Informacje ogólne
Definicja
- Guzy jajnika są klasyfikowane w
- Rak: złośliwy guz nabłonkowy
- Pięć częstych typów histologicznych nowotworu jajnika:
- surowiczy o
- jasnokomórkowy (clear cell carcinoma — CCC)
- endometrioidalny (endometrial carcinoma — EC)
- surowiczy o
- śluzowy (mucinous carcinoma — MC)
- surowiczy o
- Mięsakorak: złośliwy guz mieszany z
-
Guz Brennera – rzadki, najczęściej niezłośliwy, nabłonkowo-podścieliskowy nowotwór jajnika.1
Klasyfikacja zaawansowania
Ocena stopnia zaawansowania (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa, Fédération International de Gynécologie et d'Obstétrique — FIGO)12
- Stadium I: guz ograniczony do jajników
- IA: guz ograniczony do jednego jajnika
- IB: guz z
- IC: guz w
- IC1 śródoperacyjne rozerwanie torebki guza („surgical spill”): pęknięcie guza podczas operacji, uwolnienie komórek nowotworowych do jamy brzusznej lub miednicy
- IC2:
pęknięcienaruszenie torebki przed operacją lub guz na powierzchni jajnika - IC3: komórki nowotworowe w
- Stadium II: rozsiew ograniczony do miednicy mniejszej
- IIA: zajęcie i/lub wszczepy na powierzchni macicy i/lub jajowodów
- IIB: zajęcie innych struktur wewnątrzotrzewnowych w
- Stadium III:
- IIIA1: obecność tylko w
- IIIA1(i): największa średnica przerzutu do 10
- IIIA1(ii): największa średnica przerzutu >10
- IIIA1(i): największa średnica przerzutu do 10
- IIIA2: rozsiew mikroprzerzutów do otrzewnej poza miednicę mniejszą
- IIIB: makroprzerzuty
- IIIC: makroprzerzuty
- IIIA1: obecność tylko w
- Stadium IV: przerzuty odległe (w
- IVA: wysięk opłucnowy z
- IVB: przerzuty miąższowe i
- IVA: wysięk opłucnowy z
Grading
- Nowotwór jajnika nie jest jednolitą jednostką histopatologiczną, zatem klasyfikacja na guzy o
- Nowotwory jajnika o
- Nowotwory jajnika o
Epidemiologia
- Po nowotworze piersi i
- Zapadalność w
- Na nowotwór jajnika w
- Na nowotwór jajnika w
- Wiek
- średni wiek zachorowania: 68 lat
- Choroba może wystąpić u kobiet w
- Czynniki genetyczne
- W
- W
- Tendencja
- W
- Nowotwór jajnika jest piątą (po nowotworze piersi, płuca, jelita grubego i
- W Polsce nowotwór jajnika jest piątym najczęstszym nowotworem u kobiet (4,3%) i czwartą najczęstszą przyczyną zgonów.
23
- W Polsce nowotwór jajnika jest piątym najczęstszym nowotworem u kobiet (4,3%) i czwartą najczęstszą przyczyną zgonów.
- W
Etiologia i patogeneza
- W
- Czynniki genetyczne stanowią około 5–10% przypadków.
12- mutacje genów BRCA1 i
- zmiany w
- mutacje genów BRCA1 i
- Czynniki endokrynne
- Nowotwory jajnika występują częściej u
- Ryzyko wydaje się wzrastać wraz z
- Doustne środki antykoncepcyjne zmniejszają ryzyko rozwoju nowotworu jajnika, natomiast hormonalna terapia zastępcza wiąże się z
- Nowotwory jajnika występują częściej u
- Zwiększoną częstość występowania zaobserwowano u
Histopatologia
- Nowotwory nabłonka powierzchniowego stanowią 90% wszystkich złośliwych guzów jajnika, najczęstsze są postaci surowicze i
Schemat rozsiewu
- Wewnątrzotrzewnowo — często pierwsza droga rozsiewu
- Drogą limfatyczną do węzłów chłonnych miednicy i/lub paraaortalnie i/lub pachwinowo
- Drogą krwionośną do wątroby lub płuc
- Rozsiew do jamy opłucnej
Patologia i obraz kliniczny
- Objawy pojawiają się zwykle dopiero wtedy, gdy guz przebije się przez powierzchnię jajnika i
- Nie ma metody przesiewowej, która pozwoliłaby wykryć wczesne stadium nowotworu.
- W
Czynniki predysponujące
- Wiek
- Częstość występowania wzrasta wraz z
- Częstość występowania wzrasta wraz z
- Występowanie w
12- Dotyczy 5–10% przypadków nowotworu jajnika.
- Istnieją rodziny, w
- Oprócz predyspozycji genetycznych, wydłużona obecnie długość życia
- Oprócz predyspozycji genetycznych, wydłużona obecnie długość życia
- Owulacje, płodność i
- zwiększone ryzyko w
- wielu owulacji (hipoteza nieustannych owulacji)
- niskiej płodności
- niskiej liczby ciąż
- zwiększone ryzyko w
- Preparaty do pielęgnacji okolic intymnych?
- W zbiorczej analizie czterech badań amerykańskich z udziałem łącznie 252 745 kobiet nie udało się potwierdzić,
34-45
- W zbiorczej analizie czterech badań amerykańskich z udziałem łącznie 252 745 kobiet nie udało się potwierdzić,
- Nadwaga/otyłość
- Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)
- Leczenie estrogenami w
- Odnotowano 1 dodatkowy przypadek po 5 latach stosowania na 1000 osób stosujących HTZ
(III).56
- Leczenie estrogenami w
- Ochronne działanie środków antykoncepcyjnych?
- Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez ponad 5 lat zmniejsza ryzyko o
- Sterylizacja przez podwiązanie jajowodów prowadzi do zmniejszenia ryzyka o
- Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez ponad 5 lat zmniejsza ryzyko o
- Ochronne działanie karmienia piersią?
- Stymulacja jajników
- Wydaje się, że stosowanie preparatów hormonalnych w
67
- Wydaje się, że stosowanie preparatów hormonalnych w
Predyspozycje genetyczne
- Mutacje w
- BRCA1, BRCA2, RAD51C
- wysokie ryzyko: w
- dziedziczenie dominujące z
- wysokie ryzyko: w
- ATM, CHEK2, BRIP1, PALB2
- umiarkowane ryzyko: w
- umiarkowane ryzyko: w
- FGFR2, TOX3, LSP1
- niskie ryzyko: w
zwiększonewynoszące 0,7–1,5-krotnie
- niskie ryzyko: w
- BRCA1, BRCA2, RAD51C
- Najskuteczniejsza metoda zmniejszenia ryzyka zachorowania i
- Propozycja profilaktycznego obustronnego wycięcia przydatków u
- po wykluczeniu planów ciąży w
- ale po 40. roku życia lub 5 lat przed osiągnięciem wieku rozpoznania nowotworu jajnika u
ICD-10
- C56 Nowotwór złośliwy jajnika
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie rozpoznania podczas badania ginekologicznego z
- Rozpoznanie potwierdza badanie histologiczne wyciętego guza.
- Czynnikami predykcyjnymi złośliwego charakteru guza są:
- zaawansowany wiek pacjentki
- duży, jednostronny guz
- cechy morfologiczne złośliwego charakteru w
- podwyższony poziom markera nowotworowego CA 125
- ból
Diagnostyka różnicowa
- Inne choroby nowotworowe jajnika, np.:
- guzy graniczne: guzy nabłonkowe o
- guzy zarodkowe, np.:
- rozrodczak (najczęstsza postać)
- potworniak
- rak zarodkowy
- guzy z
- ziarniszczak
- otoczkowiak
- guzy mezenchymalne
- włókniak
- włókniakomięsak
- guzy graniczne: guzy nabłonkowe o
- Przerzuty w
- Torbiele jajników
- Ciąża wewnątrz- lub pozamaciczna
- Endometrioza
- Ropień miednicy mniejszej
- Nowotwór jelita grubego
- Choroba uchyłkowa jelit
- Zespół jelita drażliwego
Wywiad lekarski
- We wczesnym stadium choroba jest zwykle skąpoobjawowa.
- Należy rozpocząć dalszą diagnostykę, jeśli następujące objawy występują wielokrotnie i
- uczucie pełności
- wzdęcia
- ból brzucha lub dyskomfort w
- zwiększenie częstości mikcji
- Objawy takie jak wzdęcia, dyskomfort menstruacyjny, utrata apetytu, częste oddawanie moczu, ból brzucha i
- Choroba jest często wykrywana przypadkowo podczas rutynowego badania.
- 90% kobiet z
- nieswoisty dyskomfort w
- uczucie ucisku i
- zwiększenie obwodu brzucha
- zmieniona częstotliwość wypróżnień lub mikcji (biegunka, zaparcia, częstomocz)
- utrata lub przyrost masy ciała
- brak apetytu
- objawy ogólne (zmęczenie, uczucie osłabienia)
- skrócenie oddechu
- zaburzenia miesiączkowania
Ostry„objaw za ciasnej spódnicy” (guz, wodobrzusze, wzdęcia)- ostry ból: może wystąpić w
. - objawy paraneoplastyczne
- nieswoisty dyskomfort w
- Na inny złośliwy guz jajnika mogą wskazywać:
- ból miednicy z
- objawy ucisku na pęcherz lub jelito
- w
- zwiększenie obwodu brzucha
- nieregularne krwawienia
- przedwczesne dojrzewanie płciowe, ewentualnie wirylizacja
- guz w
- guz jajnika w
- ból miednicy z
Badanie przedmiotowe przez ginekologa
- W
- W późnym etapie choroby może być wyczuwalny guz w
Badania uzupełniające
Marker nowotworowy
- Standardem jest oznaczenie antygenu nowotworowego CA 125 - tylko jako parametr kontrolny przebiegu choroby.
- Podwyższone wartości (>35 jednostek) wskazują na złośliwy charakter, ale we wczesnej fazie choroby badanie nie jest ani czułe, ani swoiste.
- podwyższony u
- CA 125 jest wykrywany we wszystkich tkankach wywodzących się z
- Podwyższony także w
- W
Ultrasonografia przezpochwowa
- Obrazowanie pierwszego wyboru w
- Daje
pierwsząwskazówkę na temat charakteru guza. - Czułość >80%, swoistość >90% w
Dalsza diagnostyka
- Wymagane histologiczne potwierdzenie i
- Dodatkowo można wykonać TK, RM i
- Poradnictwo genetyczne i
- Należy proponować wszystkim pacjentkom z
(IIb/A). - Jeśli występuje ryzyko genetyczne: w
- Należy proponować wszystkim pacjentkom z
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Podejrzenie guza jajnika
- Ewentualnie do diagnostyki różnicowej w
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie
- Cel operacji pierwotnej: makroskopowo całkowita resekcja
- W
Leczenie chirurgiczne
Ogólna zasadą leczenia chirurgicznego - usunięcie nowotworu w całości lub maksymalne zmniejszenie masy guza
W przypadku nowotworu jajnika we wczesnym stadium
- Optymalna ocena stopnia zaawansowania powinna obejmować m.in.:
- laparotomię podłużną z
- obustronne wycięcie przydatków
- histerektomię
- omentektomię (usunięcie sieci większej)
- ewentualnie appendektomię
- obustronną limfadenektomię miedniczą i
- laparotomię podłużną z
- Wyjątek: zabieg zachowujący płodność
- w
- pod warunkiem dokonania odpowiedniej oceny stopnia zaawansowania
- poinformowanie pacjentki o
- w
W przypadku zaawansowanego nowotworu jajnika
- Resekcje cytoredukcyjne
78- Jeśli umożliwiają całkowitą resekcję
lub - usunięcie
niedrożnomaksymalnej ilości.tkanki nowotworowej
- Jeśli umożliwiają całkowitą resekcję
- Sekwencja terapii: operacja pierwotna, po której następuje chemioterapia.
Leczenie ogólnoustrojowe
- Poprawia rokowanie we wszystkich stadiach, z
89
Terapia pierwotna nowotworu jajnika we wczesnym stadium
- Wskazanie do terapii adjuwantowej: stadium IC lub IA/B i
- Chemioterapię można zaproponować w
- stadium IA G2, IB G1/2
- Brak wskazań
- stadium IA stopień 1 po pełnej chirurgicznej ocenie stopnia zaawansowania
- Zalecenia: chemioterapia karboplatyną przez 6 cykli
Terapia pierwotna zaawansowanego nowotworu jajnika
- karboplatyna AUC 5 i
przez, łącznie 6 cykli co 3 tygodnie
- karboplatyna AUC 5 i
- W
- dodatkowa terapia podtrzymująca bewacyzumabem i/lub inhibitorem PARP
- Tylko w
- Brak terapii podtrzymujących/konsolidacyjnych z
- W
Leczenie nawrotów
Nowotwór jajnika platynowrażliwy
- Definicja: choroba reaguje przede wszystkim na chemioterapię pierwszego rzutu opartą na platynie. Nawrót nie wcześniej niż 6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii platyną.
- Podgrupa: nawroty nowotworu jajnika częściowo platynowrażliwe
- Definicja: choroba reaguje przede wszystkim na chemioterapię pierwszego rzutu opartą na platynie. Nawrót między 6. a
- Definicja: choroba reaguje przede wszystkim na chemioterapię pierwszego rzutu opartą na platynie. Nawrót między 6. a
- Leczenie
- Terapia skojarzona zawierająca platynę, jeśli chemioterapia jest wskazana.
- Można rozważyć następujące skojarzenia:
- karboplatyna/gemcytabina
- karboplatyna/paklitaksel
- karboplatyna/pegylowana liposomalna doksorubicyna (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
- w
Nowotwór jajnika oporny na platynę
- Definicja: nawrót w
- Podgrupa: nawroty nowotworu jajnika
oporneopornego na platynę- definicja: brak odpowiedzi na chemioterapię zawierającą platynę lub progresja w
- definicja: brak odpowiedzi na chemioterapię zawierającą platynę lub progresja w
- Leczenie
- Monoterapia inna niż platyną — można rozważyć zastosowanie następujących leków cytostatycznych:
- pegylowana liposomalna doksorubicyna
- topotekan
- gemcytabina
- paklitaksel raz w
- Połączenie kilku leków cytostatycznych nie daje przewagi nad monoterapią.
- Monochemioterapia jest lepsza od terapii endokrynnych.
wW razie potrzeby połączenie bewacyzumabu z
Operacyjne leczenie nawrotów
- W
dowodówwiarygodności. - Dane retrospektywne sugerują możliwą korzyść kliniczną.
- Cel operacji nawrotu: makroskopowo całkowita
Terapia inhibitorami PARP (niraparyb, olaparyb, rukaparyb)
-
Inhibitory PARP (poly ADP-ribose polymerase) wywołują niezdolność guza do naprawy DNA
-
Proponowana jako terapia podtrzymująca w
Radioterapia
- W
Psychoonkologia
- Interwencje psychospołeczne mają pozytywny wpływ na:
- jakość życia
- stan psychiczny
- radzenie sobie z
- Opieka psychoonkologiczna
- Jest integralną częścią diagnostyki onkologicznej, terapii i
- Stanowi zadanie interdyscyplinarne.
- Jest integralną częścią diagnostyki onkologicznej, terapii i
- Poradnictwo/wsparcie psychoonkologiczne należy proponować wszystkim pacjentkom i
- Należy zawsze poruszać temat seksualności; może być potrzebne dalsze wsparcie w
Opieka paliatywna
- Opieka w
- łagodzenie dyskomfortu
- opiekę
łagodzącą/uśmierzającą dolegliwości - wsparcie psychospołeczne aż do śmierci
- Czas rozpoczęcia opieki paliatywnej zależy od potrzeb pacjentki, jej aktualnego stanu zdrowia i
- Dodatkowe informacje na temat opieki paliatywnej:
Zapobieganie
Doustne środki antykoncepcyjne
- Wydaje się, że zapobiegają nowotworowi jajnika, przypuszczalnie poprzez zmniejszenie liczby owulacji.
- Ryzyko zmniejsza się z
Obustronne wycięcie jajowodów i jajników
- Najskuteczniejsza metoda zmniejszenia ryzyka zachorowania i
- Kobiety z
wyciusunięcia jajowodów i
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Przerzuty
- Wewnątrzotrzewnowe
- wodobrzusze
- śluzak rzekomy otrzewnej w
- Rozsiew drogą limfatyczną
- Niedrożność jelita lub podniedrożność jelita
Rokowanie
- Przeżycie 5-letnie w
- Czynniki niekorzystne prognostycznie:
- wiek powyżej 65
- histologia
- guzy jasnokomórkowe lub śluzowe
- niski stopień zróżnicowania
- guzy jasnokomórkowe lub śluzowe
- cytogenetyka: np. nieprawidłowości liczby chromosomów
- zaawansowana choroba (stadia IIB–IV)
- guz resztkowy: duża objętość pozostałego guza
- niski ogólny wynik jakości życia
- wiek powyżej 65
Dalsze postępowanie
Kontrola u ginekologa
Zakres przedmiotowy
- Dokładny wywiad
- Badanie fizykalne, w
- Badanie per rectum
- Ultrasonografia przezpochwowa
- Brak rutynowej diagnostyki instrumentalnej i
- Rutynowe stosowanie oznaczenia CA 125 nie prowadzi do wydłużenia przeżycia.
- Poinformowanie pacjentki o
Częstotliwość kontroli
- Po zakończeniu leczenia pierwszego rzutu
- 1.–3. rok: co 3 miesiące
- 4.–5. rok: co 6 miesięcy
- po 5 latach: co 6–12 miesięcy
- Po leczeniu nawrotów
- co 3 miesiące
- Dodatkowe monitorowanie w
- co 3 miesiące
Hormonalna terapia zastępcza po leczeniu chirurgicznym?
- Do leczenia dolegliwości związanych z
- Może być rozważana po odpowiednim objaśnieniu
. - Nie można sformułować wiarygodnego stwierdzenia na temat bezpieczeństwa stosowania terapii hormonalnej po leczeniu nowotworu jajnika.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentki?
- Jeśli w
- Kobiety z
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Piśmiennictwo
- Zamwar UM, Anjankar AP.Aetiology, Epidemiology, Histopathology, Classification, Detailed Evaluation, and Treatment of Ovarian Cancer. Cureus. 2022 Oct 21;14(10):e30561. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Prat J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 1-5. PMID: 24219974 PubMed
- Nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów. (dostęp 16.11.2023) www.zwrotnikraka.pl
- O'Brien KM, Tworoger SS, Harris HR, et al. Association of Powder Use in the Genital Area With Risk of Ovarian Cancer. JAMA 2020; 323: 49-59. PMID: 31910280 PubMed
- Slomovitz B, de Haydu C, Taub M, et al. Asbestos and ovarian cancer: examining the historical evidence. Int J Gynecol Cancer 2021; 31: 122-8. PMID: 33037108 PubMed
- Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)62458-2 DOI
- Vassard D, Schmidt L, Glazer CH, et al. Assisted reproductive technology treatment and risk of ovarian cancer-a nationwide population-based cohort study. Hum Reprod 2019; 34: 2290-96. PMID: 31600391 PubMed
- Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej. Leczenie chirurgiczne raka jajnika. Rekomendacje w oparciu o Wytyczne ESGO dotyczące leczenia chirurgicznego raka jajnika. (dostęp 17.11.2023) ptgo.pl
- Lawrie TA, Winter-Roach BA, Heus P, Kitchener HC. Adjuvant (post-surgery) chemotherapy for early stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 12: Art. No.: CD004706. doi:10.1002/14651858.CD004706.pub5 DOI
Autorzy
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Katarzyna Kosiek, Dr n. med.,
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Thomas M. Heim, Dr n. med.,