Objawy: Typowe w wywiadzie lekarskim są wcześniejsze nudności z silnymi wymiotami, a następnie silne bóle w dolnej części klatki piersiowej i nadbrzuszu.
Obraz kliniczny: Silne pogorszenie stanu fizycznego spowodowane bólem, obrona mięśniowa, tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, ew. odma podskórna.
Diagnostyka: TK klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Leczenie: Natychmiastowe leczenie i interwencja medyczna, stent przełykowy i/lub drenaż.
Informacje ogólne
Definicja
Perforacja nazywana również samoistnym pęknięciem przełyku lub zespołem Boerhaavego1.
Występuje rzadko, ale jest stanem bardzo poważnym i związanym z wysoką śmiertelnością. Rokowanie zależy w dużej mierze od tego, jak wcześnie rozpocznie się leczenie.
Jest to pełnościenne pęknięcie przełyku z powodu ciężkich wymiotów2.
Po raz pierwszy opisane przez Hermana Boerhaavego w 1724 roku
Częstość występowania
Zapadalność jest bardzo niska, jatrogenna perforacja przełyku zdarza się znacznie częściej.
Samoistne pęknięcia stanowią 16% wszystkich urazowych pęknięć przełyku i występują wśród różnych grup osób.
Występują one znacznie częściej u mężczyzn (2:1)3 i są najczęstsze w grupie wiekowej 50–70 lat, ale mogą dotyczyć osób w każdym wieku.
Etiologia i patogeneza
Spowodowane przez uraz ciśnieniowy, zwykle gwałtowne wymioty
Przyczyną jest nagły wzrost ciśnienia w świetle przełyku spowodowany nieskoordynowanymi wymiotami z zamknięciem odźwiernika i skurczami przepony z jednoczesnym skurczem mięśnia pierścienno-gardłowego3.
Perforacja występuje zwykle w najsłabszym miejscu przełyku. Najczęstszym umiejscowieniem jest zatem lewa tylno-boczna ściana w dolnej jednej trzeciej przełyku, co obserwuje się u 90% pacjentów4.
Jest to klasyczna triada objawów obejmująca wymioty, silny ból w dolnej części klatki piersiowej i odmę podskórną. Należy jednak pamiętać, że ostatni objaw występuje tylko u połowy pacjentów i jest szczególnie typowy dla osób, którzy późno zgłaszają się do lekarza3.
Badanie przedmiotowe
Poważne upośledzenie spowodowane bólem
Tachypnoe (przyśpieszony oddech)
Sztywność brzucha
Możliwa odma podskórna
Nietypowe wyniki mogą obejmować sinicę obwodową, chrypkę z powodu porażenia nerwu krtaniowego, przemieszczenie tchawicy, poszerzenia żył szyjnych i wytrzeszcz3.
Niespecyficzne objawy mogą obejmować tachykardię, zimne poty, gorączkę i hipotonię, zwłaszcza wraz z postępem choroby.
Chrupiąco-trzeszczący dźwięk („objaw Hammana”) jest wyrazem rozedmy śródpiersia i może występować u 20% chorych3.
W zaawansowanej chorobie objawy posocznicy i niewydolności wielonarządowej
Badania uzupełniające
Podstawowe parametry laboratoryjne
Często są nieswoiste i mogą wykazywać wzrost niektórych markerów, np. pogorszenie się czynności wątroby (zobacz ewentualnie Spożywanie alkoholu).
Należy wykonać wcześnie, aby wykluczyć zawał serca.
Diagnostyka specjalistyczna
TK klatki piersiowej/górnej części jamy brzusznej2
w przypadku podejrzenia klinicznego, z dożylnym i doustnym środkiem kontrastowym
obrazowanie wielkości i umiejscowienia ubytku
Wykrycie powietrza, płynu i ewentualnie treści żołądka w śródpiersiu i jamie opłucnej są typowymi objawami istotnej klinicznie perforacji.
EGD, endoskopia
kolejny krok w diagnostyce po TK
stwierdzenie umiejscowienia i wielkości perforacji
możliwość interwencji terapeutycznej
RTG klatki piersiowej
Choć preferowana jest TK, ważnych informacji może dostarczyć także badanie rentgenowskie.
Do 90% osób z perforacją przełyku ma nieprawidłowe wyniki badań.
Najczęstszym objawem jest jednostronny wysięk opłucnowy, zwykle lewostronny, ponieważ większość pęknięć występuje po lewej stronie dolnej części przełyku3.
Inne wyniki mogą obejmować odmę opłucnową, płyn w jamie opłucnej, rozedmę płuc, odmę podskórną lub poszerzenie śródpiersia3.
Połknięcie rentgenowskiego środka kontrastowego (rozcieńczenie 10%), najlepiej rozpuszczalnego w wodzie, może pomóc w potwierdzeniu rozpoznania6.
Metoda ta służy do wykrywania dokładnego umiejscowienia i rozległości pęknięcia.
Czułość badania wynosi 90%, a swoistość 80%, co oznacza, że wynik fałszywie ujemny występuje w 20% przypadków3.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia pęknięcia przełyku natychmiastowe skierowanie do szpitala
Leczenie
Cele leczenia
Zatrzymanie wycieku treści żołądkowej z przełyku oraz drenaż i chirurgiczne oczyszczenie zanieczyszczonych obszarów opłucnej i śródpiersia.
Ogólne informacje o leczeniu
Natychmiastowe działania medyczne obejmują stabilizację pacjenta za pomocą dożylnego wlewu płynami, odsysanie nosowo-żołądkowe, antybiotyki o szerokim spektrum działania i łagodzenie bólu3.
Leczenie zachowawcze w przypadku perforacji w okolicy szyjnej przełyku i w przypadku ograniczonej perforacji bez oznak poważnego wycieku płynu jest zwykle wystarczające.
Leczenie zachowawcze czy operacja?
Niestety objawy pojawiają się późno, więc wyniki badań są również opóźnione2.
Wyniki badań klinicznych przemawiające za leczeniem zachowawczym to brak klinicznych objawów zakażenia, wyraźna perforacja w śródpiersiu i opłucnej trzewnej bez penetracji do innych jam oraz perforacja z kontrastem powracającym do przełyku.
Niektórzy specjaliści uważają, że jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte w ciągu pierwszych 24 godzin od perforacji, wybór leczenia nie wpłynie na jego wynik, a zatem można wybrać leczenie zachowawcze w postaci stentu przełyku i/lub drenażu.
Leczenie chirurgiczne
Stentowanie
Endoskopowe umieszczenie częściowo powlekanego stentu przełykowego (część powlekana pokrywa perforację, a część niepowlekana przeciwdziała przemieszczeniu).
W tym samym czasie należy założyć sondę żołądkową, w razie potrzeby z dostępem do jelita czczego w celu odżywiania.
W przypadku ograniczonego wycieku płynu z perforacji
Można rozważyć drenaż pod kontrolą USG lub TK, ale dostęp jest często utrudniony.
W przypadku poważnego wycieku płynu i płynu wewnątrzopłucnowego
Zastosowanie podstawowego drenażu jamy klatki piersiowej, dodatkowo drenażu koniuszkowego w przypadku odmy opłucnowej.
Stentowanie jest najskuteczniejsze w przypadku perforacji przełyku, ponieważ w przebiegu stentu nie występują prawie żadne zmiany światła.
Podczas stentowania perforacji Boerhaavego płyn może przepływać przez stent z powodu poszerzonego światła ujścia żołądka.
Chirurgia
Perforacje przełyku są rzadkie, a problemem związanym z próbą pierwotnego zszycia/zamknięcia w ciężkim przebiegu posocznicy jest niski wskaźnik powodzenia trwałego zamknięcia lub utrzymujący się wyciek płynu.
Możliwe techniki chirurgiczne obejmują torakostomię (drenaż za pomocą rurki drenażowej klatki piersiowej lub drenaż czysto chirurgiczny), szew pierwotny, szew pierwotny z dodatkowym pokryciem (opłucna, mięśnie międzyżebrowe, tłuszcz osierdziowy, tkanka opłucnowa), dywersję, ewentualnie z wykluczeniem, resekcję przełyku, szew torakoskopowy.7.
Możliwe powikłania zabiegów chirurgicznych obejmują wyciek płynów, posocznicę, niewydolność płuc, zapalenie śródpiersia, wstrząs, ropniaka, tworzenie się przetoki przełykowo-tchawiczej lub przełykowo-oskrzelowej3.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Ostre i dramatyczne pogorszenie stanu zdrowia, jeśli choroba nie zostanie szybko rozpoznana.
Teh E, Edwards J, Duffy J, Beggs D. Boerhaave’s syndrome: a review of management and outcome. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2007; 6: 640-3. PubMed
Praveen K, Zorisadday G, Murphy M, Viswanath K. Boerhaave Syndrome. Medscape 2018. emedicine.medscape.com
Triadafilopoulos G. Boerhaave syndrome: Effort rupture of the esophagus. UpToDate, last updated Dec 19, 2014. UpToDate
Kollmar O, Lindemann W, Richter S, et al. Boerhaave’s syndrome: primary repair vs. esophageal resection - case reports and meta-analysis of literature. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-34. PubMed
Ghanem N, Atlehoefer C, Springer O, et al. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol 2003; 10: 8-13. PubMed
Richardson JD. Management of esophageal perforations: the value of aggressive surgical treatment. Am J Surg 2005; 190: 161-5. PubMed
Autoren
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
K223
d80 annan skada på matsmältningsorgan; boerhaaves syndrom; perforation av esofagus; esofagusruptur; spontan esofagusruptur; spontan esofagusperforation; esofagusperforation; Esofagusperforation, spontan; spontane ösophagusperforation; Ösophagusperforation, spontane
Speiseröhrenperforation; Perforation der Speiseröhre; Perforation des Ösophagus; Erbrechen; Ösophagusruptur; Boerhaave-Syndrom; Trasmurale Ruptur des Ösophagus; Brustschmerzen; Subkutanes Emphysem; Mackler-Trias; Abdomen-Rigidität; Hamman-Zeichen; Speiseröhrendurchbruch
Definicja: Samoistne pęknięcie przełyku spowodowane gwałtownym wymiotowaniem. Częstość występowania: Bardzo rzadko. Objawy: Typowe w wywiadzie lekarskim są wcześniejsze nudności z silnymi wymiotami, a następnie silne bóle w dolnej części klatki piersiowej i nadbrzuszu.
Gastroenterologia
Perforacja przełyku, samoistna
/link/0b1db154a84c4168ae79f2d29d3337ec.aspx
/link/0b1db154a84c4168ae79f2d29d3337ec.aspx
perforacja-przelyku-samoistna
SiteDisease
Perforacja przełyku, samoistna
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.deno (patched by linkmapper)