Spondyloartropatie u dorosłych

Streszczenie

• Definicja: Spondyloartropatie to grupa chorób, w której występuje stan zapalny szkieletu osiowego (zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa) lub zapalenie stawów obwodowych (zapalenie stawów) oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Często występuje z HLA–B27.
• Epidemiologia: Zapadalność szacuje się na 0,4–2% populacji.
• Objawy: W przypadku spondyloartropatii osiowej to głęboko umiejscowione bóle kręgosłupa trwające powyżej 3 miesięcy.
• Badanie fizykalne: Ograniczona ruchomość kręgosłupa, objawy stanu zapalnego, ból przy ucisku okolicy stawów lub przyczepów ścięgnistych.
• Diagnoza: Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i wyniku badania fizykalnego oraz badaniach laboratoryjnych (CRP/OB, antygen HLA–B27) i badaniach obrazowych (tradycyjne badanie rentgenowskie, RM, USG).
• Leczenie: Fizjoterapia jako ważna metoda niefarmakologiczna. W leczeniu farmakologicznym, w zależności od objętego zmianami chorobowymi obszaru, zaleca się NLPZ, miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów, konwencjonalne leki modyfikujące przebieg choroby lub leki biologiczne (np. inhibitory TNF–alfa oraz IL–17) i inhibitory kinaz janusowych (np. baricitinib, upadacitinib).

Informacje ogólne

Definicja

• Spondyloartropatie to grupa chorób reumatoidalnych, które charakteryzuje:
  • stan zapalny szkieletu osiowego (zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa)
  • stan zapalny stawów obwodowych (głównie zapalenie stawów kończyn dolnych, najczęściej niesymetryczne) oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis) i palców (dactylitis)
  • powiązanie z antygenem HLA–B27. 
• Choroba może zająć także inne narządy:
  • oko: zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (anterior uveitis)
  • skóra: łuszczyca
  • jelito: choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Podział spondyloartropatii

• Podział spondyloartropatii opiera się na koncepcji głównej manifestacji (osiowa lub obwodowa). Potocznie w dalszym ciągu stosuje się jednak określenia poszczególnych podgrup:
  • Spondyloartropatie osiowe (axial spodyloarthropaty – axSpA)
    • radiograficzna spondyloartropatia osiowa (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – wcześniej znana jako choroba Bechterewa)
    • nieradiograficzna spondyloartropatia osiowa.
  • Spondyloartropatie obwodowe (peripheral spondyloarthropathy – pSpA)
    • łuszczycowe zapalenie stawów
    • spondyloatropatia występująca u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
    • reaktywne zapalenie stawów (znane jako zespół Reitera)
    • niezróżnicowana spondyloartropatia obwodowa.

Epidemiologia

• Chorobowość
  • Ogólna częstość występowania spondyloartropatii to 0,4–2%
    • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa: 0,1–1,4%
    • inne i niezróżnicowane spondyloartropatie: 0,2–0,5%.
  • Około 70% to spondyloartropatie osiowe z zajęciem obwodowym lub bez, pozostałe 30% to spondyloartropatie obwodowe.
• Powiązanie z antygenem HLA–B27
  • Częstość występowania spondyloartropatii koreluje z częstością występowania antygenu HLA–B27.
  • Antygen HLA–B27 występuje częściej w przypadku spondyloartropatii osiowej (>80%) niż spondyloartropatii obwodowej (30–50%) (ogólnie w populacji 6–9%).
• Początek choroby
  • Zazwyczaj pomiędzy 20. a 40. rokiem życia.
• Podział geograficzny
  • Zróżnicowanie pomiędzy północą i południem, z wysoką chorobowością w Skandynawii, niemal całkowity brak przypadków w Afryce i Azji południowo–wschodniej.
• Podział według płci
  • Występuje częściej u mężczyzn.
  • Choroba o większym nasileniu i szybciej postępująca u mężczyzn.
• Odsetek pacjentów z przewlekłym bólem pleców
  • Szacuje się, że około 5% osób z przewlekłym bólem kręgosłupa cierpi na spondyloartropatię osiową.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia spondyloartropatii jest nieznana.¹
• Czynniki środowiskowe mają mniejsze znaczenie. Istotne są jednak predyspozycje genetyczne.
• Najważniejszym genetycznym czynnikiem ryzyka jest występowanie antygenu HLA–B27.^2-3
  • Ryzyko zachorowania na spondyloartropatię zwiększają także inne geny z grupy HLA.⁴
• Antygen HLA–B27 występuje także u pacjentów ze spondyloartropatią osiową, ale ryzyko zachorowania na u osób, u których wykryto HLA–B27 wynosi zaledwie 1–5%.
• W patogenezie istotną rolę odgrywają cytokiny, w tym między innymi IL–17 oraz TNF–alfa.
  • Wykazano silną ekspresję TNF–alfa w stawach krzyżowych w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.
• Dlatego ważne znaczenie w farmakoterapii spondyloartropatii odgrywa hamowanie cytokin.

ICD–10

• M07 Artropatie łuszczycowe i towarzyszące chorobom jelit.
  • M07.0 Łuszczycowa artropatia z dominującymi zmianami w stawach międzypaliczkowych dalszych (L40.5†).
  • M07.1 Okaleczające zapalenie stawów (L40.5†).
  • M07.2 Łuszczycowa spondyloartropatia (L40.5†).
  • M07.3 Inne artropatie łuszczycowe (L40.5†).
  • M07.4 Artropatia towarzysząca chorobie Leśniowskiego–Crohna [odcinkowemu zapaleniu jelita] (K50.–†).
  • M07.5 Artropatia w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (K51.–†).
  • M07.6 Inne artropatie towarzyszące chorobom jelit.
• M13 Inne postacie zapalenia stawów.
  • M13.0 Nieokreślone zapalenie wielostawowe.
  • M13.1 Zapalenie jednego stawu niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • M13.8 Inne określone zapalenie stawu.
  • M13.9 Zapalenie stawu, nieokreślone.
• M45 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
  • M49 Spondylopatie w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • M49.1 Zapalenie stawów kręgosłupa w przebiegu brucelozy (A23.–†).
  • M49.2 Zapalenie stawów kręgosłupa w przebiegu infekcji bakteriami jelitowymi (A01–A04†).
  • M49.3 Spondylopatia w przebiegu innych chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej
  • M49.4 Spondylopatia neuropatyczna.
  • M49.8 Spondylopatia w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Spondyloatropatia osiowa

Kryteria klasyfikacji ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society)⁵

• Podstawowym objawem klinicznym na którym opiera się początkowa diagnostyka osiowej spondyloartropatii jest tzw. zapalny ból krzyża.
• Zapalny ból krzyża (≥4 z następujących cech):  
  • wystąpił przed 40. rokiem życia
  • podstępny początek
  • zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych
  • nie ustępuje podczas odpoczynku
  • występuje w nocy.
• Rozpoznanie spondyloartropatii osiowej może zostać postawione u chorych z zapalnym bólem krzyża, który wystąpił przed 45. rokiem życia i utrzymuje się ≥3 miesięcy wraz z:
  • jednoczesnym zapaleniem stawów krzyżowo–biodrowych udokumentowanym badaniem obrazowym – rezonans magnetyczny (RM) lub zdjęcie RTG oraz występowaniem ≥1 z objawów dodatkowych lub
  • występowaniem antygenu HLA–B27 oraz obecnością ≥2 z objawów dodatkowych. 
• Objawy dodatkowe:
  • ból pleców o podłożu zapalnym
  • zapalenie stawów obwodowych
  • zapalenie przyczepów ścięgnistych w obrębie pięty (enthesitis)
  • zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (anterior uveitis)
  • zapalenie palców (dactylitis)
  • łuszczyca
  • nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
  • poprawa po NLPZ
  • wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii
  • obecność antygenu HLA–B27
  • podwyższone stężenie CRP.

Spondyloatropatia obwodowa

• Przeważają zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych, zmiany chorobowe dotyczą kończyn dolnych.

Kryteria diagnostyczne ASAS⁵

• Kryteria rozpoznania to występowanie zapalenie stawów, przyczepów ścięgnistych (np. w ścięgnie Achillesa lub zapalenie rozcięgna podeszwowego) lub palców (zajęcie palca u dłoni lub stopy) wraz z ≥1 z poniższych objawów:
  • zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
  • łuszczyca
  • choroba Leśniowskiego–Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego
  • poprzedzające zakażenie
  • antygen HLA–B27
  • zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych w badaniu obrazowym
  • zapalenie stawów (arthritis)
  • zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) zapalenie palców (dactylitis)
  • wcześniejsze bóle pleców o podłożu zapalnym
  • wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii.

Diagnostyka różnicowa

• Reumatoidalne zapalenie stawów.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Manifestacje szkieletowe

• Ból pleców o podłożu zapalnym
  • Typowe są głęboko umiejscowione bóle okolicy krzyżowe u młodych dorosłych.
    • Zmiany chorobowe mogą obejmować wszystkie odcinki kręgosłupa, ze zmniejszającą się częstotliwością występowania odcinek krzyżowo–biodrowy > lędźwiowy > głęboki odcinek piersiowy > szyjny > górny odcinek piersiowy.
    • Wywiad u młodszych pacjentów – 3 pytania:
      • Jak długo utrzymują się dolegliwości? (≥3 miesiące?)
      • Kiedy? (w drugiej połowie nocy?)
      • Gdzie? (dolna część pleców?)
  • Charakterystyczne cechy bólu pleców o podłożu zapalnym:
    • podstępny początek
    • czas trwania ≥3 miesięcy
    • powolny rozwój 
    • wybudza ze snu (zwłaszcza w drugiej połowie nocy)
    • występuje we wczesnych godzinach porannych
    • sztywność poranna >30 minut
    • zmniejszający się po ćwiczeniach fizycznych, a nieustępujący w spoczynku
    • naprzemienne bóle pośladków.
  • Badanie ruchomości kręgosłupa (kontrola przodozgięcia, zgięcia bocznego, tyłozgięcia i rotacji)
    
    • Przodozgięcie i tyłozgięcie z testem Schobera: oznaczenie wyrostka kolczystego S1 i 10 cm do czaszki
      • W przypadku maksymalnego przodozgięcia zazwyczaj przedłużenie oznaczonego obszaru >5 cm.
      • W przypadku tyłozgięcia zazwyczaj skrócenie o 1–2 cm.
      • Zgięcie boczne często ograniczone już na wczesnym etapie.
      • W przypadku zaawansowanej spondyloartropatii osiowej występuje hiperkifoza odcinka piersiowego kręgosłupa i zniesienie lordozy lędźwiowej.
  • Badanie ruchomości klatki piersiowej.
  • Test Mennella
    • Nadmierne wyprostowanie nogi w pozycji leżącej na brzuchu z jednoczesnym unieruchomieniem miednicy.
    • W przypadku bólu po tej samej stronie w obszarze krzyżowo–żebrowym test Mennella daje wynik dodatni (mniej czuły test).
• Obwodowe zapalenie stawów
  • Zmiany chorobowe mogą objąć wszystkie stawy. Często występuje zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis) z asymetrycznym zajęciem.
  • Stawy objęte zmianami chorobowymi:
    • biodrowy, kolanowy, barkowy
    • stawy dłoni i staw skokowy
    • palce u dłoni i stóp
      • zapalenie palców (dactylitis): zajęcie palca u dłoni lub stopy z rozległym obrzękiem (przede wszystkim w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów – ŁZS)
      • zapalenie palców jest typowe dla spondyloartropatii, ale nie dotyczy jedynie tej choroby; może występować także w przypadku innych schorzeń (np. sarkoidozy).⁶
  • Co do zasady zmiany chorobowe mogą objąć wszystkie stawy.
  • Często zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis) z asymetrycznym zajęciem.
• Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) – charakterystyczna cecha spondyloartropatii⁷
  • Powierzchniowe zapalenia przyczepów ścięgnistych często z obrzękiem tkanek miękkich, w przypadku głębiej położonych struktur tylko bolesność palpacyjna przy badaniu fizykalnym.
  • Występuje u nawet 40% pacjentów ze spondyloartropatią.
  • Zmianami chorobowymi częściej objęte są przyczepy ścięgniste kończyny dolnej, występują najczęściej w obszarze przyczepu ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego.
  • Inne lokalizacje:
    • kolano (więzadło rzepki)
    • krętarz większy i mniejszy kości udowej
    • guzowatość kości łonowej
    • grzebień biodrowy, kolec biodrowy
    • nadkłykieć przyśrodkowy i boczny kości ramiennej
    • bark (więzadła nadkolcowe)
    • przyczepy żebrowe
    • wyrostki kolczyste.

Manifestacje pozaszkieletowe

• Oczy
  • Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (zapalenie tęczówki/ zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego).⁸
  • Najczęściej u pacjentów ze spondyloartropatią osiową (20–40%).
  • Ostre objawy: zaczerwienienie oczu, ból oczu, zaburzenia widzenia.
  • Najczęściej jednostronne, mogą spowodować trwałe pogorszenie wzroku (konieczne natychmiastowe rozpoczęcie leczenia).
• Choroba jelit o podłożu zapalnym
  • Występuje u około 6% pacjentów ze spondyloartropatią osiową.
  • Stwierdzane histopatologicznie uszkodzenia jelit o podłożu zapalnym u nawet 2/3 pacjentów.⁹
• Choroby skóry
  • U pacjentów chorujących na spondyloartropatię często współwystępują łuszczycowe zmiany skórne.
  • 20–30% osób cierpiących na łuszczycę choruje na łuszczycowe zapalenie stawów.
• Inne możliwe manifestacje
  • Serce
    • Zaburzenia przewodzenia bodźców, zapalenie aorty (aortitis), niedomykalność zastawki aortalnej.
  • Płuca
    • Mechaniczne ograniczenie wentylacji w przypadku zaawansowanego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jako skutek ograniczonej ruchomości klatki piersiowej, mogą występować również zmiany w obrębie miąższu płuc.
  • Kości
    • Często występuje osteoporoza/osteopenia u osób chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Zmęczenie

• Zmęczenie: pacjenci z chorobami reumatologicznymi o podłożu zapalnym wymieniają je jako trzeci najczęstszy objaw po bólu i sztywności.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Brak określonych parametrów laboratoryjnych spondyloartropatii.
• W celu oceny i kontroli aktywności choroby u osób ze spondyloartropatią osiową należy monitorować stężenie markerów stanu zapalnego – OB i CRP.
  • U pacjentów ze spondyloartropatią markery stanu zapalnego często są podwyższone, lecz ich czułość i swoistość jest niska. 
  • Obserwuje się wyższe stężenie u 20–50% pacjentów ze spondyloartropatią osiową oraz u 50–65% pacjentów z obwodową.
• Czynnik reumatoidalny, anty–CCP i przeciwciała przeciwjądrowe zwykle pozostają w normie.

Badanie rentgenowskie

• Nadal stanowi złoty standard oceny zmian strukturalnych w przypadku spondyloartropatii osiowej.
  • Typowe objawy w przypadku stawów krzyżowo–biodrowych: sklerotyzacja, nadżerki, rzekome rozszerzenie, apozycyjny wzrost tkanki kostnej częściowo z tworzeniem mostków (ankyloza).
  • Występowanie zapalenia stawów krzyżowo–biodrowych ma istotne znaczenie w rozpoznaniu.
  • Radiograficzne zmiany strukturalne występują jednak dopiero po upływie 2–10 lat trwania choroby.
  • W przypadku spondyloartropatii osiowej, tradycyjne badanie rentgenowskie umożliwia zróżnicowanie pomiędzy chorobą ze zmianami radiograficznymi lub bez nich.
• Na zdjęciach rentgenowskich stawów obwodowych w początkowych stadiach choroby nie widać żadnych nieprawidłowości.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Antygen HLA–B27
  • Obecność u 60–70% pacjentów ze spondyloartropatią osiową oraz 80–90% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.
  • W przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych, najlepszą dodatkową informacją w diagnostyce spondyloartropatii osiowej jest obecność antygenu HLA–B27.
  • Sam test nie ma wartości diagnostycznej, a antygen HLA–B27 występuje u około 8% zdrowej populacji.

Badania obrazowe

• U pacjentów, u których podejrzewa się spondyloartropatię osiową, należy wykonać diagnostykę obrazową stawów krzyżowo–biodrowych.
• W zależności od czasu trwania objawów i przy uwzględnieniu wieku oraz płci, można wykonać tradycyjne badanie rentgenowskie (miednicy) lub RM stawów krzyżowo–biodrowych.
• RM lepiej sprawdza się zwłaszcza u młodych dorosłych, w przypadku których objawy występują przez krótki czas.

RM

• Dokładny obraz zmian zapalnych stawów biodrowo-krzyżowych i kręgosłupa.^10-11
• Najbardziej czuła metoda wykrywania wczesnych zmian chorobowych.
• Jeśli u pacjenta występuje zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych, RM pozwala wykryć aktywność zapalną we wszystkich stadiach choroby, niezależnie od czasu jej trwania.

TK

• Przede wszystkim alternatywa dla RM w przypadku braku możliwości jego przeprowadzenia.
• Pod względem obrazowania mniejszych uszkodzeń strukturalnych lepsza metoda niż tradycyjne badanie rentgenowskie.

Scyntygrafia

• Obecnie nie odgrywa istotnej roli.

Badanie USG

• Badanie USG i badanie USG Power Doppler mają istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku spondyloartropatii obwodowej, pozwalając wykryć zapalenia przyczepów ścięgnistych i stawów (zapalenie błony maziowej, wysięk).

Wskazania do skierowania do reumatologa

• W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania.
• Wdrożenie i kontrola leczenia, zwłaszcza w przypadku stosowania leków biologicznych.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Cele istotne z punktu widzenia pacjentów chorujących na spondyloartropatię:
  • zmniejszenie bólu
  • utrzymanie sprawności fizycznej
  • ograniczenie zesztywnienia
  • unikanie uszkodzeń strukturalnych
  • utrzymanie zdolności do pracy i zarobkowania.
• Leczenie należy stale dostosowywać pod kątem jego określonego celu.
• Cele leczenia powinny być wspólnie ustalone przez lekarza i pacjenta, mogą być zmodyfikowane w dalszym przebiegu choroby.
• Celem jest osiągnięcie remisji/niskiej aktywności choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie spondyloartropatii osiowej opiera się na stosowaniu metod farmakologicznych i niefarmakologicznych:
  • edukacja pacjenta
  • ćwiczenia ruchowe/fizjoterapia
  • leki:
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
    • konwencjonalne DMARD (Disease Modyfying Antirheumatic Drugs – leki modyfikujące przebieg choroby)
    • leki biologiczne (inhibitory TNF–alfa, inhibitory IL–17, inhibitory IL–23)
    • inhibitory kinaz janusowych (JAK)
  • leczenie chirurgiczne.
• W przypadku spondyloartropatii obwodowej w przeciwieństwie do spondyloartropatii osiowej nie ma zdefiniowanego algorytmu leczenia
  • w fazie ostrej działania niefarmakologiczne, takie jak chłodzenie i unieruchomienie
  • leczenie farmakologiczne za pomocą NLPZ, miejscowych glikokortykosteroidów, DMARD (przede wszystkim sulfasalazyny)
    • leki biologiczne odgrywają ważną rolę w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów.
• Więcej informacji na temat leczenia można znaleźć w artykułach zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów.

Edukacja pacjenta

• Pacjenci, u których rozpoznano spondyloartropatię osiową powinni wziąć udział w ustrukturyzowanym programie edukacyjnym na temat choroby.
• Systematyczna edukacja:
  • zwiększenie wiedzy na temat choroby
  • zmiana podejścia do choroby
  • pozytywny wpływ na postawę wobec choroby.
• Edukacja ma za zadanie pomóc pacjentowi samodzielnie walczyć z chorobą i przejąć w tym zakresie inicjatywę.
• Ta koncepcja stanowi podstawę wspólnego podejmowania decyzji i samodzielnego zarządzania leczeniem.

Fizjoterapia/ćwiczenia

• Fizjoterapia i ćwiczenia to ważne elementy leczenia spondyloartropatii osiowej, mające na celu:
  • poprawę sprawności fizycznej
  • złagodzenie bólu.
• Aktywność fizyczna powinna obejmować następujące obszary:
  • rehabilitacja kardiologiczna i oddechowa
  • ćwiczenia oporowe
  • rozciąganie
  • ćwiczenia stabilizacyjne.
• Wnioski z analizy Cochrane:¹²
  • indywidualne ćwiczenia w domu lub ćwiczenia wykonywane pod nadzorem innej osoby są lepsze niż brak aktywności
  • grupowe ćwiczenia fizjoterapeutyczne koordynowane przez trenera są lepsze niż ćwiczenia w domu
  • połączenie określonego programu ćwiczeń w szpitalu z późniejszymi ćwiczeniami grupowymi jest lepsze od samych ćwiczeń grupowych.

Farmakoterapia

NLPZ

• Zaleca się stosowanie w celu złagodzenia objawów, nie mają jednak wpływu na modyfikację przebiegu choroby.
• We wczesnej fazie choroby NLPZ stanowią leki pierwszego wyboru zarówno w przypadku spondyloartropatii osiowej, jak i obwodowej.
  • NLPZ i inhibitory COX–2 mają działanie łagodzące ból w spondyloartropatii osiowej (udokumentowane w ramach analizy Cochrane).¹³
  • NNT (Number Needed to Treat, liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec 1 niekorzystnemu punktowi końcowemu) zaledwie 2–3.
• Zazwyczaj złagodzenie objawów następuje w ciągu 48 h.
• Dawkowanie i okres podawania NLPZ zależą od nasilenia dolegliwości u pacjenta.
• Sukces terapeutyczny na skutek stosowania NLPZ można ocenić dopiero po upływie około 1 tygodnia (maksymalnie 2 tygodni) leczenia maksymalną dawką preparatu.
• W przypadku, gdy podawanie NLPZ nie przynosi oczekiwanych efektów, należy wdrożyć inny lek z tej grupy na kolejne 2–4 tygodnie.
• Brak dowodów na wyższość określonego NLPZ nad innymi z grupy.
• Jeżeli ciągłe zastosowanie NLPZ jest konieczne do kontroli objawów, należy kontynuować ich stosowanie.

Iniekcje glikokortykosteroidów 

• W przypadku spondyloartropatii obwodowej lub osiowej z obwodowym zapaleniem stawów, można podawać miejscowo glikokortykosteroidy we iniekcjach.
• Nie ma dowodów potwierdzających skuteczność ogólnoustrojowego podawania glikokortykosteroidów.

Konwencjonalne DMARD (Disease Modyfying Antirheumatic Drugs – leki modyfikujące przebieg choroby)

• Konwencjonalne DMARD są skuteczne w leczeniu obwodowego zapalenia stawów (spondyloartropatia obwodowa lub spondyloartropatia osiowa z manifestacją obwodową).
  
• Skuteczność działania udowodniono zwłaszcza w przypadku sulfasalazyny. Inne DMARD, takie jak metotreksat, można stosować jako alternatywa do sulfasalazyny.
• Nie wykazano żadnego wpływu konwencjonalnych DMARD na szkielet osiowy.
• Jeżeli tradycyjne leki podstawowe nie są tolerowane lub wystarczająco skuteczne, kolejnym wyborem powinny być leki biologiczne lub inhibitory JAK.

Leki biologiczne

• W Polsce leczenie biologiczne jest dostępne w ramach programów lekowych: 
  • B.35 - Łuszczycowe zapalenie stawów
  • B.36 - Zesztywniające Zapalenie Stawów Kręgosłupa (ZZSK)
  • B.82 - Aktywna postać spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
• Leki biologiczne: inhibitory czynnika martwicy nowotworów (iTNF–alfa), inhibitory interleukiny 17 (iIL–17) i IL-23 (iIL-23) oraz inhibitory kinaz janusowych (iJAK).
• Leczenie należy rozpocząć w przypadku utrzymującej się wysokiej aktywności choroby ze znacznym stanem zapalnym oraz niewystarczającej odpowiedzi na leczenie NLPZ lub w razie braku tolerancji tych leków. 
• Obecnie, ze względu na najdłuższe doświadczenie w stosowaniu i najwięcej danych dotyczących bezpieczeństwa, zazwyczaj stosuje się iTNF–alfa oraz iIL–17.
• W przypadku pacjentów ze spondyloartropatią osiową i objawowym obwodowym zapaleniem stawów, leczenie iTNF–alfa należy wypróbować w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na co najmniej jedno podane miejscowo wstrzyknięcie steroidów oraz wówczas, gdy spodziewanych efektów nie przyniosło leczenie lekiem podstawowym (najlepiej sulfasalazyną).
• W przypadku objawów pozaszkieletowych, takich jak zapalenie błony naczyniowej oka, nieswoiste zapalenie jelit czy łuszczyca należy zwrócić uwagę na wpływ leków biologicznych.
• Skuteczność leków biologicznych należy ocenić po upływie 12 tygodni.
• W przypadku utrzymującej się remisji (przez minimum 6 miesięcy) u pacjentów przyjmujących leki biologiczne, można rozważyć ograniczenie dawki lub wydłużenie okresu pomiędzy dawkami, a następnie ewentualnie odstawienie leku.

Inhibitory TNF–alfa

• Wykazano, że następujące leki blokujące TNF–alfa mają dobrą skuteczność w przypadku spondyloartropatii osiowej / zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (oraz łuszczycowego zapalenia stawów): adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliksymab.
• Osiągnięcie poprawy w badaniach klinicznych
  • zmniejszenie bólów kręgosłupa i stopnia sztywności porannej
  • poprawa sprawności
  • ograniczenie zmęczenia
• W przypadku pacjentów chorujących na spondyloartropatię osiową współczynnik odpowiedzi wynosi czasami powyżej 80%.
• Skuteczność zazwyczaj w ciągu kilku dni lub tygodni
  • u większości pacjentów rozpoczęcie działania w ciągu pierwszych 2 miesięcy
• W przeciwieństwie do postepowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów, inhibitorów TNF-alfa nie łączy się z tradycyjnymi lekami DMARD.

Inhibitory IL–17

• Oprócz blokerów TNF–alfa do leczenia spondyloartropatii osiowej i łuszczycowego zapalenia stawów dopuszczone są inhibitory IL–17, sekukinumab i iksekizumab. 

Inhibitory kinaz janusowych (JAK)

• Leki doustne (tabletki) hamujące aktywność szlaków sygnałowych cytokin.
• Wysoka skuteczność, porównywalna z lekami biologicznymi.
• Należy zachować ostrożność orzy stosowaniu u osób >65. roku życia ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych (zawał, udar niedokrwienny) ze względu na możliwość wystapienia zakrzepicy.
• W Polsce leczenie dostępne w ramach programów lekowych.

Postępowanie chirurgiczne

• W przypadku znacznej kifozy należy rozważyć zabieg prostowania kręgosłupa w ośrodku specjalistycznym.
• Pacjentom z objawowym zwyrodnieniem stawów biodrowych należy zalecić całkowitą endoprotezoplastykę, niezależnie od wieku.

Rehabilitacja

• Choć rehabilitacja lecznicza ma pozytywny wpływ na samopoczucie, w tym odczuwanie bólu, ruchomość i sprawność, z tej możliwości korzysta jednak niewielka część pacjentów.
• Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zalecić rehabilitację.

Szczepienia

• W przypadku leczenia immunosupresyjnego pacjenci powinni przyjmować szczepienia zgodnie z ogólnymi zaleceniami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Manifestacje pozaszkieletowe, takie jak ostre zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka z pogorszeniem wzroku.
• Podatność na zakażenia podczas leczenia immunosupresyjnego.
• Osteoporoza ze zwiększonym ryzykiem złamań.
• Powikłania sercowo–naczyniowe (śmiertelność wskutek chorób układu krążenia jest w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa podwyższona o 20–40%).

Przebieg i rokowanie

• Pierwsze objawy spondyloartropatii pojawiają się średnio w 2. i 3. dekadzie życia.
• W przypadku spondyloartropatii osiowej może minąć wiele lat pomiędzy pierwszymi objawami a rozpoznaniem.
• Choroba może mieć bardzo zróżnicowany przebieg.
• U pacjentów z niezróżnicowaną spondyloartropatią, w przebiegu choroby często stawiane jest konkretne rozpoznanie, takie jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.^14-15
• Czynniki predykcyjne dobrej odpowiedzi na terapię inhibitorami TNF–alfa:
  • młody wiek
  • krótki czas trwania choroby
  • wysoka aktywność choroby
  • obecność antygenu HLA–B27
  • odpowiednia sprawność fizyczna
  • występowanie u pacjenta obwodowego zapalenia stawów
  • płeć męska.
• U około 30% pacjentów chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba ma ciężki przebieg.
  • Kręgosłup przypominający łodygę bambusa, ze skostnieniem i rozległym unieruchomieniem jako wariant maksymalny.
• Dostępnych jest bardzo niewiele danych dotyczących przebiegu chorób ze spektrum spondyloartropatii osiowych.
• Dotychczas opublikowano niewiele danych dotyczących przebiegu spondyloartropatii obwodowej. U niektórych pacjentów przekształca się ona w spondyloartropatię osiową.
  • Obecność antygenu HLA–B27 u pacjentów chorych na spondyloartropatię obwodową ma istotne znaczenie pod kątem rokowania (częściej przewlekła i cięższa postać choroby).

Kontrola przebiegu

• Monitorowanie choroby powinno się zasadniczo opierać na:
  • wywiadzie (np. w formie kwestionariusza)
  • parametrach klinicznych
  • badaniach laboratoryjnych
  • diagnostyce obrazowej.
• W przypadku spondyloartropatii osiowej aktywność choroby można określić między innymi za pomocą formularza BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – wskaźnik aktywności choroby)
  • uzyskanie od pacjentów informacji dotyczących zmęczenia/wyczerpania, bólu/obrzęku, wrażliwości na ucisk, sztywności porannej
  • wartość ≥4 wskazuje na wysoką aktywność choroby.
• Częstotliwość kontroli ma charakter indywidualny i zależy od następujących czynników:
  • przebieg objawów klinicznych
  • stopień nasilenia choroby
  • wcześniejsze leczenie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla dorosłych

• Spondyloartropatie u dorosłych.

spondyloartropatier (spa) hos voksne; spondylartropati; spondylartropatier (spa) hos voksne; Spondylartropatier hos voksne

Spondylartropatie; Osiowa spondyloartropatia; Obwodowa spondyloartropatia; Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; Choroba Bechterewa; Reaktywne zapalenie stawów; Łuszczycowe zapalenie stawów; Enthesitis; Zapalenie przyczepów ścięgnistych; Sacroilitis; Zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych; Bóle pleców; Bóle stawów; Zapalenie błony naczyniowej; Zapalenie tęczówki; Łuszczyca; Choroba Leśniowskiego–Crohna; Wrzodziejące zapalenie jelita grubego; NSAR; DMARD; Sulfasalazyna; Leki biologiczne; Inhibitory TNF–alfa; Inhibitory JAK; Inhibitory kinaz januso

zesztywniajace zapalenie stawow kregoslupa; reaktywne zapalenie stawow; luszczycowe zapalenie stawow; zapalenie przyczepow sciegnistych; zapalenie stawow krzyzowo-biodrowych; bole plecow; bole stawow; zapalenie blony naczyniowej; zapalenie teczowki; luszczyca; choroba Lesniowskiego-Crohna; wrzodziejace zapalenie jelit

Spondyloartropatie u dorosłych

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Spondyloartropatie to grupa chorób, w której występuje stan zapalny szkieletu osiowego (zapalenie stawów krzyżowo–biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa) lub zapalenie stawów obwodowych (zapalenie stawów) oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Często występuje z HLA–B27.

Reumatologia

Spondyloartropatie u dorosłych

/link/29f5d3a97fae43e4aaae4241fcbd20a8.aspx

/link/29f5d3a97fae43e4aaae4241fcbd20a8.aspx

spondyloartropatie-u-doroslych

SiteDisease

Spondyloartropatie u dorosłych

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#j.dabrowska@medibas.pl

pl

pl

pl