Co to jest malaria?
Definicja
Malaria to tropikalna choroba zakaźna wywoływana przez jednokomórkowe pasożyty z rodzaju Plasmodium. Groźnych dla człowieka jest pięć jego gatunków: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum i Plasmodium knowlesi. W przypadku wszystkich tych gatunków pasożyt przenosi się na człowieka poprzez ukąszenie komara widliszka (rodzaj Anopheles) i atakuje czerwone krwinki w ludzkim organizmie. Widliszek gryzie tylko między zmierzchem a świtem, nie zaś w ciągu dnia.
Malaria jest najczęstszą chorobą zakaźną wśród podróżnych. Prawie zawsze towarzyszy jej gorączka. Zakażenie gatunkiem Plasmodium falciparum jest szczególnie niebezpieczne i nosi nazwę Malaria tropica.
Objawy
Zakażenie malarią objawia się atakami gorączki, które w niektórych przypadkach mogą występować również okresowo. Objawy pojawiają się zwykle po 7–18 dniach od ukąszenia przez komara, który był nosicielem pasożyta. Może minąć kilka miesięcy, zanim rozwinie się choroba.
Chorzy doświadczają nawracających epizodów wysokiej gorączki, trwających 3–4 godziny. Inne możliwe objawy to: zmęczenie, ból głowy, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, ból mięśni i stawów, ból pleców i czasami suchy kaszel. Pomiędzy epizodami pacjenci mogą czuć się zmęczeni, ale poza tym zdrowi. To, ile czasu upływa między atakami, zależy od tego, jakim gatunkiem Plasmodium zarazili się chorzy. Zwykle jest to 48–72 godziny. Ostra malaria trwa zwykle maksymalnie 2 tygodnie, ale w każdym momencie możliwe są nawroty.
Malaria tropica jest spowodowana zakażeniem zarodźcem sierpowatym Plasmodium falciparum. W tej postaci malarii ataki gorączki występują nieregularnie. Inne objawy to zmęczenie, ból głowy, bóle kończyn i biegunka. Ponadto mogą wystąpić powikłania. Choroba może zaatakować mózg (malaria mózgowa). Wówczas komórki krwi wypełnione pasożytami blokują znajdujące się w nim małe naczynia krwionośne. Może to spowodować zaburzenia neurologiczne i uszkodzenie mózgu. Wówczas może dojść do utraty przytomności i śmierci lub zaburzeń psychicznych. Uszkodzeniu mogą ulec też inne narządy, takie jak nerki i wątroba.
Przyczyny
Zakażenie
- Do zakażenia dochodzi poprzez ukąszenie samicy komara widliszka, która jest nosicielem pasożyta.
- Sam komar zaraża się, wysysając krew zakażoną niedojrzałymi zarodźcami. Pasożyt dojrzewa w komarze do momentu przeniesienia go na nową osobę poprzez ukąszenie.
- Kolejna faza dojrzewania pasożyta następuje w wątrobie człowieka. Po okresie inkubacji, trwającym 1–3 tygodnie, pasożyty przedostają się do krwi i zajmują czerwone krwinki.
- Tu się rozmnażają, a po 48–72 godzinach czerwone krwinki z zawartymi w nich pasożytami rozpadają się, uwalniając kolejne pasożyty. Ten cykl powtarza się kilkakrotnie, a za każdym razem, gdy nowe pasożyty są uwalniane z czerwonych krwinek, chorzy doświadczają nowego epizodu z gorączką.
- W przypadku zarodźców Plasmodium vivax i Plasmodium ovale tylko część pasożytów rozwija się w dojrzałe formy, podczas gdy inne przechodzą w wątrobie w fazę uśpienia i lata później mogą stać się przyczyną nawrotów choroby.
Rozprzestrzenianie
- Malaria występuje powszechnie w większości regionów tropikalnych.
- Na całym świecie większość zakażeń wywołuje zarodziec sierpowaty Plasmodium falciparum, który jest również najbardziej rozpowszechniony geograficznie. Jest to najczęściej występujący typ patogenu w Afryce Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej, regionie Pacyfiku i na Haiti.
- Plasmodium vivax występuje głównie w Afryce Północnej, na Bliskim Wschodzie, w Pakistanie, Indiach, Nepalu, Sri Lance i Ameryce Środkowej.
- Plasmodium malariae jest powszechny na całym świecie, ale rzadki.
- Plasmodium ovale żyje głównie w Afryce Zachodniej.
- Plasmodium knowlesi jest ograniczony głównie do Azji Południowo-Wschodniej, ale i tam występuje bardzo rzadko.
Czynniki ryzyka
- Jeśli podczas pobytu w miejscach rozprzestrzeniania się choroby nie stosuje się środków zapobiegawczych, takich jak leki, moskitiery, spray na komary itp., prawdopodobieństwo zakażenia wzrasta.
- Na poważny przebieg szczególnie narażone są kobiety w ciąży i dzieci.
- Powtarzające się zakażenia malarią w dzieciństwie prowadzą do wytworzenia pewnej odporności. Jednak odporność ta może zostać utracona po kilkuletnim pobycie poza obszarem występowania malarii, na skutek czego migranci podróżujący do kraju ojczystego są podatni na nowe zakażenia.
Częstotliwość występowania
- Malaria jest endemiczna w około 100 krajach. Blisko 40% ludności świata żyje w regionach dotkniętych tym problemem.
- Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2019 roku odnotowano łącznie 229 mln przypadków malarii. Około 94% zachorowań na malarię na świecie występuje w tropikalnych regionach Afryki.
- W 2019 roku na świecie odnotowano 409 000 zgonów spowodowanych malarią. Dwie trzecie zgonów dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia, które umierają głównie z powodu malarii mózgowej lub niedokrwistości (anemia).
- Około 75% zakażeń w Europie przenosi się z Afryki. Szczególnie narażeni na zachorowanie są imigranci z regionów dotkniętych chorobą, którzy zarazili się nią podczas wizyty u przyjaciół lub krewnych w kraju ojczystym.
Badania
- Wczesne rozpoznanie i leczenie może przeciwdziałać malarii i zapobiec ciężkiemu przebiegowi.
- Po powrocie z obszarów występowania tej choroby należy wykonać test w przypadku wystąpienia gorączki lub ciężkich zachorowań bez podwyższonej temperatury.
- Z reguły patogeny wykrywa się we krwi za pomocą badania pod mikroskopem. Pozwala to również na dokładne określenie jego rodzaju i pomiar ilości pasożytów w próbce.
- Jeśli badanie pod mikroskopem nie jest możliwe od razu, można najpierw wykonać szybki test antygenowy. Wynik takiego badania jest dostępny w ciągu kilkunastu minut.
- Alternatywnie, DNA zarodźców można wykryć w tak zwanym teście PCR.
- Zwykle wykonuje się kolejne badania krwi w celu monitorowania skuteczności leczenia. Często widoczny jest niedobór różnych grup komórek krwi. W powikłanej malarii tropikalnej zmienione mogą być też inne parametry krwi.
- W przypadku podejrzenia malarii pacjenci są kierowani do szpitala, w którym jest prowadzona diagnostyka tej choroby.
Leczenie
- W leczeniu malarii dostępne są różne leki, które hamują proces dojrzewania pasożytów w czerwonych krwinkach.
- Terapia w zasadzie zależy od patogenu i przebiegu choroby.
- W przypadku ciężkiej malarii tropikalnej często konieczne jest intensywne leczenie w szpitalu, podczas którego leki podawane są dożylnie.
- W niektórych postaciach malarii (Plasmodium ovale i Plasmodium vivax) zaleca się leczenie uzupełniające przez 14 dni, aby usunąć pasożyty będące w stadium uśpienia w wątrobie i w ten sposób zapobiec nawrotom choroby.
Profilaktyka
- Zdecydowanie najważniejszym działaniem leczniczym jest zapobieganie chorobie.
- Można to osiągnąć na dwa sposoby: 1. Poprzez zapobieganie ukąszeniom komarów, 2. Stosując leki zapobiegające rozwinięciu się zakażenia.
- Podróżni, u których istnieje większe prawdopodobieństwo ekspozycji (np. podczas odwiedzin u rodziny) lub zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu malarii (kobiety w ciąży, dzieci poniżej 5 roku życia, osoby powyżej 65 roku życia lub po przebyciu ciężkich chorób) powinni zasięgnąć porady specjalistów z zakresu medycyny tropikalnej / medycyny podróży.
- Kobietom w ciąży zaleca się w miarę możliwości unikać podróży do regionów zagrożonych malarią. Zakażenie ma poważne konsekwencje zarówno dla nienarodzonego dziecka, jak i dla matki.
Ochrona przed ukąszeniami komarów
- Środki ochrony przed ukąszeniami komarów są zalecane podczas podróży do wszystkich krajów, w których występuje malaria.
- Ryzyko zakażenia jest największe między zachodem a wschodem słońca. W tym czasie należy chronić ciało długimi, jasnymi ubraniami i dodatkowo stosować repelent na komary (z DEET lub ikarydyną) na częściach ciała, które nie są cały czas zakryte.
- Odzież może być dodatkowo impregnowana środkiem owadobójczym – permetryną.
- Nad miejscem do spania zalecana jest moskitiera impregnowana, np. za pomocą permetryny.
- W pokojach hotelowych z klimatyzacją zazwyczaj nie ma komarów. Nadal jednak należy zachować środki ostrożności i upewnić się, czy w pokoju nie ma komarów.
Zapobieganie za pomocą leków
- W niektórych regionach zalecane są również leki zapobiegające malarii.
- Nie zapewniają one całkowitej ochrony przed zakażeniem i mają na celu głównie zapobieganie malarii tropikalnej. Pomocne są tu różne substancje czynne.
- Ewentualne działania niepożądane należy zawsze rozważyć w stosunku do rzeczywistego ryzyka zakażenia.
- Stosowanie leków należy rozpocząć do 1 tygodnia przed wyjazdem, a następnie kontynuować przez cały czas pobytu oraz jeszcze przez 1–4 tygodnie po opuszczeniu obszaru występowania malarii.
- W wyjątkowych przypadkach osoby podróżujące do odległych regionów występowania malarii, w których brakuje opieki medycznej, mogą zostać zaopatrzone w leki, za pomocą których mogą samodzielnie leczyć ewentualną chorobę malaryczną (leczenie stand-by, czyli samoleczenie). Może to być wskazane np. dla badaczy, pracowników organizacji pomocowych lub osób o podobnych zawodach.
- Ponieważ nagły początek gorączki może mieć również inne przyczyny, samoleczenie nie zastępuje późniejszego badania i rozpoznania objawów przez personel medyczny.
Szczepienie
- Dotychczas zatwierdzono tylko jedną szczepionkę przeciwko malarii. Została ona zalecona przez WHO w dniu 06.10.2021 roku do stosowania u dzieci w wieku 5 miesięcy i starszych w Afryce Subsaharyjskiej i innych regionach o umiarkowanych do wysokich wskaźnikach transmisji Plasmodium falciparum.
- Jej skuteczność wynosi zaledwie 26–50%.
- Szczepienia dla podróżnych nie są wystarczająco skuteczne, dlatego na rynku nie ma jeszcze odpowiednich szczepionek.
Rokowanie
W większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się w ciągu 1–3 tygodni od zakażenia. Jednak w zależności od patogenu okres inkubacji może wynosić również kilka miesięcy. W przypadku zakażenia zarodźcami Plasmodium vivax lub Plasmodium ovale nawroty choroby mogą wystąpić jeszcze kilka lat po pierwszym zakażeniu.
Plasmodium falciparum często powoduje ciężką postać malarii o wysokiej śmiertelności. Pozostałe cztery gatunki zarodźca malarii prowadzą zwykle do łagodnego przebiegu choroby z dobrym rokowaniem.
Groźna malaria tropica z utrzymującą się gorączką może prowadzić do powikłań i mieć ciężki przebieg. Możliwe powikłania to ciężka niedokrwistość, niewydolność nerek oraz uszkodzenie wątroby lub mózgu. Jeśli ciężka postać malarii nie jest leczona, może być śmiertelna.
W przypadku wystąpienia gorączki lub dreszczy w ciągu 3 miesięcy od pobytu w regionie tropikalnym, w którym występuje malaria, nie należy zwlekać z szukaniem pomocy lekarskiej. Należy koniecznie poinformować personel medyczny o tym, z jakiego kraju się wróciło. Nawroty choroby są możliwe nawet po zakończeniu leczenia, dlatego w przypadku ponownego wystąpienia gorączki należy zasięgnąć porady lekarza.
Dodatkowe informacje
- Zalecenia dotyczące bezpiecznego podróżowania do dalekich krajów
- Malaria – informacje dla personelu medycznego
Autor
- Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
- Anna Zwierzchowska, lekarz rezydent, Kraków (edytor/recenzent)