Choroba Pageta kości

Streszczenie

• Definicja:Znana również jako zniekształcające zapalenie kości, jest ogniskową lub wieloogniskową przewlekłą chorobą kości, w której dochodzi do zwiększonej osteoklastycznej resorpcji kości, a następnie zwiększonego tworzenia nowej kości, ale wytwarzana tkanka kostna jest nieprawidłowa i ma zmniejszoną stabilność.
• Częstość występowania:W Europie około 1–2%, tendencja silnie spadkowa.
• Objawy:Choroba początkowo przebiega bezobjawowo, ale z czasem pojawiają się objawy miejscowe w postaci dyskomfortu i przewlekłego bólu kości, zwykle stałego i najsilniejszego w nocy. 
• Wyniki badania:Obraz kliniczny może wskazywać na nietypowo miękką lub nietypowo twardą tkankę kostną. Narastająca deformacja może prowadzić do powiększenia czaszki, wygięcia kości piszczelowej lub pogłębiania kifozy.
• Diagnostyka:Do precyzyjnej diagnostyki wykorzystywane są zdjęcia rentgenowskie i scyntygrafia.
• Terapia:Większość osób dotkniętych tą chorobą nie potrzebuje terapii; względnie otrzymuje bisfosfoniany.

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: zniekształcające zapalenie kości
• Dysplazja kostna o nieznanej przyczynie z predyspozycją genetyczną
• Po raz pierwszy opisana w 1877 r. przez J. Pageta¹
• Zniekształcające zapalenie kości jest ogniskową, przewlekłą chorobą kości ze zwiększoną osteoklastyczną resorpcją kości i wtórnym zwiększonym tworzeniem nowej kości, prowadzącym do powstania nieprawidłowej, nadmiernie unaczynionej tkanki kostnej o zmniejszonej stabilności².
  • Zmiany ogniskowe widoczne są w jednej lub kilku kościach.
• Choroba może powodować ból, deformacje i miejscowe wzmożone ucieplenie (hiperwaskularyzację), ale u większości pacjentów przebiega bezobjawowo.
• Możliwe powikłania zniekształcającego zapalenia kości to złamania, choroba zwyrodnieniowa stawów, utrata słuchu, stenoza kanału kręgowego, ucisk nerwów obwodowych, naczyniowy zespół podkradania, niewydolność serca, hiperkalcemia, kamica nerkowa i hiperurykemia.
• We wczesnych stadiach choroba jest często błędnie rozpoznawana.

Częstość występowania

• Zwykle objawia się po 50. roku życia i występuje nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet³.
• Geograficzne zróżnicowanie częstości sugeruje komponent genetyczny.
  
  • W Wielkiej Brytanii choruje 3–5% wszystkich osób powyżej 50 roku życia; w Europie Zachodniej ogólnie ponad 1%, ale w Japonii <0,01%>³.
  • dodatni wywiad rodzinny u 5–40% pacjentów^4-5
• Współczynnik chorobowości wyraźnie spada na całym świecie⁶
• Lokalizacja w jednej kości u 25% chorych (zwykle w kości udowej, miednicy, czaszce lub kości piszczelowej), w wielu kościach u 75%⁷
  • Ogólnie rzecz biorąc, choroba może objąć każdą kość.⁸
• Tak zwana „młodzieńcza choroba Pageta” to niezwykle rzadka choroba autosomalnie recesywna charakteryzująca się głuchotą, złamaniami i zniekształceniami, spowodowana uogólnionym, przyspieszonym obrotem kostnym przez całe życie, zwykle z powodu niedoboru osteoprotegeryny⁹.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia jest nieznana; wydaje się, że udział mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.^10-11
• Mutacja w genie SQSTM1 zwiększa ryzyko rozwoju choroby Pageta.¹²
  • Mutacja jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący¹³ ze zmienną penetracją¹⁴.
  • U pacjentów z tą mutacją genu choroba rozwija się wcześniej i szybciej.
• Mutacja prowadzi do aktywacji osteoklastów i indukcji autofagocytozy poprzez szlak sygnałowy NF-κB¹⁵.
• Wyzwalającymi czynnikami środowiskowymi w przypadkach niegenetycznych mogą być infekcje wirusowe, prawdopodobnie paramyksowirusem lub wirusem odry.^3,16
  • Spadek zachorowań na nosówkę (chorobę wirusową psów domowych) i odrę w wyniku szczepień mógł doprowadzić do zmniejszenia chorobowości choroby Pageta⁶.
• Często początkowo jest zlokalizowana w jednej kości, ale w wielu przypadkach rozprzestrzenia się na większe obszary układu kostnego.
  • Najczęściej atakowane są kości piszczelowe, udowe, miednica, kręgosłup i czaszka¹⁷.
  • Kość udowa i miednica są zajęte w 75% przypadków, czaszka w 37% przypadków.¹⁸
  • Obszary osteolityczne postępują z prędkością ok. 1 cm rocznie.

Patofizjologia

• Pojawienie się stanu zapalnego w miejscach, w których resorpcja kości (zwiększona aktywność osteoklastów) i tworzenie nowej kości zachodzą w sposób nieskoordynowany.
  • Zwiększona resorpcja kości spowodowana zwiększoną liczbą i rozmiarem osteoklastów¹⁹.
  • postępująca ogniskowa dezorganizacja struktury kości ze stopniową deformacją
  • Prawidłowa istota zbita zostaje zastąpiona bardzo nieregularną beleczkowatą tkanką kostną⁸.
  • Kość zwiększa swoją grubość dzięki żywemu tworzeniu się nowej kości, które ma miejsce zarówno wewnątrz, jak i na powierzchni.
• Wytrzymałość kości może ulec znacznemu osłabieniu, co, zwłaszcza w przypadku długich kości rurkowatych, prowadzi do deformacji i potencjalnie do złamań patologicznych.²⁰

czynniki predysponujące

• Zakażenie wirusowe?
• Skłonności dziedziczne

ICD-10

• M88 Choroba Pageta kości [osteitis deformans]
  • M88.0 Choroba Pageta dotycząca czaszki
  • M88.8 Choroba Pageta dotycząca innych kości
  • M88.9 Choroba Pageta kości, nieokreślona

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zwykle pozostaje bezobjawowa przez długi czas²⁰. 
• Często przypadkowe stwierdzenie przy podwyższonej fosfatazie alkalicznej lub badaniu rentgenowskim 
• Zdjęcie rentgenowskie często wykazuje typową patologię.
• Scyntygrafia może zidentyfikować „ciepłe” obszary (hiperwaskularyzacja).

Diagnostyka różnicowa

• Przerzuty
• Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
• Osteodystrophia fibrosa generalisata
• Dysplazja włóknista
• Guz złośliwy

Wywiad lekarski

• We wczesnym stadium choroba jest bezobjawowa.
• Stopniowo pojawiają się objawy miejscowe w postaci zaburzeń czucia i niewielkich bólów ze strony szkieletu. Ból jest często stały i najsilniejszy w nocy; może być również bardzo silny.
• W przypadku złamania patologicznego ból zwykle zmienia charakter i jest odczuwany jako ból wysiłkowy.
• Krzywizna kości prowadzi do nieprawidłowych naprężeń, które mogą sprzyjać wtórnej chorobie zwyrodnieniowej stawów.
• Jeśli czaszka jest objęta chorobą, rezultatem może być ból głowy; otoskleroza może powodować utratę słuchu, a ucisk nerwu wzrokowego może w indywidualnych przypadkach prowadzić do ślepoty.

Badanie fizykalne

• Choroba może dotyczyć kilku kości, ale nie przekracza stawów.
• Ze względu na zwiększony przepływ krwi, kość jest zauważalnie rozgrzana, pod warunkiem, że znajduje się wystarczająco blisko pod skórą (np. w przypadku kości piszczelowej).
• Jeśli choroba jest ciężka, można zaobserwować wyraźnie powiększoną czaszkę, zakrzywioną piszczel lub pogłębioną kifozę.
• W przypadku zajęcia czaszki ucisk nerwu słuchowego lub wzrokowego powoduje w 30–50%niedosłuch, możliwa jest również ślepota²¹.
  • Niedosłuch jest również spowodowany zaburzeniami przewodzenia dźwięku z powodu sztywniejących kosteczek słuchowych.
• Patologiczne złamania i ból stawów
• Stenoza kanału kręgowego jest częstym powikłaniem, które może prowadzić do parestezji i osłabienia mięśni²².

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Fosfataza alkaliczna jest zwykle podwyższona i odzwierciedla zarówno zaawansowanie, jak i aktywność choroby. Wartości mogą być jednak również prawidłowe^23-24.
• Wapń i fosforany są w normie. Hiperkalcemia występuje rzadko².
  • Pomiary wapnia w surowicy i poziomu 25-hydroksywitaminy D są przydatne do wykluczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc i niedoboru witaminy D²⁵.
• Hydroksyprolina jest zwiększona w surowicy i moczu jako marker zwiększonej resorpcji kości.
• Wartość OB jest często podwyższona. Wzrost OB może wskazywać na zmianę złośliwą.
• Wartość CRP jest zwykle również podwyższona.

Dalsza diagnostyka

• Oznaczanie aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP) w surowicy
  • Rozpoznanie i obserwacja przebiegu
    • ALP jest podwyższona w 85% przypadków nieleczonej choroby Pageta²⁶.
    • W celu określenia dalszego postępowania (np. terapii bisfosfonianami) oznaczenie ALP około 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia w celu zarejestrowania najniższej wartości osiągniętej w tym czasie.
    • Następnie wystarczą odstępy 6-miesięczne.
  • Każdy izolowany wzrost ALP powinien być dalej wyjaśniony za pomocą scyntygrafii kości po wykluczeniu niedoboru witaminy D (wapń, fosforan, PTH, 25-hydroksycholekalcyferol w surowicy) lub po utrzymywaniu się pomimo leczenia witaminą D.
  • W przypadku współistniejących chorób wątroby zaleca się oznaczenie specyficznej dla kości izoformy ALP w celu rozróżnienia między podwyższeniem ALP w wątrobie i kościach.
• Zdjęcie rentgenowskie obszarów kostnych z dolegliwościami
  • bez „prześwietlenia całego ciała”
• Scyntygrafia przy pierwszym rozpoznaniu w celu wykrycia dalszych ognisk
  • Widoczne obszary (ogniskowe zwiększone gromadzenie) powinny zostać zidentyfikowane radiologicznie jako choroba Pageta.
• TK i/lub RM
  • tylko w celu wyjaśnienia niejasnych wyników, powikłań kręgosłupa lub neurologicznych oraz w przypadkach podejrzenia zwyrodnienia mięsakowatego.
• Biopsja
  • w przypadku wątpliwości w celu potwierdzenia rozpoznania

Diagnostyka u specjalisty

RTG

• Chorobę można wykryć przypadkowo na zdjęciach rentgenowskich. Zdjęcia rentgenowskie ukazują charakterystyczny wygląd.
• Radiologicznie można rozróżnić trzy fazy choroby:
  1. Wczesna: Osteolizy
  2. Średnie, najczęstsze fazy: Mieszany obraz osteolizy i stref stwardnienia
  3. Faza późna głównie strefy stwardnienia
• Długie kości rurowe mogą być zdeformowane w łuk.²⁷

Scyntygrafia

• Scyntygrafia ujawnia „ciepłe” obszary, a tym samym zasięg choroby³.
• „Dojrzałe” zmiany mogą jednak z czasem ponownie stać się „zimne”, ponieważ aktywność patologiczna ustała²⁷.

Dalsza diagnostyka obrazowa

• Badanie TK lub RM, ewentualnie także biopsja, są wskazane w przypadku podejrzenia zmiany złośliwej.²

Biopsja kości

• Najwyższa czułość i swoistość, ale rzadko wymagane

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby

Terapia

Cele leczenia

• Leczenie bólu.
• Spowolnienie miejscowo nasilonej przebudowy kości w celu zapobiegania powikłaniom.

Ogólna informacja o terapii

• Terapia jest zadaniem dla specjalisty; nie ma terapii powodującej wyleczenie choroby.
• Wskazania terapeutyczne
  • Ból w okolicy Pageta lub inne sprawiające dolegliwości objawy
  • Zaatakowanie części szkieletu, które są obciążone mechanicznie i mogą ulec deformacji (np. miednicy, kości udowej, kości piszczelowej) lub jeśli istnieje ryzyko zaburzeń czynnościowych nerwów, OUN, słuchu, stawów.
  • Pozostali pacjenci nie wymagają leczenia farmakologicznego, ale zalecane jest dalsze postępowanie.
• Decydującym czynnikiem w ocenie skuteczności terapii jest uśmierzenie objawów i ewentualnych powikłań, ale także czas trwania remisji i występowanie reakcji niepożądanych.
• Jeśli istnieje potrzeba terapii modyfikującej przebieg choroby, lekiem z wyboru są silnie działające bisfosfoniany.
  • cel: Obniżenie ALP do prawidłowego zakresu, ponieważ ALP koreluje z aktywnością Pageta.

Farmakoterapia

• Bisfosfoniany prowadzą do zmniejszenia aktywności zmian, zmniejszają ból i poprawiają jakość życia; normalizują również ALP³.
• Bisfosfoniany mogą być podawane doustnie lub dożylnie.
• Wykazano, że nie istnieje ogólna oporność na bisfosfoniany jako całą klasę leków, a brak odpowiedzi wydaje się być raczej swoisty dla danej substancji²⁸.
• Zatwierdzone leki stosowane w leczeniu choroby Pageta
  • Kwas ryzedronowy: 30 mg/dobę doustnie przez 2 miesiące
  • Pamidronian: 30 mg/tydzień dożylnie przez 4 godziny, przez 6 tygodni
  • Kwas zoledronowy: 5 mg w szybkim wlewie przez 15 minut, jednorazowo
• Również zatwierdzony, ale ze słabszym wpływem na normalizację ALP, a zatem niestanowiący leku z wyboru:
  • Tiludronian: 400 mg/dziennie doustnie przez 3 miesiące
  • Etidronian: 400 mg/dziennie doustnie przez 6 miesiące
• Jeśli jeden z preparatów nie osiągnie wystarczającego efektu terapeutycznego w możliwym do przyjęcia czasie, należy zwiększyć dawkę, skrócić odstępy między dawkami lub zastosować inny preparat.
• W niektórych przypadkach można również zastosować terapię kalcytoniną:
  • kalcytonina: 100 jedn./dzień podskórnie przez 1 miesiąc, a następnie do 300 jedn./tydzień podskórnie przez 6 miesięcy

Suplementacja wapnia i witaminy D?

• Pacjenci przyjmujący bisfosfoniany zwykle potrzebują suplementacji wapnia i witaminy D.
• Badania sugerują możliwy związek między suplementacją wapnia a zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych²⁹.
• Należy rozważyć zalety i wady takich suplementów.

Inne terapie

• Problemy związane ze zginaniem kończyn dolnych, problemy z chodem lub stenoza kanału kręgowego można złagodzić obuwiem ortopedycznym, laską, ortezami lub fizjoterapią.
• Zapobieganie upadkom
• Unikać podnoszenia dużych ciężarów obciążających kręgosłup.
• Unikać nadwagi, aby zmniejszyć obciążenie kości nośnych.
• Aparaty słuchowe są odpowiednie od młodych lat.
• Operacja rzadko jest konieczna i jest stosowana głównie w przypadku wystąpienia powikłań.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przewlekła, postępująca choroba, której progresję można znacznie spowolnić za pomocą terapii bisfosfonianami.

Powikłania

• Możliwe powikłania zniekształcającego zapalenia kości to złamania, choroba zwyrodnieniowa stawów, ubytek słuchu, stenoza kanału kręgowego, ucisk nerwów obwodowych, niewydolność serca, hiperkalcemia, kamica nerkowa i hiperurykemia.
• Zespoły ucisku nerwów z powodu nowo powstałych kości wywierających nacisk na nerwy.
• Złamania patologiczne są powszechne, ale często szybko się goją.
• U znacznie mniej niż 1% pacjentów rozwija się mięsak Pageta, wybitnie złośliwy nowotwór^30-31.
  • Czynniki ryzyka zwyrodnienia: starsi mężczyźni, poliosteotyczna choroba Pageta^30-31

rokowanie

• Rokowania są dobre, a choroba nie wpływa na długość życia.
• Większość osób chorujących na tę chorobę nie potrzebuje terapii.
• Jeśli terapia jest konieczna, najważniejsze jest jej wczesne rozpoczęcie, aby zapobiec powikłaniom.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie polega na obserwacji lub łagodzeniu objawów i regularnych pomiarach ALP.
• Pomiar wartości ALP co 6 miesięcy
• Jeśli ALP wzrośnie powyżej >25% minimalnej wartości ALP i powyżej prawidłowego zakresu, zaleca się powtórzenie leczenia farmakologicznego.
• Wskazania do terapii po zakończeniu wstępnego leczenia farmakologicznego
  • nawrót bólu w obszarze Pagera
  • progresja radiologiczna, która mogłaby zagrozić sąsiednim strukturom (np. rdzeniowi kręgowemu, punktom wyjścia nerwów na czaszce)
• Kluczem do potwierdzenia rozpoznania choroby Pageta, gdy objawy utrzymują się w danym obszarze, jest zaobserwowanie, że obszar Pageta nigdy nie wykracza poza stawy lub poza kość szkieletową pierwotnie dotkniętą chorobą Pageta.
  • Jeśli granice kości lub stawów nie są przestrzegane, należy rozważyć nowotwór złośliwy.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Choroba Pageta jest chorobą kości, w której występuje ogniskowa utrata kości, a także tworzenie się nowej tkanki kostnej.
• Choroba może przebiegać bezobjawowo, dzięki czemu nie jest konieczne leczenie.
• W przypadku wystąpienia bólu lub ryzyka powikłań zaleca się leczenie bisfosfonianami.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Choroba Pageta (zniekształcające zapalenie kości)

M88; M880; M888; M889

pagets syndrom; bendysplasi; Pagets sykdom

Ostitis deformans; Chronische Knochenerkrankung; Erhöhte osteoklastische Knochenresorption; Erhöhte Knochenneubildung; Knochenschmerzen; Knochendysplasie; Juveniler Morbus Paget; SQSTM1-Gen; Bisphosphonate; Hyperkalzämie; Osteitis deformans

Choroba Pageta kości

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Znana również jako zniekształcające zapalenie kości, jest ogniskową lub wieloogniskową przewlekłą chorobą kości, w której dochodzi do zwiększonej osteoklastycznej resorpcji kości, a następnie zwiększonego tworzenia nowej kości, ale wytwarzana tkanka kostna jest nieprawidłowa i ma zmniejszoną stabilność.

Ortopedia/Chirurgia urazowa

Choroba Pageta

/link/b9e76c4ed33e42ab9d0999bae0e7c330.aspx

/link/b9e76c4ed33e42ab9d0999bae0e7c330.aspx

choroba-pageta

SiteDisease

Choroba Pageta

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl