Definicja: Zakażenie mykobakteriami atypowymi (nontuberculous mycobacteria — NTM, czyli prątki niegruźlicze lub stosowany skrót MOTT [ang. Mycobacteria Other Than Tuberculosis]) jest zwykle zakażeniem oportunistycznym u osób z osłabionym układem immunologicznym.
Częstość występowania: Większość NTM nie podlega obowiązkowi zgłaszania, co utrudnia ocenę sytuacji epidemiologicznej i ryzyka.
Objawy: Różne obrazy kliniczne: zaburzenia płucne, choroby skóry, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych lub choroby rozsiane.
Wyniki: Wyniki kliniczne zależą od obrazu klinicznego.
Leczenie: Leczenie objawowych zakażeń lekami przeciwgruźliczymi, w razie potrzeby leczenie chirurgiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie atypowymi mykobakteriami
Mykobakterie atypowe są również znane jako MOTT (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) lub NTM (prątki niegruźlicze).
Liczące ponad 190 gatunków atypowe mykobakterie stanowią dużą grupę prątków, które nie należą do rodziny Mycobacterium tuberculosis1.
Przeważnie zakażenie oportunistyczne u osób z osłabionym układem immunologicznym2
Częstość występowania
Atypowe mykobakterie są wszechobecne na całym świecie, zwłaszcza w glebie i wodzie3
w krajach uprzemysłowionych rośnie liczba chorób wywoływanych przez NTM.
Najważniejszym patogenem w Europie jest M. avium subsp. hominissuis, który może wywoływać zakażenia w szczególności u osób z zaburzeniami odporności (przede wszystkim HIV/AIDS).
Przy mukowiscydozie zaobserwowano przenoszenie trudnego do leczenia M. abscessus z człowieka na człowieka3.
Atypowe mykobakterie należą do najczęstszych zakażeń oportunistycznych u pacjentów z HIV/AIDS.
Ich ofiarami padają najczęściej dzieci w wieku od 0 do 15 lat4.
Z reguły występują sporadycznie.
Mniejsze ogniska, często źródłem jest basen.
około 0,4% wszystkich dzieci w wieku szkolnym, które nie zostały zaszczepione BCG, ma dodatnie wyniki próby tuberkulinowej z powodu zakażenia atypowymi mykobakteriami.
W prospektywnym badaniu niemieckim łączną zapadalność zakażeń NTM u dzieci oszacowano na 3,1/100 0004.
Liczba zakażeń szpitalnych NTM stale rośnie.
Zanieczyszczone urządzenia do regulacji temperatury podczas operacji serca doprowadziły do inwazyjnych zakażeń prątkami niegruźliczymi w niektórych krajach europejskich (10 zakażeń Mycobacterium chimaera).
Zgłaszano przypadki transmisji poprzez tatuaż, akupunkturę i zastrzyki5.
Mycobacterium ulcerans powoduje owrzodzenie Buruli (Ulcus tropicum).
W Afryce owrzodzenie Buruli występuje praktycznie w całej strefie lasów deszczowych; w Azji głównie w Papui Nowej Gwinei, także w Malezji, Indonezji i innych krajach; w Australii; w Ameryce Łacińskiej znane są tylko pojedyncze przypadki w Meksyku, Boliwii, Peru i Gujanie Francuskiej.
Etiologia i patogeneza
Istnieje ponad 190 różnych rodzajów NTM, ale nie wszystkie z nich są patogenami człowieka1.
Rozróżnia się gatunki szybko rosnące (wzrost w ciągu 7–10 dni, np. M. fortuitum, M. chelonae/abscessus) oraz gatunki wolno rosnące (wzrost po ponad 14 dniach, np. MAC, M. scrofulaceum, M. kansasii, M. marinum)3.
NTM są zdolne do tworzenia biofilmów i dlatego są wyjątkowo odporne na środki dezynfekujące i antybiotyki.
M. avium i M. intracellulare, M. scrofulaceum, M. kansasii i M. marinum mają największe znaczenie dla chorób człowieka.
M. avium i M. intracellulare są również znane jako grupa M. avium-intracellulare lub w skrócie MAC.
Droga zakażenia
Mykobakterie są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie i mogą powodować zakażenia w niektórych środowiskach, np. w basenach i akwariach (M. marinum) i mogą prowadzić do zakażeń u ludzi.
Do zakażenia dochodzi poprzez inhalację, inokulację lub bezpośredni kontakt z wodą lub glebą poprzez przewód pokarmowy.
Zwykle nie przenosi się z człowieka na człowieka (wyjątek mukowiscydoza).
Podobnie jak w przypadku gruźlicy, zakażenia zwykle prowadzą do powstania ziarniniaków z centralną martwicą.
Decydującą rolę w rozwoju zakażeń NTM odgrywa indywidualna odpowiedź immunologiczna.
Typowy obraz kliniczny to zdrowe dziecko w wieku od 1 roku do 5 lat, w dobrym ogólnym stanie fizycznym, bez gorączki i z twardym guzkiem na szyi (głównie podżuchwowo6), który zwykle nie jest tkliwy.
Powiększone węzły chłonne mogą również występować w innych częściach ciała.
Węzeł chłonny może czasami być jednocześnie nadkażony zwykłymi bakteriami rany, więc może być wskazana antybiotykoterapia.
choroby płuc
NTM mogą powodować zaburzenia płucne, które są trudne do odróżnienia od gruźlicy zarówno w badaniu radiologicznym, jak i przedmiotowym.
Gęsty śluz i zmniejszona miejscowa odpowiedź immunologiczna przy mukowiscydozie sprzyja kolonizacji i zakażeniom NTM.
Inne przewlekłe choroby płuc również mogą sprzyjać zakażeniu NTM.
Choroba rozsiana z niedoborem odporności
Rozsiane zakażenia NTM należą do najczęstszych zakażeń oportunistycznych u pacjentów z AIDS.
Podczas leczenia HIV może wystąpić NTM-IRIS (zespół rekonstytucji immunologicznej), który pojawia się średnio 3 tygodnie (ale także miesiące) po rozpoczęciu leczenia i cechuje się szerokim spektrum objawów.
obwodowe zapalenie węzłów chłonnych, często ze znacznie powiększonymi węzłami chłonnymi i spontaniczną przetoką
choroby płuc i klatki piersiowej z objawami wewnątrzoskrzelowymi
ropnie tkanek miękkich lub kości
rzadsze choroby wewnątrzbrzuszne z wcześniej istniejącą rozsianą chorobą wywołaną przez NTM
zakażenia skóry
Do zakażeń skóry wywołanych przez NTM dochodzi zazwyczaj w kontakcie ze słodką lub słoną wodą.
Często rozwijają się w nieodpowiednio chlorowanych basenach lub u osób mających z nimi kontakt zawodowo (akwaryści, pracownicy przemysłu rybnego).
Ryzyko przeniesienia jest największe w przypadku uszkodzonej skóry, możliwa jest również transmisja przez skórę nienaruszoną.
Objawami są małe grudki skórne („ziarniniak basenowy“), które zwykle znikają samoistnie.
Owrzodzenie Buruli
Owrzodzenie Buruli jest trzecią najczęstszą chorobą wywołaną przez mykobakterie i występuje głównie w Afryce.
Jest nabywany poprzez kontakt ze środowiskiem, rozważa się też możliwość przenoszenia przez komary.
Okres wylęgania trwa zazwyczaj 2–3 miesiące.
Występuje głównie na obszarach z dużą ilością wód (patogen został opisany u pcheł wodnych) i w populacji wiejskiej.
Początkowo podskórny guzek, który w przebiegu choroby ulega owrzodzeniu. Wrzód ma zazwyczaj podważoną krawędź.
Typowy jest brak ostrej reakcji zapalnej, prawdopodobnie spowodowanej przez immunosupresyjną toksynę miolakton, która jest wytwarzana przez prątki6.
Badanie fizykalne
Typowe obrazy kliniczne
Zaburzenia płucne
objawy zapalenia oskrzeli u osób z przewlekłymi chorobami płuc (np. mukowiscydozą).
Choroba inwazyjna z tworzeniem się jam u osób z istniejącym wcześniej zaburzeniem płucnym. Nie można odróżnić klinicznie lub radiologicznie od gruźlicy.
Często objawia się cytopenią spowodowaną zajęciem szpiku kostnego, rozsianą limfadenopatią lub pierwotnym zajęciem przewodu pokarmowego, a następnie rozsianym zajęciem narządów wewnętrznych.
Badanie uzupełniające
RTG/TK klatki piersiowej
zagęszczenie guzkowe, rozstrzenie oskrzeli
ATS (American Throacic Society) opracowało kryteria diagnostyczne, które mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania.
W przypadku przewlekłej biegunki i podejrzenia zakażenia Mycobacterium avium/intracellulare należy wykonać ezofagogastroskopię.
U specjalisty
Mikroskopia plwociny, ew. biopsja z wykryciem prątków kwasoopornych
Posiew materiału próbki
posiewy krwi, materiał ze szpiku kostnego, biopsje dwunastnicy lub inne sterylne próbki (węzły chłonne, biopsje itp.)
Zajmuje to kilka tygodni.
W przypadku zaburzeń płucnych wymagane jest kilka dodatnich próbek posiewu1.
Molekularne techniki patologiczne lub PCR pomagają w przypadku bardzo wolno rosnących lub trudnych w hodowli prątków, takich jak M. genavense lub M. tilburgii.
Próba tuberkulinowa (THT)
Zakażenie wywołane przez NTM zwykle prowadzi do dodatniego wyniku próby tuberkulinowej przez kilka miesięcy.
Swoista próba tuberkulinowa do wykrywania zakażenia niektórymi rodzajami NTM ma ograniczoną wartość kliniczną.
Oprócz THT, od 2005 r. dostępne są procedury testów immunologicznych, które są przeprowadzane w laboratorium przy użyciu próbki krwi.
Opierają się one na tym, że jeśli układ immunologiczny miał kontakt z bakteriami gruźlicy, niektóre komórki obronne (limfocyty T) uwalniają interferon-gamma po dodaniu antygenów swoistych dla M. tuberculosis (Interferon-Gamma Release Assays — IGRA).
IGRA wykazują lepszą swoistość dla bakterii z kompleksu M. tuberculosis niż test THT przy co najmniej porównywalnej czułości, ponieważ szczepienie BCG i zakażenie większością NTM (z wyjątkiem M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, M. flavescens i M. gastrii) nie wpływają na wynik testu w sensie reakcji fałszywie dodatniej.
Wskazania do skierowania
W przypadku podejrzenia choroby
W przypadku zapalenia płuc lub choroby rozsianej należy skontaktować się z pulmonologiem.
W przypadku owrzodzenia Buruli na pierwszy plan wysuwa się leczenie chirurgiczne, ew. ryfampicyna lub streptomycyna.
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwgruźlicze stosowane w zaburzeniach płucnych lub chorobach rozsianych, zazwyczaj w ramach leczenia skojarzonego2
Określenie oporności może być pomocne przy podejmowaniu decyzji o leczeniu i jest wyraźnie zalecane w niektórych przypadkach (np. w przypadku zaburzeń płucnych)1.
W przypadku zaburzenia płucnego z NTM: makrolidy/ryfampicyna/aminoglikozydy/etambutol1
makrolid (klarytromycyna lub azytromycyna) i etambutol plus/minus ryfabutyna
Dawniej leczenie trwało przez całe życie, obecnie w ramach terapii HIV i przy braku objawów leczenie można zakończyć, jeśli liczba komórek CD4 wynosi >100/mcl przez 6 miesięcy.
Jeśli liczba komórek CD4 utrzymuje się na poziomie <50 mcl, należy zastosować profilaktykę wtórną z użyciem 1200 mg azytromycyny tygodniowo.>
W przypadku NTM-IRIS (zespół rekonstytucji immunologicznej) konieczność, zakres i czas trwania terapii lekami przeciwprątkowymi są niejasne.
W przypadku zaburzeń płucnych wywołanych przez M. kansasii: isoniazid/ryfampicyna/etambutol1
Zapalenie węzłów chłonnych jest leczone chirurgicznie i/lub makrolidami2.
Zakażenia inwazyjne wymagają długiego okresu leczenia, nawet do 1 roku po uzyskaniu ujemnego wyniku posiewu3.
Profilaktyka
Baseny powinny być odpowiednio chlorowane.
Szczepionka BCG prawdopodobnie nie ma działania ochronnego.
Ośrodki opieki nad dziećmi
W momencie rozpoznania nie ma ryzyka zakażenia u innych dzieci. Dziecko może dalej chodzić do przedszkola, jeśli nie ma gorączki i jego ogólny stan fizyczny jest dobry.
Testy środowiskowe nie są wskazane w indywidualnych przypadkach. W przypadku nagromadzenia przypadków może być konieczne podjęcie próby znalezienia rezerwuaru zakażenia (np. kąpielisko), w tym ew. jego zamknięcie i pobranie próbek.
Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się NTM za pośrednictwem wyrobów medycznych (np. endoskopów), nie należy ich czyścić wodą z kranu2.
Profilaktyka farmakologiczna nabytego niedoboru odporności z liczbą komórek CD4 <50 mcl — azytromycyną lub klarytromycyną>2
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Zakażenia bezobjawowe zwykle ustępują samoistnie.
Dobre wyniki długotrwałej terapii lekami przeciwgruźliczymi w przypadku choroby objawowej
rokowania
Dobre
Dalsze postępowanie
Przy immunosupresji (np. liczba komórek CD4 <50 mcl) w razie potrzeby dożywotnia terapia podtrzymująca przy zakażeniu układowym>
Przerwanie leczenia jest możliwe po 6 miesiącach od ponownego wzrostu liczby komórek CD4, przy leczeniu HIV.
Postępowanie w przypadku pojawienia się ognisk choroby
Testy środowiskowe nie są wskazane w indywidualnych przypadkach.
W przypadku zwiększenia zachorowalności należy podjąć próbę zlokalizowania źródła zakażenia.
Chlorowanie basenów jest najlepszą metodą dezynfekcji.
w przypadku podejrzenia zakażenia akwarium: wymienić ryby, wygotować osad denny i dokładnie wyczyść akwarium
Quellen
Leitlinien
Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease (2020): An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline.www.idsociety.org
Literatur
David E Griffith, Timothy Aksamit et. al., Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clinical Infectious Diseases 2020; 71: e1–e36. doi.org
Griffith DE, Aksamit T, et.al. An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416. www.ncbi.nlm.nih.gov
Nontuberculous Mycobacteria (NTM) Infections, CDC Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov
Reuss AM, Wiese-Posselt M, et.al. Incidence rate of nontuberculous mycobacterial disease in immunocompetent children: a prospective nationwide surveillance study in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):642-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Andrea T Cruz et al.. Nontuberculous mycobacterial skin and soft tissue infections in children. Uptodate 2021. www.uptodate.com
Dieudonne A. Atypical Mycobacterial Infection. Medscape, January 2015. emedicine.medscape.com
Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. Stamford. Appleton & Lange, 2000.
Sebastian G Kurz, B Shoshana Zha et al.. Summary for Clinicians: 2020 Clinical Practice Guideline Summary for the Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease . Ann Am Thorac Soc . 2020; 17: 1003-1039. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Linda Mandel, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Eggenstein
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
Definicja: Zakażenie mykobakteriami atypowymi (nontuberculous mycobacteria — NTM, czyli prątki niegruźlicze lub stosowany skrót MOTT [ang. Mycobacteria Other Than Tuberculosis]) jest zwykle zakażeniem oportunistycznym u osób z osłabionym układem immunologicznym.
Choroby zakaźne
Mykobakterioza, atypowa
/link/63831bada35f40bbbcbf78e901e49d8c.aspx
/link/63831bada35f40bbbcbf78e901e49d8c.aspx
mykobakterioza-atypowa
SiteDisease
Mykobakterioza, atypowa
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no