Uszkodzenie nerwu skórnego bocznego uda (meralgia z parestezjami)

Informacje ogólne

Definicja

• Meralgia z parestezjami (meralgia paresthetica) to zespół wywołany przewlekłym uciskiem nerwu skórnego bocznego uda (neuropatia uciskowa) w obszarze więzadła pachwinowego.
  • Należy do rzadszych zespołów uciskowych.

Epidemiologia

• Zapadalność wynosi około 4 przypadki na 10 000 osób rocznie.¹
• Najczęściej w średnim wieku (u osób pomiędzy 50. i 55. rokiem życia).
• Choroba częściej występuje u mężczyzn niż kobiet (3:1).

Etiologia i patogeneza

Anatomia

• Nerw skórny boczny uda (nervus cutaneus femoris lateralis)
  • nerw przewodzący wyłącznie bodźce czuciowe
  • zaopatrywany obszar: skóra przedniej i bocznej części uda
  • Mama początek w korzeniach nerwu lędźwiowego L2 i L3 i splotu lędźwiowego.
  • Przebiegaprzebiega od środkowej górnej części do bocznej dolnej części, kierując się do kolca biodrowego przedniego górnego.
  • Przebiegaprzebiega w różny sposób wzdłuż więzadła pachwinowego (4 warianty).
  • Dystalniedystalnie od więzadła pachwinowego, podział na gałąź przednią i tylną.

Etiologia

• Przyczynę meralgii z parestezjami stanowi ucisk nerwu skórnego bocznego uda na wysokości więzadła pachwinowego, wywołany zmniejszeniem przestrzeni pod tym więzadłem lub uciskiem włókien samego więzadła.
• Wyróżnia się postać objawową (rzadko) lub postać prawdziwą, która występuje w przypadku niekorzystnych warunków anatomicznych (często).
• Rzadkie przyczyny uszkodzeń nerwu skórnego bocznego uda
  • urazy i obrażenia
  • mononeuropatia (np. w przebiegu cukrzycy)
  • uszkodzenie jatrogenne
    • w wyniku określonych zabiegów (np. autogenny przeszczep kości z grzebienia biodrowego, operacja przepukliny, płaty pachwinowe, biodrowo–pachwinowy dostęp do panewki).
• Powiązanie z zespołem cieśni nadgarstka.

Czynniki predysponujące

• Nadwaga.
• Ciąża.
• Ciasne spodnie (choroba ciasnych spodni) lub gorset.
• Ciasne pasy bezpieczeństwa („zespół pasa bezpieczeństwa”).
• Wysiłek fizyczny (np. jazda na rowerze lub długi bieg).
• Dłuższe leżenie w łóżku.
• Nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej.
• Polineuropatia cukrzycowa.
• Choroby wewnątrz jamy brzusznej (np. wodobrzusze).
• Obrzęk w okolicy pachwinowej.
• Powiększone węzły chłonne.

ICD–10

• G57 Mononeuropatie kończyny dolnej.
  • G57.1 Meralgia z parestezjami (zespół nerwu skórnego bocznego uda).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka opiera się na typowym wywiadzie i badaniu fizykalnym.
• Podejrzewane rozpoznanie można potwierdzić za pomocą blokady przy wykorzystaniu leków znieczulających miejscowo oraz ewentualnie dodatkowej diagnostyki.

Diagnostyka różnicowa

• Radikulopatie lędźwiowo–krzyżowe (L2 lub L3).
• Zespół bólu pseudokorzeniowego.
• Artroza stawu biodrowego.

Wywiad

Dolegliwości

• Piekący ból, zaburzenia czucia (hipestezja – niedoczulica) i drętwienie (parestezje).
• Umiejscowienie po przedniej lub zewnętrznej stronie uda
  • obszar zaopatrzenia nerwu skórnego bocznego uda.
• W 7–10 % przypadków objawy obustronne.

Przyczyny i czynniki ryzyka

• Prowokacja objawów poprzez:
  • rozciąganie w stawie biodrowym
  • ruchy/postawę powodujące rozciągnięcie więzadła pachwinowego 
    • długie stanie, chodzenie lub leżenie z wyciągniętą nogą. 
• Zbyt obcisła odzież lub ucisk pasa bezpieczeństwa.
• Choroby podstawowe (np. cukrzyca typu 2).
• Ciąża.

Badanie fizykalne

• Ogólne badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bioder i kończyn dolnych.
• Badanie palpacyjne oraz czucia powierzchownego okolicy lędźwi i uda.

Badanie neurologiczne

• Kontrola czucia
  • zaburzenia czucia w obszarze przednio–bocznym uda.
• Kontrola motoryki
  • brak deficytów motorycznych (nerw przewodzący wyłącznie bodźce czuciowe).
• Testy prowokacyjne meralgii z parestezjami
  • odwrócony objaw Lasegue'a 
    • przeprost w stawie biodrowym przy zgięciu stawu kolanowego (pacjent badany w pozycji na brzuchu)
  • objaw Tinela–Hoffmana
    • opukiwanie obszaru środkowego kolca biodrowego przedniego górnego
  • prowokowanie bólu i zaburzenia czucia skórnego uda.
• Kontrola odruchów mięśniowych
  • nie daje charakterystycznych objawów w przypadku meralgii z parestezjami
  • odruch PSR (polisynaptic segmental reflex) osłabiony w przypadku zespołu L3/4 (rozpoznanie różnicowe).

Diagnostyka specjalistyczna

• Blokada nerwu skórnego bocznego uda 
  • wstrzyknięcia miejscowych środków znieczulających w okolicę nerwu
  • w przypadku meralgii z parestezjami zmniejszenie objawów bólowych.
• Somatosensoryczne potencjały wywołane (somatosensory evoked potential – SEP)
  • Zazwyczajzazwyczaj patologiczne opóźnienie lub brak odpowiedzi korowej.
• Neurografia czuciowa (electroneurography – ENG)
  • pomiar prędkości przewodzenia impulsów nerwowych we włóknach czuciowych
  • trudności w realizacji technicznej.
• RM
  • patologiczne zmiany umożliwiające umiejscowienie ucisku
  • potwierdzenie przyczyn objawów (np. nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej).
• Badanie USG
  • potwierdzenie typowych zmian przekroju nerwów.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie zawsze zachodzi potrzeba leczenia²
  • spontaniczna poprawa w około 25% przypadków
  • w przypadku lżejszej postaci choroby uzasadniona jest obserwacja jej dalszego przebiegu.
• Z uwagi na ograniczoną liczbę badań, obecnie dostępnych jest niewiele dowodów dotyczących zalecanych metod leczenia.^3-4
• Leczenie zachowawcze i leczenie chirurgiczne
  • w pierwszej kolejności należy zastosować leczenie zachowawcze
  • leczenie chirurgiczne należy rozważyć w cięższych przypadkach oraz w razie dolegliwości, których nie da się załagodzić postępowaniem zachowawczym⁵
  • badania obserwacyjne wykazują porównywalną skuteczność leczenia w postaci iniekcji i zabiegów chirurgicznych.^3-4

Leczenie zachowawcze

• Oszczędzanie się i unikanie sytuacji, w których mogą pojawić się objawy choroby
  • np. rozciągania stawu biodrowego bądź noszenia obcisłych ubrań.
• Miejscowe leki znieczulające
  • pod powięzią szeroką, przyśrodkowo i ogonowo do kolca biodrowego przedniego górnego
  • ewentualnie uzupełniające wstrzyknięcie glikokortykosteroidów w okolice nerwu.
• Zmniejszenie masy ciała.
• Leczenie bólu
  • leki przeciwzapalne
  • leczenie bólu zgodnie z drabiną analgetyczną WHO
  • Korzystnekorzystne skutki może przynieść leczenie skojarzone.
  • patrz też artykuł bóle neuropatyczne.

Leczenie chirurgiczne

• Dostępne są 2 techniki operacyjne:⁴
  
  • dekompresja i neuroliza nerwu
    • usunięcie wszystkich powodujących ucisk struktur
  • przecięcie nerwu (neurektomia)⁵
    • powoduje często złagodzenie objawów
    • utrzymująca się hipestezja w obszarze unerwienia i niebezpieczeństwo bólów fantomowych.⁴

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Samoistna remisja objawów w około 25% przypadków.
• Zakończone sukcesem leczenie oszczędzające do 50% przypadków.
• W badaniach obserwacyjnych porównywalny wynik leczenia zachowawczego iniekcjami, metod operacyjnych (dekompresja lub przecięcie nerwów) oraz braku leczenia.³

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Uszkodzenie bocznego nerwu skórnego uda.