Definicja
- Immunoterapia swoista dla alergenów (synonimy: AIT, SIT, ASIT), zwana również odczulaniem, jest opcją leczenia alergii wziewnych modyfikującą przebieg choroby.
- Za pomocą SIT można zazwyczaj również skutecznie leczyć alergie na jad owadów.
- Szacuje się, że w Europie nawet 1/4 populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa i spojówek, a około 5% na astmę alergiczną. Alergiczny nieżyt nosa i spojówek jest ściśle związany z innymi chorobami atopowymi.1
- U pacjentów z alergią możliwe jest podskórne (SCIT) lub podjęzykowe (SLIT) podawanie ekstraktów alergenów w stopniowo wzrastających stężeniach i ilościach, do określonej dawki maksymalnej (dawkowanie do dawki podtrzymującej).
- Podanie ekstraktów alergenowych aktywuje specyficzne przeciwciała blokujące, komórki indukujące tolerancję i substancje przekaźnikowe, które zapobiegają dalszemu wzmocnieniu odpowiedzi immunologicznej wywołanej przez alergeny, blokują swoistą odpowiedź immunologiczną i tłumią reakcję zapalną w tkance.
- Leczenie jest zalecane, gdy nie można w wystarczającym stopniu uniknąć alergenów, a leczenie farmakologiczne okazało się niezadowalające.
Alergeny
- Produkty do immunoterapii podskórnej (SCIT) lub podjęzykowej (SLIT) nie są porównywalne ze względu na ich niejednorodny skład.
- Podane stężenia alergenów różnych producentów nie są porównywalne ze względu na różne metody pomiaru składników.
- W przypadku SCIT stosuje się niemodyfikowane alergeny jako ekstrakty wodne lub fizycznie sprzężone (semi–depot), jak również chemicznie modyfikowane ekstrakty (alergoidy) jako ekstrakty semi–depot. Ekstrakty alergenowe do SLIT są stosowane w postaci roztworów wodnych lub tabletek.
- Alergeny, z którymi można przeprowadzić SIT:
- podskórnie
- pyłki traw/zbóż/ziół
- pyłki drzew
- roztocze kurzu domowego
- jad owadów
- podjęzykowo
- pyłki traw/zbóż/ziół
- pyłki drzew
- roztocze kurzu domowego.
- podskórnie
Wskazania
- Diagnostyka uczulenia zależnego od immunoglobuliny E (IgE) (najlepiej za pomocą testu skórnego i/lub diagnostyki in vitro) oraz jednoznaczny związek z objawami klinicznymi (ewentualnie test wywołania).
- Dostępność standaryzowanych lub wysokiej jakości ekstraktów alergenów.
- Potwierdzenie skuteczności planowanego SIT dla danego wskazania i grupy wiekowej.
- Niemożliwe lub niewystarczające unikanie alergenów.
- Wiek pacjentów ≥5 lat.
- Alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek lub astma u pacjentów z alergią na pyłki drzew i traw2
- Jeśli pacjenci nie osiągną wystarczającego złagodzenia objawów za pomocą środków zmniejszających narażenie i optymalnego leczenia przeciwzapalnego.
- Pacjenci z nieżytem nosa i spojówek
- Objawy nadreaktywności oskrzeli lub astmy.
- Immunoterapia jest jedyną metodą leczenia, która może powstrzymać rozwój alergicznej aktywności błon śluzowych.3
- Możliwe jest zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy u dzieci.4
- Nadwrażliwość na ukąszenia przez insekty
- Należy proponować dzieciom i dorosłym z reakcjami ogólnoustrojowymi, takimi jak reakcje ze strony układu oddechowego i krążenia.
- Można proponować osobom dorosłym z reakcją w postaci pokrzywki, szczególnie w przypadku znanej choroby wieńcowej lub jej podejrzenia.
- Alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek lub astma u pacjentów z alergią na psy, koty lub roztocze
- Jeśli pacjenci nie osiągną wystarczającego złagodzenia objawów za pomocą środków zmniejszających narażenie.
- Jeśli pacjenci wymagają regularnego leczenia glikokortykosteroidami.
- Warunek: pacjenci kwalifikowani są do tego leczenia, gdy:
- Wykazują określone, klinicznie istotne i związane z alergią reakcje, które w znacznym stopniu wpływają na jakość ich życia lub codzienne funkcjonowanie.
- Nie można osiągnąć odpowiedniej kontroli objawów poprzez unikanie alergenów lub farmakoterapię.
- Immunoterapia alergenowa nie jest skuteczna w leczeniu atopowego zapalenia skóry, pokrzywki, bólu głowy i może być bardzo niebezpieczna w przypadku alergii na antybiotyki.
- Immunoterapię w formie doustnej lub podjęzykowej można także stosować w zależnej od IgE alergii na pokarmy. Obecnie tę metodę leczenia zaczyna się coraz szerzej stosować u dzieci powyżej 5. roku życia z przetrwałą alergią na białka mleka krowiego, białko jaja kurzego oraz orzechy ziemne.5
Przeciwwskazania
Podanie podskórne (SCIT)
- Częściowo kontrolowana lub niekontrolowana astma oskrzelowa.
- Choroby, w których podawanie adrenaliny jest przeciwwskazane (z wyjątkiem alergii na jad owadów).
- Leczenie beta–blokerami (miejscowe, ogólnoustrojowe).
- Ciężkie zaburzenia autoimmunologiczne, niedobory odporności, immunosupresja.
- Złośliwa choroba nowotworowa z aktualnymi objawami.
- Poważne reakcje ogólnoustrojowe związane z SIT przeprowadzonym w przeszłości.
- Niewystarczające przestrzeganie zaleceń.
Podanie podjęzykowe (SLIT)
- Częściowo kontrolowana lub niekontrolowana astma oskrzelowa.
- Ciężkie zaburzenia autoimmunologiczne, niedobory odporności, immunosupresja.
- Złośliwa choroba nowotworowa z aktualnymi objawami.
- Poważne reakcje ogólnoustrojowe związane z SIT przeprowadzonym w przeszłości.
- Ostre zapalenie jamy ustnej z ciężkimi objawami.
- Niewystarczające przestrzeganie zaleceń.
Ciąża
- Ciąża jest uważana za przeciwwskazanie do rozpoczęcia SIT. Tylko w indywidualnych przypadkach (np. w sytuacji zagrażającej życiu alergii na jad owadów), SCIT można rozpocząć w czasie ciąży.
- Wskazane jest kontynuowanie SCIT w przypadku zagrażającej życiu alergii na jad owadów (pszczół, os), jeśli leczenie jest dobrze tolerowane.
- Kontynuacja SIT z alergenami wziewnymi przy dobrej tolerancji jest możliwa (w każdym przypadku zgodnie z zaleceniami specjalisty i instrukcjami użytkowania).
Swoista immunoterapia w przypadku astmy
- U chorych na astmę alergiczną należy rozważyć wskazanie do swoistej immunoterapii (SIT), jeśli komponent alergiczny objawów astmatycznych jest dobrze udokumentowany (udowodnione uczulenie swoiste i wyraźne objawy kliniczne po narażeniu na alergen).
- Wskazania, a także wybór antygenów i formy podania, powinien ustalić alergolog.
- Istnieją dowody na to, że różne formy immunoterapii w przypadku astmy z alergicznym nieżytem nosa lub bez niego, poprawiają swoiste dla astmy punkty końcowe, lecz także niosą ze sobą ryzyko reakcji niepożądanych.
Efekty
- Metaanalizy dowodzą skuteczności SCIT i SLIT dla określonych alergenów i grup wiekowych. Dane z kontrolowanych badań różnią się pod względem zakresu, jakości i schematów dawkowania i wymagają oceny swoistej dla konkretnego produktu. Dlatego zaleca się ocenę poszczególnych preparatów według jasno określonych kryteriów.
- Zmniejsza objawy alergii i zużycie leków.2,6
- Prowadzi do zmniejszonej wrażliwości na alergeny w obrębie skóry, spojówek, nosa i oskrzeli, do zmniejszonej swoistej i nieswoistej nadreaktywności dróg oddechowych oraz do mniejszej liczby późnych reakcji astmatycznych.
- Immunoterapia podjęzykowa ma udowodniony korzystny wpływ na alergiczny nieżyt nosa7; wpływ na alergiczne zapalenie spojówek jest nadal niepewny.8
- Zapobiega progresji alergicznego nieżytu nosa do astmy.
- Wyniki badań wskazują, że immunoterapia alergicznego nieżytu nosa może zmniejszyć ryzyko późniejszego rozwoju astmy u dzieci.
- Wczesne leczenie dzieci z reakcjami alergicznymi na kurz domowy spowodowało ograniczenie rozwoju alergii na inne alergeny.
- Alergie na jad owadów
- Podczas SIT jadem owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os) w standardowej dawce podtrzymującej 100 mcg, 75–85% pacjentów uczulonych na jad pszczoły i 90–95% pacjentów uczulonych na jad osy jest chronionych przed reakcją ogólnoustrojową na nowe użądlenie.
- Koszty
- Terapia SIT jest znacznie bardziej opłacalna w dłuższej perspektywie niż farmakoterapia alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej – efekt ten jest silnie uzależniony od przestrzegania zaleceń przez pacjentów.
Badania wstępne
- Testy skórne
- Aby potwierdzić alergię u pacjentów, zaleca się wykonanie szybkiego testu alergicznego na IgE-zależną nadwrażliwość typu 1 (test punktowy).
- Alergen jest wstrzykiwany pod powierzchnię skóry.
- Dodatnia reakcja na test punktowy odzwierciedla obecność swoistych przeciwciał lgE skierowanych przeciwko testowanemu alergenowi, a jeśli wywiad potwierdza reakcję na alergen, to rozpoznanie jest jednoznaczne.
- Wykrywanie przeciwciał w surowicy
- Swoiste dla alergenu testy immunologiczne in vitro do wykrywania przeciwciał lgE są mniej czułe niż testy skórne.
- Mogą być jednak stosowane w przypadku chorób skóry zakłócających reakcję skórną lub u pacjentów, którzy nie mogą odstawić leków przeciwhistaminowych i doustnych glikokortykosteroidów z powodu ich wpływu na reakcję skórną.
- Czy występuje astma oskrzelowa i/lub nadreaktywność oskrzeli?
- Oprócz badania przedmiotowego, wykonuje się badanie czynności płuc przed i po zastosowaniu beta–2–agonistów.
- Ponadto, w razie potrzeby, należy przeprowadzić test nadreaktywności oskrzeli (spirometryczna próba prowokacyjna).
- Środki ograniczające narażenie
- Powinny być stosowane do czasu ewentualnego rozpoczęcia immunoterapii.
- Podczas leczenia należy zapobiegać lub w jak największym stopniu ograniczać narażenie na odpowiednie alergeny i inne alergeny, na które pacjenci mają być uczuleni.
- Należy szczegółowo informować pacjentów o celu, sposobie prowadzenia i środkach bezpieczeństwa terapii!
Wykonywanie SIT
Kto wykonuje?
- Iniekcje SCIT, jak również rozpoczęcie SLIT są wykonywane w poradniach alergologicznych przez lekarzy, którzy mają doświadczenie z tą formą leczenia i są wykwalifikowani do leczenia ratunkowego w przypadku incydentu alergologicznego.
- Leczenie należy prowadzić zgodnie z instrukcjami i wskazówkami producenta.
Immunoterapia podskórna (SCIT)
- Przed wstrzyknięciem należy zapytać pacjenta o aktualne objawy alergiczne lub inne istotne objawy (np. gorączkę lub inne objawy zakażenia), tolerancję ostatniej iniekcji, wcześniejsze choroby, nowe lub zmienione leki i szczepienia oraz sprawdzić odstęp czasu od ostatniej iniekcji.
- Można zapobiegać pomyleniu preparatów zawierających alergeny np. czytając głośno nazwę preparatu i nazwisko chorego w obecności pacjenta.
- Do wstrzyknięcia, które jest czynnością medyczną, używa się strzykawki o pojemności 1 ml z drobną podziałką do 0,01 ml z igłą iniekcyjną (rozmiar nr 14–18, krótki szlif, igła o odpowiedniej długości).
- Najpierw dezynfekuje się obszar skóry, w którym wykonywana jest iniekcja. Wstrzyknięcia są wykonywane wyłącznie podskórnie w uniesiony fałd skórny po uprzedniej lub, w zależności od objętości wstrzyknięcia, wielokrotnej aspiracji, w miejscu powyżej stawu łokciowego na szerokość dłoni po stronie wyprostnej ramienia; są one dokumentowane z informacją o miejscu wstrzyknięcia i dawce.
- Po wstrzyknięciu pacjenci powinni pozostać pod obserwacją lekarską przez co najmniej 30 minut. Już w tym czasie zachęca się pacjentów do natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów, które mogą wskazywać na reakcję alergiczną. Po upływie czasu oczekiwania należy sprawdzić miejsce wstrzyknięcia. W przypadku zwiększonej reakcji miejscowej należy udokumentować średnicę, ponieważ w pewnych okolicznościach przy następnym wstrzyknięciu dawka może wymagać dostosowania, zgodnie z odpowiednią instrukcją użycia i informacjami technicznymi dotyczącymi stosowanego preparatu SCIT.
- Krótko przed wstrzyknięciem i przez resztę dnia po nim, należy unikać czynników zwiększających reakcje alergiczne (np. wysiłku fizycznego, wizyt w saunie, spożywania alkoholu).
- Pomiędzy wstrzyknięciem SCIT a planowanym szczepieniem ochronnym, powinien upłynąć co najmniej 1 tydzień. Szczepienia powinny być zatem wykonywane w fazie podtrzymującej SCIT i powinny być podawane pomiędzy 2 wstrzyknięciami, podawanymi w odstępie 4 tygodni. Niezbędne natychmiastowe szczepienia (np. tężec po urazach) można wykonać w dowolnym momencie.
- Odstępy między iniekcjami wynoszą w fazie eskalacji od 3 do 7 dni w przypadku roztworów wodnych i od 1 do 2 tygodni w przypadku roztworów półstałych (często podwojenie poprzedniej dawki; należy przestrzegać zaleceń technicznych i instrukcji stosowania!).
- W przypadku przyspieszonych schematów (głównie w odczulaniu na jad owadów błonkoskrzydłych) w ciągu jednego dnia leczenia podawanych jest kilka wstrzyknięć.9
- W przypadku przekroczenia odstępu między wstrzyknięciami, dawka jest zmniejszana zgodnie z danymi technicznymi i instrukcją użycia, tym bardziej, im większe jest przekroczenie czasu.
- Czas trwania SCIT powinien wynosić co najmniej 3 lata w przypadku alergii z objawami ze strony dróg oddechowych.
- Pacjentom z astmą alergiczną zaleca się prowadzenie dziennika „szczytowego przepływu” podczas terapii i regularne wykonywanie badań czynności płuc.
Immunoterapia podjęzykowa (SLIT)
- SLIT przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych zgodnie z instrukcjami technicznymi i instrukcjami użytkowania dołączonymi przez producenta.
- W zależności od preparatu i instrukcji producenta, pierwsza dawka powinna być przyjęta pod nadzorem i kontrolą alergologa posiadającego doświadczenie w odczulaniu.
- Zgodnie z odpowiednimi informacjami specjalistycznymi, SLIT można rozpocząć z niektórymi preparatami SLIT podczas fazy pylenia (rozpoczęcie śródsezonowe).
- W przypadku zakażeń wirusowych dróg oddechowych, przyjmowanie leku można kontynuować lub przerwać zgodnie z zaleceniami lekarza (zobacz informacje techniczne i wskazówki dotyczące stosowania). Następnie można je ponownie zwiększyć do maksymalnej dawki, w zależności od instrukcji stosowania preparatu.
- W przypadku ostrego zapalenia lub urazu błony śluzowej jamy ustnej/gardła, poważnego zabiegu chirurgicznego (ekstrakcja zęba) w jamie ustnej, ostrego zapalenia żołądka i jelit lub niekontrolowanej astmy, nie należy przyjmować wyciągu alergenowego do SLIT, biorąc pod uwagę instrukcje użytkowania (zobacz odpowiednie informacje specjalistyczne i instrukcje użytkowania).
- Sezonowa SLIT (kontynuacja w sezonie występowania objawów) bez zmniejszania dawki jest możliwa przy uwzględnieniu odpowiednich informacji technicznych i instrukcji stosowania, obecnie nieobecnych lub niewielkich objawów alergii i starannej dokumentacji klinicznej. W przypadku kilkudniowej przerwy w przyjmowaniu, dawkę należy zmniejszyć, w zależności od informacji specjalistycznych i instrukcji stosowania, tym bardziej, im dłuższy jest czas przerwy. Czas trwania SLIT powinien wynosić co najmniej 3 lata, analogicznie do doświadczeń ze SCIT.
- W lutym 2020 roku w USA po raz pierwszy zatwierdzono SLIT również w leczeniu nadwrażliwości na alergeny orzechów ziemnych.
- Alergie na orzechy ziemne są powszechnym problemem w USA.
- Wskaźnik anafilaksji w trakcie tego odczulania jest dość wysoki i wynosi do 10%.
Środki bezpieczeństwa
- Wystąpienie ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu reakcji ogólnoustrojowych podczas SCIT jest możliwe, ale bardzo rzadkie, jeśli przestrzegane są wszystkie środki bezpieczeństwa. Większość reakcji niepożądanych jest łagodna lub umiarkowana i łatwo poddaje się leczeniu.
- Niepożądane objawy miejscowe w jamie ustnej i gardle związane z dawką są częste w przypadku SLIT. Opisano wprawdzie reakcje ogólnoustrojowe, ale występują one znacznie rzadziej niż w przypadku SCIT. SLIT w odniesieniu do reakcji anafilaktycznych i innych ciężkich reakcji ogólnoustrojowych wykazuje lepszy profil bezpieczeństwa niż SCIT.
- Ryzyko i konsekwencje niepożądanych reakcji ogólnoustrojowych podczas SIT można skutecznie zmniejszyć poprzez szkolenie personelu, przestrzeganie standardów bezpieczeństwa i szybkie zastosowanie środków ratunkowych – w tym wczesne podanie adrenaliny domięśniowo.
- Monitorowanie anafilaksji
- Reakcje ogólnoustrojowe po SIT występują zwykle w ciągu pierwszych 30 minut od podania.
- Dlatego pacjenci w trakcie SCIT powinni pozostawać pod obserwacją lekarską przez co najmniej 30 minut po iniekcji i powinni natychmiast zgłaszać wszelkie niepokojące objawy.
Leczenie anafilaksji w nagłych wypadkach
- Reakcje ogólnoustrojowe należy leczyć bezzwłocznie ze względu na ryzyko szybkiego zaostrzenia.
- Zaangażowany personel powinien znać aktualne zasady postępowania i posługiwania się odpowiednim sprzętem medycznym w nagłych przypadkach alergologicznych (zobacz sprzęt ratunkowy poniżej).
- Najważniejszym lekiem w leczeniu ostrej anafilaksji jest adrenalina (epinefryna).
- U pacjentów, którzy nie wymagają resuscytacji, leczeniem farmakologicznym pierwszego wyboru jest natychmiastowe podanie domięśniowe dawki 0,3–0,5 mg adrenaliny (minimalna masa ciała 30–50 kg) w zewnętrzną część uda.
- Inne środki pierwszej pomocy obejmują ułożenie ciała odpowiednie do objawów, podawanie tlenu, wdychanie beta–2–mimetyku oraz dożylne podawanie antagonistów histaminy, glikokortykosteroidów i płynów.
- Wczesne oznaki poważnej reakcji to: uczucie pieczenia, świąd dłoni i podeszew, świąd okołoodbytniczy lub w okolicy narządów płciowych, parcie na mocz i stolec, napady kichania i uogólniony świąd, po których szybko mogą pojawić się inne objawy ze strony układu oddechowego i/lub krążenia.
- Zobacz też artykuł anafilaksja, pierwsza pomoc.
Wyposażenie ratunkowe do leczenia reakcji anafilaktycznych
- Stetoskop, ciśnieniomierz.
- Opaska uciskowa, strzykawki, wenflony dożylne, zestawy infuzyjne.
- Tlen z maską/goglami.
- Rurka Guedela, worek resuscytacyjny, urządzenie ssące, zestaw do intubacji.
- Adrenalina do iniekcji.
- Leki przeciwhistaminowe H1 do wstrzykiwań dożylnych.
- Roztwory do infuzji (fizjologiczne roztwory chlorku sodu/elektrolitów, roztwory koloidalne).
- Glikokortykosteroid do iniekcji dożylnych.
- Lek rozszerzający oskrzela (szybko działający beta–2–mimetyk do podawania wziewnego lub iniekcji dożylnej).
- Ewentualnie automatyczny defibrylator zewnętrzny.
- Pulsoksymetr.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Brehler R., Klimek L., Kopp M.V., Virchow J.C.: Specific immunotherapy
—–indications and mode of action, Dtsch Arztebl Int 2013, 110(9): 148-58, DOI:10.3238/arztebl.2013.0148, www.aerzteblatt.de - Ross R.N., Nelson H.S., Finegold I. Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of asthma: a meta-analysis of prospective, randomized, single or double-blind, placebo-controlled studies, Clin Ther 2000, 22: 329-41, PubMed
- Barr J.G, Al-Reefy H., Fox A.T., et al. Allergic rhinitis in children, BMJ, 2014, 349: g4153, doi: 10.1136/bmj.g4153, DOI
- Moller C., Dreborg S., Ferdousi H.A. et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study), J Allergy Clin Immunol 2002, 109: 251-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Rogala B., Cichocka-Jarosz E. Zasady swoistej immunoterapii alergenowej. Podręcznik pediatrii. Medycyna praktyczna, dostęp: 10.01.2024, www.mp.pl
- Abramson M.J., Puy R.M., Weiner J.M. Injection allergen immunotherapy for asthma, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001186, Cochrane (DOI)
- Radulovic S., Calderon M.A., Wilson D, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD002893, DOI: 10.1002/14651858.CD002893.pub2, DOI
- Calderon M.A., Penagos M., Sheikh A., et.al. Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD007685. DOI: 10.1002/14651858.CD007685.pub2, DOI
- Calabria C.W. Accelerated immunotherapy schedules, Curr Allergy Asthma Rep 2013, 13: 389-98, pmid:23728613, PubMed
Opracowanie
- Dorota Bielska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)
- Caroline Beier (recenzent/redaktor)