Informacje ogólne
Definicja
- Ostre zapalenie ucha środkowego, któremu towarzyszy tworzenie się pęcherzyków na błonie bębenkowej1.
- Zapalenie błony bębenkowej może rozwinąć się na podłożu zapalenia ucha środkowego pod wpływem działania wirusów lub bakterii (zwłaszcza Streptococcus pneumoniae lub mykoplazmy)2.
Częstość występowania
- Występuje w około 5% przypadków ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci w wieku poniżej 2 lat, ale może pojawić się również u starszych dzieci i dorosłych3.
Etiologia i patogeneza
- Współczynnik chorobowości dla wirusów, bakterii i mykoplazm w pęcherzowym zapaleniu błony bębenkowej nie wydaje się znacząco różny niż w niepęcherzowym zapaleniu ucha środkowego.
- Choroba zwykle występuje w połączeniu z ostrym zapaleniem ucha środkowego.
- W większości przypadków ostrego zapalenia błony bębenkowej w płynie za błoną bębenkową można wykryć patogen bakteryjny; rola wirusów oddechowych jest nadal niejasna3.
- U dorosłych może występować związek z zakażeniami opryszczką.
Czynniki predysponujące
- Częściej występuje po przeziębieniach lub zakażeniu wirusem grypy.
- Następujące sytuacje zdają się sprzyjać chorobie u najmłodszych dzieci:
- dzieci niekarmione piersią
- narażenie na dym papierosowy
- zbyt częste używanie smoczka
ICD-10
- H73 Inne zaburzenia błony bębenkowej
- H73.0 Ostre zapalenie błony bębenkowej
- w tym ostre zapalenie błony bębenkowej, pęcherzowe zapalenie błony bębenkowej
- bez zapalenia ucha środkowego (H65–H66)
- H73.0 Ostre zapalenie błony bębenkowej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowe wyniki badania z zaczerwienieniem i pęcherzykami na błonie bębenkowej
Diagnostyka różnicowa
- Półpasiec u dorosłych
- Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (surowiczo-śluzowe zapalenie ucha środkowego): wysięk, ale bez zakażenia
- Zapalenie ucha zewnętrznego
- ból przy ucisku chrząstki ucha
- ból przy pociąganiu za płatek ucha
- Zaczerwieniona błona bębenkowa u małych dzieci, które krzyczą/płaczą.
Wywiad lekarski
- Silne bóle ucha, zwykle silniejsze niż w izolowanym zapaleniu ucha środkowego lub zewnętrznego4-5
- Nagle występujące bóle mogą utrzymywać się przez okres od 24 do 48 godzin.
- Najczęściej ostry początek choroby: gorączka, złe samopoczucie, drażliwość
- Często oznaki i objawy zapalenia ucha środkowego: zaczerwienienie błony bębenkowej i otalgia
- Często poprzedzone przeziębieniem
- Możliwa gorączka 38–39°C, osłabienie słuchu
- W przypadku samoistnej perforacji błony bębenkowej ból najczęściej się zmniejsza, a z przewodu słuchowego wypływa wydzielina.
Badanie przedmiotowe
- Pęcherzowe, wypełnione płynem, niebieskawo-sinawe zmiany w błonie bębenkowej
- Czasami występują pęcherzyki krwotoczne6.
- Ubytek słuchu i gorączka mogą wskazywać na przyczynę bakteryjną.
- Rozpoznanie opiera się na otoskopowym uwidocznieniu pęcherzyków na błonie bębenkowej.
- Procedura otoskopii:
- w celu zbadania przewodu słuchowego odciągnąć małżowinę uszną do tyłu i do góry i usunąć zalegające czopy woskowiny
- Nie należy jednak wymuszać wglądu.
- w każdym przypadku zbadać i porównać obie błony bębenkowe
- W tym przypadku do oceny należy zapewnić dobre oświetlenie.
- W zasadzie najpierw powinno się zbadać zdrowe ucho (zwłaszcza u małych dzieci, współpraca!); zwłaszcza jeśli lejek do ucha nie jest zmieniany, aby uniknąć możliwego rozprzestrzeniania się zarazków.
- w celu zbadania przewodu słuchowego odciągnąć małżowinę uszną do tyłu i do góry i usunąć zalegające czopy woskowiny
Dalsze badania w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania krwi: niezalecana rutynowo
Diagnostyka u specjalisty
- Tympanometria: może potwierdzać rozpoznanie, ale ma ograniczoną swoistość, a ponadto nie ma prawie żadnego wpływu na strategię leczenia.
- Badanie mikrobiologiczne: w przypadku istotnych powikłań i nawrotów zapalenia ucha należy dążyć do diagnostyki mikrobiologicznej u specjalisty.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Z reguły skierowanie nie jest konieczne.
- Skierowanie do laryngologa może być przydatne w następujących przypadkach:
- pogorszenie mimo leczenia antybiotykami
- nawracające ostre zapalenia ucha środkowego
- niewidoczna błona bębenkowa lub nipewność rozpoznania
- założona rurka tympanostomijna
- przy podejrzeniu hiperplazji migdałków lub przerostu migdałka gardłowego
- Wskazania do hospitalizacji:
- powikłania, jak np. zapalenie wyrostka sutkowatego
- utrudnienia antybiotykoterapii doustnej (dzieci z silnymi wymiotami lub niemowlęta w wieku <6 miesięcy)>
- pacjenci po wszczepienie implantu ślimakowego w ciągu ostatnich 2 miesięcy
Leczenie
Ogólne informacje o terapii
- Leczenie jest podobne jak w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego bez pęcherzy.
- Leki przeciwbólowe (często potrzebne silniejsze niż w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego)7
- Ewentualnie nakłucie
- Antybiotyki tylko w przypadku powikłań zakaźnych
Zalecenia dla pacjentów
- Uniesienie głowy może nieco złagodzić bóle.
- Środki przeciwbólowe w razie potrzeby, nie więcej niż podana dawka maksymalna
- Spray do nosa z lekiem obkurczającym i żucie gumy (u starszych dzieci) mogą poprawić wentylację trąbki Eustachiusza, dzięki czemu wydzielina z ucha środkowego może lepiej odpływać.
- Odpoczynek fizyczny
- Przyjmowanie dostatecznej ilości płynów
- Troskliwość wobec pacjentów dotkniętych bólem (najczęściej dzieci)
Leczenie farmakologiczne
- U pacjentów immunokompetentnych choroba ustępuje samoistnie i nie wymaga regularnej antybiotykoterapii.
- Często konieczne jest leczenie przeciwbólowe, np. :2
- zastosowanie paracetamolu lub ibuprofenu
- Ibuprofen może mieć nieco silniejsze działanie przeciwbólowe
- wada: stosowanie w postaci syropu możliwe dopiero od 6 miesiąca życia
- paracetamol: dawka maks. 60 mg/kg m.c. na dobę, podzielone na 3–4 dawki
- ibuprofen: dawka maks. 20–30 mg/kg m.c. na dobę (zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego maks. 30 mg/kg m.c. na dobę), podzielone na 3–4 dawki
- kwas acetylosalicylowy: niewskazany do analgezji w zakażeniach wirusowych u dzieci ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a
- krople do nosa: z patofizjologicznego punktu możliwe są korzyści, zwłaszcza w nieżycie nosa.
- Lepszy drenaż, lepsze przyjmowanie płynów przez dziecko i lepszy sen są zakładane w przypadku udrożnienia błony śluzowej nosa.
- zastosowanie paracetamolu lub ibuprofenu
Antybiotykoterapia
- Wskazania do stosowania antybiotyków tylko w następujących przypadkach:
- ciężkie zapalenie ucha środkowego
- w pierwszych 6 miesiącach życia
- w pierwszych dwóch latach życia w obustronnym zapaleniu błony bębenkowej
- wyciek z ucha z utrzymującymi się dolegliwościami (ból i/lub gorączka)
- pacjenci z czynnikami ryzyka, m.in. niedobór odporności, ciężkie choroby podstawowe, grypa, rurki tympanostomijne, wady czaszki
- Ponieważ zakażenia wirusowe, bakteryjne lub mykoplazmowe są trudne do odróżnienia, przepisywane są antybiotyki, które są ogólnie skuteczne przeciwko patogenom zapalenia ucha środkowego.
- Przy wskazaniach do zastosowania antybiotyku
- leki z wyboru
- amoksycylina 50–90 mg/kg m.c. w 2–3 pojedynczych dawkach doustnie
- Dawkę można zwiększyć do 80-90 mg/kg masy ciała/dobę u dzieci, które w ciągu ostatnich 30 dni były wstępnie leczone ampicyliną lub niedawno przebywały w krajach o wysokim wskaźniku pneumokoków opornych na penicylinę.
- Połączenie z kwasem klawulanowym należy wziąć pod uwagę tylko w przypadku znanej oporności na beta-laktamazy lub niepowodzenia leczenia.
- Leki drugiego wyboru
- doustna cefalosporyna 2. generacji, np. cefuroksym 20–30 mg/kg m.c. na dobę
- w przypadku alergii na penicyliny/cefalosporyny: makrolid np. erytromycyna przez 7 dni
- aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy
- kotrimoksazol (dorośli)
- doksycyklina (od 9 roku życia)
- leki z wyboru
- w przypadku czynników ryzyka i powtarzających się nawrotów
- aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy — lub —
- cefpodoksym (cefalosporyna trzeciej generacji)
Terapia prowadzona przez specjalistów laryngologów
- Ewentualnie otwieranie pęcherzyków za pomocą myringotomu w celu złagodzenia bólu2
Profilaktyka
- U noworodków: karmienie piersią, unikanie czynników ryzyka, takich jak narażenie na dym papierosowy i używanie smoczka
Szczepienia
- Haemophilus influenzae
- Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu B jest obecnie zalecane dla wszystkich dzieci (m.in. patogeny wywołujące zapalenie nagłośni, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc).
- Pneumokoki
- W skali międzynarodowej po wprowadzeniu szczepienia przeciw pneumokokom zaobserwowano niewielką tendencję spadkową częstości występowania zapalenia ucha środkowego i zapalenia błony bębenkowej u dzieci.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Trwa przez kilka dni.
- Zwykle w ciągu od 1 do 2 dni następuje samoistna perforacja pęcherzyków.
Powikłania
- Poważne powikłania zdarzają się bardzo rzadko.
- Najczęstszymi powikłaniami są:
- upośledzenie słuchu spowodowane wysiękiem w jamie bębenkowej i perforacją błony bębenkowej
- wysiękowe zapalenie ucha środkowego
- przewlekłe zapalenie ucha środkowego
- głuchota przewodzeniowa
- zapalenie wyrostka sutkowatego
Rokowanie
- Dobre
- Półpasiec może zaatakować nerw twarzowy.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
- Nieszkodliwa i niegroźna choroba, która ustępuje samoistnie.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Zapalenie błony bębenkowej (źródło: Wikipedia)
Quellen
Literatur
- Klein JO, Pelton S. Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and complications. UpToDate, last updated Nov, 2021. UpToDate
- Miyamoto RT. Bullöse Myringitis. Indiana University School of Medicine. 2019. www.msdmanuals.com. www.msdmanuals.com
- Chung J, Lee DY, Kim YH. Management of myringitis: Current concepts and review. Laryngoscope. 2018 Sep;128(9):2157-2162. doi: 10.1002/lary.27179. Epub 2018 Mar 24. PMID: 29573362. https://onlinelibrary.wiley.com. onlinelibrary.wiley.com
- McCormick DP, Saeed KA, Pittman C, et al. Bullous myringitis: a case-control study. Pediatrics 2003; 112: 982. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hausdorff WP, Yothers G, Dagan R, et al. Multinational study of pneumococcal serotypes causing acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1008. PubMed
- Kotikoski MJ, Kleemola M, Palmu AA. No evidence of Mycoplasma pneumoniae in acute myringitis. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 465. PubMed
- Kasinathan S, Kondamudi NP. Bullous Myringitis. 2021 Mar 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 31971705. www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster