informacje ogólne
- Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych.
Definicja
- Należy do chorób ze spektrum nerwiakowłókniakowatości.
- nerwiakowłókniakowatość typu 1 (NF-1; choroba von Recklinghausena)
- nerwiakowłókniakowatość typu 2 (NF-2)
- nerwiak osłonkowy (nerwiakowłókniakowatość typu 3)
- Autosomalnie dominujący zespół nowotworowy
- niespecyficzne objawy w dzieciństwie
- pierwsze rozpoznanie często w młodym wieku dorosłym
- patognomonicznie: obustronne nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego (dawniej: nerwiaki nerwu słuchowego)
- częste występowanie innych guzów ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, takich jak nerwiaki osłonkowe, oponiaki, wyściółczaki i glejaki
- możliwe zajęcie oczu, takie jak zaćma podtorebkowa, błędniaki siatkówki, błony przedsiatkówkowe oraz glejaki i oponiaki nerwu wzrokowego, jak i wewnątrzgałkowe nerwiaki osłonkowe
- Możliwe są (bolesne) skórne nerwiaki osłonkowe.
częstość występowania
- Współczynnik chorobowości: 1 na 25 000–40 000, 50% nowych mutacji1
Etiologia i patogeneza
Dziedziczność i patofizjologia
- Choroba autosomalnie dominująca
- Penetracja wynosi blisko 100%.
- około 50% przypadków to spontaniczne nowe mutacje, z których 30–60% to mozaiki genetyczne
- Mutacja genu NF-2 (22q11.2)
- Prowadzi do utraty białka supresorowego guza — merliny (schwannoma).
Patogeneza nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowego
- Nerwiaki osłonkowe to łagodne, zamknięte guzy składające się z komórek Schwanna.
- Komórki Schwanna to wyspecjalizowane komórki glejowe tworzące osłonki mielinowe aksonów w obwodowym układzie nerwowym, a tym samym izolujące je elektrycznie.
- Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego to nerwiak osłonkowy wywodzący się z komórek Schwanna przedsionkowych części nerwu przedsionkowo-ślimakowego (nerw czaszkowy VIII).
- Wzrost guza rozpoczyna się w kostnym uchu wewnętrznym i w miarę wzrostu swoich rozmiarów może wywierać mechaniczny nacisk na nerw słuchowy (N.cochlearis), nerw twarzowy, pień mózgu i układ płynu mózgowo-rdzeniowego.
- Patogeneza utraty słuchu nie jest jeszcze w pełni poznana; wielkość guza i/lub tempo jego wzrostu tylko słabo korelują ze stopniem ubytku słuchu2.
Czynniki predysponujące
- Wywiad rodzinny
ICD-10
- Q85.0 Nerwiakowłókniakowatość (niezłośliwa)
- W ICD-10, NF-1 i NF-2 mają ten sam kod. W klasyfikacji ICD-11, NF-2 otrzymuje swój własny kod.
- D33 Łagodny nowotwór mózgu i innych części ośrodkowego układu nerwowego
- D33.3 Nerwy czaszkowe
diagnostyka
- Chorobę rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego. Ważne jest, aby zebrać kompleksowy wywiad rodzinny i przeprowadzić dokładną obserwację skóry i oczu, a także procedury obrazowania (RM, TK) głowy i kręgosłupa w celu wykrycia guzów.
Kryteria diagnostyczne
- Nerwiakowłókniakowatość typu 2 można rozpoznać, jeśli spełnione jest jedno z poniższych kryteriów (zrewidowane kryteria manchesterskie):
- A: obustronne nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego (wiek <70 lat)>
- : krewny 1. stopnia z NF-2 i jednostronnym nerwiakiem osłonkowym nerwu przedsionkowego (wiek <70 lat) >
- C: dwa z następujących zjawisk: oponiak, nerwiaki osłonkowe niedotyczące nerwu przedsionkowego, wyściółczaki, zaćma oraz
- krewny 1. stopnia z NF-2 lub
- jednostronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego oraz ujemny wynik testu na obecność LZTR1 (Leucine Zipper Like Transcription Regulator 1)
- D: oponiaki mnogie i
- jednostronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego lub
- dwa z następujących zjawisk: nerwiaki osłonkowe niedotyczące nerwu przedsionkowego, wyściółczaki, zaćma
- E: ogólnoustrojowa mutacja NF-2 lub mozaika genetyczna we krwi lub identyfikacja dwóch identycznych mutacji w dwóch różnych guzach u tej samej osoby
Różicowanie
- Zobacz artykuły Guzy wewnątrzczaszkowe u dorosłych i Guzy OUN u dzieci.
- Sporadyczny jednostronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego
- Zwykle występują później niż w przypadku NF-2.
- nerwiakowłókniakowatości typu 1
- Rodzinny oponiak mnogi
- nerwiak osłonkowy (nerwiakowłókniakowatość typu 3)
- nerwiaki osłonkowe niedotyczące nerwu przedsionkowego2
- Sporadyczne występowanie oponiaka, nerwiaka osłonkowego, wyściółczaka
- Również występują później niż w przypadku NF-2.
Wywiad lekarski
- W 50% przypadków dodatni wywiad rodzinny
- Choroba zwykle rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie nieswoistymi objawami
- (bolesne) zmiany skórne?
- zanik mięśni, osłabienie mięśni?
- różnica w obwodzie kończyn?
- anomalie postawy, skolioza?
- osłabienie widzenia, nieprawidłowe ustawienie oczu lub wytrzeszcz, ślepota?
- objawy porażenia, zaburzenia odbytu, erekcji i pęcherza moczowego?
- Konsultacja lekarska w młodym wieku dorosłym często z powodu początkowego jednostronnego ubytku słuchu, szumów usznych, zaburzeń równowagi, zawrotów głowy, porażenia nerwu twarzowego, objawów neurologicznych, zmian widzenia lub (bolesnych) objawów skórnych
Badanie fizykalne
- Objawy w wieku dorosłym zależą od umiejscowienia i rodzaju guza.
- U ok. 90–95% wszystkich osób z NF-2 w wieku około 30 lat rozwijają się obustronne nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego2.
- postępujący obustronny ubytek słuchu, nagła całkowita utrata słuchu, szum w uszach, zaburzenia równowagi, późne objawy: obwodowe porażenie nerwu twarzowego, niedoczulica nerwu trójdzielnego
- Około. 24–51% nerwiaki osłonkowe innych nerwów czaszkowych
- Porażenie strun głosowych
- dysfagia
- Porażenie nerwu twarzowego
- Około. 50% oponiaki, często w postaci oponiaków mnogich (meningiomatoza)2
- Około. 63–90% śródszpikowe i pozaszpikowe guzy kręgosłupa
- pozaszpikowe nerwiaki osłonkowe
- pozaszpikowe oponiaki
- guzy śródrdzeniowe, niemal bez wyjątku wyściółczaki (33–53%), w większości umiejscowienie na szyi
- objawy zależne od umiejscowienia
- ból, osłabienie mięśni, parestezje
- neuropatie
- mononeuropatie lub polineuropatie, często obejmujące nerw twarzowy (nerw czaszkowy VII)
- ciężka postać polineuropatii u 3–5% dorosłych z NF-2
- Zajęcie oczu z zaburzeniami widzenia
- możliwy rozwój zaćmy, oponiaków nerwu wzrokowego, błędniaków siatkówki, błon przedsiatkówkowych
- 70% z zajęciem skóry2
- tylko 10% z więcej niż 10 guzami skóry
- zmiany przypominające płytkę: śródskórne, lekko uniesione, silniej napigmentowane i częściowo owłosione
- guzki podskórne: często możliwe do wyczucia wzdłuż nerwów
- guzy śródskórne: rzadsze niż w nerwiakowłókniakowatości typu 2, raczej nerwiaki osłonkowe niż nerwiakowłókniaki
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Dokładna obserwacja skóry
- Badanie neurologiczne
- hipestezje, parestezje, poziomy siły, stan odruchów, stan nerwów czaszkowych
Diagnostyka u specjalisty
- Cały rozdział oparto na tych źródłach literaturowych.
- W zależności od obrazu klinicznego przeprowadzane są następujące badania:
- RM/TK z wolumetrią guza w celu wykrycia i monitorowania wzrostu guza
- szczególnie w przypadku podejrzenia guzów ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego
- AEP (akustyczne potencjały wywołane)
- Rozpoznanie i kontrola przebiegu w przypadku ubytku słuchu, zwłaszcza przy dobrym słuchu i dobrej audiometrii, pogorszenie wskazuje na krytyczny ucisk nerwu ślimakowego.
- Audiometria dźwięku i mowy
- rozpoznanie i kontrola przebiegu ubytku słuchu
- badania elektrofizjologiczne
- jako metoda monitorowania śródoperacyjnego
- Aby zapobiec uszkodzeniu nerwów podczas operacji.
- Badanie i konsultacja genetyczna
- Ważne dla wczesnego rozpoznania NF-2, jeśli kliniczne kryteria diagnostyczne nie są jeszcze spełnione, w celu zminimalizowania powikłań choroby.
- Wskazane, jeśli ma zastosowanie jedno z poniższych stwierdzeń:
- krewny 1. stopnia z NF-2
- mnogie guzy kręgosłupa
- skórne nerwiaki osłonkowe
- jednostronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego przed 30. rokiem życia
- izolowany oponiak lub nerwiak osłonkowy niedotyczący nerwu przedsionkowego przed 25. rokiem życia2
- Elektromiografia i neurografia
- w przypadku mononeuropatii, osłabienia mięśni
- Badanie okulistyczne
- ważne już w dzieciństwie w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego
- w przypadku upośledzenia lub zmiany widzenia
- pytanie o zajęcie oczu
- Badania neurofizjologiczne
- Neurosonografia do badań przesiewowych guzów
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia nerwiakowłókniakowatości typu 2 zaleca się skierowanie do wielodyscyplinarnego ośrodka specjalistycznego.
Leczenia
Cele terapii
- Celem leczenia nerwiakowłókniakowatości typu 2 jest zapobieganie zbliżającej się utracie czynności i zapobieganie progresji istniejących deficytów.
- Ze względu na niekorzystne umiejscowienie nerwiaka osłonkowego nerwu przedsionkowego celem nie powinno być wycięcie guza, ale odciążenie otaczających struktur za pomocą dekompresji kości.
- Ponadto należy wdrożyć leczenie innych guzów, jeśli istnieją wskazania do terapii.
Ogólne informacje o terpii
- Nie istnieje terapia ukierunkowana na wyleczenie.
- Nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego w NF-2 są trudniejsze do leczenia niż sporadyczne nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego, ponieważ często występują wieloogniskowo.
- Ważne jest monitorowanie wzrostu guza i progresji objawów, aby móc ocenić korzyści i ryzyko operacji.
- Aby uniknąć powikłań podczas operacji, konieczne jest monitorowanie śródoperacyjne za pomocą badań elektrofizjologicznych.
leczenie operacyjne
- Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych.
- Nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego i nerwiaki osłonkowe innych nerwów czaszkowych/nerwów obwodowych
- wycięcie lub częściowa resekcja guza
- cel: utrzymanie funkcji i unikanie uszkodzeń o charakterze jatrogennym
- interwencje odciążające umożliwiające wzrost guza bez uciskania nerwu
- Guzy kręgosłupa
- chirurgiczne usunięcie tylko w przypadku ucisku rdzenia kręgowego lub objawów
- Guzy śródszpikowe (wyściółczaki)
- mikrochirurgiczne wycięcie w przypadku progresji
- Oponiaki
- interwencja chirurgiczna w przypadku zagrożenia funkcji neuronów i ukrwienia
- skojarzona radiochirurgia
- W przypadku uszkodzenia nerwu może być konieczna operacja rekonstrukcji nerwu (rekonstrukcja/transplantacja nerwu).
terapii radiacyjnej
- Radioterapia stereotaktyczna (leczenie Gamma Knife) jest mniej skuteczna w przypadku niesporadycznych nerwiaków osłonkowych nerwu przedsionkowego, może przyczyniać się do utraty słuchu i może prowadzić do degeneracji guzów.
Leczenie farmakologiczne
- Leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi inhibitorem VEGF bewacyzumabem jest stosowane głównie w leczeniu nerwiaków osłonkowych nerwu przedsionkowego, ale także wyściółczaków, i może poprawić słuch i zmniejszyć rozmiar guza.
- Możliwe działania niepożądane: nadciśnienie tętnicze, białkomocz, brak miesiączki
Inne formy leczenia
- Środki wspomagające słyszenie
- konwencjonalny aparat słuchowy z wykorzystaniem słuchu resztkowego
- implant ślimakowy w przypadku nienaruszenia części nerwu przedsionkowego
- Implanty słuchowe pnia mózgu są wskazane w przypadku uszkodzenia nerwu słuchowego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Wiek w momencie pierwszej konsultacji medycznej wynosi 20–25 lat2.
- Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany i nieprzewidywalny.
- Łagodniejszy przebieg choroby stwierdzono w związku z mutacjami mozaikowymi.
- Po operacji często występują nawroty guza.
- Oponiaki wewnątrzczaszkowe i nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego mają podobne tempo wzrostu, nerwiaki osłonkowe inne niż nerwiaki nerwu przedsionkowego rosną nieco wolniej. Wzrost guzów jest często saltatoryczny, a okresy wolne od progresji wynoszą od 18 do 24 miesięcy.
powikłania
- Wiele osób chorych na NF-2 traci słuch z powodu obustronnych nerwiaków osłonkowych nerwu przedsionkowego.
- Nieleczone nerwiaki osłonkowe nerwu przedsionkowego mogą powodować porażenie nerwu twarzowego, niedoczulicę nerwu trójdzielnego, kompresję pnia mózgu i/lub wodogłowie 2.
- Nieleczone oponiaki, nerwiaki osłonkowe niedotyczące nerwu przedsionkowego i wyściółczaki mogą prowadzić do padaczki, paraliżu, zaburzeń czucia, atrofii mięśni, zaburzeń mowy i połykania.
- Nieleczona zaćma i glejaki nerwu wzrokowego mogą prowadzić do ślepoty.
Rokowania
- Wczesne wykrywanie choroby i leczenie w specjalistycznych, multidyscyplinarnych ośrodkach znacznie poprawiło rokowania w ostatnich latach.
- W krajach uprzemysłowionych średnia długość życia wynosi ponad 60 lat.
- Czynniki związane ze zwiększoną śmiertelnością w przypadku NF-2 obejmują m.in. młody wiek w momencie rozpoznania i oponiaki wewnątrzczaszkowe3.
Dalsze postępowanie
- Kliniczne badania przesiewowe członków rodziny można wdrożyć już po urodzeniu.
- Zmiany w oczach można zaobserwować już u małych dzieci4.
- Przy potwierdzonej mutacji NF-2:
- coroczne badania kontrolne przebiegu obejmujące wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, obserwację skóry, badanie oczu, audiometrię
- Pierwsze badanie RM głowy można wykonać w wieku 10–12 lat, a następnie co roku.
- w przypadku wykrycia guzów: dwa badania RM w 1. roku, a następnie ponownie co roku
- RM kręgosłupa co 2–3 lata, począwszy od 10. roku życia, co 6 miesięcy w przypadku wykrycia guza2
Badania kontrolne w praktyce lekarza rodzinnego
Obserwacja pacjentów z rozpoznaną NF-2
- Wyniki badań słuchu
- Zmiany w obrazie objawów
- Wpływ aparatów słuchowych
- Potrzeba przekwalifikowania w celu podjęcia pracy zarobkowej?
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
- Pacjenci powinni być informowani o przebiegu, powikłaniach, możliwościach leczenia i rokowaniach choroby.
- Wszystkim rodzinom z nerwiakowłókniakowatością należy zalecić poradnictwo genetyczne i, w razie potrzeby, badania genetyczne w celu wczesnego wykrycia choroby i rozpoczęcia regularnych kontroli przebiegu.
- Osoby dotknięte chorobą z dodatnim wywiadem rodzinnym przekazują 50% mutacji NF-2 swoim dzieciom. Należy zaoferować doradztwo w zakresie planowania rodziny.
- Ryzyko dziedziczenia w mozaikach genetycznych jest również zwiększone.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
nerwiakowłókniakowatość typu 2
Quellen
Literatur
- Tamura R. Current Understanding of Neurofibromatosis Type 1, 2, and Schwannomatosis. Int J Mol Sci 2021; 22(11):5850. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Evans DG. Neurofibromatosis type 2. Eichler AF, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Zugang: 15.02.2022) www.uptodate.com
- Krab LC, de Goede-Bolder A, Aarsen FK et al. Effect of Simvastatin on Cognitive Functioning in Children With Neurofibromatosis Type 1: A Randomized Controlled Trial . JAMA 2008; 300: 287-94. jamanetwork.com
- Evans DG, Huson SM, Donnai D et al. A clinical study of type 2 neurofibromatosis. Q J Med 1992; 84: 603-18. pmid:1484939 PubMed
Autor*innen
- Katja Luther, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Berlin