Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna)

Streszczenie

  • Definicja: Zwężenie zastawki aortalnej z wytworzeniem gradientu ciśnień i przyspieszeniem przepływu przez zastawkę, utrudniające wypływ krwi z lewej komory do aorty. Powoduje to przewlekłe przeciążenie ciśnieniowe lewej komory serca.
  • Epidemiologia: Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna, AS) z towarzyszącym zwapnieniem przebiegu procesu zwyrodnieniowego, jest zdecydowanie najczęstsze w krajach uprzemysłowionych; postaci reumatyczne i wrodzone występują rzadziej. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, chorobowość u osób powyżej 65. roku życia wynosi 2–9%.
  • Objawy: Wysiłkowa dławica piersiowa, zawroty głowy i omdlenia, nietolerancja wysiłku, objawy niewydolności serca. 
  • Badanie fizykalne: Tętno małe i leniwe (pulsus parvus et tardus), osłuchowo szorstki szmer skurczowy crescendo–decrescendo promieniujący do tętnic szyjnych. 
  • Diagnostyka: Decydującym postępowaniem diagnostycznym jest echokardiografia. Stopień nasilenia AS określa się na podstawie pomiaru średniego gradientu ciśnienia i maksymalnej prędkości przepływu przez zastawkę oraz wyliczonego pola otwarcia zastawki (aortic valve area – AVA). Ponadto w EKG często obecne są cechy przerostu lewej komory serca. Badania laboratoryjne mogą wykazać podwyższone stężenie BNP.
  • Leczenie: Rokowanie może poprawić jedynie wymiana zastawki. Każde objawowe zwężenie zastawki aortalnej (AS) jest wskazaniem do jej wymiany. W bezobjawowym zaawansowanym AS wskazaniem są czynniki ryzyka (m.in. dysfunkcja lewej komory, dodatnia próba wysiłkowa), w przeciwnym razie stosuje się uważną obserwację (watchful waiting) do czasu wystąpienia objawów. Opcje leczenia obejmują przezcewnikową wymianę zastawki aortalnej (TAVI) oraz operację metodą konwencjonalną, kardiochirurgiczną.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna, AS) z wytworzeniem gradientu ciśnień i przyspieszeniem przepływu przez zastawkę.
  • Wzrost obciążenia następczego powoduje przewlekłe przeciążenie ciśnieniowe lewej komory.

Epidemiologia

  • Zwężenie zastawki aortalnej (AS) jest najczęstszą pierwotną wadą zastawkową wymagającą operacji lub interwencji przezcewnikowej w Europie i Ameryce Północnej.1 
  • Stanowi 43% wszystkich izolowanych wad zastawki.2
  • Częstość występowania w populacji ogólnej: 0,3–0,5%.3
  • Częstość występowania znacząco wzrasta wraz z wiekiem.4-5
    • U osób w wieku >65 lat częstość występowania AS z towarzyszącym zwapnieniem wynosi 2–9%.
    • U osób w wieku >75 lat częstość występowania AS wynosi 12,4%, a zaawansowanego AS – 3,4%.6
  • AS może wystąpić również w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • W krajach uprzemysłowionych przeważa zwężenie zastawki aortalnej na podłożu zwyrodnieniowym (nabyta stenoza).4
    • Najczęstsze zwyrodnienie: postać sklerotyczno–wapniejąca.
  • Wrodzone wady zastawki z częstym następczym rozwojem AS obejmują głównie przypadki dwupłatkowej zastawki aortalnej.7-8
    • Częstość występowania dwupłatkowej zastawki aortalnej sięga około 1% w populacji ogólnej, stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosi około 2:1.7
  • Rozkład liczby płatków u pacjentów z AS jest silnie zależny od wieku.9
    • U pacjentów z AS w wieku >75. roku życia występują przeważnie trójpłatkowe zastawki aortalne.
    • Zastawki dwupłatkowe częściej degenerują u pacjentów młodszych.

Patogeneza

  • Dawniej zakładano, że zwyrodnienie zastawki ze złogami wapnia rozwija się z wiekiem głównie na skutek przewlekłych obciążeń mechanicznych.
  • Obecnie wiele dowodów wskazuje na złożony proces patofizjologiczny.10
    • Wczesna faza z zapaleniem i odkładaniem się lipidów (proces podobny jak w miażdżycy naczyń).
    • Faza propagacji z progresją w wyniku stopniowego włóknienia i wapnienia zastawki.
  • Nowe ustalenia patofizjologiczne mogą stanowić punkt wyjścia do opracowania nowych strategii terapeutycznych, ale obecnie są one nadal w fazie badań.10
  • Częstym zjawiskiem związanym z wiekiem jest stwardnienie zastawki aortalnej (aortic stenosis), będące punktem wyjścia do ewentualnego zwężenia.11
    • 9% w populacji badanej o średnim wieku 54 lata.
    • 42% w populacji badanej o średnim wieku 81 lat.
  • Progresja od stwardnienia do zwężenia zastawki aortalnej w tempie nieco poniżej 2% rocznie11-12
    • Szybsza progresja AS u pacjentów z nasilonymi zwapnieniami.13
  • Stwardnienie i zwapnienia zastawki aortalnej są markerami zwiększonego ryzyka sercowo–naczyniowego.11,14-15
  • Rozwój patogenetycznie istotnych zmian podczas dłuższego okresu latencji16
    • Przeciążenie ciśnieniowe prowadzi do przerostu lewej komory serca.
    • Funkcja skurczowa początkowo prawidłowa, następnie hiperkinetyczna.
    • Narastająca dysfunkcja rozkurczowa,  prowadząca do rozkurczowej niewydolności serca.
    • Zwiększony udział skurczu przedsionków w rozkurczowym napełnianiu komór, przeciążenie lewego przedsionka.
    • Zmniejszona rezerwa przepływu wieńcowego i zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen 
    • Pojemność minutowa serca podczas wysiłku nie może już wzrosnąć
    • Poza rozkurczową niewydolnością serca, z czasem rozwija się również skurczowa niewydolność serca.
      • narastające zmniejszanie tolerancji wysiłku, duszność.
    • Nowo powstałe migotanie przedsionków prowadzi zwykle do znacznego pogorszenia parametrów hemodynamicznych z powodu braku dodatkowej objętości krwi przedostającej się do komór w czasie skurczu przedsionków (atrial kick).
  • Po długiej fazie bezobjawowej o dobrym rokowaniu, pojawienie się objawów oznacza gwałtowne pogorszenie rokowania.17
  • Śmiertelność >50% w ciągu 2–3 lat od wystąpienia objawów.18 

Czynniki predysponujące

ICD–10

  • I06 Choroby reumatyczne zastawki aortalnej.
    • I06.0 Reumatyczne zwężenie aorty.
    • I06.2 Reumatyczne zwężenie lewego ujścia tętniczego z niedomykalnością zastawki.
    I35 Niereumatyczne choroby zastawki aortalnej.
    • I35.0 Zwężenie zastawki aortalnej.
    • I35.2 Zwężenie zastawki aortalnej z niedomykalnością.
  • Q25.0 Wrodzone zwężenie ujścia tętniczego lewego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne i klasyfikacja

Kryteria diagnostyczne

  • Na zwapnienie/zwężenie w obszarze zastawki aortalnej mogą wskazywać:
    • badanie przedmiotowefizykalne: wyniki badania osłuchowego, wyniki badania palpacyjnego (uderzenie koniuszkowe, tętno na tętnicy szyjnej)
    • diagnostyka obrazowa: RTG klatki piersiowej, echokardiografia, TK klatki piersiowej.
  • Obiektywizacja wyników zwykle na podstawie echokardiografii:
    • wykrycie przyspieszenia przepływu przez zastawkę aortalną
    • stwierdzenie zwiększonego średniego gradientu ciśnień
    • uwidocznienie zmniejszonego pola powierzchni ujścia zastawki (pola otwarcia zastawki, aortic valve area – AVA).

Klasyfikacja zwężenia/stwardnienia zastawki aortalnej

  • Zmiany w zastawce aortalnej – od nieistotnego hemodynamicznie stwardnienia po zwężenie najwyższego stopnia – stanowią kontinuum.9
  • W codziennej praktyce i w wytycznych stosuje się podział na stwardnienie zastawki aortalnej (aortic sclerosis) oraz łagodne, umiarkowane i ciężkie zwężenie (aortic stenosis – AS), na podstawie kryteriów echokardiogragicznych:9
    • AS ciężka/znacznego stopnia
      • pole otwarcia zastawki <1,0 cm2
      • indeksowane pole powierzchni <0.6 cm2/m2
      • średni gradient ≥40 mmHg
      • maksymalna prędkość przepływu ≥4,0 m/s.
    • AS umiarkowana
      • pole otwarcia zastawki 1,0–1,5 cm2
      • indeksowane pole powierzchni 0.6-0,85 cm2/m2
      • średni gradient 20–40 mmHg
      • maksymalna prędkość przepływu 3,0–4,0 m/s.
    • AS łagodna
      • pole otwarcia zastawki >1,5 cm2
      • indeksowane pole powierzchni >0,85 cm2/m2
      • średni gradient  <20mmHg
      • maksymalna prędkość przepływu 2,6–2,9 m/s.
    • Stwardnienie zastawki aortalnej (aortic sclerosis)
      • maksymalna prędkość przepływu ≤2,5 m/s.
  • Natomiast na podstawie wytycznych ESC/EACTS z 2021 roku można zdefiniować 4 ogólne kategorie stenozy aortalnej:1
    • I. Wysokogradientową AS
      • średni gradient ≥40 mmHg, szczytowa prędkość przepływu ≥4,0 m/s, pole otwarcia zastawki ≤1 cm2 [lub ≤0,6 cm2/m2]
      • uznajemy wówczas stenozę za ciężką, niezależnie od czynności LV i przepływu.
    • II. Niskoprzepływową, niskogradientową AS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową
      • średni gradient <40 mmHg, pole otwarcia zastawki ≤1 cm2, LVEF <50%, SVi ≤35 ml/m2
      • należy wykonać echokardiografię obciążeniową z małą dawką dobutaminy w celu odróżnienia prawdziwie ciężkiej AS od pseudociężkiej AS (zwiększenie pola otwarcia zastawki do >1,0 cm2 po zwiększeniu przepływu) oraz identyfikacji pacjentów bez rezerwy przepływu (lub rezerwy skurczowej).
    • III. Niskoprzepływową, niskogradientową AS z zachowaną frakcją wyrzutową
      • średni gradient <40 mm Hg, pole otwarcia zastawki ≤1 cm2, LVEF ≥50%, SVi ≤35 ml/m2).
    • IV. Normoprzepływową, niskogradientową AS z zachowaną frakcją wyrzutową 
      • średni gradient <40 mm Hg, pole otwarcia zastawki ≤1 cm2, LVEF ≥50%, SVi >35 ml/m2)
      • u tych pacjentów zwykle występuje jedynie umiarkowana AS.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Przeważnie przez dłuższy czas bez objawów.
  • Występowanie objawów w późnej fazie choroby, klasyczna triada:
    • dławica piersiowa
    • omdlenia (zawroty głowy, stany przedomdleniowe)
      • u około 10% objawowych pacjentów
    • duszność wysiłkowa i spoczynkowa
      • najczęstszy objaw u ponad 2/3 objawowych pacjentów.
  • Kołatania serca.
  • Szczególnie u starszych pacjentów nierzadko jako pierwszy objaw stwierdza się jedynie obniżoną tolerancję wysiłku.16

Badanie fizykalne

Osłuchiwanie

  • Szmer skurczowy o charakterze crescendo–decrescendo
    • punctum maximum przy mostku po stronie lewej (w punkcie Erba) lub w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku po stronie prawej
    • promieniowanie szmeru do tętnic szyjnych
    • głośność szmeru nie jest skorelowana ze stopniem ciężkości zwężenia.19
  • Osłabiony drugi ton serca
    • paradoksalnie podzielony drugi ton serca z powodu opóźnionego zamknięcia zastawki aortalnej.
  • Czwarty ton serca przy zachowanym rytmie zatokowym: zaznaczony napływ krwi na końcu rozkurczu z powodu silnego skurczu przedsionków.
  • Zobacz również artykuł szmery nad sercem u dorosłych.


Palpacja

  •  Tętno małe i leniwe (pulsus parvus et tardus) – zmniejszona amplituda tętna, opóźnione narastanie tętna 
    • Prosta, ale wartościowa diagnostycznie metoda: tętno prawidłowo narastające, o właściwej amplitudzie, w znacznym stopniu wyklucza istotną stenozę aortalną.
    • U pacjentów w podeszłym wieku te cechy tętna mogą nie występować.20
  • U niektórych pacjentów wyczuwalne drżenie (fremitus) przy prawej górnej krawędzi mostka.
  • Uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w lewo i ku dołowi.20

Ciśnienie tętnicze

  • Ciśnienie tętnicze może być prawidłowe, obniżone lub podwyższone.
  • Wbrew rozpowszechnionemu przekonaniu podwyższone ciśnienie tętnicze nie wyklucza ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej!

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

RTG klatki piersiowej

  • Wykrywanie zwapnień w okolicy pierścienia aortalnego zastawki aortalnej.
  • W ciasnym zwężeniu powiększenie lewej komory serca i postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej.20
  • Uwidocznienie zastoju w krążeniu płucnym.
  • W zaawansowanych stadiach możliwe objawy nadciśnienia płucnego.
  • Wykluczenie pierwotnych przyczyn płucnych przy duszności jako objawie wiodącym.

Badania laboratoryjne

  • NT–proBNP
    • podwyższony poziom NT–proBNP u pacjentów z AS wiąże się z gorszym rokowaniem23
    • element oceny ryzyka u pacjentów bezobjawowych1
    • badanie dostępne w POZ tylko dla pacjentów objętych Opieką Koordynowaną w ramach ścieżki kardiologicznej.

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

  • Echokardiografia jest najważniejszym badaniem obrazowym1
    • ocena stopnia zaawansowania AS, wykrywanie zwapnień
    • ocena funkcji i przerostu lewej komory
    • ocena aorty wstępującej
    • uwidocznienie innych możliwych wad zastawkowych.
  • Najważniejsze parametry echokardiograficzne do oceny stopnia ciężkości:1
    • maksymalna prędkość przepływu w obszarze zwężenia
    • średni gradient ciśnienia przezzastawkowego
    • pole otwarcia zastawki aortalnej (obliczenie za pomocą równania ciągłości).
  • Rutynowo wykonuje się echokardiografię przezklatkową (TTE).
  • Echokardiografia przezprzełykowa (TEE), w tym 3D–TEE wskazana przy braku optymalnej wizualizacji za pomocą TTE, ewentualnie podczas planowania przezcewnikowej interwencyjnej wymiany zastawki (TAVI).
  • Echokardiografia z obciążeniem dobutaminą w niskiej dawce (dobutamine stress ECHO) jest przydatna w indywidualnych przypadkach u pacjentów z podejrzeniem AS znacznego stopnia i obniżoną funkcją lewej komory w celu zróżnicowania prawdziwej i rzekomej AS.

TK

  • W ramach planowania zabiegów chirurgicznych, przede wszystkim interwencyjnych z użyciem cewnika (transcatheter aortic valve implantation – TAVI):
    • rozległość i rozmieszczenie zwapnień zastawki, pierścienia i aorty
    • określenie wielkości i kształtu pierścienia aortalnego oraz pnia aorty
    • pomiar odległości między pierścieniem a tętnicami wieńcowymi
    • ocena warunków naczyniowych aorty, tętnic biodrowych i udowych.
  • Wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych w TK (Calcium Score – CT) może mieć wartość predykcyjną odnośnie progresji choroby.10

RM (MRI)

  • Nie jest rutynową procedurą w przypadku zwężenia zastawki aortalnej.
  • Umożliwia określenie pola otwarcia zastawki i prędkości przepływu w obszarze zwężenia.24-25 

Próba wysiłkowa

  • Przydatna u pacjentów aktywnych fizycznie w celu wywołania objawów.1,26
  • Element stratyfikacji ryzyka u pacjentów bezobjawowych.1,9  

Koronarografia/cewnikowanie serca

  • Koronarografię należy wykonać przed leczeniem wady zastawkowej (metodą SAVR lub TAVI) w celu oceny ewentualnej wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej lub choroby wieńcowej.
  • Ocena angiograficzna segmentów nadzastawkowych (przed TAVI).
  • Inwazyjna ocena stopnia AS jest wymagana tylko wówczas, gdy jest ona niemożliwa lub niejednoznaczna przy użyciu metod nieinwazyjnych.

Wytyczne ESC z 2021 r. : koronarografia wieńcowa przed operacją zastawki1

  • Koronarografia jest zalecana przed operacją zastawki, jeśli spełnione jest co najmniej 1 z poniższych kryteriów:
    • choroba wieńcowa w wywiadzie
    • podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego
    • dysfunkcja skurczowa lewej komory
    • mężczyźni >40. roku życia, kobiety po menopauzie
    • 1 lub więcej czynników ryzyka sercowo–naczyniowego.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Skierowanie do specjalisty

  • Przy podejrzeniu zwężenia zastawki aortalnej.
  • W przypadku wystąpienia nowych lub nasilenia dotychczasowych objawów w rozpoznanej AS.

Skierowanie do szpitala

  • W przypadku dekompensacji.

Leczenie

Cele leczenia

  • Poprawa rokowania.
  • Złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Jedynym leczeniem poprawiającym rokowanie jest wymiana zastawki metodą chirurgiczną (surgical aortic valve replacement – SAVR) lub przezcewnikową (transcatheter aortic valve implantation – TAVI).
  • Farmakoterapia ukierunkowana na objawy
    • Objawy niewydolności serca należy leczyć zgodnie z odpowiednimi wytycznymi.27
    • Nierzadko współwystępuje nadciśnienie; leczenie hipotensyjne może być konieczne w bezobjawowej AS.
      • W AS można podawać inhibitory ACE.1
    • Statyny nie mają wpływu na progresję AS.28-29     
    • Leczenie migotania przedsionków wg stosownych wytycznych.

Postępowanie u pacjentów objawowych lub bezobjawowych

  • Pacjentów z objawową AS należy poddać operacji jak najwcześniej ze względu na bardzo złe rokowanie.1
    • Wyjątek stanowią pacjenci, u których nie oczekuje się istotnego wydłużenia ani poprawy jakości życia.1
  • U bezobjawowych pacjentów z AS znacznego stopnia proces decyzyjny jest trudniejszy:1
    • Interwencja jest zalecana w przypadku dysfunkcji lewej komory oraz gdy objawy występują podczas próby wysiłkowej.
    • Interwencję należy rozważyć w przypadku bardzo dużego stopnia zwężenia, szybkiej progresji choroby lub wyraźnie podwyższonego poziomu NT–proBNP.
    • Przy braku występowania czynników zwiększonego ryzyka, czujna obserwacja (watchful waiting) do momentu wystąpienia objawów jest uważana za dobrą i bezpieczną strategię.

Chirurgiczna przezcewnikowa wymiana zastawki aortalnej (Transcatheter Aortic Valve Implantation – TAVI)

  • Chirurgiczna wymiana zastawki serca była standardowym postępowaniem przez dziesiątki lat.
    • Z uwagi na zwiększone ryzyko związane z zabiegiem kardiochirurgicznym często odstępowano od leczenia, szczególnie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku.30
  • W roku 2002 wykonano pierwszy zabieg TAVI.31
    • Następnie w licznych badaniach udowodniono skuteczność TAVI w porównaniu z leczeniem farmakologicznym lub chirurgicznym.32-37
  • Ze względu na korzystne wyniki, TAVI stało się w ostatnich latach standardem postępowania u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym oraz w zaawansowanym wieku.
  • Liczba zabiegów TAVI w niektórych krajach przekracza liczbę operacji konwencjonalnych.
    • W Polsce obecnie częściej wykonuje się operacje metodą klasyczną – jest to w dużej mierze podyktowane wysokim kosztem TAVI.
  • Decydujący głos w podejmowaniu decyzji dotyczących rodzaju interwencji ma lekarska „kardiogrupa” (heartteam).
    • Uwzględnienie kryteriów klinicznych, anatomicznych i zabiegowych przy podejmowaniu wspólnych decyzji przez kardiologów inwazyjnych i kardiochirurgów.

Kryteria przemawiające za chirurgiczną wymianą zastawki1

Kryteria kliniczne
  • Wiek <75 lat.
  • Niskie ryzyko operacyjne (STS lub EuroSCORE II <4%, logistic EuroSCORE <10%).
  • Brak innych czynników ryzyka nieuwzględnionych w powyższych skalach, takich jak zespół kruchości, aorta porcelanowa, stan po radioterapii klatki piersiowej.
  • Zapalenie wsierdzia.
Kryteria anatomiczne i zabiegowe
  • Trudny dostęp przezudowy do TAVI.
  • Wymiary pierścienia aortalnego niezgodne z dostępnymi zastawkami TAVI.
  • Anatomia zastawki niekorzystna dla TAVI.
  • Dwupłatkowa zastawka aortalna.
  • Współistniejąca choroba serca wymagająca operacji (np. choroba wieńcowa – równoczesne CABG).

Kryteria przemawiające za TAVI1

Kryteria kliniczne
  • Zaawansowany wiek (≥75 lat).
  • Duże ryzyko związane z operacją .
  • Zespół kruchości.
  • Operacje serca w wywiadzie (np. zwiększone ryzyko z powodu powtórnej sternotomii).
Kryteria anatomiczne i zabiegowe
  • TAVI możliwe do wykonania drogą przezudową.
  • Stan po radioterapii.
  • Aorta porcelanowa.
  • Deformacja klatki piersiowej/skolioza.

Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania TAVI20

  • Brak w danym ośrodku „kardiogrupy” i zaplecza kardiochirurgicznego.
  • Zasadność wykonania TAVI zamiast wymiany zastawki nie została potwierdzona przez kardiogrupę.
  • Przewidywana długość życia <1 rok.
  • Małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po zabiegu z powodu chorób towarzyszących.
  • Ciężkie, pierwotne, współistniejące wady innych zastawek, które można leczyć tylko operacyjnie, w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwowanych u chorego. 
  • Nieodpowiednia wielkość pierścienia włóknistego (<18 mm, >29 mm).
  • Skrzeplina w lewej komorze.
  • Czynne zapalenie wsierdzia.
  • Zwiększone ryzyko niedrożności ujścia tętnic wieńcowych (niesymetryczne zwapnienie zastawek, mała odległość między pierścieniem włóknistym serca a ujściami tętnic wieńcowych, małe zatoki aorty).
  • Blaszki miażdżycowe z ruchomymi skrzeplinami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty.
  • W przypadku dostępu przez tętnicę udową/podobojczykową – nieodpowiedni dostęp naczyniowy (rozmiar naczyń, zwapnienie, krętość przebiegu).

Przeciwwskazania względne do wykonania TAVI20

  • Dwupłatkowa zastawka aorty lub brak zwapnień na zastawce.
  • Nieleczona choroba wieńcowa wymagająca rewaskularyzacji.
  • Niestabilność hemodynamiczna.
  • LVEF <20%.
  • w przypadku dostępu przezkoniuszkowego – ciężka choroba płuc, brak dostępu do koniuszka.

Wskazania do wymiany zastawki i wybór postępowania wg wytycznych ESC z 2021 r.1

Objawowe zwężenie zastawki aortalnej
  • Interwencja (operacja lub TAVI) zalecana u objawowych pacjentów z AS znacznego stopnia. 
  • Nie zaleca się stosowania interwencji u pacjentów z ciężkimi chorobami współwystępującymi, jeśli jest mało prawdopodobne, że interwencja poprawi jakość życia lub wydłuży czas życia >1 roku.
Bezobjawowi pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej znacznego stopnia
  • Interwencja (operacja lub TAVI) zalecana u bezobjawowych pacjentów z dysfunkcją lewej komory (EF <50%) bez innej przyczyny.
  • Interwencja zalecana u bezobjawowych pacjentów z objawami w próbie wysiłkowej.
  • Interwencję należy rozważyć u bezobjawowych pacjentów z prawidłową funkcją lewej komory i prawidłową próbą wysiłkową, jeśli ryzyko interwencji jest małe i spełnione jest jedno z poniższych kryteriów: 
    • AS bardzo znacznego stopnia (średni gradient ≥60 mmHg lub Vmax >5 m/s)
    • ciężkie zwapnienie zastawek (stwierdzone w TK) i progresja Vmax ≥0,3 m/s
    • znacznie podwyższone wartości NT–proBNP (> 3–krotności górnej granicy normy) przy powtórnym pomiarze bez innego znanego wyjaśnienia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • Wykrycie choroby często przypadkowe podczas osłuchiwania serca w jeszcze bezobjawowym stadium.
  • W przeciwnym razie rozpoznanie po długiej fazie latencji wraz z początkiem objawów.
  • Objawowe AS bez wymiany zastawki wiąże się ze złym rokowaniem.
    • Wskaźnik przeżycia:
      • po 2–3 latach: około 50%17
      • po 1, 5 i 10 latach, odpowiednio: 62%, 32% i 18%.38
    • Rodzaj objawów wpływa na rokowanie17,39
  • Znacznie lepsze rokowanie u chorych bezobjawowych
    • ryzyko nagłego zgonu sercowego: około 1% rocznie przy bezobjawowym AS znacznego stopnia40
    • nie jest łatwo odróżnić pacjentów faktycznie bezobjawowych od pozornie bezobjawowych z zamaskowaną nietolerancją wysiłku, spowodowaną zmniejszoną aktywnością, zwłaszcza wśród osób starszych.  
  • W krótkim czasie po operacji kardiochirurgicznej częściej występują incydenty mózgowo–naczyniowe, konieczność leczenia nerkozastępczego i przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych, natomiast po TAVI częstsze są powikłania naczyniowe i konieczność wszczepienia stymulatora serca.41
  • Po chirurgicznej wymianie zastawki lub TAVI rokowanie podobne jak w porównywalnej grupie w populacji ogólnej.42-43
  • W badaniu pacjentów z pośrednim ryzykiem operacyjnym nie stwierdzono istotnej różnicy w 5–letniej śmiertelności pomiędzy TAVI (47,9%) a operacją (43,4%).44

Dalsze postępowanie

  • Pacjentów z bezobjawową AS znacznego stopnia należy poddawać ocenie co 6 miesięcy pod kątem zmian:1
    • tolerancji wysiłku (ewentualnie z próbą wysiłkową)
    • parametrów echokardiograficznych
    • NT–proBNP.
  • W przypadku dużych zwapnień wskazane coroczne kontrole nawet przy łagodnych i umiarkowanych zwężeniach.1
  • U młodszych pacjentów z łagodnym zwężeniem bez istotnych zwapnień: kontrola co 2–3 lata.1
  • Po wymianie zastawki pierwsze badania kontrolne w terminie wskazanym przez ośrodek, następnie kontrole roczne, jeśli sytuacja jest stabilna; dodatkowe kontrole w przypadku pogorszenia klinicznego.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Dodatkowe informacje

Szmery nad sercem

Zwężenie aorty

 Źródła

Wytyczne

  • European Society of Cardiology oraz European Association for Cardio-Thoracic Surgery. 2021 Guidelines for the management of valvular heart disease. www.escardio.org, dostępne w wersji polskiej na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ptkardio.pl1
  • European Association of Cardiovascular Imaging and American Society of Echocardiography, 2017 Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update, www.academic.oup.com9

Piśmiennictwo

  1. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. (Wytyczne ESC/EACTS 2021 dotyczące leczenia wad), EuroIntervention. 2022, 17(14): 1126-96, Published 04.02.2022, doi:10.4244/EIJ-E-21-00009, ptkardio.pl
  2. Iung B., Baron G., Butchart E., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease, Eur Heart J 2003, 24: 1231-43, pmid:12831818, PubMed
  3. Martinsson A., Li X., Andersson C., et al.. Temporal Trends in Incidence and Prognosis of Aortic Stenosis: A Nationwide Study of the Swedish Population, Circulation 2015, 131: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012906. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012906, DOI
  4. Chen J., Yiu K. Growing importance of valvular heart disease in the elderly, J Thorac Dis 2016, 8: 1701-03, doi:10.21037/jtd.2016.12.23, DOI
  5. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.M., et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study, Lancet 2006, 368: 1005-11, PubMed
  6. Osnabrugge R., Mylotte D., Head S., et al. Aortic Stenosis in the Elderly, J Am Coll Cardiol 2013, 62: 1002-12, doi:10.1016/j.jacc.2013.05.015, DOI
  7. Lewin M.B., Otto C.M. The bicuspid aortic valve: adverse outcomes from infancy to old age, Circulation 2005, 111(7): 832-4, pmid:15723989, PubMed
  8. Tzemos N., Therrien J., Yip J., et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves, JAMA 2008, 300: 1317-25, Journal of the American Medical Association
  9. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography, Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017, 18: 254-75, doi:10.1093/ehjci/jew335, DOI
  10. Pawade T., Newby D., Dweck M. Calcification in Aortic Stenosis, J Am Coll Cardiol 2015, 66: 561-77, doi:10.1016/j.jacc.2015.05.066, DOI
  11. Coffey S., Cox B., Williams M., et al. The Prevalence, Incidence, Progression, and Risks of Aortic Valve Sclerosis, J Am Coll Cardiol 2014, 63: 2852-61, doi:10.1016/j.jacc.2014.04.018, DOI
  12. Cosmi J.E., Tunick P.A., Rosenzweig B.P., Freedberg R.S., Katz E.S. The risk of development of aortic stenosis in patients with `benign' aortic valve thickening, Arch Int Med 2002, 162: 2345-7, PubMed
  13. Nguyen V., Estellat C., Codogno I., et al . Haemodynamic and anatomic progression of aortic stenosis, Heart 2015, doi:10.1136/heartjnl-2014-307154, DOI
  14. Otto C.M., Lind B.K., Klitzman D.W., Gersh B.J., Siscovick DS. Association of aortic valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly, N Engl J Med 1999, 341: 142-7, New England Journal of Medicine
  15. Thomassen H.K., Cioffi G., Gerdts E., et al. Echocardiographic aortic valve calcification and outcomes in women and men with aortic stenosis, Heart 2017, doi:10.1136/heartjnl-2016-311040, DOI
  16. Grimard B.H., Safford R.E., Burns E.L. Aortic stenosis: diagnosis and treatment, Am Fam Physician 01.03.2016, 93(5): 371-8, pmid:26926974, PubMed
  17. Ross J., Braunwald E. Aortic Stenosis, Circulation 1968, 38: 61-7, doi:10.1161/01.CIR.38.1S5.V-61, DOI
  18. Bonow R., Greenland P. Population-Wide Trends in Aortic Stenosis Incidence and Outcomes, Circulation 2015, 131: 969-71, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.014846, DOI
  19. Das P., Pocock C., Chambers J. The patient with a systolic murmur: severe aortic stenosis may be missed during cardiovascular examination, Quart J Med 2000, 93: 685-8, PubMed
  20. Konka M., Hoffman P., Leśniak W. "Zwężenie zastawki aortalnej (lewego ujścia tętniczego)" w Gajewski P. (red.) Interna Szczeklika, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2022, www.mp.pl
  21. Xiushui R. Aortic stenosis. Medscape 24.03.2017, dostęp: 12.12.2017, emedicine.medscape.com
  22. Greve A. Risk Stratifying Asymptomatic Aortic Stenosis: Role of the Resting 12-lead ECG, Dan Med J 2014, 61: B4793, www.danmedj.dk
  23. Seferovic P. B-Type Natriuretic Peptide in Aortic Stenosis, J Am Coll Cardiol 2014, 63: 2026-7, doi:10.1016/j.jacc.2014.02.579 DOI
  24. Garcia J., Marrufo O., Rodriguez A., et al. Cardiovascular magnetic resonance evaluation of aortic stenosis severity using single plane measurement of effective orifice area, J Cardiovasc Magn Reson 2012, 14: 23, doi:10.1186/1532-429X-14-23, DOI
  25. Izgi C. MRI evaluation of aortic stenosis: flow evaluation, ESC Practice Tools & Support, dostęp: 12.12.2017, www.escardio.org
  26. Carabello B.A. Aortic stenosis, N Engl J Med 2002, 346: 677-82, New England Journal of Medicine
  27. European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Stand 2021, academic.oup.com
  28. Chan K.L., Teo K., Dumesnil J.G., et al. Effect of lipid lowering with rosuvastatin on pregression of aortic stenosis. Results of the aortic stenosis progression observation: measuring effects of rosuvastatin (ASTRONOMER) trial, Circulation 2010, PMID: 20048204, PubMed
  29. Rossebø A.B., Pedersen T.R., Boman K., et al. Intensive lipid-lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis, N Engl J Med 2008, 359: 1343-56, New England Journal of Medicine
  30. Iung B., Cachier A., Baron G., et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005, 26: 2714-20, doi:10.1093/eurheartj/ehi471, DOI
  31. Cribier A., Eltchaninoff H., Bash A., et al. Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis, Circulation 2002, 106: 3006-8, doi:10.1161/01.CIR.0000047200.36165.B8, DOI
  32. Leon M., Smith C., Mack M., et al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery, N Engl J Med 2010, 363: 1597-607, doi:10.1056/NEJMoa1008232, DOI
  33. Makkar R.R., Fontana G.P., Jilaihawi H., et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis, N Engl J Med 2012, 366(18): 1696-704, doi:10.1056/NEJMoa1202277.
  34. Kapadia SR et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial, The Lancet 2015, 385(9986): 2485-91, dx.doi.org
  35. Smith C., Leon M., Mack M., et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients, N Engl J Med 2011, 364: 2187-98, doi:10.1056/NEJMoa1103510, DOI
  36. Leon M., Smith C., Mack M., et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients, N Engl J Med 2016, 374: 1609-20, doi:10.1056/NEJMoa1514616, DOI
  37. Mack M.J., Brennan J.M., Brindis R., et al. Outcomes following transcatheter aortic valve replacement in the United States, JAMA 2013, 310: 2069-77, doi:10.1001/jama.2013.282043, DOI
  38. Varadarajan P., Kapoor N., Bansal R.C., et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients wiith severe aortic stenosis, Ann Thorac Surg 2006, 82: 2111-5, PubMed
  39. Horstkotte D., Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis, Eur Heart J 1988, 9(suppl E): 57-64.
  40. Shah P. Should Severe Aortic Stenosis Be Operated on Before Symptom Onset? Circulation 2012, 126: 118-25, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.079368, DOI
  41. Abdel-Wahab M., Fujita B., Frerker C., et al. Transcatheter versus rapid-deployment aortic valve replacement: a propensity-matched analysis from the German aortic valve registry, JACC Cardiovasc Interv 2020, 13: 2642-54, doi:10.1016/j.jcin.2020.09.018, DOI
  42. Sharabiani M., Fiorentino F., D Angelini G., et al. Long-term survival after surgical aortic valve replacement among patients over 65 years of age, Heart 2016, 3: e000338, doi:10.1136/openhrt-2015- 000338.
  43. Martin G., Sperrin M., Hulme W., et al. Relative Survival After Transcatheter Aortic Valve Implantation: How Do Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation Fare Relative to the General Population? JAHA 2017, 6: e007229, doi:10.1161/JAHA.117.007229, DOI
  44. Makkar R., Thourani V., Mack M., et al. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement, N Engl J Med 2020, 382: 799-809, doi:10.1056/NEJMoa1910555, DOI

Opracowanie

  • Magdalena Karpiuk (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
klaffefeil; aortastenose; stenose aortaventil; Aortastenos
Wada zastawkowa; Wady zastawkowe; Zwężenie zastawki aortalnej; Stenoza aortalna; AoSt; AS; Stwardnienie zastawki aortalnej; Zwapnienie zastawki aortalnej; Dwupłatkowa zastawka aortalna; BiAo; Pole otwarcia zastawki; Pole powierzchni ujścia zastawki; AVA; Gradient ciśnienia; Wymiana zastawki; Wymiana zastawki aortalnej; TAVI; SAVR
Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza aortalna)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zwężenie zastawki aortalnej z wytworzeniem gradientu ciśnień i przyspieszeniem przepływu przez zastawkę, utrudniające wypływ krwi z lewej komory do aorty. Powoduje to przewlekłe przeciążenie ciśnieniowe lewej komory serca.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Zwężenie zastawki aortalnej
/link/3eb29d2a4f79466daa97e80fa4e45425.aspx
/link/3eb29d2a4f79466daa97e80fa4e45425.aspx
zwezenie-zastawki-aortalnej
SiteDisease
Zwężenie zastawki aortalnej
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl