale ich stała obserwacja nie jest wymagana.
- Większe i złożone torbiele należy kontrolować w USG co 2–6 miesięcy w celu weryfikacji charakteru i kontroli wielkości.1
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentki?
- Torbiele jajników występują często. W większości przypadków ulegają samoistnej regresji. W przypadku powiększenia rozmiaru, ostrych objawów lub innych dolegliwości należy je usunąć chirurgicznie.
- Możliwe objawy
- zwiększony obwód brzucha w przypadku bardzo dużych torbieli
- zaburzenia wypróżniania lub mikcji z uciskiem odbytnicy lub pęcherza moczowego
- wirylizacja w przypadku torbieli wydzielających hormony
- ostry ból brzucha w przypadku skrętu szypuły jajnika, pęknięcia lub krwotoku
- Jeśli zabieg chirurgiczny jest konieczny, zawsze podejmuje się próbę zachowania zdrowej tkanki jajników w takim stopniu, w jakim jest to możliwe.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Torbiel skórzasta/ potworniak
Torbiel dermoidalna, badanie ultrasonograficzne
Obustronne torbiele skórzaste, materiał z zabiegu chirurgicznego
Guz endometrialny
Guz endometrialny, badanie ultrasonograficzne
Guz lity jajnika
Guz z komórek Sertoliego i Leydiga, badanie ultrasonograficzne
Obustronne włókniaki, materiał z zabiegu chirurgicznego
Torbiele jajników
Torbiel prosta, jednokomorowa, torbiel hipoechogeniczna, badanie ultrasonograficzne
Torbiele wielokomorowe: torbiel tekaluteinowa ziarniniakowa, badanie ultrasonograficzne
Torbiel złożona: torbiel krwotoczna, badanie ultrasonograficzne
Torbiel złożona: torbielakogruczolakowłókniak, badanie ultrasonograficzne
Torbiel złożona: mięśniak zwyrodnieniowy, badanie ultrasonograficzne
Torbiel złożona: ropień jajowodowo-jajnikowy, badanie ultrasonograficzne
Torbiel złożona: torbielakogruczolak śluzowy, badanie ultrasonograficzne
Skręcony torbielakogruczolak śluzowy, materiał z zabiegu chirurgicznego
Torbielowaty guz lity: gruczolakorak endometrioidalny
Źródła
Piśmiennictwo
- Singh S. Ovarian cysts. BestPractice, last updated Sept 24, 2021. bestpractice.bmj.com
- Hall GH, Turnbull LW, Richmond I, et al. Localisation of somatostatin and somatostatin receptors in benign and malignant ovarian tumours. Br J Cancer 2002;87:86-90. PubMed
- Shwayder JM. Pelvic pain, adnexal masses, and ultrasound. Semin Reprod Med 2008;26:252-265. PubMed
- Dębski R. Nowotwory jajnika czynne hormonalnie. Postępy Nauk Medycznych 4/2008, s. 223-227 www.czytelniamedyczna.pl
- Goodarzi MO. Polycystic ovary syndrome. BMJ Best Practice. Last reviewed: last updated: 14 Sep 2021. bestpractice.bmj.com
- Marko J, Marko KI, Pachigolla SL, Crothers BA, Mattu R, Wolfman DJ. Mucinous Neoplasms of the Ovary: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2019 Jul-Aug;39(4):982-997. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Zheng R, Heller DS. Borderline Brenner Tumor: A Review of the Literature. Arch Pathol Lab Med. 2019 Oct;143(10):1278-1280. meridian.allenpress.com
- Pradhan P, Thapa M. Dermoid Cyst and its bizarre presentation. JNMA J Nepal Med Assoc. 2014 Apr-Jun;52(194):837-44. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Cassandra M, Kelleher MD, Allan M. et al. Adnexal masses in children and adolescents. Clinical Obstetrics and Gynecology 2015; 58 (1): 76–92. Tłumaczenie polskie: Klimkowska M. Guzy przydatków macicy u dziewczynek i nastolatek. (dostęp 12.11.2023) www.mp.pl
- Chen L, Tunnell CD, De Petris G. Sertoli-Leydig cell tumor with heterologous element: a case report and a review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2014 Feb 15;7(3):1176-81. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Sadowski EA, Maturen KE, Rockall A, Reinhold C, Addley H, Jha P, Bharwani N, Thomassin-Naggara I. Ovary: MRI characterisation and O-RADS MRI. Br J Radiol. 2021 Sep 1;94(1125):20210157. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Levine D, Patel MD, Suh-Burgmann EJ, et al. Simple Adnexal Cysts: SRU Consensus Conference Update on Follow-up and Reporting. Radiology. 2019 Nov;293(2):359-371. pubs.rsna.org
- The management of ovarian cysts in postmenopausal women Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 34, July 2016. www.rocg.org.uk. Tłumaczenie polskie: Klimkowska M. Postępowanie w przypadku torbieli jajnika u kobiet po menopauzie. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 34, lipiec 2016. (dostęp 12.11.2023) www.mp.pl
Autorzy
- Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Franziska Jorda, dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren