Regional content

Content

Informacje ogólne

• Niniejszy artykuł dotyczy przede wszystkim odstawienia alkoholu, środków uspokajających/nasennych, opioidów, kokainy i amfetaminy.

Definicja

Według ICD-10 F10.3

• Grupa objawów występujących w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu, pojawiających się po bezwzględnym lub względnym odstawieniu substancji psychoaktywnej po okresie jej stałego przyjmowania.
• Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
  • ograniczone w czasie
  • uzależnione od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub ograniczeniem przyjmowania tej substancji
• Zespół odstawienny może być powikłany objawowymi napadami drgawek.

Klasyfikacja kliniczna alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA)

• Łagodny
  • niepokój, lęk, obniżony nastrój i bezsenność
• Umiarkowany
  • Występuje po 24–36 godzinach.
  • bardziej wyraźne objawy psychologiczne i zwiększona aktywność adrenergiczna:
    • drżenie
    • pocenie się
    • bóle głowy
    • nudności
    • nieznaczna tachykardia
    • hiperwentylacja 
    • nadciśnienie skurczowe
• Ciężki
  • znaczny niepokój, przejściowe omamy lub złudzenia (iluzje)
  • znaczna nadpobudliwość autonomiczna z silnym drżeniem, nudnościami i wymiotami
  • Stan ogólny jest wyraźnie pogorszony.
• Powikłany
  • Do tej kategorii należy majaczenie po odstawieniu alkoholu (delirium tremens) i powikłania somatyczne, takie jak napady drgawek i hipertermia lub ciężka tachykardia i nadciśnienie tętnicze.
  • Tylko u niewielu (ok. 5%) pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym dochodzi do pojawienia się majaczenia po odstawieniu alkoholu (delirium tremens).
  • Ryzyko zależy od poprawności leczenia zespołu abstynencyjnego w jego początkowej fazie.
• Granice między fazami są płynne i nie wszystkie objawy muszą być obecne.

Częstość występowania

Alkohol

• Nawet 4% populacji jest uzależnione od alkoholu, u ok. 1,5% stwierdza się szkodliwe spożywanie alkoholu.
• Uzależnienie od alkoholu występuje u ok. 5% mężczyzn i 2% kobiet.
• Większość pacjentów z przewlekłym uzależnieniem od alkoholu wykazuje objawy zespołu odstawiennego.
  • U około 5% (3–15%) występują majaczenia wywołane odstawieniem alkoholu.¹
  • 12–23% pacjentów z majaczeniem doświadcza nawrotów choroby.¹
• Płeć i wiek
  • Przewlekłe uzależnienie od alkoholu i alkoholowy zespół abstynencyjny nieco częściej dotyczą mężczyzn.
  • Alkoholowy zespół abstynencyjny rzadko występuje przed 20. rokiem życia
  • Epizody z majaczeniem alkoholowym dotyczą zazwyczaj pacjentów w wieku od 30 do 50 lat po 5–15 latach nadużywania alkoholu.

Inne substancje

• Dokładna liczba osób uzależnionych od konopi indyjskich, opioidów, środków uspokajających/nasennych, kokainy lub amfetaminy nie jest znana. Wszystkie te uzależnienia mogą się łączyć z zespołami abstynencyjnymi i wymagają leczenia, szczególnie w przypadku opioidów i środków uspokajających/nasennych.
• Benzodiazepiny
  • Częstość występowania nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin wynosi ok. 5%
  • Wśród osób starszych przyjmujących benzodiazepiny odsetek problematycznych przypadków rośnie do ponad 20%.

Etiologia i patogeneza

• Tolerancja
  • Występuje po przyjmowaniu substancji uzależniającej przez dłuższy czas i objawia się tym, że do osiągnięcia porównywalnych efektów potrzebne są coraz większe ilości substancji.
  • Tolerancja zależy od dawki, czasu trwania i częstości przyjmowania substancji i wynika zarówno z farmakokinetycznych, jak i farmakodynamicznych procesów adaptacyjnych.
• Objawy odstawienia
  • Występują, gdy przyjmowanie substancji zostanie ograniczone lub wstrzymane, natomiast procesy fizycznej adaptacji trwają nadal.

Przyczyna alkoholowego zespołu abstynencyjnego

• Potencjalnie istotne korelaty patofizjologiczne
  • zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
    • Przebieg w czasie koreluje z czasem trwania majaczenia po odstawieniu alkoholu.
  • Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania w układzie neuroprzekaźników GABA (kwas gamma-aminomasłowy) i kwasu glutaminowego, a tym samym do stanu zwiększonej pobudliwości.
  • 7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH krwi tętniczej pod wpływem zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
    • Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej to zwiększona wrażliwość receptorów CO₂ w ośrodku oddechowym osoby uzależnionej od alkoholu w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH krwi tętniczej.

Uzależnienie od innych substancji

• Uzależnienie od opioidów i benzodiazepin
  • Przewlekła stymulacja powiązanych specyficznych receptorów dla tych substancji hamuje produkcję odpowiednich ligandów endogennych (endorfiny i GABA).
  • Odstawienie substancji egzogennych prowadzi do dominacji antagonistów endogennych i wywołuje objawy odstawienia.
• Czas, jaki jest potrzebny na przywrócenie homeostazy w syntezie endogennych przekaźników, decyduje o czasie trwania zespołu odstawiennego.

ICD-10

• F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
  • F10.3 Zespół abstynencyjny
  • F10.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem
  • F10.5 Zaburzenia psychotyczne
  • F10.6 Zespół amnestyczny
  • F10.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
  • F10.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
  • F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone
• F11 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów
• F12 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli
• F13 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji uspokajających i nasennych
• F14 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy
• F15 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
• F16 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem halucynogenów
• F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych
  • F19.3 Zespół abstynencyjny

Diagnostyka

• Ciężkie alkoholowe zespoły odstawienne, a w szczególności majaczenie alkoholowe wymagają starannego badania i, w razie potrzeby, także badań dodatkowych, aby nie przeoczyć organicznych chorób mózgu.
  • Należy określić, czy w tym samym czasie występują inne choroby wymagające leczenia.

Kryteria diagnostyczne

• Zob. także sekcja Definicja.
• Rozpoznanie opiera się wyłącznie na cechach klinicznych. Należą do nich:
  • wywiad osobniczy
  • wywiad zebrany od osób trzecich
  • badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
  • w razie potrzeby badania dodatkowe
• Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.
• Objawy występujące po odstawieniu alkoholu lub innych nadużywanych substancji

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia psychiczne, np.:
  • schizofrenia
  • depresja
  • ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne
  • zaburzenie dysocjacyjne
  • Zaburzenia lękowe, np. lęk napadowy ewentualnie z hiperwentylacją i zasadowicą oddechową
• Zaburzenia endokrynologiczne:
  • przysadki mózgowej
  • trzustki (cukrzyca, hipoglikemia)
  • nadnerczy
  • przytarczyc
  • tarczycy
• Zatrucie, np.:
  • narkotykami, np. amfetaminą, kokainą, środkami halucynogennymi
  • toksynami przemysłowymi
  • lekami
• Inne choroby narządów
  • encefalopatia wątrobowa
  • encefalopatia mocznicowa
  • choroby płuc z niedotlenieniem
  • zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. niewydolność serca, arytmie, niedociśnienie tętnicze)
• Stany niedoboru
  • tiaminy (witaminy B1)
  • kwasu nikotynowego (witaminy B3)
  • witaminy B12
  • kwasu foliowego
• Zakażenie ogólnoustrojowe z gorączką i sepsą
• Zaburzenia równowagi elektrolitowej
• Uraz: całego ciała lub głowy
• Otępienie
• Dalsza diagnostyka różnicowa w przypadku zaburzeń świadomości, splątania, objawów psychotycznych lub ataku drgawek (zob. artykuł Majaczenie alkoholowe).

Różnicowanie przyczyn objawów odstawienia²

• Alkohol
  • Kiedy zaczynają się objawy?
    • od kilku godzin do 3 dni po zaprzestaniu przyjmowania alkoholu
  • Czas trwania?
    • 5–7 dni
  • objawy przedmiotowe
    • Ciśnienie tętnicze/tętno/temperatura są podwyższone, występuje pobudzenie, niepokój, zaczerwienienie skóry, drżenie, pocenie się, rozszerzone źrenice, ataksja, zmącona świadomość, dezorientacja.
  • objawy podmiotowe
    • lęk, panika, objawy urojeniowe, wzrokowe i słuchowe omamy
• Benzodiazepiny (BDZ) i inne środki uspokajające/nasenne
  • Kiedy zaczynają się objawy?
    • BDZ krótkodziałające: 1–4 dni, duże różnice indywidualne
    • BDZ długodziałające: 2–7 dni; mogą także wystąpić wcześniej, duże różnice indywidualne.
  • Czas trwania
    • BDZ krótkodziałające: 4–7 dni
    • BDZ długodziałające: 7–14 dni
  • objawy przedmiotowe
    • zwiększona aktywność psychoruchowa, pobudzenie, osłabienie mięśni, drżenie, pocenie się, majaczenie, drgawki, nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego/tętna/temperatury, drżenie powiek, języka i rąk
  • objawy podmiotowe
    • lęk, depresja, euforia, niespójne myślenie, nieprzyjazne zachowanie, megalomania, dezorientacja, omamy dotykowe, słuchowe i wzrokowe, myśli samobójcze
• Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy (kokaina, amfetamina, itp.)
  • Zazwyczaj odstawienie nie powoduje objawów ani drgawek bezpośrednio zagrażających życiu, ale istnieje zwiększone ryzyko samobójstwa w wyniku apatii, depresji i zaburzeń snu.
  • Kiedy zaczynają się objawy?
    • kilka godzin do 3 dni po zaprzestaniu używania substancji
  • Czas trwania?
    • 2–7 dni, indywidualne zróżnicowanie
  • objawy przedmiotowe
    • wycofanie społeczne, głód substancji (craving), deficyty psychomotoryczne, hipersomnia i hiperfagia
  • objawy podmiotowe
    • depresja, zmęczenie ze zwiększoną potrzebą snu, anhedonia, myśli i zachowania samobójcze oraz objawy urojeniowe, spowodowane utrzymującym się efektem intoksykacji
• Opioidy (np. heroina)
  • Kiedy zaczynają się objawy?
    • W ciągu pierwszych 24 godzin, w przypadku heroiny zwykle po 6–8 godzinach; z wyjątkiem preparatów takich jak metadon, które działają przez bardzo długi czas i w przypadku których objawy odstawienia pojawiają się zwykle dopiero na drugi dzień.
  • Czas trwania?
    • 5–7 dni
  • objawy przedmiotowe
    • głód substancji, mydriaza (rozszerzone źrenice), piloerekcja (gęsia skórka), pocenie się, wyciek z nosa, łzawienie, biegunka, nudności i wymioty, zaburzenia snu, podwyższone ciśnienie tętnicze i nieznacznie podwyższone tętno
  • objawy podmiotowe
    • intensywne pragnienie większej ilości narkotyków, skurcze mięśni, bóle stawów, lęk, nudności, wymioty i znużenie
• Halucynogeny
  • Nie wiadomo, w jakim stopniu substancje halucynogenne powodują objawy odstawienne; zjawisko klinicznie rzadkie.
  • Kiedy zaczynają się objawy?
    • Prawdziwe objawy odstawienne są rzadkie, a ich występowanie budzi kontrowersje. Mogą wystąpić po kilku godzinach lub dniach.
  • Czas trwania?
    • kilka dni lub tygodni, włącznie z głodem substancji (craving) po jej ponownym zażyciu
  • objawy przedmiotowe
    • Bardzo zróżnicowane, zależnie od substancji i okresu nadużywania. Niewiele osób zażywa halucynogeny tak często, żeby zmniejszenie ich stężenia mogło spowodować objawy odstawienne.
    • ewent. nadpobudliwość, podwyższony próg bólu, oczopląs, hiperrefleksja, podwyższone tętno i ciśnienie tętnicze, cofnięte powieki (stirring), pobudzenie, sucha i zaczerwieniona skóra, zachowania agresywne i autodestrukcyjne
  • objawy podmiotowe
    • lęk, depresja, splątanie, omamy słuchowe i wzrokowe, utrata pamięci, drażliwość i złość, myśli samobójcze
    • Niektóre z tych objawów mogą prawdopodobnie wynikać z utrzymujących się efektów zatrucia, a nie z samego odstawienia.

Wywiad 

Uwagi ogólne

• Jeśli pacjent znajduje się w zaawansowanym stadium alkoholowego zespołu abstynencyjnego, jego bliscy przyjaciele lub krewni są jedynymi osobami, od których można się uzyskać podstawowe informacje.
• Należy pamiętać o tym, że wywiad dotyczący alkoholu jest istotny także w przypadkach, gdy pacjent jest przyjmowany na oddział szpitalny w trybie nagłym z powodu innych chorób. Zespół odstawienny może wystąpić podczas hospitalizacji i powodować pozornie niewyjaśnione objawy, które mogą być z tego powodu niewłaściwie leczone.

Identyfikacja problemu

• Rodzaj przyjmowanej substancji i zakres przyjmowania?
• Czas trwania uzależnienia?
• Czas od ostatniego zażycia substancji?
• Co robi pacjent, aby złagodzić objawy odstawienia?
• Wcześniejsze objawy odstawienia i inne objawy?
• Czy występują inne problemy medyczne, a jeśli tak, to jakie leki są stosowane?

Dlaczego pacjent właśnie teraz przestał przyjmować daną substancje?

• Konsekwencje zdrowotne nadużywania substancji 
  • w przypadku nadużywania alkoholu np. zapalenie trzustki, wrzody żołądka, dyspepsja, krwawienie z przewodu pokarmowego
  • Ponieważ osoby uzależnione od alkoholu mają często obniżoną odporność i są niedożywione, są podatne na różne choroby zakaźne, takie jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub bakteryjne zapalenie otrzewnej.
• Przewlekłe spożywanie alkoholu lub zażywanie narkotyków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazów. Często dochodzi do przeoczenia niektórych poważnych urazów, np. przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.

Alkoholowy zespół abstynencyjny^1,3

• Zróżnicowanie nadużywania alkoholu według klas spożycia (zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu)
• Objawy odstawienia pojawiają się w ciągu 6–12 godzin i zwykle ustępują po ponownym spożyciu alkoholu.
  • Klasyczny „kac” może być postrzegany jako wczesna i łagodna forma alkoholowego zespołu abstynencyjnego, którego objawy można doraźnie złagodzić, ponownie spożywając alkohol.
• U pacjentów, u których rozwinęła się już znaczna tolerancja, objawy mogą postępować w ramach czterech etapów opisanych w sekcji Definicja.
• Napady odstawienne
  • Występują najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin po ostatnim spożyciu alkoholu.
  • Ryzyko koreluje ze stopniem uzależnienia od alkoholu.
  • Napady drgawek są zwykle krótkotrwałe. 
  • Napady ogniskowe nie należą do rzadkości.
  • U wielu pacjentów z napadami drgawek w dalszym przebiegu rozwija się majaczenie alkoholowe (delirium tremens).
  • Większość napadów drgawek ustępuje samoistnie, ale da się je również łatwo kontrolować, podając dożylnie lub doodbytniczo benzodiazepinę.
• Stan padaczkowy
  
  • rzadko
  • Również w tym przypadku zawsze należy szukać innych przyczyn, zwłaszcza, że osoby uzależnione od alkoholu są szczególnie podatne na urazy głowy, przewlekłą idiopatyczną padaczkę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
• Majaczenie spowodowane odstawieniem alkoholu (delirium tremens)¹
  • Jest najcięższą formą alkoholowego zespołu abstynencyjnego i rozwija się około 48–72 godzin po ostatnim spożyciu alkoholu.
  • Czynnikami ryzyka rozwoju majaczenia alkoholowego są:
    • ciągłe spożywanie dużych ilości alkoholu
    • wiek powyżej 30 lat
    • rosnąca liczba dni od ostatniego spożycia alkoholu oraz
    • wcześniejsze majaczenia spowodowane odstawieniem alkoholu
  • Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i zaburzeń regulacji neurowegetatywnej.
  • Główne objawy majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu
    • przemijające jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (upośledzona percepcja otoczenia i ograniczona zdolność skupiania, utrzymania lub przestawienia uwagi)
    • deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób) 
  • możliwe inne objawy majaczenia alkoholowego to zaburzenia:
    • psychomotoryki
    • emocji
    • rytmu snu i czuwania
  • zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np.:
    • tachykardia
    • wzmożone pocenie się
    • hipertermia
    • lęk
    • bezsenność
    • nadciśnienie
  • U wielu pacjentów majaczenie występuje bezpośrednio po napadzie drgawek, ale może również wystąpić bez poprzedzających napadów.
  • W wyniku obfitego pocenia się, hiperwentylacji i ograniczonego doustnego przyjmowania płynów, może dojść do znacznego odwodnienia.
  • Majaczenie alkoholowe wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelnego przebiegu.
    • konieczna hospitalizacja
    • w przypadku zaburzeń świadomości monitorowanie pacjenta 
    • w razie potrzeby pozycja boczna ustalona jako pierwsze działanie w stanie nagłym
• Zaburzenia psychotyczne (halucynoza alkoholowa)
  • Zgodnie z definicją nie jest elementem zespołu odstawiennego (więcej szczegółów w artykule Nadużywanie alkoholu, choroby wtórne).

Zespół odstawienia opioidów⁴

• Pacjenci z zespołem odstawienia opioidów zazwyczaj są w stanie udzielić dokładnych informacji na temat dawki, czasu ostatniego zażycia i innych okoliczności towarzyszących.
• Zespół odstawienny a inna choroba?
  • Wyzwaniem klinicznym jest odróżnienie objawów odstawiennych (wyciek z nosa, łzawienie, ból brzucha, biegunka, wymioty, skurcze łydek, piloerekcja, ziewanie) od objawów, które należy przypisać innej chorobie.
• Choroby zakaźne są częste w przypadkach uzależnienia od narkotyków przyjmowanych dożylnie.
  • zapalenie wsierdzia, zator septyczny, zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów, ropień śródmózgowy i zewnątrzoponowy, wirusowe zapalenie wątroby, zakażenia skóry i zakażenia związane z HIV
  • objawy zakażenia
    • gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, ból głowy, ból pleców lub stawów, drętwienie lub osłabienie, zaburzenia widzenia, kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej lub ból brzucha

Środki o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy⁵

• Z reguły odstawienie stymulantów ośrodkowego układu nerwowego (np. kokainy lub amfetaminy) nie powoduje wystąpienia objawów bezpośrednio zagrażających życiu ani napadów drgawek.
  • Istnieje natomiast zwiększone ryzyko samobójstwa w wyniku apatii, depresji, senności, lęku lub zaburzeń snu.
• Zespół odstawienny zazwyczaj ustępuje do 2 tygodni.

Badanie przedmiotowe

• Ocena kliniczna ma ogromne znaczenie ze względu na szeroką gamę ogólnoustrojowych skutków zespołu odstawiennego, dużą liczbę możliwych rozpoznań różnicowych i często ograniczoną zdolność pacjentów do udzielenia informacji o sobie.

Głowa i szyja

• Oznaki zaburzeń związanych z alkoholem:
  • (obecny wielokrotnie) foetor alcoholicus
  • nieprawidłowe unaczynienie twarzy, pajączki naczyniowe
  • przekrwione spojówki
• Powiększone ślinianki
• Niewłaściwa higiena jamy ustnej jest potencjalnym źródłem zakażenia.
• Niedowład mięśni oka i oczopląs mogą wskazywać na encefalopatię Wernickego lub inne procesy wewnątrzmózgowe.
• Oznaki niedawnych krwistych wymiotów w postaci krwi w gardle lub jamie nosowej
• Objawy oponowe
• Nadgryzienia języka mogą świadczyć o wcześniejszych napadach drgawek lub urazach.
• Objawy urazu czaszkowo-mózgowego lub urazu twarzy?

Klatka piersiowa

• Układ oddechowy
  • przyspieszone oddychanie bez duszności
  • oddech Kussmaula w przypadku kwasicy metabolicznej
  • Złamania żeber? Odma opłucnowa?
  • palacze: objawyPOChP takie jak obturacyjne świsty oddechowe, kaszel i sinica
  • Objawy zapalenia płuc? kaszel, plwocina, gorączka, duszność, stłumiony odgłos  opukowy i miejscowe szmery oddechowe
  • w przypadku dożylnego przyjmowania nielegalnych narkotyków
    • Zapalenie płuc w przebiegu AIDS, np. z powodu zakażenia wywołanego przez Pneumocystis carinii lub prątki gruźlicy (gruźlica)?
    • Kaszel, krwioplucie, gorączka, przyspieszony oddech?
• Serce
  • Częstoskurcz?
  • Szmery, tarcie osierdziowe, rytm cwałowy?
  • szmery i gorączka u osób przyjmujących narkotyki dożylnie: podejrzenie zapalenia wsierdzia
    • posiew krwi
    • echokardiografia

Jama brzuszna

• Objawy związane z chorobą wątroby: głowa meduzy, wodobrzusze, hepatomegalia (ostre stłuszczenie wątroby jest wczesnym, a niewielka marskość wątroby — późnym objawem).
  • Zob. także artykuł Alkoholowa choroba wątroby.
• W przypadku marskości wątroby ewentualnie splenomegalia
• Rozlany ból brzucha i wodobrzusze:
  • Zapalenie otrzewnej?
  • Somoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej?
  • inne przyczyny, np. pęknięcie wyrostka robaczkowego
• Bóle nadbrzusza
  • Zapalenie trzustki?
  • Wrzód żołądka?
  • Zapalenie żołądka?
• Badanie per rectum: krwawienie?
• Zanik jąder?
• Nadużywanie opioidów
  • Przewlekłe zaparcia?
  • Wraz z odstawieniem nasila się perystaltyka (np. występują wzmożone odgłosy perystaltyki jelit, ból brzucha, wymioty i biegunka).

Kończyny

• Urazy, zakażenia stawów, zapalenie kości i szpiku?
• Przykurcz Dupuytrena częściej występuje u osób uzależnionych od alkoholu.

Układ nerwowy

• Mózg
  • lęk, pobudzenie, splątanie, dezorientacja wzrokowa i słuchowa omamy, drżenie, napady drgawek, dysforia, panika, ewentualnie agresja, np. w stanie pobudzenia w przebiegu majaczenia po odstawieniu alkoholu
  • Zob. też artykuł Encefalopatia wątrobowa.
• Autonomiczny układ nerwowy
  • Ośrodkowa „burza” adrenergiczna podczas odstawienia alkoholu powoduje hiperwentylację, tachykardię, drżenie, hipertermię i pocenie się.
    • Objawom często towarzyszy lekka gorączka wywołana zwiększoną aktywnością ruchową.
    • Wzmożone są odruchy własne mięśni. Może wystąpić klonus.
• Deficyty w obrębie nerwów czaszkowych
  • Mogą świadczyć o encefalopatii Wernickego, urazie wewnątrzczaszkowym lub krwawieniu.
• Polineuropatia alkoholowa
  • wszelkiego rodzaju symetryczne zaburzenia czucia
    • czucie wibracji (badanie przy użyciu stroika)
    • czucie głębokie (ocena ustawienia stawów palców stóp i dłoni przy zamkniętych oczach)
    • czucie temperatury
    • czucie dotyku i bólu
  • niedowład zanikowy
    • często niedowład prostowników stopy (chód koguci)
    • osłabione odruchy własne mięśni lub ich brak
  • neuropatia autonomiczna
    • zmniejszone wydzielanie potu
    • zanikowa i przebarwiona skóra
    • zaburzenia perystaltyki przełyku
    • zaburzenia wzwodu
  • częste umiejscowienie
    • dystalne części kończyn
    • Choroba praktycznie zawsze obejmuje kończyny dolne.
  • przebieg
    • We wczesnym stadium dominuje ogólne zmniejszenie objętości mięśni.
  • później skurcze mięśni, ból (diagnostyka różnicowa miopatii alkoholowej), czasami silny przeszywający 
  • często uszkodzenia nerwów spowodowane uciskiem, np. porażenie nerwu promieniowego („porażenie sobotniej nocy”)
• Objawy móżdżkowe
  • ataksja
  • zaburzenia równowagi
  • drżenie
  • problemy z koordynacją
• Ogniskowe deficyty neurologiczne, objawy oponowe i śpiączka nie są częścią obrazu klinicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i wymagają dalszej diagnostyki.

Skóra i błony śluzowe

• Pajączki naczyniowe, ginekomastia, rzadkie owłosienie łonowe, rumień dłoniowy
• Rany lub blizny po wkłuciach, które mogą wskazywać na dożylne stosowanie narkotyków.
• Piloerekcja (gęsia skórka) w przypadku odstawienia opioidów
• Żółtaczka (diagnostyka różnicowa np. zespół Gilberta, wirusowe zapalenie wątroby)
• Objawy niedokrwistości

Badania uzupełniające

• Ewentualnie test przesiewowy na obecność narkotyków lub leków (niedostępny w POZ)
• RTG klatki piersiowej
  • Zachłystowe zapalenie płuc nie należy do rzadkości wśród pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym.
  • U osób długotrwale nadużywających alkohol może rozwinąć się kardiomiopatia z niewydolnością serca.
  • U pacjentów z obniżoną odpornością, (np. w wyniku zakażenia HIV wskutek dożylnego przyjmowania narkotyków) może dojść do zapalenia płuc.
  • Zespół dymu kokainowego u palaczy cracku może być błędnie interpretowany jako odma opłucnowa.
• TK głowy
  • U pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym występuje zwiększone ryzyko urazów czaszki. Ze względu na atrofię korową i koagulopatię krwotoki wewnątrzczaszkowe nie należą do rzadkości nawet po stosunkowo niegroźnych urazach głowy.
  • Wskazanie do TK głowy istnieje także w przypadkach niejasnych objawów lub niewystarczającej odpowiedzi rzekomych objawów odstawienia na leczenie.
  • Kokaina i amfetamina mogą w wyniku nadciśnienia tętniczego spowodować krwotoki wewnątrzmózgowe i krwotoki podpajęczynówkowe.
• EKG
  • Wskazania zależą od wieku pacjenta, stanu klinicznego oraz występujących objawów podmiotowych i przedmiotowych.
  • „Burza adrenergiczna” może u pacjentów z grupy ryzyka spowodować zawał serca.

Bezpośrednie markery nadużywania alkoholu³

• Badania te nie są dostępne w POZ.
• Nadają się do wykrywania ostrego spożywania alkoholu (więcej szczegółów zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu).
• Alkohol etylowy (etanol, EtOH)
  • obecność w wydychanym powietrzu, krwi lub moczu
  • wysoki stopień korelacji między alkoholem we krwi i alkoholem w wydychanym powietrzu
• Produkty przemiany etanolu, np. glukuronid etylu i siarczan dimetylu albo estry etylowe kwasów tłuszczowych, np. palmitynian etylu
  • wykrywalne w surowicy i moczu jeszcze przez kilka dni po spożyciu alkoholu
  • Glukoronid etylu można wykryć w badaniu włosa nawet 3 miesiące po spożyciu alkoholu; preferowany marker do potwierdzania abstynencji.
  • UWAGA: możliwe zafałszowanie wyników badania włosa wskutek stosowania produktów do pielęgnacji zawierających alkohol!⁶

Pośrednie markery stanu w przypadku nadużywania alkoholu³

• Ocena
  • GGTP, MCV i transferyny desialowanej CDT są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
• Dostępne w POZ:
  • Enzymy wątrobowe:  GGTP, ALT
    
    • Aktywnośc GGTP często podwyższona w zakresie 100–400, zmniejsza się w ciągu 2 tygodni o ok. 50% po zaprzestaniu spożywania alkoholu.
    • ALT (i AST) podwyższone w przypadku uszkodzenia komórek wątroby
      • Jednak enzymy wątrobowe mają jako markery spożywania alkoholu niską czułość i swoistość.
  • Płytki krwi
    • Przy nadmiernym spożywaniu alkoholu liczba płytek krwi jest zwykle obniżona. W trakcie abstynencji wartości te szybko rosną.
• Niedostępne w POZ:
  • CDT (transferryna desialowana)
    • Nadaje się szczególnie do wykrywania przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
      • Znaczący wzrost CDT występuje dopiero przy spożywaniu około 60 g alkoholu dziennie (co odpowiada butelce wina) przez co najmniej 14 dni.
    • Swoistość samej CDT wynosi 87–100%, a czułość 60–90% w zależności od metody badania.³
      
      • W badaniu WHO czułość u kobiet wynosiła tylko 29%.⁷ 
    • Test nadaje się również do monitorowania przebiegu.
  • Połączenie GGTP i CDT
    
    • wysoka czułość i swoistość³
    • współczynnik GGTP-CDT = 0,8 ln (GGTP) + 1,3 ln (% CDT)⁸
      • swoistość 94%
      • czułość 63%
  • Indeks Alc⁹
    • Uwzględnia stężenie metanolu (MeOH), acetonu (A) + 2-propanolu (2P), GGTP i CDT w surowicy. 
    • Wzór, który przypisuje różną wagę zastosowanym parametrom w zależności od ich czułości i swoistości:
      • Indeks Alc = 0,1121 × [MeOH] + 0,4082 × [A + 2P] + 0,0907 × [GGTP] + 0,1254 × [CDT] — 7,7736
    • swoistość 100% 
    • czułość około 93% 
  • Fosfatydyloetanol (PEth)³
    • oznaczanie we krwi pełnej
    • swoistość 100%
      • Powstaje w organizmie wyłącznie w obecności alkoholu.
    • czułość 95–100%
    • W różnych badaniach wykazano, że PEth jest równoważny lub wyraźnie lepszy w porównaniu z innymi markerami przewlekłego spozywania alkoholu.

Pozostałe badania laboratoryjne

• Mocz
  • Alkoholowa kwasica ketonowa?
    • ketonuria bez glikozurii (dodatkowo luka anionowa we krwi)
•  Gazometria krwi tętniczej (niedostępna w POZ)
  • często mieszane zaburzenia kwasowo-zasadowe z alkoholową kwasicą ketonową, zasadowicą z hemokoncentracją i zasadowicą oddechową
  • Niedotlenienie spowodowane zachłystowym zapaleniem płuc?
• Glukoza we krwi
  • Hipoglikemia?
    • Zaburzenie spichrzania glikogenu?
    • Alkohol hamuje glukoneogenezę.
• Inne badania krwi
  • elektrolity, kreatynina, ALP, bilirubina
  • w razie potrzeby amylaza i lipaza (zapalenie trzustki?) - niedostępne w POZ
  • w razie potrzeby amoniak (encefalopatia wątrobowa?) - niedostępne w POZ
  • w przypadku ciężkiej kwasicy: badanie przesiewowe na obecność toksycznych alkoholi (np. metanolu) - niedostępne w POZ
  • czas protrombinowy (wskaźnik Quicka)
    • Użyteczny wskaźnik czynności wątroby, u pacjentów z marskością wątroby występuje zwiększone ryzyko koagulopatii.
    • Wskaźnik PT-INR należy oznaczyć w przypadku aktywnego krwawienia z przewodu pokarmowego lub w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ użycie świeżo mrożonego osocza może w przypadku koagulopatii uratować życie.
• Oznaczanie grupy krwi i zgodność krwi (niedostępne w POZ)
  • W przypadku poważnego krwawienia konieczne może być przetoczenie krwi.

Wskazania do hospitalizacji

• Ciężkie objawy odstawienia
  • zaburzenia świadomości
  • zaburzenia wegetatywne
  • objawy psychotyczne, ostre splątanie
  • pierwszy napad padaczkowy
  • Majaczenie alkoholowe zawsze wymaga monitorowania i leczenia szpitalnego, w razie potrzeby na oddziale intensywnej terapii medycznej.¹
• Dzieci i młodzież³
• W razie potrzeby detoksykacja i leczenie odwykowe na oddziale (zob. także artykuł Uzależnienie od alkoholu)

Leczenie

Cele leczenia

• Ustabilizowanie stanu chorego^1,3
• Zapobieganie progresji do napadów drgawek, majaczenia spowodowanego odstawieniem i zgonu
• Rozpoznanie i leczenie chorób leżących u podstaw

Ogólne informacje o leczeniu

• Odpowiednie i wczesne leczenie zmniejsza nasilenie późniejszych zespołów odstawiennych, a także ryzyko, że chory powróci do nadużywania substancji.
• W zależności od nasilenia
  • łagodny zespół odstawienny
    • Jeśli jest ściśle monitorowany, nie wymaga leczenia farmakologicznego poza środkami objawowymi, np. w przypadku bólu głowy.
    • Należy wziąć pod uwagę możliwe ryzyko wystąpienia napadów drgawek. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem może być wskazana profilaktyka farmakologiczna.
  • umiarkowany zespół odstawienny
    • Może być leczony farmakologicznie w domu (wymaga nadzoru lekarza) lub w odpowiednim ośrodku leczenia odwykowego.
  • ciężki lub powikłany zespół odstawienny
    • Należy leczyć w oddziale szpitalnym lub w ośrodku specjalizującym się w leczeniu odwykowym.
• W przypadku pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami somatycznymi (np. zaburzeniami kardiologicznymi, upośledzoną czynnością płuc, podwyższonym ryzykiem udaru lub nadciśnieniem tętniczym), również łagodne i umiarkowane zespoły odstawienne powinny być leczone farmakologicznie, aby uniknąć rozwoju ciężkich zespołów odstawiennych i dodatkowych powikłań związanych z odstawieniem.³

Odstawienie alkoholu

• Większość leczenia odwykowego w przypadku alkoholu odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, w dużej części bez pomocy lekarza.
• Pacjenci z wyraźnymi objawami odstawienia (co najmniej od etapu częściowego majaczenia alkoholowego) powinni być hospitalizowani, podobnie jak osoby z powikłanymi przebiegami w wywiadzie (np. napadami odstawiennymi lub majaczeniami).
• Chorzy z zagrażającym życiu majaczeniem alkoholowym powinni się znaleźć na oddziale intensywnej terapii.
• Również każdy ostry stan splątania należy leczyć w szpitalu.

Farmakoterapia³

• Farmakologiczne leczenie może zmniejszać nasilenie objawów odstawienia alkoholu i częstość powikłań.
  • Farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinno zatem uwzględniać nasilenie objawów odstawiennych i powikłań związanych z odstawieniem.
• Łagodne alkoholowe zespoły abstynencyjne można leczyć farmakologicznie.
• Ciężkie i umiarkowane alkoholowe zespoły abstynencyjne należy leczyć farmakologicznie.
• Tiamina
  • Należy podawać w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego podczas leczenia odwykowego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
  • Jeśli osobom uzależnionym od alkoholu podaje się pozajelitowo glukozę, należy to połączyć z pozajelitowym podawaniem tiaminy.
• Benzodiazepiny
  • Skutecznie zmniejszają nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań spowodowanych odstawieniem, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
  • Należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego przez ograniczony czas.
  • W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
• Klometiazol
  • Skutecznie zmniejsza nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań odstawiennych, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
  • Klometiazol w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinien być stosowany w warunkach szpitalnych.
  • W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, objawami urojenia i pobudzenia, klometiazol należy stosować w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi (w szczególności butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
  • Klometiazol nie powinien być stosowany w leczeniu ambulatoryjnym alkoholowego zespołu abstynencyjnego ze względu na możliwość uzależnienia lub nadużywania oraz wąski zakres terapeutyczny i nigdy nie należy go łączyć z benzodiazepinami.
• Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina jest jedynym lekiem przeciwdrgawkowym dopuszczonym w profilaktyce napadów drgawek w warunkach odwyku alkoholowego).
  • Należy je stosować w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek związanych z odstawieniem alkoholu.
  • Mogą być stosowane w leczeniu łagodnych do umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych.
• Neuroleptyki
  • Neuroleptyki, takie jak haloperidol, są zalecane w przypadkach ostrego majaczenia alkoholowego z objawami urojeniowymi lub omamami, ale ze względu na brak własnego oddziaływania na wegetatywne objawy odstawienia nie należy ich łączyć np. z benzodiazepinami lub klometiazolem.
• Beta-blokery i klonidyna
  • Nie nadają się do monoterapii alkoholowego zespołu abstynencyjnego, ale mogą być stosowane jako dodatek do benzodiazepin lub klometiazolu w leczeniu wegetatywnych objawów odstawienia alkoholowego.
• Tiapryd
  • Może być stosowany w połączeniu z lekiem przeciwdrgawkowym w leczeniu łagodnych i umiarkowanych objawów odstawienia alkoholowego.
• Nie są odpowiednie:
  • baklofen 
  • kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB)  
  • alkohol
  • leki o działaniu prokonwulsyjnym i antycholinergicznym, takie jak neuroleptyki o słabym działaniu i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

Zalecenia szczególne³

• Ciąża
  • Jeśli konieczne jest farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu odstawiennego w czasie ciąży, najlepiej stosować benzodiazepiny w warunkach szpitalnych i w ramach leczenia interdyscyplinarnego.
• Osłabiony ogólny stan fizyczny, ograniczona czynność nerek i/lub podeszły wiek
  • U tych pacjentów, w zależności od nasilenia objawów odstawienia, zaleca się stosowanie benzodiazepin o średnim okresie półtrwania oraz niższe dawki i podawanie zależne od objawów.
  • W takich przypadkach alkoholowe zespoły abstynencyjne mogą być również leczone lekami przeciwpadaczkowymi w monoterapii lub terapii skojarzonej — zależnie od objawów, np. tiaprydem lub klonidyną.
• Upośledzona czynność wątroby
  • W chorobach wątroby z ograniczeniem jej czynności zaleca się benzodiazepiny o krótszym okresie półtrwania i niskim metabolizmie w wątrobie (np. oksazepam, lorazepam).
• W przypadku zaburzeń czynności wątroby w leczeniu napadów drgawkowych lub w profilaktyce ich wystąpienia, można stosować gabapentynę lub lewetyracetam ze względu na to, że są wydalane przez nerki i nie mają działania hepatotoksycznego.
• Zatrucie mieszane i zażywanie wielu substancji
  • Przy podejrzeniu zatrucia mieszanego lub nadużywania wielu substancji, przed rozpoczęciem swoistego leczenia farmakologicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i/lub stanów pobudzenia należy przeprowadzić obserwację w warunkach szpitalnych, uzupełnioną w razie potrzeby o standardowe badania przesiewowe na obecność benzodiazepin, opiatów i innych narkotyków w moczu.

Zalecenia dla pacjentów

• Nad bardzo łagodnymi objawami odstawienia osoba uzależniona od alkoholu może po odpowiednim instruktażu zapanować samodzielnie, odpoczywając i przebywając w spokojnym otoczeniu.
  • W fazie odstawienia wielu pacjentów cierpi na silny lęk i zaburzenia snu. Szczególne znaczenie mają więc dobra, kompleksowa opieka z odpowiednimi proporcjami aktywności i odpoczynku, a także właściwa dieta.
  • Zespół odstawienny ustępuje samoistnie, nawet bez leków.
• Należy wyjaśnić pacjentowi, że objawy odstawienia są oznaką tego, że mózg przystosował się do życia z alkoholem i że potrzeba kilku dni, aby ponownie przywykł do życia bez alkoholu.
• Objawy miną w ciągu 4–6 dni.
• Takie podejście zwykle się sprawdza się, jeśli pacjent wypijał mniej niż 15 jednostek alkoholu (mężczyzna) lub 10 jednostek alkoholu (kobieta) i nie miał ostatnio żadnych innych objawów odstawienia.
  • Więcej na temat oceny ilości wypijanego alkoholu zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu.

Leczenie przed przyjęciem na oddział

• W przypadku umiarkowanie nasilonych objawów odstawienia leczenie może także być prowadzone bez przyjęcia do szpitala, pod warunkiem, że jest osoba, która monitoruje proces i nie występują istotne choroby współistniejące lub czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu odstawienia.
• W przypadku ciężkiego lub powikłanego przebiegu zespołu odstawiennego konieczna jest hospitalizacja.
• Właściwym objawom odstawienia może towarzyszyć szereg innych problemów medycznych (zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie akcji oddechowej, uraz wielonarządowy), których leczenie jest wówczas priorytetem.
• Hospitalizacja osoby uzależnionej od alkoholu często następuje po napadzie padaczkowym.
  • W przypadku napadów drgawek lub silnego niepokoju zalecane jest podanie benzodiazepiny. Alternatywą może być klometiazol.

Benzodiazepiny³

• Benzodiazepiny należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego przez ograniczony czas.
  • Benzodiazepiny to grupa leków, których skuteczność w leczeniu zarówno łagodnych, jak i ciężkich zespołów odstawiennych jest dobrze udokumentowana.
  • Należy jednak zawsze brać pod uwagę ryzyko uzależnienia od benzodiazepin, które koreluje z czasem trwania leczenia.
• W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
• U pacjentów ze współwystępującymi chorobami somatycznymi, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby, preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, niskim metabolizmie wątrobowym i braku aktywnych metabolitów.
  • Dłużej działające benzodiazepiny niosą ze sobą wyższe ryzyko akumulacji i stopniowego przedawkowania niż benzodiazepiny o średnim czasie działania.
  • przykłady benzodiazepin o średnim czasie działania:
    • oksazepam (okres półtrwania: 5–15 godz.)
    • lorazepam (okres półtrwania: 12–16 godz., możliwe także podawanie pozajelitowe)
  • przykłady dłużej działających benzodiazepin:
    • klonazepam (okres półtrwania: 30–40 godz.)
    • diazepam (okres półtrwania: 24–48 godz., metabolit nordiazepamu z okresem półtrwania: 50–90 godz.)
• W przypadku współistniejących chorób somatycznych, zaburzeń organiczno-psychicznych i u pacjentów w podeszłym wieku, w zależności od objawów powinna być stosowana najniższa możliwa indywidualna dawka benzodiazepin.
• Przykład dawkowania w przypadku umiarkowanego zespołu odstawiennego
  • Schemat leczenia jest oparty na stopniu nasilenia objawów, np.:
    • 10 mg diazepamu doustnie na godzinę
  • alternatywnie
    • 10 mg diazepamu co 6 godzin pierwszego dnia
    • 5 mg diazepamu co 6 godzin drugiego i trzeciego dnia

Leki przeciwdrgawkowe

• Leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w leczeniu łagodnych i umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych.³
  
  • Karbamazepina jest jedynym dopuszczonym lekiem przeciwdrgawkowym w profilaktyce napadów padaczkowych w alkoholowym zespole abstynencyjnym.
  • W przypadku zaburzeń czynności wątroby można stosować gabapentynę lub lewetyracetam (pozarejestracyjnie) ze względu na wydalanie przez nerki i brak szkodliwego oddziaływania na wątrobę.
  • W przypadku napadów padaczkowych w wywiadzie, w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego można podawać oprócz benzodiazepin (najlepiej o średnim czasie działania) leki przeciwdrgawkowe lub klometiazol.
• Skuteczną profilaktykę napadów padaczkowych uzyskuje się najwcześniej po 18–24 godzinach.
• Benzodiazepiny (doodbytniczo lub pozajelitowo), jeśli mimo to występują napady drgawek.
• Dawkowanie³
  • W alkoholowym zespole abstynencyjnym dawki leków przeciwdrgawkowych mogą być początkowo wyższe niż w leczeniu padaczki, np. z następującym dawkowaniem w ciągu pierwszych 24 godzin: 
    • karbamazepina: 200 mg 3–4 razy 
    • okskarbazepina: 300 mg 2–3 razy
    • kwas walproinowy: 500–1000 mg 2 razy
    • gabapentyna: 300–400 mg 4 razy
    • lewetyracetam: 1000 mg 2 razy
  • Zależnie od reakcji, po około 3–7 dniach (lub w razie powikłań później), dawkę można stopniowo zmniejszać.
• Przeciwwskazania
  • Nie należy podawać karbamazepiny, okskarbazepiny lub walproinianu w przypadku:
    • nieprawidłowości w morfologii krwi (leukopenia, trombocytemia lub pancytopenia)
    • co najmniej 3-krotnie podwyższonych wyników prób wątrobowych
    • hiponatremii
  • Nie podawać gabapentyny przy zapaleniu trzustki.

Tiamina³

• Można założyć, że osoby uzależnione od alkoholu mają niedobór witaminy B1 (tiaminy), ponieważ wchłanianie tej witaminy w jelicie jest poważnie ograniczone podczas i bezpośrednio po okresie nadmiernego spożywania alkoholu.
  • Wystarczająca podaż w żywności nie wyklucza zatem stanów niedoboru.
  • Tiamina prawdopodobnie zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu i obwodowego układu nerwowego.
• Pacjentom w trakcie odstawienia alkoholu należy podawać witaminę B1 w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
  • np. doustnie, 100 mg 2 razy dziennie przez 7–14 dni
  • w przypadku utraty przytomności, dysfagii lub wymiotów na początku pozajelitowo, domięśniowo lub dożylnie
    • UWAGA: wstrząs alergiczny podczas pierwszego dożylnego podania!
• W przypadku podejrzenia encefalopatii Wernickego konieczna jest hospitalizacja z dożylnym podawaniem tiaminy.
• W przypadku hipoglikemii: tiamina 100–200 mg dożylnie, podawana przed glukozą. Należy kontynuować przez co najmniej 3 dni.
• Wlew glukozy, glukoza 5%, 250–500 ml

Elektrolity³

• W profilaktyce zaburzeń rytmu serca, napadów drgawkowych lub majaczeń odstawiennych, należy wyrównać niedobory elektrolitów.
• Zwłaszcza sodu, potasu, magnezu, wapnia

Odstawienie benzodiazepin

Informacje ogólne¹⁰

• Edukacja pacjentów na temat choroby
• Objaśnienie systemu wsparcia dla osób uzależnionych
• W razie potrzeby diagnostyka różnicowa w zakresie uzależnień
• Leczenie odwykowe
  • Należy pamiętać o ryzyku napadów drgawek i majaczenia po odstawieniu alkoholu.
  • Tolerancja na benzodiazepiny wiąże się z tolerancją krzyżową na inne substancje psychotropowe. Przejście na inne substancje może więc zagrozić powodzeniu detoksykacji.
  • W leczeniu zespołu odstawiennego preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, takie jak oksazepam lub klonazepam.
    • w stanach nagłych w razie potrzeby inne dostępne benzodiazepiny, takie jak lorazepam lub diazepam
    • UWAGA: nieuprawnione wykorzystywanie pogotowia/SOR do pozyskiwania narkotyków!
    • O ile pozwala na to stan pacjenta, należy skierować go na SOR lub do kliniki psychiatrycznej bez podawania leków.
  • W przypadku pacjentów, którzy przyjmowali benzodiazepiny przez kilka lat, konieczne może być odstawianie leku przez okres od kilku miesięcy do 1 roku.
    • Dopóki dawka jest zmniejszana, należy spodziewać się nawracających objawów odstawienia.
  • Tempo odstawiania można dostosować do przebiegu objawów odstawiennych. Typowy krok w odstawianiu obejmuje zmniejszenie o ok. 25%, w odniesieniu do 1/4 całkowitego czasu trwania procesu odstawiania.

Efekt z odbicia¹⁰

• Objawy odstawienia są często błędnie interpretowane jako utrzymujące się objawy choroby lub zaburzenia leczonego benzodiazepinami.
• Efektem jest dalsze przepisywanie i zwiększanie dawek, co z kolei prowadzi do tolerancji i uzależnienia.
• Stopniowo odstawiając benzodiazepiny, można zazwyczaj zapobiec efektowi z odbicia.
  • Jeśli uzależnienie trwa lata lub dziesięciolecia, jest to często znacznie trudniejsze i wymaga powolnego odwyku.

Czynniki wikłające¹⁰

• Jednoczesne spożywanie alkoholu lub innych substancji uzależniających
• Uzależnienie w wywiadzie lekarskim
• Depresja
• Zaburzenie lękowe

Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od niskich dawek¹⁰

• O uzależnieniu od niskich dawek mówimy wtedy, gdy dzienne spożycie nie przekracza dwukrotności dawki standardowej.
• Możliwa detoksykacja ambulatoryjna
• W przypadku długotrwałego stosowania silniedziałających lub krótkodziałających benzodiazepin: przestawienie na równoważną dawkę benzodiazepiny o średnim lub długim czasie działania (klonazepam, oksazepam lub diazepam)
• Zmniejszenie dawki jest zwykle możliwe w ciągu 6–10 tygodni, ale w przypadku długotrwałego uzależnienia może potrwać nawet rok.
  • początkowo w większych, później w mniejszych krokach, np. zmniejszenie poprzedniej dawki o połowę
  • Zmiany dawki należy dostosować do nasilenia objawów odstawienia.

Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od wysokich dawek¹⁰

• Detoksykacja na oddziale w specjalistycznym ośrodku

Odstawienie substancji działających pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy

• Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia nadużywania stymulantów ośrodkowego układu nerwowego. Poniższe zalecenia opierają się głównie na powszechnych opiniach ekspertów.^5,11-12
• W przypadku pacjentów odstawiających stymulanty wskazane jest raczej leczenie wspomagające niż specjalistyczne. W przypadku zespołu odstawienia stymulantów nie ma dowodów na skuteczność ani wskazań do stosowania jakiegokolwiek leku.
• Można rozważyć leczenie objawowe.
• W przypadku ciężkich objawów odstawienia z utrzymującą się depresją można stosować lek przeciwdepresyjny w stopniowo zwiększanych dawkach, aż do osiągnięcia dawki optymalnej.
  • Dawka ta jest utrzymywana przez okres 3–6 miesięcy, a następnie lek stopniowo odstawiany w ciągu 2 tygodni.
• Kokaina
  • mechanizm działania: psychotyczne upojenia, stany pobudzenia
    • diagnostyka różnicowa: odstawienie alkoholu lub leków nasennych, zespół antycholinergiczny, intoksykacja innymi sympatykomimetykami
  • leczenie zatrucia
    • przejściowo benzodiazepiny (np. lorazepam 2,5 mg doustnie lub dożylnie)
    • w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego w razie potrzeby alfa-blokery (np. urapidil) lub w cięższych przypadkach nitrogliceryna (5-200 mcg/min) podawana przez pompę infuzyjną¹³
    • względne przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów
    • tachyarytmie komorowe: np. werapamil (bez leków przeciwarytmicznych klasy I!)
    • skurcz naczyń wieńcowych: werapamil, nitrogliceryna
  • leczenie objawów odstawienia
    • pobudzające trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Amfetaminy łącznie z metamfetaminą („metą”) i MDMA („ecstasy”)
  • Obecnie nie ma zatwierdzonego leczenia farmakologicznego uzależnienia od amfetaminy.
  • leczenie w przypadku upojeń psychotycznych, indukowanych zaburzeń psychotycznych
    • przejściowo benzodiazepiny lub atypowe neuroleptyki (w przypadku ecstasy nie neuroleptyki ani leki przeciwdepresyjne!)
    • węgiel aktywowany w zatruciu drogą doustną
  • leczenie w przypadku przełomu nadciśnieniowego
    • azotany
  • leczenie w przypadku częstoskurczu komorowego
    • amiodaron
  • leczenie objawów odstawienia 
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (z wyjątkiem przypadków zażywania ecstasy)
    • Jeśli w przebiegu odstawienia metamfetaminy dominują zaburzenia snu i/lub niepokój, można zastosować uspokajający lek przeciwdepresyjny.
    • Jeśli w przebiegu odstawienia metamfetaminy przeważają objawy depresyjno-lękowe, zmęczenie i/lub hipersomnia, można zastosować bupropion lub stymulujący trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, np. dezipraminę (lek niedostępny w Polsce).
    • Więcej informacji na temat klas leków przeciwdepresyjnych i ich spektrum działania można znaleźć w artykule Depresja.

Odstawienie opioidów

• Zob. artykuł Zespół odstawienia opioidów.
• Nielegalne stosowanie opiatów, np. heroiny dożylnie¹⁴
  • Zazwyczaj jest konieczne leczenie szpitalne: detoksykacja lub terapia substytucyjna.
• W przypadku zespołów przewlekłego bólu⁴
  • Odpowiednie leczenie bólu jest podstawowym warunkiem pomyślnego odstawienia opioidów (zob. artykuł Leczenie bólu, zasady).
  • Zdecydowanie zaleca się współpracę z oddziałem leczenia bólu.

Zakończenie leczenia długoterminowego

• Z długotrwałego leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy się wycofywać stopniowo. Należy rozważyć jednoczesne leczenie farmakologiczne, fizjoterapię i wspomagającą psychoterapię, w tym naukę samokontroli. Należy poinformować o możliwościach samopomocy.
  
  • Przed odstawieniem substancji należy przeprowadzić ocenę leczenia, chorób współistniejących, stanu psychicznego i innych istotnych czynników.
  • Osoby uzależnione i ich bliscy powinni zostać wcześniej poinformowani o postępowaniu podczas detoksykacji i często występujących objawach odstawienia.
  • Kontakt z pacjentem do czasu zakończenia odstawienia, ewentualnie dodatkowe wsparcie psychoterapeutyczne.

Odstawienie opioidów jako środek terapeutyczny

• W przypadku pacjentów z uporczywym bólem i/lub zaburzeniami/działaniami niepożądanymi długotrwałego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, odstawienie opioidów może być rozważane jako środek terapeutyczny w ramach wielospecjalistycznego programu leczenia.

Leczenie szkodliwego lub uzależniającego stosowania opioidów przepisanych przez lekarza

• Jeśli uzależnienie od opioidów występuje jako działanie niepożądane opioidów przepisanych i nabytych w celu leczenia bólu i jeśli opioidy są nadużywane w sensie celowego, stałego lub sporadycznego nadużywania z konsekwencjami fizycznymi lub psychologicznymi, należy zaproponować następującą hierarchię opcji leczenia:
  1. zmniejszenie dawki opioidów lub ich odstawienie w wielospecjalistycznym ośrodku leczenia bólu
  2. leczenie odwykowe kwalifikowane w psychiatrycznej placówce odwykowej
  3. W rzadkich przypadkach, jeśli leczenie przeciwbólowe opioidami jest konieczne w warunkach utrzymującego się zespołu uzależnienia z nadużywaniem opioidów pomimo zoptymalizowanego leczenia bólu i uzależnienia: kontynuacja terapii opioidowej w ramach leczenia bólu ze wsparciem medycznym leczenia uzależnień.
  4. W rzadkich, wybranych okolicznościach, np. w przypadku uzależnienia z uporczywym nadużywaniem opioidów i negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi oraz po niepowodzeniu działań wymienionych w punktach 1 i 2, zastosowaniu odpowiednich środków leczenia uzależnienia i leczenia bólu w celu ograniczenia stosowania opioidów: wdrożenie leczenia substytucyjnego zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Wsparcie farmakologiczne w celu ograniczenia lub całkowitego odstawienia opioidów

• Odstawienie opioidów można osiągnąć zarówno bez wsparcia farmakologicznego, jak i z takim wsparciem (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, gabapentynoidów, klonidyny).

Odstawienie halucynogenów

• Mechanizm działania: upojenia psychotyczne
  • leczenie zatrucia: w razie potrzeby przejściowe leczenie objawowe benzodiazepinami
  • UWAGA: bez neuroleptyków!
• Fizyczne objawy odstawienia po zażyciu halucynogenów są bardzo rzadkie. Nie ma dotąd dowodów na skuteczność ani wskazań do leczenia farmakologicznego.

Inne metody leczenia

• Lęk i zaburzenia snu w fazie odstawienia:
  • Intensywna opieka medyczna i, w razie potrzeby, psychoterapeutyczna
  • równowaga naprzemiennych faz aktywności i odpoczynku
  • zdrowe odżywianie się
  • wspieranie własnej odpowiedzialności i inicjatywy w rozwiązywaniu problemów

Zapobieganie

• Więcej szczegółowych informacji w artykule Uzależnienie od alkoholu.
• Profilaktyka nawrotów przy użyciu akamprozatu lub naltreksonu
  • pierwsze podanie dopiero po fazie wytrzeźwienia
  • Udowodniono wysoką skuteczność w porównaniu z placebo.³
    • Dowiedzione działanie w postaci ograniczenia liczby dni spożywania alkoholu i zwiększenia wskaźnika abstynencji.
  • odpowiednie w ramach ogólnego planu leczenia, oprócz konsultacji psychospołecznych, z uwzględnieniem możliwych zagrożeń i po udzieleniu odpowiednich informacji³

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Majaczenie spowodowane odstawieniem alkoholu (delirium tremens)
  • Choroba zagrażająca życiu, która wymaga natychmiastowej hospitalizacji.

Choroby będące następstwem nadużywania alkoholu

• Zob. także artykuł Nadużywanie alkoholu, choroby wtórne.
• Zaburzenia metaboliczne
  • alkoholowa kwasica ketonowa, zaburzenia gospodarki elektrolitowej (np. hipomagnezemia, hipokaliemia, hipernatremia), niedobór witamin (np. B1, B12, kwasu foliowego)
• Przewód pokarmowy
  • zapalenie trzustki, krwawienie z przewodu pokarmowego (wrzody żołądka, żylaki przełyku, zapalenie żołądka), marskość wątroby
• Zakażenia
  • zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropowica
• Powikłania neurologiczne
  • zespół Wernickego-Korsakowa, zanik korowy, krwotok podtwardówkowy lub nadtwardówkowy

Narkotyki przyjmowane dożylnie

• Zakażenia
  • HIV/AIDS i powiązane z nimi zakażenia, wirusowe zapalenie wątroby typu B i wirusowe zapalenie wątroby typu C, ropowica, zapalenie kości i szpiku, zapalenie płuc, zakażenia układu moczowo-płciowego, bakteryjne zapalenie wsierdzia, tężec i botulizm przyranny

Rokowanie

• Alkohol
  • Śmiertelność w przebiegu alkoholowego zespołu abstynencyjnego i majaczenia spowodowanego ostawieniem alkoholu zmniejszyła się w ostatnich dziesięcioleciach, ponieważ wzrosła świadomość choroby i dostępne są lepsze opcje leczenia.
  • Wiele osób dotkniętych alkoholowym zespołem abstynencyjnym cierpi jednocześnie na inne choroby lub doznaje urazów, które wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością.
• Opioidy
  • Odstawienie opioidów wywołuje wprawdzie silne objawy, ale rzadko powoduje zagrożenie funkcji życiowych, a śmiertelność związana z odstawieniem jest bardzo niska.
• Kokaina i amfetaminy
  • Ponieważ odstawienie kokainy lub amfetaminy powoduje sedację i stan przypominający blokadę adrenergiczną, do zgonów dochodzi znacznie rzadziej podczas odstawienia niż podczas ostrego zatrucia.
  • Jednak odstawienie kokainy może spowodować chorobę wieńcową po wielu dniach od ostatniego zażycia, to znaczy w czasie, gdy występuje sedacja i głód narkotykowy (craving).
• Środki uspokajające/nasenne
  • W okresie odstawienia pod wieloma względami przypomina alkoholowy zespół abstynencyjny, tj. mogą wystąpić objawy psychotyczne, a także napady drgawek, zwiększona aktywność układu współczulnego, nadciśnienie tętnicze, bezsenność, lęk i utrata apetytu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadużywanie narkotyków i uzależnienie od narkotyków
• Nadużywanie alkoholu lub narkotyków — czy coś mi grozi?
• Co trzeba wiedzieć o alkoholu?
• Problemy alkoholowe — kiedy należy zasięgnąć porady lekarskiej?
• Uzależnienie od alkoholu, leczenie
• Badania w przypadku uzależnienia od alkoholu
• Uzależnienie od alkoholu, konsekwencje dla dzieci
• Problemy alkoholowe, ważne informacje dla bliskich
• Konopie indyjskie, haszysz, marihuana
• Benzodiazepiny