Informacje ogólne
Definicja
- SARS i MERS to ciężkie zakażenia układu oddechowego wywoływane przez genetycznie odmienne gatunki koronawirusa z rodziny Coronaviridae.1
- Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) — zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej
- Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) — bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej
- leczenie: brak swoistej terapii przeciwwirusowej skierowanej przeciwko koronawirusom (wirusom SARS-CoV-2, SARS lub MERS)
Częstość występowania
Epidemia SARS w latach 2002–2003
- Choroba po raz pierwszy pojawiła się w Chinach w listopadzie 2002 r., w prowincji Guangdong, jednak po raz pierwszy wykryto ją w Hanoi w Wietnamie w lutym 2003 r.
- Następnie choroba rozprzestrzeniła się w Hongkongu i innych krajach wschodnioazjatyckich docierając aż do Kanady.
- Na całym świecie udokumentowano łącznie 8096 prawdopodobnych przypadków SARS w 37 krajach i 774 zgony.
- Sporadyczne przypadki (przenoszone transportem samolotowym) odnotowano na innych kontynentach.
- Większość pacjentów była w wieku 25–70 lat, u większości z nich nie występowały żadne wcześniejsze choroby.
- WHO ogłosiła koniec epidemii SARS z 2003 r. w czerwcu tego samego roku.1
- Później wystąpiły jeszcze cztery mniejsze sporadyczne ogniska; trzy z nich były skutkiem zakażeń w laboratoriach.
- Zakłada się, że nadal istnieje zwierzęcy rezerwuar patogenów. Nie można zatem wykluczyć wybuchu kolejnych epidemii.
MERS w latach 2012–2015
- Bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS-CoV1) został po raz pierwszy wykryty u pacjentów na Półwyspie Arabskim w kwietniu 2012 r.
- Do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zgłoszono ponad 1600 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków, głównie na Półwyspie Arabskim, w Arabii Saudyjskiej, ale także w sąsiednim Katarze, Jordanii i Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
- W Arabii Saudyjskiej wśród przypadków potwierdzonych laboratoryjnie odnotowano śmiertelność na poziomie około 40%.
- W 2015 r. w Korei Południowej wybuchła nowa epidemia. Do zakażenia doszło prawdopodobnie w wyniku kontaktu z podróżnym z Arabii Saudyjskiej. Do początku lipca 2015 r. odnotowano ponad 180 dodatkowych zachorowań, w tym 36 zgonów, wśród personelu medycznego, członków rodzin, innych pacjentów i ich krewnych.
- Niespodziewany (w porównaniu z poprzednimi latami) wzrost liczby przypadków w Arabii Saudyjskiej w sierpniu 2015 r. był spowodowany poważną epidemią w szpitalu w Rijadzie.
- W Europie odnotowano jedynie pojedyncze przypadki przywleczone przez podróżujących lub wtórne przypadki wynikające z kontaktu z podróżującymi, w tym w Niemczech, Francji, Grecji, Wielkiej Brytanii, Włoszech, Holandii, Austrii i Turcji.
Pandemia SARS-CoV-2 w latach 2019-2023
- W trakcie pandemii SARS-CoV-2 w latach 2019 – 2023 na świecie potwierdzono ponad 700 mln zachorowań i odnotowano blisko 7 mln zgonów.2
- W Polsce, według danych Ministerstwa Zdrowia, w czasie pandemii COVID-19 odnotowano ponad 6,6 mln potwierdzonych zachorowań i ponad 120 tys. zgonów.3
- Rzeczywista liczba zarówno zachorowań, jak i zgonów była wielokrotnie wyższa.
Etiologia i patogeneza
Wirus SARS (2002–2003)
- Jest to wirus z rodzaju koronawirusów (SARS-CoV).
- Wirus jest wysoce zaraźliwy; choruje ponad 50% personelu medycznego leczącego pacjentów z SARS.
- Średni okres inkubacji wynosi 5 dni (2–10 dni).
- Wirus przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową lub poprzez aerozole.
- Wirus zachowuje zakaźność poza organizmem nawet przez 9 dni. Ogrzewanie do 60°C przez 30 minut prowadzi do nieodwracalnej dezaktywacji patogenu.
- Naturalnym żywicielem koronawirusa SARS są prawdopodobnie owadożerne nietoperze. Wirus mógł przenieść się na ludzi z dzikich zwierząt (w tym ssaków łaszowatych), z których niektóre są spożywane jako przysmaki w Chinach, lub z kotów domowych jako żywicieli pośrednich.
Wirus MERS (2012–2015)
- Również należy do grupy koronawirusów, ale różni się od wirusa wywołującego SARS; blisko spokrewniony z grupą koronawirusów występujących u nietoperzy.
- Wirus nie jest uważany za szczególnie zaraźliwy, ale szczególnie narażony na zarażenie jest personel medyczny. W związku z tym tę grupę zawodową należy uważnie monitorować i badać pod kątem MERS w przypadku zapalenia płuc.
- MERS może przenosić się z człowieka na człowieka. Uważa się, że wirus przenosi się między ludźmi głównie drogą kropelkową, ale nie można wykluczyć innych dróg zakażenia.
- Źródło i rezerwuar wirusa nie są znane, ale uważa się, że możliwym źródłem zakażenia są zwierzęta (prawdopodobnie baktriany i dromadery). Wyższe ryzyko zakażenia wirusem MERS stwierdzono u osób zawodowo związanych z dromaderami w porównaniu z populacją ogólną.
- Okres inkubacji wynosi od 1 do 13 dni; u większości pacjentów objawy pojawiają się po 3–4 dniach.
SARS-Cov-2 (2019-2023)
- Koronawirus wyizolowany od nietoperzy w prowincji Yunan w Chinach wykazał zdolność przełamania bariery międzygatunkowej, został przeniesiony na człowieka i w roku 2019 spowodował globalną pandemię SARS-CoV-2.
- SARS CoV-2 charakteryzuje duża zmienność molekularna, odpowiedzialna za powstawanie nowych wariantów wirusa.
- Aktualnie znane są warianty oznaczane kolejnymi literatami alfabetu greckiego Alfa, Beta, Gamma, Delta, Omicron, Lambda i Mu.
- Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkowo-powietrzną lub kropelkowo-pyłową. Może do niego dojść także w wyniku kontaktu błon śluzowych ze skażonymi przedmiotami lub innymi skażonymi powierzchniami, np. rękami osoby chorej lub personelu medycznego.
Czynniki predysponujące
SARS (2002–2003) i MERS
- Przebywanie na obszarach występowania zakażeń
- Personel medyczny mający bliski kontakt z pacjentami
- Członkowie rodzin osób chorych
ICD-10
- U04.9 Ciężki ostry zespół oddechowy, nieokreślony
- U07.1 COVID-19 zidentyfikowany
- U07.2 COVID-19 niezidentyfikowany
- U08.9 Historia przebiegu COVID-19 u pacjenta, nieokreślona
- U09.9 Zdrowie pacjenta po przejściu COVID-19, nieokreślony
- U10.9 Wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19, nieokreślony
- B34 Zakażenie wirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
- B34.2 Zakażenie koronawirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
- B97.2 Koronawirusy jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach
Diagnostyka
Uwagi diagnostyczne dotyczące SARS (2002–2003)
- Dana osoba może być chora na SARS, jeśli w wywiadzie wystąpiły u niej:
- gorączka od 38°C oraz
- co najmniej jeden objaw zaburzeń dolnych dróg oddechowych (kaszel, duszność, trudności w oddychaniu) oraz
- radiologicznie potwierdzone nacieki w płucach przemawiające za zapaleniem płuc lub zespołem niewydolności oddechowej lub wyniki autopsji odpowiadające zapaleniu płuc lub zespołowi niewydolności oddechowej, bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny, a ponadto
- żadne alternatywne rozpoznanie nie stanowi zadowalającego wyjaśnienia stanu pacjenta.
Uwagi diagnostyczne dotyczące MERS (2012–2015)
- Swoiste testy na obecność choroby wywołanej przez MERS-CoV należy przeprowadzić u:
- pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego niezależnie od ich nasilenia i mających kontakt z potwierdzonym lub prawdopodobnym przypadkiem
- pacjentów z obrazem klinicznym przemawiającym za zakażeniem MERS oraz pobytem w obszarze ryzyka
Diagnostyka różnicowa
Wywiad lekarski i obraz kliniczny
SARS (2002–2003)
- Średni okres inkubacji wynosi 5 dni (2–10 dni).
- Początkowo choroba nie różni się szczególnie od innych chorób zakaźnych układu oddechowego.
- Wczesna faza (pierwsze 3–7 dni)
- gorączka (100%) utrzymująca się przez całą fazę
- złe samopoczucie (100%), ból głowy (84%), bóle mięśni (81%), zawroty głowy (61%), dreszcze (55%), kaszel (39%), ból gardła (23%), katar (23%)
- U nawet 70% pacjentów rozwija się biegunka z wodnistymi stolcami o dużej objętości, bez krwi i śluzu.
- Większość pacjentów stopniowo wykazuje oznaki poprawy po 6–7 dniach.
- Druga faza
- Dominują objawy ze strony dolnych dróg oddechowych z suchym, nieproduktywnym kaszlem, któremu towarzyszą trudności w oddychaniu i ból w klatce piersiowej.
- Duszność wymagająca podawania tlenu występuje w niektórych przypadkach od około 5. dnia choroby. Wentylacja mechaniczna jest wymagana w 10‒20% przypadków.
- Śmiertelność w ciężkich przypadkach wydaje się być najwyższa u pacjentów w wieku powyżej 40 lat z chorobami podstawowymi.
MERS (2012–2015)
- Choroba zaczyna się od objawów grypopodobnych. Większość chorych ma objawy takie jak gorączka i kaszel, a następnie ciężkie zapalenie płuc, które może przejść w zespół ostrej niewydolności oddechowej.
- Ew. biegunka
- Może wystąpić niewydolność nerek.
SARS-Cov-2 (2019-2023)
- Obraz kliniczny COVID-19 różni się w zależności od wariantu wirusa odpowiedzialnego za zachorowanie, jak i osobniczych uwarunkowań zainfekowanej osoby.
- W wielu przypadkach jest bezobjawowy, może jednak prezentować szeroką gamę spektrum klinicznego od łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych do ciężkiej, wielonarządowej niewydolności, prowadzącej do zgonu.
- Czas od zakażenia do pojawienia się klinicznych objawów choroby (okres inkubacji) wynosi zwykle od 3 do 5 dni.
- Przebieg choroby można podzielić na 4 podstawowe fazy:
- stadium 1 – skąpoobjawowe
- łagodne dolegliwości takie jak kaszel, katar, ból gardła, zmęczenie, bóle głowy, mięśni, brzuch
- Mogą wystąpić zaburzenia węchu (anosmia) lub smaku (ageusia) nudności, wymioty lub biegunka.
- Saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2), wynosi ≥94%.
- stadium 2 – pełnoobjawowe:
- nasilenie objawów, zwłaszcza gorączki, duszność, kaszel, postępujące osłabienie
- SpO2 <94%
- w RTG klatki piersiowej cechy śródmiąższowego zapalenia płuc
- stadium 3 – z niewydolnością oddechową
- nasilona duszność, przyspieszona częstość oddechów >30/min
- SpO2 <90%
- w radiogramach płuc możliwe rozległe zmiany zapalne
- możliwe powikłania neurologiczne (udar, zaburzenia świadomości, drgawki, zespół Guillaina i Barrégo) i psychiatryczne (objawy psychotyczne, lęk, depresja).
- stadium 4 – pełnoobjawowy zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome – ARDS)
- Często z towarzyszącym wstrząsem septycznym i/lub niewydolnością wielonarządową (serce, nerki, wątroba, trzustka), mogącymi stanowić bezpośrednią przyczynę zgonu pacjenta.
- stadium 1 – skąpoobjawowe
Diagnostyka specjalistyczna
SARS (2002–2003)
- Diagnostykę przeprowadza się poprzez wykrycie przeciwciał swoistych dla wirusa w sparowanych próbkach surowicy pobranych w odstępie 10–14 dni lub poprzez wykrycie swoistego dla wirusa kwasu nukleinowego (PCR) w kale i aspiracie nosowo-gardłowym lub popłuczynach oskrzelowo – pęcherzykowych (BAL) w laboratoriach referencyjnych.
SARS-CoV-2 (2019-2023)
- Diagnostyka laboratoryjna zakażenia SARS CoV-2 opiera się na identyfikacji materiału genetycznego w badaniu odwrotnej transkrypcji z następczą łańcuchową reakcją polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR) lub antygenu wirusa z próbek pobranych od pacjenta.
- Testy antygenowe mogą być wykonywane bezpośrednio w gabinecie lekarza rodzinnego (point of care) za pomocą specjalnych zestawów diagnostycznych, składających się z wymazówki pozwalającej pobrać materiał do badania z nosogardzieli pacjenta oraz specjalnych płynów i płytek diagnostycznych.
Wskazania do skierowania do szpitala
- Pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS lub MERS należy hospitalizować w celu dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia, po zgłoszeniu przypadku do właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej (Sanepid).
- Leczenie pacjentów w stadium 1 COVID-19 może być prowadzone w domu, zaś od stadium 2 już w warunkach szpitalnych. Pacjenci w najbardziej zaawansowanych stadiach chorob mogą wymagać intensywnej opieki medycznej.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie objawów
- Leczenie powikłań i niewydolności oddechowej
- Zapobieganie rozprzestrzenianiu się zakażenia
SARS (2002-2003) i MERS (2012-2015)
- Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł:4-5
- Brak swoistej terapii przeciwwirusowej skierowanej przeciwko wirusom SARS lub MERS
- U niektórych krytycznie chorych pacjentów z SARS w Hongkongu nastąpiła poprawa kliniczna po leczeniu rybawiryną dożylnie w skojarzeniu z glikokortykosteroidami.
- Inhibitory proteazy, takie jak lopinawir i rytonawir, nie wykazały znaczącego efektu leczenia pomimo nieznacznej skuteczności in vitro przeciwko koronawirusom. Obiecująca może być terapia skojarzona interferonem alfa i glikokortykosteroidami.
- Niektórzy badacze zalecają stosowanie u pacjentów z MERS terapii skojarzonej interferonem alfa-2b i rybawiryną.
- Leczenie objawowe, w tym przyjmowanie wystarczającej ilości płynów, ew. wentylacja mechaniczna i leczenie powikłań.
SARS-CoV-2 (2019-2023)
- Polskie wytyczne rekomendują w leczeniu COVID-19 u pacjentów w stadium 1 i 2 rozpoczęcie terapii antywirusowej (o ile objawy nie są obecne dłużej niż 5 dni) jednym z następujących leków6:
- molnupirawir doustnie 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni - lub -
- nirmatrelwir/rytonawir doustnie 300/100mg 2 razy dziennie przez 5 dni - lub -
- remdesiwir dożylnie przez 3 dni: dawka nasycająca 200 mg 1.dnia 1 raz dziennie, potem dawka podtrzymująca 100 mg przez 2 dni - lub -
- sotrowimab w pojedynczej dawce 500 mg w infuzji dożylnej - lub -
- kasiriwimab/imdewimab w pojedynczej dawce 1200 mg (600/600 mg) dożylnie lub podskórnie
- W stadium 3 stosowane są: tocilizumab, anakinra, baricytynib i/lub fosforan deksametazonu.
- W odniesieniu do najciężej chorych (stadium 4) rekomenduje się podawanie fosforanu deksametazonu po 12 mg przez 7-10 dni dożylnie, ewentualnie w połączeniu tocilizumabem (u chorych wymagających wentylacji mechanicznej płuc).
- Leczenie wspomagające, w zależności od stanu chorego i indywidualnych wskazań może obejmować:
- budezonid wziewnie w dawce 800 mcg 2 razy dziennie
- leki przeciwgorączkowe
- heparynę drobnocząsteczkową
- leki przeciwkaszlowe
- antybiotyki i leki przeciwgrypowe (tylko przy potwierdzonej koinfekcji bakteryjnej lub grypie)
- tlenoterapię wysokoprzepływową
- wentylację nieinwazyjną i inwazyjną
- VV ECMO
Profilaktyka
Szczepienie
- Największe znaczenie w walce z pandemią SARS-CoV-2 mają szczepienia ochronne, które stały się dostępne z końcem 2020 roku. W Polsce dostępne są szczepionki z 3 grup:
- szczepionki mRNA (Pfizer&BioNTech, Moderna)
- szczepionki wektorowe (Astra Zeneca, Johnson&Johnson/Janssen)
- szczepionka białkowa (Novavax)
- Wszystkie szczepionki w schemacie podstawowym wymagają podania 2 dawek (z wyjątkiem szczepionki firmy Johnson&Johnson/Janssen – schemat jednodawkowy), a następnie okresowo dawek przypominających.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Stopień ciężkości może być bardzo zróżnicowany, od łagodnego do śmiertelnego przebiegu.
Powikłania
- Jednoczesna sepsa/zapalenie płuc pochodzenia bakteryjnego
- Niewydolność oddechowa
- Niewydolnośc wielonarządowa
- Zespół long COVID
- Zgon
Rokowanie
- W latach 2002–2003 śmiertelność SARS wynosiła 5‒10%.7
- Na podstawie danych z Kanady, Chin, Hongkongu, Singapuru, Wietnamu i Stanów Zjednoczonych szacowany wskaźnik śmiertelności SARS waha się od 0% do 50% w zależności od grupy wiekowej.
- Śmiertelność jest najwyższa u osób starszych i z chorobami współistniejącymi.
- Śmiertelność MERS w Arabii Saudyjskiej wynosiła ok. 40 %.4
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
- Choroby układu oddechowego wywoływane przez koronawirusa SARS-CoV-2 (COVID-19)
- Choroby układu oddechowego wywoływane przez koronawirusy SARS i MERS
Źródła
Piśmiennictwo
- Drazen JM. SARS - looking back over the first 100 days. N Engl J Med 2003; 349: 319-20. New England Journal of Medicine
- Worldometer. (dostęp 25.01.2024) www.worldometers.info
- Raport zakażeń koronawirusem (SARS-CoV-2). (dostęp 25.01.2024) www.gov.pl
- Salazar D. Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Medscape, June 2015. emedicine.medscape.com
- Trivedi M. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Medscape, October 2015. emedicine.medscape.com
- Flisiak R, Horban A, Jaroszewicz J, Kozielewicz D. et al. Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 roku. Med Prakt 2022; 3: 49–77, 114 www.mp.pl
- McIntosh K. Severe acute respiratory syndrome (SARS). UpToDate, last updated Oct 16, 2015. UpToDate
Autor
- Paweł Lewek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Birgit Wengenmayer, Dr n. med., lekarz rodzinny, Fryburg