Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), zwanym także ludzkim wirusem opryszczki 5 (HHV–5):
- w większości przypadków przebiega bezobjawowo lub objawy są nieswoiste, takie jak:
- kaszel i inne nieswoiste objawy zakażenia dróg oddechowych
- osłabienie
- gorączka
- u pacjentów z obniżoną odpornością może prowadzić do zagrażającego życiu uszkodzenia narządów
- przy pierwszym zakażeniu ciężarnej może powodować poważne wady płodu.
- w większości przypadków przebiega bezobjawowo lub objawy są nieswoiste, takie jak:
Epidemiologia
- Najczęściej występuje wrodzone zakażenia wirusowe.1
- W 1–2 na 1000 ciąż trwała niepełnosprawność z powodu wad wrodzonych związanych z CMV.
- Seroprewalencja zależy od wieku i czynników socjoekonomicznych w badanej populacji, np.:
- liczba partnerów seksualnych
- kontakt z małymi dziećmi
- warunki higieniczne.
- Seroprewalencja u kobiet w wieku rozrodczym w Polsce wynosi średnio 81,9% i waha się od 74,3 u kobiet <30 roku życia do 94,3% u kobiet >45 roku życia.2
- Przykładowa seroprewalencja według przedziałów czasowych (Niemcy):3
- 1988–1997: 64%
- 1998–2008: 57%
- 2009–2018: 56%.
- Seroprewalencja wśród osób zakażonych HIV (Niemcy):3
- 1998–2008: 87%
- 2009–2018: 93%.
- Seroprewalencja u osób z chorobami onkologicznymi (2009–2018): 61%.3
- Seroprewalencja u kobiet w ciąży: 42–60%.3-5
- Wskaźnik serokonwersji u kobiet w ciąży w badaniach europejskich: do 2,3%.
Etiologia i patogeneza
- Przyczyna: zakażenie wirusem cytomegalii
- zaliczany jest do rodziny herpeswirusów.
- Wirus może być obecny we wszystkich płynach ustrojowych, takich jak:
- łzy
- ślina
- mocz
- wydzieliny z narządów płciowych
- mleko matki
- krew.
- Wirusem można się zarazić przez kontakt z zakaźnymi płynami ustrojowymi, np. poprzez:
- Pocałunki.
- Kontakty seksualne.
- Częste nowe zakażenia lub ponowne zakażenia wraz z rozpoczęciem aktywności seksualnej w okresie dojrzewania lub dorastania.
- Karmienie piersią.
- U niemal wszystkich seropozytywnych kobiet mleko matki jest zakaźne.
- Ponad 1/3 dzieci karmionych piersią ulega zakażeniu.
- Transfuzje krwi.
- Przeszczepy narządu i szpiku kostnego.
- Transmisja wirusa z matki na dziecko w okresie ciąży (zakażenie wewnątrzmaciczne) lub w czasie porodu.
- Szczególnie wysokie ryzyko dla płodu w przypadku pierwotnego zakażenia matki w pierwszym trymestrze.
- W 1 na 5 przypadków dochodzi do zakażenia płodu.
- U około połowy nowo zakażonych płodów rozwijają się ciężkie trwałe wady rozwojowe.
- W III trymestrze ciąży wskaźnik zakaźności wynosi 80%.
- W tej fazie zakażenie prawdopodobnie nie powoduje już jednak żadnych wad płodu.
- Możliwe są również ponowne zakażenia innym typem wirusa CMV.
- Znaczenie kliniczne jest nadal w dużym stopniu niejasne.
- Przypuszczalnie częściową ochronę płodu zapewniają przenikające przez łożysko matczyne przeciwciała IgG.
- Szczególnie wysokie ryzyko dla płodu w przypadku pierwotnego zakażenia matki w pierwszym trymestrze.
- Zakażenie utajone i reaktywacja zakażenia
- Po zakażeniu pierwotnym CMV utrzymuje się w postaci utajonej w komórkach krwiotwórczych i innych, np. monocytach.
- Po reaktywacji wirus może ponownie replikować się w organizmie.
- Zakażenie przez seropozytywnego nosiciela jest więc możliwe z przerwami przez całe życie.
- Rezerwuar wirusa
- Zakażony człowiek.
- Dzieci zakażone w trakcie życia płodowego albo postnatalnie mogą często wydalać duże ilości wirusa do 3. roku życia.
- U niektórych wydalanie wirusa trwa do 8. roku życia.
- Szczególnie ryzykowne są ich kontakty z kobietami w ciąży lub osobami z obniżoną odpornością.
- Okres inkubacji
Czynniki predysponujące
- Bliski kontakt z osobami zakażonymi, z wysokim mianem wirusów, szczególnie narażeni są pracownicy placówek opiekujących się małymi dziećmi oraz ich domownicy.
- Nieprzestrzeganie zasad higieny, np. regularnego mycia rąk.
- Immunosupresja
- lekowa, np. związana z przeszczepem
- związana z chorobą, np. HIV/AIDS.
- Nie wydaje się, aby pracownicy ochrony zdrowia byli narażeni na większe niż ogół populacji ryzyko zakażenia wskutek kontaktu z zakażonymi dorosłymi.
- Lekarze rodzinni najczęściej stykają się z CMV podczas leczenia pacjentów z mononukleozą związaną z HIV, ostrym zapaleniem wątroby lub zakażeniem oportunistycznym związanym z HIV/AIDS.
ICD–10
- B25 Choroba wywołana przez wirus cytomegalii.
- B25.0 Zapalenie płuc wywołane przez wirus cytomegalii.
- B25.1 Zapalenie wątroby wywołane przez wirus cytomegalii.
- B25.2 Zapalenie trzustki wywołane przez wirus cytomegalii.
- B25.8 Inne choroby wywołane przez wirus cytomegalii.
- B25.9 Choroba wywołana przez wirus cytomegalii, nieokreślona.
- B27.1 Mononukleoza wywołana przez wirus cytomegalii.
- P35.1 Wrodzone zakażenie wywołane przez wirus cytomegalii.
- B20.2 Choroba wywołana przez HIV, której skutkiem jest cytomegalia.
Diagnostyka
Rozpoznanie pierwotnego zakażenia CMV
- W przypadku podejrzenia pierwotnego zakażenia CMV należy przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną polegającą na oznaczeniu przeciwciał swoistych dla CMV czyli diagnostykę etapową z zastosowaniem kombinacji różnych systemów testowych:
- Stwierdzenie serokonwersji przeciwciał anty–CMV w klasie IgG.
- W idealnym przypadku wymaga to dostępności kolejno pobieranych próbek krwi, z których początkowa próbka musi być CMV IgG–ujemna.
- Jeśli dostępna jest zarchiwizowana próbka surowicy z fazy wstępnej zakażenia, należy ją wykorzystać do wykrycia serokonwersji.
- Stwierdzenie niskiego poziomu CMV IgG, niskiej awidności CMV IgG w połączeniu z wysokimi dodatnimi poziomami CMV IgM.
- Aby uniknąć błędnej interpretacji, każde wykrycie pierwotnego zakażenia CMV w ciąży z niskim poziomem CMV IgG, niską awidnością CMV IgG i wykryciem IgM w oznaczeniu ligandów powinno być potwierdzone testem immunoblot.
- Brak wykrycia przeciwciał przeciwko glikoproteinie B CMV (anty–gB2 IgG metodą immunoblot) w połączeniu z niską awidnością CMV IgG i/lub wysoko dodatnim statusem CMV IgM.
- Oprócz określenia statusu serologicznego CMV należy oznaczyć DNA CMV metodą PCR w pełnej krwi/osoczu z EDTA kobiety ciężarnej.
- Stwierdzenie serokonwersji przeciwciał anty–CMV w klasie IgG.
Rozpoznanie przebytego zakażenia CMV
- Laboratoryjne rozpoznanie pierwotnego zakażenia CMV, które miało miejsce jakiś czas temu (stan utajenia CMV) potwierdza wykrycie CMV IgG o wysokiej awidności, wykrycie CMV IgG o wysokiej awidności przy jednocześnie ujemnym statusie CMV IgM oraz wykrycie anty–gB2 IgG o wysokiej awidności.
- Wirusy cytomegalii wydalane w moczu i ślinie są zwykle niewykrywalne.
Diagnostyka wrodzonego zakażenia CMV
- U noworodka:
- Rozpoznanie należy postawić poprzez oznaczenie miana DNA CMV (ilościowe oznaczanie kwasu nukleinowego) w moczu (jeśli moczu nie można pobrać/próbka moczu nie jest dostępna: ze śliny) oraz krwi z EDTA w ciągu pierwszych 2 tygodni życia.
- Retrospektywnie w późniejszym terminie
- Rozpoznanie na podstawie oznaczenia DNA CMV w teście suchej kropli krwi z bibuły przesiewowej (krążka bibuły w teście Guthriego w 3. dniu życia).
- W celu zapewnienia jak największej pewności diagnostycznej, do ekstrakcji DNA należy użyć odpowiednio dużego krążka bibuły przesiewowej z wysuszoną krwią, aby można było wykryć również nieliczne kopie genomu (<1000 kopii/ml osocza).
- Ujemny wynik testu nie wyklucza z całą pewnością wrodzonego zakażenia CMV.
Badanie laboratoryjne w kierunku CMV w ciąży
- Ogólne badania przesiewowe wszystkich kobiet w ciąży w kierunku CMV nie są przewidziane w wytycznych opieki położniczej.
- Należy przeprowadzić diagnostykę CMV zgodnie z zaleceniami zawartymi w rozdziale „Diagnostyka pierwotnego zakażenia CMV”:
- jeśli u ciężarnej występują objawy kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych sugerują zakażenie CMV lub
- jeśli diagnostyka ultrasonograficzna wykaże swoiste nieprawidłowości (na przykład jelito hiperechogeniczne u płodu), które wskazują na pierwotne zakażenie CMV lub
- w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego (GA <32+0) i szacowanej masy urodzeniowej poniżej 1500 g, jeśli status zakażenia CMV nie jest znany.
- U kobiet w ciąży o zwiększonym ryzyku zakażenia CMV, zwłaszcza mających kontakt z dziećmi w wieku poniżej 3 lat, status zakażenia CMV (oznaczenie CMV IgG, CMV IgM, awidności CMV IgG, jeśli wynik badania CMV IgM jest dodatni) należy oznaczyć w momencie stwierdzenia ciąży (6.–7. tydzień ciąży) w celu rozpoznania pierwotnego lub utajonego zakażenia CMV.
- Jeśli ciężarna jest CMV–seronegatywna w momencie stwierdzenia ciąży (6.–7. tydzień ciąży), badanie w kierunku CMV należy w 12.–14. tygodniu ciąży zaproponować ponowne oznaczenie CMV IgG.
- Serokonwersja potwierdza pierwotne zakażenie CMV we wczesnej ciąży.
Dalsze postępowanie w przypadku dodatniego statusu CMV IgM
- Każde dodatnie oznaczenie CMV IgM w ciąży należy wyjaśnić, przeprowadzając dalsze badania:
- Jeśli status CMV IgG jest dodatni: określenie awidności CMV IgG.
- Jeśli status CMV IgG jest ujemny: badania kontrolne w celu wykrycia ewentualnej serokonwersji lub błędnej diagnozy.
- W przypadku wykrycia pierwotnego zakażenia CMV w czasie ciąży należy potwierdzić oznaczeniem przeciwciał w klasie IgG swoistych dla beta–2–glikoproteiny metodą immunoblot.
Kryteria diagnostyczne
- W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo.
- Tak jest na przykład u 3/4 wszystkich kobiet, które ulegają zakażeniu w czasie ciąży.
- Typowy zespół mononukleozy:
- ostra choroba gorączkowa
- wzrost liczby limfocytów lub monocytów o ≥50% z udziałem co najmniej 10% limfocytów atypowych
- ostre zakażenie CMV występuje u 5–7% immunokompetentnych pacjentów z tym zespołem.
- Nieswoiste objawy zakażenia wirusowego:
- gorączka, dreszcze
- zmęczenie, brak witalności
- ból gardła
- kaszel.
- Ewentualne inne nieswoiste objawy:
- ból głowy
- osutka pod wpływem leczenia antybiotykami, np. ampicyliną (częsta zarówno przy zakażeniu wirusem Epsteina–Barr–EBV, jak i CMV).
- Możliwe nieprawidłowe wyniki innych badań laboratoryjnych:
- podwyższony poziom transaminaz wątrobowych (nawet u 92% chorych)
- limfocytoza
- małopłytkowość
- zwiększony poziom zimnych aglutynin
- niedokrwistość.
Diagnostyka różnicowa
- Mononukleoza wywołana przez EBV:
- jest często klinicznie nie do odróżnienia od mononukleozy wywołanej przez CMV
- w mononukleozie wywołanej przez CMV następujące schorzenia występują rzadziej niż w wywołanej przez EBV
- zapalenie migdałków (wysiękowe zapalenie gardła)
- splenomegalia
- szyjna limfadenopatia
- nieswoista osutka, np. uogólniona osutka plamisto–grudkowa, pokrzywkowa i szkarlatynopodobna
- niedokrwistość.
- zapalenie wątroby z żółtaczką
- zespół Guillaina–Barrégo
- zapalenie płuc
- w mononukleozie wywołanej przez CMV następujące schorzenia występują bardzo rzadko
- zapalenie mózgu
- zapalenie mięśnia sercowego
- piorunujące zapalenie wątroby
- Ostre zapalenie wątroby
- Wzrost transaminaz obserwuje się w niemal wszystkich ostrych zakażeniach CMV
- rzadko powyżej 5–krotności normy
- przeważnie bez żółtaczki i wzrostu bilirubiny.
- Wzrost transaminaz obserwuje się w niemal wszystkich ostrych zakażeniach CMV
- Toksoplazmoza.
- Zakażenie ludzkim herpeswirusem typu 6 (HHV–6) (patrz gorączka trzydniowa, rumień nagły).
- Reakcja polekowa (np. z osutką i limfocytozą).
- HIV/AIDS.
Wywiad lekarski
- Gorączka, dreszcze.
- Zmęczenie, osłabienie.
- Ból gardła.
- Kaszel.
- Bóle głowy.
- Ewentualnie wywiad dotyczący kontaktów seksualnych.
- Częsty i bliski kontakt z małymi dziećmi.
- Leki.
Badanie fizykalne
- Stan ogólny.
- Ocena
- skóry (osutka)
- błon śluzowych (niedokrwistość)
- twardówki (żółtaczka).
- Osłuchiwanie serca i płuc.
- Palpacja i opukiwanie jamy brzusznej (w tym wątroby, śledziony), w razie potrzeby USG.
- Badanie jamy ustnej i gardła (w tym krtani/migdałków).
- Palpacja szyjnych węzłów chłonnych.
- Orientacyjne badanie neurologiczne
- siła mięśniowa
- odruchy własne mięśni
- czucie
- objawy wegetatywne
- deficyty poznawcze.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Morfologia krwi z rozmazem.
- Transaminazy, ewentualnie oznaczenie bilirubiny i innych parametrów czynności wątroby.
- Badanie ogólne moczu, ewentualnie test ciążowy.
- USG jamy brzusznej w razie wskazań.
- Ewentualnie HbsAg i anty–HCV.
Diagnostyka specjalistyczna
Test serologiczny
- Przeciwciała przeciw CMV w celu potwierdzenia diagnozy
- Pierwsze wystąpienie CMV IgG jest dowodem na pierwotne zakażenie.
- Dwie próbki surowicy pobrane w odstępie 2 tygodni:
- jeśli pierwsza jest ujemna, druga dodatnia, świadczy to o serokonwersji w badanym okresie.
- Określenie awidności (siły wiązania między przeciwciałem a antygenem) pozwala zawęzić czas zakażenia.
- Samo oznaczenie IgM nie jest wystarczającym dowodem na niedawne zakażenie pierwotne, ponieważ CMV IgM mogą wystąpić również w przebiegu zakażenia innym wirusem lub podczas reaktywacji zakażenia CMV.
- Brak przeciwciał przeciwko glikoproteinie B również nie rozstrzyga o pierwotnym zakażeniu CMV, ponieważ te przeciwciała nie są wytwarzane u około 20% wszystkich zakażonych CMV.
- Zakażenie pierwotne jest bardzo prawdopodobne, jeśli:
- Przeciwciała CMV IgM są (wysoce) dodatnie, a ich poziom obniża się w dalszym przebiegu oraz
- Przeciwciała CMV IgG wykazują niską awidność oraz
- Przeciwciała przeciwko glikoproteinie B są ujemne
- Ewentualne dalsze badania:
- EBV (wirus Epsteina–Barr)
- wirusowe zapalenie wątroby
- toksoplazmoza
- HHV–6 (human herpesvirus 6 – ludzki wirus opryszczki 6)
- HIV 9 (human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności).
Amplifikacja wirusowego DNA metodą CMV PCR
- Tylko w specjalistycznych laboratoriach.
- Umożliwia również ilościowe oznaczenie miana wirusowego.
- Do potwierdzenia aktywnego zakażenia wirusowego, np. u pacjentów z obniżoną odpornością.
- Odgrywa niewielką rolę w diagnostyce w czasie ciąży, ponieważ okno czasowe oznaczenia DNA wirusa jest bardzo krótkie, a wykrycie wirusa świadczy o aktywnym zakażeniu, ale niekoniecznie o zakażeniu pierwotnym.
Ewentualnie dalsze badania wirusologiczne
- Wykrycie antygenu wirusowego białka tegumentu pp65 w leukocytach, np. za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej albo immunohistochemii.
- Posiew w kierunku wirusów
- do badania oporności fenotypowej
- do określenia zakaźności płynu owodniowego, mleka matki lub moczu.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Podejrzenie ostrego zakażenia CMV lub niedawnego zakażenia pierwotnego:
- W czasie ciąży lub karmienia piersią (ginekologia i położnictwo).
- Stan po przeszczepie narządu lub szpiku kostnego (ośrodek transplantacyjny lub hematologiczny/onkologiczny).
- W przypadku chorób obniżających odporność (np. specjaliści w leczeniu zakażeń HIV/AIDS).
Leczenie
Cel leczenia
- Unikanie powikłań w grupach ryzyka.
Ogólne informacje o leczeniu
- U osób immunokompetentnych leczenie nie jest konieczne.
- U osób z niedoborem odporności oraz ewentualnie u noworodków i wcześniaków z zakażeniem wrodzonym ostre zakażenie CMV leczy się za pomocą terapii wirostatycznej.
- Nie zaleca się leczenia wirostatycznego u kobiet w ciąży i karmiących piersią.
Zalecenia dla pacjentów
- Zapobieganie pierwotnemu zakażeniu u kobiet w ciąży lub osób o obniżonej odporności poprzez profilaktykę narażenia, w tym ogólne środki higieny (patrz zapobieganie).
Farmakoterapia
- W leczeniu czynnego zakażenia CMV u osób z upośledzoną lub obniżoną odpornością, np. z AIDS, lekiem wirostatycznym z wyboru jest gancyklowir podawany dożylnie.
- W przypadku oporności na gancyklowir można zastosować inne leki wirostatyczne, takie jak foskarnet, cydofowir, gancyklowir w dużej dawce.
- Złożono też wniosek o pozwolenie na dopuszczenie maribawiru do obrotu w UE (stan na lipiec 2022 roku).
- Jako terapię podtrzymującą można stosować walgancyklowir (doustnie), gancyklowir, foskarnet lub cydofowir.
- Wszystkie leki wiążą się z działaniami niepożądanymi, z których niektóre są istotne, jak mielotoksyczność czy nefrotoksyczność.
- W przypadku oporności na gancyklowir można zastosować inne leki wirostatyczne, takie jak foskarnet, cydofowir, gancyklowir w dużej dawce.
- Ponieważ CMV (jak wszystkie herpeswirusy) przechodzi w stan latencji, żaden lek nie pozwala uzyskać jego eliminacji, a jedynie zahamowanie replikacji wirusa.
- Leczenie noworodków z zakażeniem wrodzonym tylko w porozumieniu z ośrodkiem neonatologicznym.
- Wszystkie wymienione leki można stosować u dzieci poniżej 12. roku życia tylko w ramach zastosowania pozarejestracyjnego (off label).
- Wirostatykiem z wyboru jest walgancyklowir.
Zapobieganie
- Kobiety w ciąży (zwłaszcza CMV–ujemne) i osoby z obniżoną odpornością powinny unikać kontaktu z moczem, śliną i innymi płynami ustrojowymi, zwłaszcza małych dzieci.
- dokładne mycie rąk po ewentualnej ekspozycji, np.:
- zmianie pieluchy
- myciu
- karmieniu
- wycieraniu łez
- wycieraniu nosa
- kontakcie z zabawkami, które były wkładane do ust
- Należy unikać:
- całowania w usta
- wspólnego używania naczyń, sztućców, szczoteczek do zębów, ręczników i szmatek do podmywania
- dokładne mycie rąk po ewentualnej ekspozycji, np.:
- Osoby narażone w placówkach opieki zdrowotnej
- dodatkowe stosowanie środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu o potwierdzonym ograniczonym działaniu wirusobójczym.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- U osób immunokompetentnych w większości przypadków przebieg bezobjawowy lub z nieswoistymi objawami wirusowego zakażenia dróg oddechowych (patrz wyżej).
- Nieleczone zakażenie utrzymuje się przez całe życie:
- Utajone zakażenie w komórkach macierzystych krwiotwórczych i monocytach bez wykrywalnej replikacji wirusa.
- Czasowa reaktywacja zakażenia jest możliwa w każdym momencie i również zazwyczaj przebiega bezobjawowo.
- W przypadku reaktywacji istnieje ponowne ryzyko zakażenia u osób narażonych przez kontakt.
Powikłania
- U osób z nabytym niedoborem odporności, np. AIDS, z wrodzonym niedoborem odporności lub poddanych terapii immunosupresyjnej, a także u noworodków, zakażenie może powodować powikłania i uszkadzać liczne narządy, np.:
- płuca (zapalenie płuc)
- wątrobę
- jelito
- oko (zapalenie siatkówki skutkujące ślepotą).
- U noworodków zakażonych in utero:
- opóźnienie wzrostu
- hepatomegalia
- mikrocefalia
- upośledzenie umysłowe
- uszkodzenie słuchu
- zaburzenia widzenia.
Rokowanie
- Utrzymywanie się zakażenia przez całe życie.
- W przypadku zakażenia pierwotnego i przeniesienia wirusa na płód w I. trymestrze ciąży trwałe wady rozwojowe występują u ponad połowy zakażonych dzieci.
- Przy HIV/AIDS:
- Przed wprowadzeniem wysoce skutecznej terapii antyretrowirusowej (highly active antiretroviral therapy – HAART) zakażenie CMV było najczęstszym wirusowym zakażeniem oportunistycznym u osób zakażonych HIV.
- Rokowanie koreluje z liczbą limfocytów CD4
- U pacjentów z liczbą limfocytów CD4 poniżej 50/mm3 uszkodzenie narządów wywołane przez CMV występuje w 21–45% przypadków, najczęściej zapalenie siatkówki.
Dalsze postępowanie
- Po wrodzonym zakażeniu CMV: regularne kontrolne badania słuchu z użyciem specjalistycznego sprzętu.
- Uszkodzenie słuchu może nastąpić wiele lat po pierwotnym zakażeniu.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Mombelli M., Manuel O. Cytomegalovirus infection, BMJ Best Practice, aktualizacja: 16.02.2022, bestpractice.bmj.com, dostęp: 14.06.2022.
- Siennicka J. Dunal–Szczepaniak, M., Trzcińska A. High seroprevalence of CMV among women of childbearing age implicates high burden of congenital cytomegalovirus infection in Poland, Polish Journal of Microbiology 2016, 65(4): 425-32, www.pjmonline.org
- Hoehl S., Berger A., Ciesek S., Rabenau H.F. Thirty years of CMV seroprevalence–a longitudinal analysis in a German university hospital, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020, 39: 1095-102, PMID: 31989374, PubMed
- Enders G., Daiminger A., Lindemann L., et al. Cytomegalovirus (CMV) seroprevalence in pregnant women, bone marrow donors and adolescents in Germany, 1996-2010, Med Microbiol Immunol 2012, 201: 303-9, PMID: 22398714, PubMed
- Gaj Z., Rycel M., Wilczyński J. Seroprewalencja zakażeń cytomegalowirusem w populacji polskich kobiet ciężarnych, nr 5/2012, Ginekol Pol. 2012, 83, 337-41, journals.viamedica.pl
- Rymer W. Interna Mały Podręcznik Szczeklika 2023, Rozdział Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV), www.mp.pl, dostęp: 27.10.2023.
Autorzy
Ewa Karpiuk (recenzent)- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Ewa Karpiuk (recenzent)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)