Definicja: W przypadku licznych substancji uzależniających, takich jak alkohol, środki uspokajające/nasenne, opioidy, kokaina i amfetamina, pojawiają się objawy odstawienia, gdy ich stosowanie zostaje ograniczone lub przerwane.
Częstość występowania: Uzależnienie od alkoholu w krajach zachodnich dotyczy 4–5% populacji. Chorobowości dla nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin szacuje się na 5%.
Objawy: Alkoholowy zespół abstynencyjny występuje zwykle wtedy, gdy alkohol był wcześniej spożywany codziennie w nadmiarze przez co najmniej 3 miesiące lub w znacznym nadmiarze przez co najmniej tydzień. Pierwszymi objawami odstawienia alkoholu lub benzodiazepin są niepokój, lęk, obniżony nastrój, zwiększona pobudliwość i bezsenność. Odstawienie opioidów charakteryzuje się niepokojem ruchowym, poceniem się i gęsią skórką, wymiotami, biegunką, skurczami mięśni, bezsennością, kichaniem i łzawieniem, bólem brzucha i zaburzeniami ciśnienia tętniczego. W przypadku odstawienia substancji działających pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy często występuje depresja, zmęczenie ze zwiększoną potrzebą snu, anhedonia, tendencje samobójcze i objawy psychotyczne.
Obraz kliniczny: Objawy neurowegetatywne, takie jak drżenie, tachykardia, pocenie się i nadciśnienie skurczowe, ewentualnie sygnały świadczące o chorobach wtórnych, takich jak zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zaburzenia czynności wątroby.
Diagnostyka: Badania krwi i moczu, w razie potrzeby badania obrazowe głowy, RTG klatki piersiowej, EKG, echokardiografia.
Leczenie: Leczenie zależy od stopnia nasilenia zespołu odstawiennego. Ciężki zespół odstawienny musi być leczony w oddziale szpitalnym lub w placówce leczenia uzależnień. Dzieci i młodzież z zespołem odstawiennym zazwyczaj wymagają leczenia szpitalnego.
Informacje ogólne
Niniejszy artykuł dotyczy przede wszystkim odstawienia alkoholu, środków uspokajających/nasennych, opioidów, kokainy i amfetaminy.
Definicja
Według ICD-10 F10.3
Grupa objawów występujących w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu, pojawiających się po bezwzględnym lub względnym odstawieniu substancji psychoaktywnej po okresie jej stałego przyjmowania.
Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
ograniczone w czasie
uzależnione od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub ograniczeniem przyjmowania tej substancji
Zespół odstawienny może być powikłany objawowymi napadami drgawek.
Klasyfikacja kliniczna alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA)
Łagodny
niepokój, lęk, obniżony nastrój i bezsenność
Umiarkowany
Występuje po 24–36 godzinach.
bardziej wyraźne objawy psychologiczne i zwiększona aktywność adrenergiczna:
Tylko u niewielu (ok. 5%) pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym dochodzi do pojawienia się majaczenia po odstawieniu alkoholu (delirium tremens).
Ryzyko zależy od poprawności leczenia zespołu abstynencyjnego w jego początkowej fazie.
Granice między fazami są płynne i nie wszystkie objawy muszą być obecne.
12–23% pacjentów z majaczeniem doświadcza nawrotów choroby.1
Płeć i wiek
Przewlekłe uzależnienie od alkoholu i alkoholowy zespół abstynencyjny nieco częściej dotyczą mężczyzn.
Alkoholowy zespół abstynencyjny rzadko występuje przed 20. rokiem życia
Epizody z majaczeniem alkoholowym dotyczą zazwyczaj pacjentów w wieku od 30 do 50 lat po 5–15 latach nadużywania alkoholu.
Inne substancje
Dokładna liczba osób uzależnionych od konopi indyjskich, opioidów, środków uspokajających/nasennych, kokainy lub amfetaminy nie jest znana. Wszystkie te uzależnienia mogą się łączyć z zespołami abstynencyjnymi i wymagają leczenia, szczególnie w przypadku opioidów i środków uspokajających/nasennych.
Benzodiazepiny
Częstość występowania nadużywania i uzależnienia od benzodiazepin wynosi ok. 5%
Wśród osób starszych przyjmujących benzodiazepiny odsetek problematycznych przypadków rośnie do ponad 20%.
Etiologia i patogeneza
Tolerancja
Występuje po przyjmowaniu substancji uzależniającej przez dłuższy czas i objawia się tym, że do osiągnięcia porównywalnych efektów potrzebne są coraz większe ilości substancji.
Tolerancja zależy od dawki, czasu trwania i częstości przyjmowania substancji i wynika zarówno z farmakokinetycznych, jak i farmakodynamicznych procesów adaptacyjnych.
Objawy odstawienia
Występują, gdy przyjmowanie substancji zostanie ograniczone lub wstrzymane, natomiast procesy fizycznej adaptacji trwają nadal.
Przyczyna alkoholowego zespołu abstynencyjnego
Potencjalnie istotne korelaty patofizjologiczne
zwiększona aktywność neuronów noradrenergicznych w miejscu sinawym (locus coeruleus)
Odstawienie alkoholu prowadzi do rozregulowania w układzie neuroprzekaźników GABA (kwas gamma-aminomasłowy) i kwasu glutaminowego, a tym samym do stanu zwiększonej pobudliwości.
7–8 godzin po odstawieniu alkoholu można zaobserwować drastyczny spadek stężenia magnezu w surowicy i wzrost pH krwi tętniczej pod wpływem zasadowicy oddechowej. Oba te czynniki razem mogą działać stymulująco na niektóre części ośrodkowego układu nerwowego.
Możliwa przyczyna zasadowicy oddechowej to zwiększona wrażliwość receptorów CO2 w ośrodku oddechowym osoby uzależnionej od alkoholu w fazie odstawienia. Prowadzi to do hiperwentylacji i wzrostu pH krwi tętniczej.
Uzależnienie od innych substancji
Uzależnienie od opioidów i benzodiazepin
Przewlekła stymulacja powiązanych specyficznych receptorów dla tych substancji hamuje produkcję odpowiednich ligandów endogennych (endorfiny i GABA).
Odstawienie substancji egzogennych prowadzi do dominacji antagonistów endogennych i wywołuje objawy odstawienia.
Czas, jaki jest potrzebny na przywrócenie homeostazy w syntezie endogennych przekaźników, decyduje o czasie trwania zespołu odstawiennego.
ICD-10
F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu
F10.3 Zespół abstynencyjny
F10.4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem
F10.5 Zaburzenia psychotyczne
F10.6 Zespół amnestyczny
F10.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
F10.8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
F10.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, nieokreślone
F11 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów
F12 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli
F13 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji uspokajających i nasennych
F14 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy
F15 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stymulujących, w tym kofeiny
F16 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem halucynogenów
F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych
F19.3 Zespół abstynencyjny
Diagnostyka
Ciężkie alkoholowe zespoły odstawienne, a w szczególności majaczenie alkoholowe wymagają starannego badania i, w razie potrzeby, także badań dodatkowych, aby nie przeoczyć organicznych chorób mózgu.
Należy określić, czy w tym samym czasie występują inne choroby wymagające leczenia.
Benzodiazepiny (BDZ) i inne środki uspokajające/nasenne
Kiedy zaczynają się objawy?
BDZ krótkodziałające: 1–4 dni, duże różnice indywidualne
BDZ długodziałające: 2–7 dni; mogą także wystąpić wcześniej, duże różnice indywidualne.
Czas trwania
BDZ krótkodziałające: 4–7 dni
BDZ długodziałające: 7–14 dni
objawy przedmiotowe
zwiększona aktywność psychoruchowa, pobudzenie, osłabienie mięśni, drżenie, pocenie się, majaczenie, drgawki, nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego/tętna/temperatury, drżenie powiek, języka i rąk
objawy podmiotowe
lęk, depresja, euforia, niespójne myślenie, nieprzyjazne zachowanie, megalomania, dezorientacja, omamy dotykowe, słuchowe i wzrokowe, myśli samobójcze
Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy (kokaina, amfetamina, itp.)
Zazwyczaj odstawienie nie powoduje objawów ani drgawek bezpośrednio zagrażających życiu, ale istnieje zwiększone ryzyko samobójstwa w wyniku apatii, depresji i zaburzeń snu.
Kiedy zaczynają się objawy?
kilka godzin do 3 dni po zaprzestaniu używania substancji
Czas trwania?
2–7 dni, indywidualne zróżnicowanie
objawy przedmiotowe
wycofanie społeczne, głód substancji (craving), deficyty psychomotoryczne, hipersomnia i hiperfagia
objawy podmiotowe
depresja, zmęczenie ze zwiększoną potrzebą snu, anhedonia, myśli i zachowania samobójcze oraz objawy urojeniowe, spowodowane utrzymującym się efektem intoksykacji
Opioidy (np. heroina)
Kiedy zaczynają się objawy?
W ciągu pierwszych 24 godzin, w przypadku heroiny zwykle po 6–8 godzinach; z wyjątkiem preparatów takich jak metadon, które działają przez bardzo długi czas i w przypadku których objawy odstawienia pojawiają się zwykle dopiero na drugi dzień.
Czas trwania?
5–7 dni
objawy przedmiotowe
głód substancji, mydriaza (rozszerzone źrenice), piloerekcja (gęsia skórka), pocenie się, wyciek z nosa, łzawienie, biegunka, nudności i wymioty, zaburzenia snu, podwyższone ciśnienie tętnicze i nieznacznie podwyższone tętno
objawy podmiotowe
intensywne pragnienie większej ilości narkotyków, skurcze mięśni, bóle stawów, lęk, nudności, wymioty i znużenie
Halucynogeny
Nie wiadomo, w jakim stopniu substancje halucynogenne powodują objawy odstawienne; zjawisko klinicznie rzadkie.
Kiedy zaczynają się objawy?
Prawdziwe objawy odstawienne są rzadkie, a ich występowanie budzi kontrowersje. Mogą wystąpić po kilku godzinach lub dniach.
Czas trwania?
kilka dni lub tygodni, włącznie z głodem substancji (craving) po jej ponownym zażyciu
objawy przedmiotowe
Bardzo zróżnicowane, zależnie od substancji i okresu nadużywania. Niewiele osób zażywa halucynogeny tak często, żeby zmniejszenie ich stężenia mogło spowodować objawy odstawienne.
ewent. nadpobudliwość, podwyższony próg bólu, oczopląs, hiperrefleksja, podwyższone tętno i ciśnienie tętnicze, cofnięte powieki (stirring), pobudzenie, sucha i zaczerwieniona skóra, zachowania agresywne i autodestrukcyjne
objawy podmiotowe
lęk, depresja, splątanie, omamy słuchowe i wzrokowe, utrata pamięci, drażliwość i złość, myśli samobójcze
Niektóre z tych objawów mogą prawdopodobnie wynikać z utrzymujących się efektów zatrucia, a nie z samego odstawienia.
Wywiad
Uwagi ogólne
Jeśli pacjent znajduje się w zaawansowanym stadium alkoholowego zespołu abstynencyjnego, jego bliscy przyjaciele lub krewni są jedynymi osobami, od których można się uzyskać podstawowe informacje.
Należy pamiętać o tym, że wywiad dotyczący alkoholu jest istotny także w przypadkach, gdy pacjent jest przyjmowany na oddział szpitalny w trybie nagłym z powodu innych chorób. Zespół odstawienny może wystąpić podczas hospitalizacji i powodować pozornie niewyjaśnione objawy, które mogą być z tego powodu niewłaściwie leczone.
Identyfikacja problemu
Rodzaj przyjmowanej substancji i zakres przyjmowania?
Czas trwania uzależnienia?
Czas od ostatniego zażycia substancji?
Co robi pacjent, aby złagodzić objawy odstawienia?
Wcześniejsze objawy odstawienia i inne objawy?
Czy występują inne problemy medyczne, a jeśli tak, to jakie leki są stosowane?
Dlaczego pacjent właśnie teraz przestał przyjmować daną substancje?
Przewlekłe spożywanie alkoholu lub zażywanie narkotyków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazów. Często dochodzi do przeoczenia niektórych poważnych urazów, np. przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.
Objawy odstawienia pojawiają się w ciągu 6–12 godzin i zwykle ustępują po ponownym spożyciu alkoholu.
Klasyczny „kac” może być postrzegany jako wczesna i łagodna forma alkoholowego zespołu abstynencyjnego, którego objawy można doraźnie złagodzić, ponownie spożywając alkohol.
U pacjentów, u których rozwinęła się już znaczna tolerancja, objawy mogą postępować w ramach czterech etapów opisanych w sekcji Definicja.
Napady odstawienne
Występują najczęściej w ciągu pierwszych 48 godzin po ostatnim spożyciu alkoholu.
Również w tym przypadku zawsze należy szukać innych przyczyn, zwłaszcza, że osoby uzależnione od alkoholu są szczególnie podatne na urazy głowy, przewlekłą idiopatyczną padaczkę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Powikłanie to obejmuje objawy zarówno rzeczywistego majaczenia, jak i zaburzeń regulacji neurowegetatywnej.
Główne objawy majaczenia spowodowanego odstawieniem alkoholu
przemijające jakościowe i ilościowezaburzenia świadomości (upośledzona percepcja otoczenia i ograniczona zdolność skupiania, utrzymania lub przestawienia uwagi)
deficyty poznawcze (np. uwaga, percepcja, pamięć krótkotrwała, orientacja dotycząca czasu, miejsca i osób)
możliwe inne objawy majaczenia alkoholowego to zaburzenia:
psychomotoryki
emocji
rytmu snu i czuwania
zaburzenia neurowegetatywne w majaczeniu alkoholowym, np.:
Pacjenci z zespołem odstawienia opioidów zazwyczaj są w stanie udzielić dokładnych informacji na temat dawki, czasu ostatniego zażycia i innych okoliczności towarzyszących.
Zespół odstawienny a inna choroba?
Wyzwaniem klinicznym jest odróżnienie objawów odstawiennych (wyciek z nosa, łzawienie, ból brzucha, biegunka, wymioty, skurcze łydek, piloerekcja, ziewanie) od objawów, które należy przypisać innej chorobie.
Choroby zakaźne są częste w przypadkach uzależnienia od narkotyków przyjmowanych dożylnie.
Środki o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy5
Z reguły odstawienie stymulantów ośrodkowego układu nerwowego (np. kokainy lub amfetaminy) nie powoduje wystąpienia objawów bezpośrednio zagrażających życiu ani napadów drgawek.
Zespół odstawienny zazwyczaj ustępuje do 2 tygodni.
Badanie przedmiotowe
Ocena kliniczna ma ogromne znaczenie ze względu na szeroką gamę ogólnoustrojowych skutków zespołu odstawiennego, dużą liczbę możliwych rozpoznań różnicowych i często ograniczoną zdolność pacjentów do udzielenia informacji o sobie.
szmery i gorączka u osób przyjmujących narkotyki dożylnie: podejrzenie zapalenia wsierdzia
posiew krwi
echokardiografia
Jama brzuszna
Objawy związane z chorobą wątroby: głowa meduzy, wodobrzusze, hepatomegalia (ostre stłuszczenie wątroby jest wczesnym, a niewielka marskość wątroby — późnym objawem).
Ogniskowe deficyty neurologiczne, objawy oponowe i śpiączka nie są częścią obrazu klinicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i wymagają dalszej diagnostyki.
U pacjentów z obniżoną odpornością, (np. w wyniku zakażenia HIV wskutek dożylnego przyjmowania narkotyków) może dojść dozapalenia płuc.
Zespół dymu kokainowego u palaczy cracku może być błędnie interpretowany jako odma opłucnowa.
TK głowy
U pacjentów z alkoholowym zespołem abstynencyjnym występuje zwiększone ryzyko urazów czaszki. Ze względu na atrofię korową i koagulopatię krwotoki wewnątrzczaszkowe nie należą do rzadkości nawet po stosunkowo niegroźnych urazach głowy.
Wskazanie do TK głowy istnieje także w przypadkach niejasnych objawów lub niewystarczającej odpowiedzi rzekomych objawów odstawienia na leczenie.
Nadają się do wykrywania ostrego spożywania alkoholu (więcej szczegółów zob. artykuł Nadmierne spożywanie alkoholu).
Alkohol etylowy (etanol, EtOH)
obecność w wydychanym powietrzu, krwi lub moczu
wysoki stopień korelacji między alkoholem we krwi i alkoholem w wydychanym powietrzu
Produkty przemiany etanolu, np. glukuronid etylu i siarczan dimetylu albo estry etylowe kwasów tłuszczowych, np. palmitynian etylu
wykrywalne w surowicy i moczu jeszcze przez kilka dni po spożyciu alkoholu
Glukoronid etylu można wykryć w badaniu włosa nawet 3 miesiące po spożyciu alkoholu; preferowany marker do potwierdzania abstynencji.
UWAGA: możliwe zafałszowanie wyników badania włosa wskutek stosowania produktów do pielęgnacji zawierających alkohol!6
Pośrednie markery stanu w przypadku nadużywania alkoholu3
Ocena
GGTP,MCV i transferyny desialowanej CDT są najprostszymi i w połączeniu najbardziej wiarygodnymi pośrednimi markerami stanu dla przewlekłego nadmiernego spożycia alkoholu.
Użyteczny wskaźnik czynności wątroby, u pacjentów z marskością wątroby występuje zwiększone ryzyko koagulopatii.
Wskaźnik PT-INR należy oznaczyć w przypadku aktywnego krwawienia z przewodu pokarmowego lub w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ użycie świeżo mrożonego osocza może w przypadku koagulopatii uratować życie.
Oznaczanie grupy krwi i zgodność krwi (niedostępne w POZ)
W przypadku poważnego krwawienia konieczne może być przetoczenie krwi.
Zapobieganie progresji do napadów drgawek, majaczenia spowodowanego odstawieniem i zgonu
Rozpoznanie i leczenie chorób leżących u podstaw
Ogólne informacje o leczeniu
Odpowiednie i wczesne leczenie zmniejsza nasilenie późniejszych zespołów odstawiennych, a także ryzyko, że chory powróci do nadużywania substancji.
W zależności od nasilenia
łagodny zespół odstawienny
Jeśli jest ściśle monitorowany, nie wymaga leczenia farmakologicznego poza środkami objawowymi, np. w przypadkubólu głowy.
Należy wziąć pod uwagę możliwe ryzyko wystąpienianapadów drgawek. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem może być wskazana profilaktyka farmakologiczna.
umiarkowany zespół odstawienny
Może być leczony farmakologicznie w domu (wymaga nadzoru lekarza) lub w odpowiednim ośrodku leczenia odwykowego.
ciężki lub powikłany zespół odstawienny
Należy leczyć w oddziale szpitalnym lub w ośrodku specjalizującym się w leczeniu odwykowym.
W przypadku pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami somatycznymi (np. zaburzeniami kardiologicznymi, upośledzoną czynnością płuc, podwyższonym ryzykiem udaru lub nadciśnieniem tętniczym), również łagodne i umiarkowane zespoły odstawienne powinny być leczone farmakologicznie, aby uniknąć rozwoju ciężkich zespołów odstawiennych i dodatkowych powikłań związanych z odstawieniem.3
Odstawienie alkoholu
Większość leczenia odwykowego w przypadku alkoholu odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, w dużej części bez pomocy lekarza.
Pacjenci z wyraźnymi objawami odstawienia (co najmniej od etapu częściowego majaczenia alkoholowego) powinni być hospitalizowani, podobnie jak osoby z powikłanymi przebiegami w wywiadzie (np. napadami odstawiennymi lub majaczeniami).
Chorzy z zagrażającym życiu majaczeniem alkoholowym powinni się znaleźć na oddziale intensywnej terapii.
Farmakologiczne leczenie może zmniejszać nasilenie objawów odstawienia alkoholu i częstość powikłań.
Farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinno zatem uwzględniać nasilenie objawów odstawiennych i powikłań związanych z odstawieniem.
Łagodne alkoholowe zespoły abstynencyjne można leczyć farmakologicznie.
Ciężkie i umiarkowane alkoholowe zespoły abstynencyjne należy leczyć farmakologicznie.
Tiamina
Należy podawać w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego podczas leczenia odwykowego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
Jeśli osobom uzależnionym od alkoholu podaje się pozajelitowo glukozę, należy to połączyć z pozajelitowym podawaniem tiaminy.
Benzodiazepiny
Skutecznie zmniejszają nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań spowodowanych odstawieniem, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
Należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego przez ograniczony czas.
W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
Skutecznie zmniejsza nasilenie i częstość objawów odstawienia alkoholu, a także częstość występowania poważnych powikłań odstawiennych, takich jak majaczenie i abstynencyjne napady drgawek.
Klometiazol w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinien być stosowany w warunkach szpitalnych.
W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, objawami urojenia i pobudzenia, klometiazol należy stosować w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi (w szczególności butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
Klometiazol nie powinien być stosowany w leczeniu ambulatoryjnym alkoholowego zespołu abstynencyjnego ze względu na możliwość uzależnienia lub nadużywania oraz wąski zakres terapeutyczny i nigdy nie należy go łączyć z benzodiazepinami.
Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina jest jedynym lekiem przeciwdrgawkowym dopuszczonym w profilaktyce napadów drgawek w warunkach odwyku alkoholowego).
Należy je stosować w przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia drgawek związanych z odstawieniem alkoholu.
Mogą być stosowane w leczeniu łagodnych do umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych.
Neuroleptyki
Neuroleptyki, takie jak haloperidol, są zalecane w przypadkach ostrego majaczenia alkoholowego z objawami urojeniowymi lub omamami, ale ze względu na brak własnego oddziaływania na wegetatywne objawy odstawienia nie należy ich łączyć np. z benzodiazepinami lub klometiazolem.
Beta-blokery i klonidyna
Nie nadają się do monoterapii alkoholowego zespołu abstynencyjnego, ale mogą być stosowane jako dodatek do benzodiazepin lub klometiazolu w leczeniu wegetatywnych objawów odstawienia alkoholowego.
Jeśli konieczne jest farmakologiczne leczenie alkoholowego zespołu odstawiennego w czasie ciąży, najlepiej stosować benzodiazepiny w warunkach szpitalnych i w ramach leczenia interdyscyplinarnego.
Osłabiony ogólny stan fizyczny, ograniczona czynność nerek i/lub podeszły wiek
U tych pacjentów, w zależności od nasilenia objawów odstawienia, zaleca się stosowanie benzodiazepin o średnim okresie półtrwania oraz niższe dawki i podawanie zależne od objawów.
W takich przypadkach alkoholowe zespoły abstynencyjne mogą być również leczone lekami przeciwpadaczkowymi w monoterapii lub terapii skojarzonej — zależnie od objawów, np. tiaprydem lub klonidyną.
Upośledzona czynność wątroby
W chorobach wątroby z ograniczeniem jej czynności zaleca się benzodiazepiny o krótszym okresie półtrwania i niskim metabolizmie w wątrobie (np. oksazepam, lorazepam).
W przypadku zaburzeń czynności wątroby w leczeniu napadów drgawkowych lub w profilaktyce ich wystąpienia, można stosować gabapentynę lub lewetyracetam ze względu na to, że są wydalane przez nerki i nie mają działania hepatotoksycznego.
Zatrucie mieszane i zażywanie wielu substancji
Przy podejrzeniu zatrucia mieszanego lub nadużywania wielu substancji, przed rozpoczęciem swoistego leczenia farmakologicznego alkoholowego zespołu abstynencyjnego i/lub stanów pobudzenia należy przeprowadzić obserwację w warunkach szpitalnych, uzupełnioną w razie potrzeby o standardowe badania przesiewowe na obecność benzodiazepin, opiatów i innych narkotyków w moczu.
Zalecenia dla pacjentów
Nad bardzo łagodnymi objawami odstawienia osoba uzależniona od alkoholu może po odpowiednim instruktażu zapanować samodzielnie, odpoczywając i przebywając w spokojnym otoczeniu.
W fazie odstawienia wielu pacjentów cierpi na silny lęk i zaburzenia snu. Szczególne znaczenie mają więc dobra, kompleksowa opieka z odpowiednimi proporcjami aktywności i odpoczynku, a także właściwa dieta.
Zespół odstawienny ustępuje samoistnie, nawet bez leków.
Należy wyjaśnić pacjentowi, że objawy odstawienia są oznaką tego, że mózg przystosował się do życia z alkoholem i że potrzeba kilku dni, aby ponownie przywykł do życia bez alkoholu.
Objawy miną w ciągu 4–6 dni.
Takie podejście zwykle się sprawdza się, jeśli pacjent wypijał mniej niż 15 jednostek alkoholu (mężczyzna) lub 10 jednostek alkoholu (kobieta) i nie miał ostatnio żadnych innych objawów odstawienia.
W przypadku umiarkowanie nasilonych objawów odstawienia leczenie może także być prowadzone bez przyjęcia do szpitala, pod warunkiem, że jest osoba, która monitoruje proces i nie występują istotne choroby współistniejące lub czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu odstawienia.
W przypadku ciężkiego lub powikłanego przebiegu zespołu odstawiennego konieczna jest hospitalizacja.
Właściwym objawom odstawienia może towarzyszyć szereg innych problemów medycznych (zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie akcji oddechowej, uraz wielonarządowy), których leczenie jest wówczas priorytetem.
Hospitalizacja osoby uzależnionej od alkoholu często następuje po napadzie padaczkowym.
W przypadkunapadów drgawek lub silnego niepokoju zalecane jest podanie benzodiazepiny. Alternatywą może być klometiazol.
Benzodiazepiny należy stosować w leczeniu ostrego alkoholowego zespołu abstynencyjnego przez ograniczony czas.
Benzodiazepiny to grupa leków, których skuteczność w leczeniu zarówno łagodnych, jak i ciężkich zespołów odstawiennych jest dobrze udokumentowana.
Należy jednak zawsze brać pod uwagę ryzyko uzależnienia od benzodiazepin, które koreluje z czasem trwania leczenia.
W leczeniu zespołów majaczeniowych z omamami, urojeniami lub pobudzeniem, benzodiazepiny należy łączyć z lekami przeciwpsychotycznymi (zwłaszcza butyrofenonami, takimi jak haloperidol).
U pacjentów ze współwystępującymi chorobami somatycznymi, zwłaszcza z zaburzeniami czynności wątroby, preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, niskim metabolizmie wątrobowym i braku aktywnych metabolitów.
Dłużej działające benzodiazepiny niosą ze sobą wyższe ryzyko akumulacji i stopniowego przedawkowania niż benzodiazepiny o średnim czasie działania.
przykłady benzodiazepin o średnim czasie działania:
diazepam (okres półtrwania: 24–48 godz., metabolit nordiazepamu z okresem półtrwania: 50–90 godz.)
W przypadku współistniejących chorób somatycznych, zaburzeń organiczno-psychicznych i u pacjentów w podeszłym wieku, w zależności od objawów powinna być stosowana najniższa możliwa indywidualna dawka benzodiazepin.
Przykład dawkowania w przypadku umiarkowanego zespołu odstawiennego
Schemat leczenia jest oparty na stopniu nasilenia objawów, np.:
10 mg diazepamu doustnie na godzinę
alternatywnie
10 mg diazepamu co 6 godzin pierwszego dnia
5 mg diazepamu co 6 godzin drugiego i trzeciego dnia
Leki przeciwdrgawkowe
Leki przeciwdrgawkowe mogą być stosowane w leczeniu łagodnych i umiarkowanych alkoholowych zespołów abstynencyjnych.3
Karbamazepina jest jedynym dopuszczonym lekiem przeciwdrgawkowym w profilaktyce napadów padaczkowych w alkoholowym zespole abstynencyjnym.
W przypadku zaburzeń czynności wątroby można stosować gabapentynę lub lewetyracetam (pozarejestracyjnie) ze względu na wydalanie przez nerki i brak szkodliwego oddziaływania na wątrobę.
W przypadku napadów padaczkowych w wywiadzie, w leczeniu alkoholowego zespołu abstynencyjnego można podawać oprócz benzodiazepin (najlepiej o średnim czasie działania) leki przeciwdrgawkowe lub klometiazol.
Skuteczną profilaktykę napadów padaczkowych uzyskuje się najwcześniej po 18–24 godzinach.
Benzodiazepiny (doodbytniczo lub pozajelitowo), jeśli mimo to występują napady drgawek.
W alkoholowym zespole abstynencyjnym dawki leków przeciwdrgawkowych mogą być początkowo wyższe niż w leczeniu padaczki, np. z następującym dawkowaniem w ciągu pierwszych 24 godzin:
Można założyć, że osoby uzależnione od alkoholu mają niedobór witaminy B1 (tiaminy), ponieważ wchłanianie tej witaminy w jelicie jest poważnie ograniczone podczas i bezpośrednio po okresie nadmiernego spożywania alkoholu.
Wystarczająca podaż w żywności nie wyklucza zatem stanów niedoboru.
Tiamina prawdopodobnie zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu i obwodowego układu nerwowego.
Pacjentom w trakcie odstawienia alkoholu należy podawać witaminę B1 w ramach profilaktyki encefalopatii Wernickego, w razie potrzeby w połączeniu z magnezem.
np. doustnie, 100 mg 2 razy dziennie przez 7–14 dni
Tolerancja na benzodiazepiny wiąże się z tolerancją krzyżową na inne substancje psychotropowe. Przejście na inne substancje może więc zagrozić powodzeniu detoksykacji.
W leczeniu zespołu odstawiennego preferuje się benzodiazepiny o średnim okresie półtrwania, takie jak oksazepam lub klonazepam.
w stanach nagłych w razie potrzeby inne dostępne benzodiazepiny, takie jak lorazepam lub diazepam
UWAGA: nieuprawnione wykorzystywanie pogotowia/SOR do pozyskiwania narkotyków!
O ile pozwala na to stan pacjenta, należy skierować go na SOR lub do kliniki psychiatrycznej bez podawania leków.
W przypadku pacjentów, którzy przyjmowali benzodiazepiny przez kilka lat, konieczne może być odstawianie leku przez okres od kilku miesięcy do 1 roku.
Dopóki dawka jest zmniejszana, należy spodziewać się nawracających objawów odstawienia.
Tempo odstawiania można dostosować do przebiegu objawów odstawiennych. Typowy krok w odstawianiu obejmuje zmniejszenie o ok. 25%, w odniesieniu do 1/4 całkowitego czasu trwania procesu odstawiania.
Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od niskich dawek10
O uzależnieniu od niskich dawek mówimy wtedy, gdy dzienne spożycie nie przekracza dwukrotności dawki standardowej.
Możliwa detoksykacja ambulatoryjna
W przypadku długotrwałego stosowania silniedziałających lub krótkodziałających benzodiazepin: przestawienie na równoważną dawkę benzodiazepiny o średnim lub długim czasie działania (klonazepam, oksazepam lub diazepam)
Zmniejszenie dawki jest zwykle możliwe w ciągu 6–10 tygodni, ale w przypadku długotrwałego uzależnienia może potrwać nawet rok.
początkowo w większych, później w mniejszych krokach, np. zmniejszenie poprzedniej dawki o połowę
Zmiany dawki należy dostosować do nasilenia objawów odstawienia.
Leczenie odwykowe w przypadku uzależnienia od wysokich dawek10
Detoksykacja na oddziale w specjalistycznym ośrodku
Odstawienie substancji działających pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy
Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia nadużywania stymulantów ośrodkowego układu nerwowego. Poniższe zalecenia opierają się głównie na powszechnych opiniach ekspertów.5,11-12
W przypadku pacjentów odstawiających stymulanty wskazane jest raczej leczenie wspomagające niż specjalistyczne. W przypadku zespołu odstawienia stymulantów nie ma dowodów na skuteczność ani wskazań do stosowania jakiegokolwiek leku.
Można rozważyć leczenie objawowe.
W przypadku ciężkich objawów odstawienia z utrzymującą się depresją można stosować lek przeciwdepresyjny w stopniowo zwiększanych dawkach, aż do osiągnięcia dawki optymalnej.
Dawka ta jest utrzymywana przez okres 3–6 miesięcy, a następnie lek stopniowo odstawiany w ciągu 2 tygodni.
Kokaina
mechanizm działania: psychotyczne upojenia, stany pobudzenia
diagnostyka różnicowa: odstawienie alkoholu lub leków nasennych, zespół antycholinergiczny, intoksykacja innymi sympatykomimetykami
leczenie zatrucia
przejściowo benzodiazepiny (np. lorazepam 2,5 mg doustnie lub dożylnie)
w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego w razie potrzeby alfa-blokery (np. urapidil) lub w cięższych przypadkach nitrogliceryna (5-200 mcg/min) podawana przez pompę infuzyjną13
względne przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów
tachyarytmie komorowe: np. werapamil (bez leków przeciwarytmicznych klasy I!)
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (z wyjątkiem przypadków zażywania ecstasy)
Jeśli w przebiegu odstawienia metamfetaminy dominują zaburzenia snu i/lub niepokój, można zastosować uspokajający lek przeciwdepresyjny.
Jeśli w przebiegu odstawienia metamfetaminy przeważają objawy depresyjno-lękowe, zmęczenie i/lub hipersomnia, można zastosować bupropion lub stymulujący trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, np. dezipraminę (lek niedostępny w Polsce).
Więcej informacji na temat klas leków przeciwdepresyjnych i ich spektrum działania można znaleźć w artykule Depresja.
Odpowiednie leczenie bólu jest podstawowym warunkiem pomyślnego odstawienia opioidów (zob. artykuł Leczenie bólu, zasady).
Zdecydowanie zaleca się współpracę z oddziałem leczenia bólu.
Zakończenie leczenia długoterminowego
Z długotrwałego leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy się wycofywać stopniowo. Należy rozważyć jednoczesne leczenie farmakologiczne, fizjoterapię i wspomagającą psychoterapię, w tym naukę samokontroli. Należy poinformować o możliwościach samopomocy.
Przed odstawieniem substancji należy przeprowadzić ocenę leczenia, chorób współistniejących, stanu psychicznego i innych istotnych czynników.
Osoby uzależnione i ich bliscy powinni zostać wcześniej poinformowani o postępowaniu podczas detoksykacji i często występujących objawach odstawienia.
Kontakt z pacjentem do czasu zakończenia odstawienia, ewentualnie dodatkowe wsparcie psychoterapeutyczne.
Odstawienie opioidów jako środek terapeutyczny
W przypadku pacjentów z uporczywym bólem i/lub zaburzeniami/działaniami niepożądanymi długotrwałego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych, odstawienie opioidów może być rozważane jako środek terapeutyczny w ramach wielospecjalistycznego programu leczenia.
Leczenie szkodliwego lub uzależniającego stosowania opioidów przepisanych przez lekarza
Jeśli uzależnienie od opioidów występuje jako działanie niepożądane opioidów przepisanych i nabytych w celu leczenia bólu i jeśli opioidy są nadużywane w sensie celowego, stałego lub sporadycznego nadużywania z konsekwencjami fizycznymi lub psychologicznymi, należy zaproponować następującą hierarchię opcji leczenia:
zmniejszenie dawki opioidów lub ich odstawienie w wielospecjalistycznym ośrodku leczenia bólu
leczenie odwykowe kwalifikowane w psychiatrycznej placówce odwykowej
W rzadkich przypadkach, jeśli leczenie przeciwbólowe opioidami jest konieczne w warunkach utrzymującego się zespołu uzależnienia z nadużywaniem opioidów pomimo zoptymalizowanego leczenia bólu i uzależnienia: kontynuacja terapii opioidowej w ramach leczenia bólu ze wsparciem medycznym leczenia uzależnień.
W rzadkich, wybranych okolicznościach, np. w przypadku uzależnienia z uporczywym nadużywaniem opioidów i negatywnymi konsekwencjami psychospołecznymi oraz po niepowodzeniu działań wymienionych w punktach 1 i 2, zastosowaniu odpowiednich środków leczenia uzależnienia i leczenia bólu w celu ograniczenia stosowania opioidów: wdrożenie leczenia substytucyjnego zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Wsparcie farmakologiczne w celu ograniczenia lub całkowitego odstawienia opioidów
Odstawienie opioidów można osiągnąć zarówno bez wsparcia farmakologicznego, jak i z takim wsparciem (np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, gabapentynoidów, klonidyny).
Odstawienie halucynogenów
Mechanizm działania: upojenia psychotyczne
leczenie zatrucia: w razie potrzeby przejściowe leczenie objawowe benzodiazepinami
UWAGA: bez neuroleptyków!
Fizyczne objawy odstawienia po zażyciu halucynogenów są bardzo rzadkie. Nie ma dotąd dowodów na skuteczność ani wskazań do leczenia farmakologicznego.
Udowodniono wysoką skuteczność w porównaniu z placebo.3
Dowiedzione działanie w postaci ograniczenia liczby dni spożywania alkoholu i zwiększenia wskaźnika abstynencji.
odpowiednie w ramach ogólnego planu leczenia, oprócz konsultacji psychospołecznych, z uwzględnieniem możliwych zagrożeń i po udzieleniu odpowiednich informacji3
Śmiertelność w przebiegu alkoholowego zespołu abstynencyjnego i majaczenia spowodowanego ostawieniem alkoholu zmniejszyła się w ostatnich dziesięcioleciach, ponieważ wzrosła świadomość choroby i dostępne są lepsze opcje leczenia.
Wiele osób dotkniętych alkoholowym zespołem abstynencyjnym cierpi jednocześnie na inne choroby lub doznaje urazów, które wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością.
Opioidy
Odstawienie opioidów wywołuje wprawdzie silne objawy, ale rzadko powoduje zagrożenie funkcji życiowych, a śmiertelność związana z odstawieniem jest bardzo niska.
Kokaina i amfetaminy
Ponieważ odstawienie kokainy lub amfetaminy powoduje sedację i stan przypominający blokadę adrenergiczną, do zgonów dochodzi znacznie rzadziej podczas odstawienia niż podczas ostrego zatrucia.
Jednak odstawienie kokainy może spowodować chorobę wieńcową po wielu dniach od ostatniego zażycia, to znaczy w czasie, gdy występuje sedacja i głód narkotykowy (craving).
Środki uspokajające/nasenne
W okresie odstawienia pod wieloma względami przypomina alkoholowy zespół abstynencyjny, tj. mogą wystąpić objawy psychotyczne, a także napady drgawek, zwiększona aktywność układu współczulnego, nadciśnienie tętnicze, bezsenność, lęk i utrata apetytu.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Alkoholdelir und Verwirrtheitszustände. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006, S1, Stand 2020. www.awmf.org
Sidwell A, Aliabadi-Oglesby T, Costello J, Mitchell A. Alcohol withdrawal. BMJ BestPractice. Last reviewed: 30 Feb 2021; Last updated: 11 Feb 2020. bestpractice.bmj.com
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003. S3, Stand 2020. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Methamphetamin-bezogene Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-024. Stand 2016. www.awmf.org
Dumitrascu C, Paul R, Kingston R, Williams R. Influence of alcohol containing and alcohol free cosmetics on FAEE concentrations in hair. A performance evaluation of ethyl palmitate as sole marker, versus the sum of four FAEEs. Forensic Sci Int 2018; 283:29-34. PMID: 29247980 PubMed
Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield B et al. On behalf of the WHO/ISBRA study on biological state and trait markers of alcohol use and dependence investigators. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: The WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 332-339. PMID: 11923585 PubMed
Thiesen H und Hesse M. Biological markers of problem drinking in homeless patients. Addict Behav 2010; 35: 260-2. PMID: 19917520 PubMed
Brinkmann B, Köhler H, Banaschak S et al. ROC analysis of alcoholism markers. Int J Legal Med 2000; 113: 293-9. PMID: 11009066 PubMed
Janhsen K, Roser P, Hoffmann K. Probleme der Dauertherapie mit Benzodiazepinen und verwandten Substanzen - Verschreibungspraxis, Epidemiologie und Entzugsbehandlung. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(1-2): 1-7; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0001. www.aerzteblatt.de
Albertson TE. Amfetamine use disorder. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 10 Sep 2020 bestpractice.bmj.com
Karch SB. Cocaine abuse. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 03 Nov 2020. bestpractice.bmj.com
Januszewicz A, Prejbisz A, Dobrowolski P. Nadciśnienie tętnicze pierwotne. W: Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 470.
BMJ Publishing Group. Overview of substance use disorders and overdose. BMJ Best Practice. Last reviewed: 30 Feb 2021; last updated: 01 Nov 2018. bestpractice.bmj.com
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Pierwotna wersja tego artykułu została oparta na artykule zamieszczonym w norweskim podręczniku online dla lekarzy rodzinnych Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL,#.https://legehandboka.no/).
Zespół odstawienny; Objawy odstawienia; Uzależnienie fizyczne; Uzależnienie od opiatów; Uzależnienie od opioidów; Uzależnienie od benzodiazepin; Uzależnienie od leków uspokających; Uzależnienie od alkoholu; Stymulanty; Amfetamina
Definicja: W przypadku licznych substancji uzależniających, takich jak alkohol, środki uspokajające/nasenne, opioidy, kokaina i amfetamina, pojawiają się objawy odstawienia, gdy ich stosowanie zostaje ograniczone lub przerwane.
Psychiatria
Zespół odstawienny
/link/c5fb6830e7e9462dbfdf8f6d15549d84.aspx
/link/c5fb6830e7e9462dbfdf8f6d15549d84.aspx
zespol-odstawienny
SiteDisease
Zespół odstawienny
K.Reinhardt@gesinform.de
siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl