Informacje ogólne

• Niniejszy artykuł dotyczy wykonywanej w gabinecie lekarza rodzinnego diagnostyki różnicowej zaburzeń erekcji i możliwych jej przyczyn. Więcej informacji na temat dalszej diagnostyki i terapii zaburzeń erekcji można znaleźć w artykule Zaburzenia erekcji.

Definicja

• Utrzymująca się przez co najmniej 6 miesięcy niemożność osiągnięcia lub utrzymania wzwodu prącia, wystarczającego do odbycia satysfakcjonującego stosunku seksualnego.
• Może znacząco obniżyć jakość życia i samopoczucie osoby dotkniętej chorobą oraz partnerki/partnera.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości jest niski u mężczyzn poniżej 40. roku życia.
• Chorobowość wzrasta z ok. 2% w trzeciej dekadzie życia do ponad 50% w siódmej dekadzie życia.

Fizjologia

• Erekcja
  • Śródbłonek i zakończenia nerwów przywspółczulnych uwalniają tlenek azotu (NO). Jest to podstawowy neuroprzekaźniki biorące udział w erekcji.
  • Uwolnienie NO powoduje aktywację cyklazy guanylowej, ucieczkę jonów wapnia z komórek mięśni gładki, w efekcie rozluźnienie tych mięśni w naczyniach doprowadzających krew do prącia i w ciałach jamistych. Powoduje to zwiększenie napływu krwi, zaciśnięcie małych żył w błonie białawej (ciała jamistego) i blokowanie odpływu krwi¹.
  • Ciała jamiste wypełniają się krwią i dochodzi do wzwodu prącia.
• Ustąpienie erekcji
  • Następuje aktywacja receptorów adrenergicznych w tętnicach ciał jamistych i mięśniach gładkich.
  • Wzrasta ciśnienie wewnątrz ciał jamistych i tym samym zmniejsza się dopływ tętniczy, co powoduje drenaż ciała jamistego.
  • Z powodu odpływu żylnego erekcja ustaje.

Przyczyna konsultacji

• Niesatysfakcjonujące życie seksualne
• Starania o dziecko
• Konflikty w związku

ICD-10

• N48 Inne zaburzenia prącia
  • N48.4 Impotencja z przyczyn organicznych
• F52 Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną
  • F52.2 Brak reakcji genitalnejF52.8 Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych
    F52.9 Nieokreślona dysfunkcja seksualna, niespowodowana przez zaburzenia organiczne.

Diagnostyka różnicowa

Przyczyny natury psychicznej

• Występują albo samodzielnie, albo w połączeniu z przyczynami somatycznymi.
• Czynniki, które mogą sprzyjać psychogennym zaburzeniom erekcji:
  
  • czynniki predysponujące
    • wcześniejsze traumatyczne doświadczenia
    • surowe wychowanie w duchu wrogości do ciała
    • nieodpowiednia edukacja/świadomość seksualna
    • choroby somatyczne lub psychiczne
    • reakcja po stracie
  • czynniki ryzyka
    • konflikty w związku
    • presja podczas współżycia
    • problemy rodzinne i społeczne
    • czynniki o istotnym wpływie, takie jak ciąża, poród, utrata pracy
  • czynniki podtrzymujące
    • problemy w związku
    • choroby somatyczne lub psychiczne
    • brak wiedzy o możliwościach leczenia
    • aspekty religijne/kulturowe
• Zaburzenia psychiczne, np.
  • depresja
  • uzależnienia

Przyczyny naczyniowe

• Miażdżyca²
  • Zaburzenia erekcji wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, udarów, zawałów oraz zgonu.
  • Potwierdzony związek między rozwojem zaburzeń erekcji i czynnikami powiązanymi ze stylem życia, takimi jak palenie, nadwaga i brak aktywności fizycznej.
  • Zmiana tych czynników może prowadzić do poprawy zdolności erekcji.
• Nadciśnienie
• Choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego
• Cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2
• Hiperlipidemia
• Palenie tytoniu
• Otyłość
• Dysfunkcja mechanizmu żylno-okluzyjnego (np. z powodu włóknienia)

Przyczyny neurologiczne

• Neuropatia, np. w przypadku:
  • cukrzycy
  • przewlekłego alkoholizmu
• Choroby neurologiczne, np.
  • stwardnienie rozsiane
  • choroba Parkinsona
  • padaczka skroniowa
  • choroba Alzheimera
  • urazy rdzenia kręgowego
  • udar
  • zakrzepica żył mózgowia
  • uszkodzenie krążków międzykręgowych w odcinku lędzwiowym
• Jatrogenne uszkodzenia nerwów, np. po:
  • radykalnej prostatektomii
  • operacji pęcherza moczowego
  • operacji okolic odbytu i odbytnicy
• Ból

Przyczyny hormonalne

• Zmniejszone libido
• Niski poziom testosteronu w surowicy
• Hiperprolaktynemia
• Hipogonadyzm
• Niedoczynność tarczycy

Przyczyny farmakologiczne

• Czynnikami potencjalnie osłabiającymi erekcję są np.
  • leki przeciwnadciśnieniowe (np. tiazydy, beta-blokery, blokery kanału wapniowego)
  • leki psychotropowe (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, SSRI/SNRI)
  • leki antyandrogenowe (np. agoniści gonadoliberyny, cytostatyki)
  • leki antyarytmiczne (np. digoksyna, amiodaron)
  • statyny

Inne czynniki

• Czynnikami potencjalnie osłabiającymi erekcję są np.
  • jazda na rowerze (zawodowe kolarstwo)³
  • nikotyna
  • nadmierne spożywanie alkoholu
  • marihuana
  • heroina
  • kokaina

Choroby ogólnoustrojowe

• Choroby z pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego, np. choroby:
  • wątroby
  • nerek
  • płuc
  • serca i naczyń krwionośnych

Choroby układu moczowo-płciowego

• Choroby i wady rozwojowe ciał jamistych prącia
  • zwłóknienie ciał jamistych w następstwie priapizmu
  • skrzywienie prącia
    • wrodzone
    • nabyte: stwardnienie plastyczne prącia (choroba Peyroniego)
  • złamanie prącia
• Zapalenie gruczołu krokowego, przewlekłe
• Zapalenie najądrza
• Stulejka
• Zakażenie układu moczowego

Wywiad lekarski

Zdefiniowanie problemu

• Zaburzenia erekcji i/lub spadek libido?
• Brak wytrysku?
• Przedwczesny wytrysk?

Aspekty czasowe

• Kiedy po raz pierwszy pojawiło się zaburzenie erekcji?
• Jak często brak lub zbyt słaba erekcja uniemożliwia stosunek płciowy?
• Pełne i długotrwałe erekcje podczas masturbacji lub spontanicznie — w nocy, rano?
• Czy wystąpił uraz miednicy/okolicy krocza?

Potencjalne oznaki psychogennych zaburzeń erekcji

• Nagły początek, bez rozpoznawalnej organicznej przyczyny
• Krótka erekcja
• Stresujące przeżycia w przeszłości
• Ważne wydarzenia życiowe
• Płynność i zależność zaburzeń od sytuacji
• Brak fizycznych czynników ryzyka (patrz sekcja diagnostyka różnicowa)
• Wiek poniżej 50 lat
• Utrzymujące się nocne spontaniczne erekcje
• Badanie psychospołeczne
  • oznaki choroby psychicznej, np.
    • depresji
    • zaburzeń lękowych
    • uzależnień
• Przedwczesny wytrysk?
  • W zaburzeniach erekcji dochodzi do ustąpienia erekcji przed orgazmem, w przypadku przedwczesnego wytrysku po orgazmie.
• Rozmowa z partnerem/partnerką
• Więcej informacji na temat rozróżnienia zaburzeń erekcji psychogennych i z przyczyn organicznych, zob. artykuł Zaburzenia erekcji.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Kontrola pierwszo- i drugorzędnych cech płciowych
• Ginekomastia?
  • np. guz wytwarzający prolaktynę
  • wywołana przez leki (np. neuroleptyki)
• Objawy miażdżycy? — tętno obwodowe, ciśnienie tętnicze, szmer nad tętnicą szyjną
• Badanie dolnej części jamy brzusznej
  • przepuklina pachwinowa?
  • całkowite niezstąpienie jąder?
  • ból uciskowy pęcherza?
• Objawy chorób zewnętrznych narządów płciowych (prącie, jądra, gruczoł krokowy)?
• Badanie per rectum
  • odruch odbytniczy
  • napięcie zwieracza
  • gruczoł krokowy
    • łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH)?
    • zapalenie gruczołu krokowego?
    • rak prostaty?
• Poszukiwanie etiologii neurologicznej?
  • orientacyjne badanie neurologiczne
  • odruch odbytniczy i mosznowy (odruch nosidłowy)
  • objawy procesów rozrostowych związanych z przysadką np. zaburzenia pola widzenia

Badania dodatkowe

W gabinecie lekarza rodzinnego

• U wszystkich pacjentów oznaczyć poziom HbA1c.
• Inne niezbędne badania:
  • glikoza
  • lipidogram
  • TSH, ewentualnie fT4
  • kreatynina
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • badanie ogólne moczu
  • AST
  • GGTP
  • PSA

U specjalisty

• Zob. artykuł Zaburzenia erekcji.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Na szczegółowe badanie, planowanie dalszego postępowania i kontrolę przebiegu, w zależności od przyczyny zaburzeń
• Skierowanie do następujących specjalistów:
  • urolog
  • lekarz z dodatkową specjalizacją z andrologii — takie kwalifikacje mogą uzyskać lekarze specjaliści z następujących dziedzin:
    • choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową
    • choroby wewnętrzne i endokrynologia
    • choroby wewnętrzne i diabetologia
    • urologia
  • psychoterapeuta (lekarz lub psycholog)
    • terapeuta par
    • seksuolog
  • neurolog
  • endokrynolog
  • kardiolog
• Brak możliwości wiarygodnego ustalenia przyczyny zaburzeń erekcji w badaniach laboratoryjnych.
• Brak skuteczności leczenia inhibitorami PDE-5.

Zalecenia

• Więcej o terapii w artykule Zaburzenia erekcji.

Ukierunkowane na przyczynę

• Najważniejsze jest leczenie przyczynowe i profilaktyka.
• Odnosi się to również do zmiany stylu życia, nawyków i nałogów, np.
  • redukcja masy ciała przy nadwadze
  • zaprzestanie palenia
  • unikanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
  • ograniczenie nadmiernego spożycia alkoholu
  • odpoczynek i unikanie stresu

Farmakoterapia

• Cztery dopuszczone do obrotu inhibitory PDE-5 — sildenafil, tadalafil, wardenafil i awanafil — wykazują porównywalną skuteczność.
• W razie potrzeby miejscowa aplikacja peletek (roztwór do wstrzykiwań) zawierających prostaglandynę E1 (alprostadil) przez cewkę moczową (MUSE, medical urethral system for erection).⁴
• W razie potrzeby autoiniekcja do ciał jamistych (cavernous body autoinjection therapy)

Miejscowe środki pomocnicze

• Pompki próżniowe
• Miejscowa elektroterapia

Zabiegi chirurgiczne

• Hydrauliczna proteza prącia, sztywna lub półsztywna, wszczepiana do ciał jamistych
• Leczenie ostatniego wyboru

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zaburzenia erekcji (zaburzenia potencji)

Źródła

Wytyczne

• Burnett AL. et al: Erectile dysfunction: AUA guideline. J Urol 2018 Sep;200(3):633-641. PubMed
• Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, et al. European Association of Urology Guidelines on male sexual and reproductive health 2021 update on male infertility. Eur Urol 2021 Nov;80(5): 603-620. PubMed