Informacje ogólne
Definicja1
- Salmonellozy to choroby wywołane przez bakterie z rodzaju Salmonella.
- Zakażenia wywołane przez niedurowe serotypy Salmonella mogą wywoływać różne objawy kliniczne, w tym nieżyt żołądkowo–jelitowy, zakażenie ogólnoustrojowe z bakteriemią oraz powikłania wewnątrznaczyniowe i ogniskowe.
- Po ostrym zakażeniu może pozostać nosicielstwo.
- Znane są również powikłania nieinfekcyjne, takie jak reaktywne zapalenie stawów.
- Zapalenie jelita przebiega zwykle z biegunką, bólami brzucha, nudnościami, wymiotami i gorączką.
- Jelitowe bakterie Salmonella występują w ponad 2500 różnych serotypach (serowarach, wariantach serologicznych) na całym świecie u drobiu, świń, bydła, ale także u gadów.
- Odróżnia się je od S. typhi i S. paratyphi, których jedynym żywicielem jest człowiek i które wywołują dur brzuszny i dur rzekomy (szczegółowe informacje w odpowiednich artykułach).
- Występują przebiegi septyczne oraz ogniskowe osadzanie się patogenów (ropnie), mogą one dotyczyć każdego narządu.
- Podejrzenie lub rozpoznania salmonellozy podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).2
Epidemiologia
- Rocznie około 25 zgłoszonych zakażeń na 100 000 osób.3
- Zachorowalność w ostatnim czasie osiągnęła fazę plateau, przy czym w 2020 roku odnotowano znacznie mniejszą liczbę zakażeń niż wcześniej (w związku z pandemią Covid–19).
- W krajach rozwiniętych, druga co do częstości bakteryjna choroba przewodu pokarmowego z obowiązkiem zgłaszania po zapaleniu jelit wywołanych bakteriami z rodzaju Campylobacter.
- Najczęściej chorują dzieci do 5. roku życia4 , a także osoby starsze po 70. roku życia.
- Salmonelloza wykazuje najwyższą zapadalność w trzecim kwartale roku.
- Całkowita śmiertelność jest niższa niż 0,1%.
Etiologia i patogeneza
Transmisja
- Do zakażenia dochodzi głównie poprzez doustne spożycie patogenu ze skażoną żywnością:
- Produkty mięsne (mięso wołowe, wieprzowe, drobiowe) lub surowe mleko, które nie zostały poddane wystarczającej obróbce termicznej.
- Jajka i potrawy z jajek, które nie zostały poddane wystarczającej obróbce termicznej.
- Częstym źródłem zakażenia są również warzywa, które zostały zanieczyszczone kałem poprzez nawadnianie i nawożenie (np. kiełki).
- Bakterie z rodzaju Salmonella namnażają się w temperaturze 10–47°C, w niektórych przypadkach nawet od 6–8°C.
- Mogą przetrwać do kilku miesięcy w środowisku naturalnym oraz w/na różnych produktach spożywczych (przyprawy, czekolada).
- Mrożenie produktów nie zabija bakterii.
- Zakażenie poprzez bezpośredni kontakt z chorymi osobami lub zwierzętami jest również możliwe, ale rzadkie.
- Bakterie Salmonella mogą być również przenoszone przez zwierzęta, takie jak dzikie ptaki i gady trzymane jako zwierzęta domowe.
- Okres inkubacji i nasilenie choroby zależą od liczby spożytych drobnoustrojów oraz stanu zdrowia i poziomu odporności osoby zakażonej.
- Zarówno zwierzęta, jak i ludzie, mogą być zdrowymi nosicielami bakterii:
- Zazwyczaj musi dojść do narażenia na dużą liczbę bakterii, dlatego przypadki zakażenia z człowieka na człowieka są rzadkie.
Okres inkubacji
- 6–72 godzin, zwykle 12–36 godzin, w zależności od dawki zakaźnej i serotypów.
Czynniki predysponujące
- Wiek ≤5 lat lub >70 lat.
- Obniżenie odporności.
- Choroby współistniejące.
- Współwystępujące choroby jelit.
- Spożywanie niedogotowanego mięsa, jaj lub surowego mleka.
ICD-10
- A02 Inne zakażenia wywołane przez Salmonella.
- A02.0 Zapalenie jelit wywołane przez Salmonella.
- A02.1 Posocznica wywołana przez Salmonella.
- A02.2 Ogniskowe zakażenia wywołane przez Salmonella.
- A02.8 Inne określone zakażenia wywołane przez Salmonella.
- A02.9 Zakażenie wywołane przez Salmonella, nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski sugerujący podejrzenie zakażenia wywołanego przez Salmonella.
- Diagnostyka poprzez wykrywanie patogenów w stolcu (posiewu kału lub badania kału metodą PCR), wymazach z odbytu, wymiocinach, ale także z podejrzanych produktów spożywczych.
- w przypadku podejrzenia salmonellozy septycznej zaleca się wykonanie posiewu krwi.
Diagnostyka różnicowa
- Inne przyczyny zapalenia żołądka i jelit w dzieciństwie lub w wieku dorosłym:
- wirusowe zapalenie żołądka i jelit
- bakteryjne zapalenia żołądka i jelit
- Pasożyty (np. Giardia i Cryptosporidium).
- Biegunka związana z antybiotykami
- biegunka związana z Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile).
- Zatrucie pokarmowe
- Staphylococcus aureus.
- Zatrucia.
- Nieswoiste zapalenia jelit.
Wywiad lekarski
- Czas trwania i rodzaj biegunki
- wystąpienie krwawej biegunki.
- Gorączka.
- Nudności i wymioty.
- Bóle brzucha.
- Bóle głowy.
- Pobyt za granicą (szczególnie obszary endemiczne).
- Spożycie podejrzanej żywności (zwłaszcza niegotowanych lub surowych produktów zwierzęcych) lub zanieczyszczonej wody.
- Kontakt ze zwierzętami, zwłaszcza małymi ptakami lub gadami.
- Kontakt z chorymi ludźmi lub zwierzętami.
- Choroby współistniejące.
- Przyjmowane leki.
Badanie fizykalne
Zapalenie jelit wywołane przez Salmonella
- Stan ogólny prawidłowy lub pogorszony.
- Kliniczne cechy odwodnienia.
- Gorączka (może być wysoka).
- Skurczowe bóle brzucha.
- Rozlany, uciskowy ból brzucha bez obrony mięśniowej.
Badania uzupełniające
- Posiew stolca, ewentualnie identyfikacja możliwych źródeł zakażenia i/lub podejrzanych pokarmów.
- Wskazania do badania kału w zapaleniu żołądka i jelit:
- istotne choroby współistniejące.
- niedobór odporności.
- biegunka z krwią.
- ciężki przebieg choroby.
- hospitalizacja związana z biegunką.
- podejrzenie ogniska zakażeń.
- przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
- biegunka szpitalna.
- pacjenci pracujący w placówkach środowiskowych (np. domy pomocy) lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności.
- u osób, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmowały antybiotyki.
- biegunka trwająca dłużej niż 3 dni.
- Ewentualne badanie krwi w celu wykrycia zaburzeń elektrolitowych.
- Posiewy krwi przy przebiegach septycznych
- U pacjentów, u których wykryto jelitowe bakterie Salmonella w posiewie krwi, należy pilnie wykonać odpowiednie badania w kierunku zakażenia HIV.
Wskazania do hospitalizacji
- W przypadku ciężkich zakażeń i ciężkiego odwodnienia.
- Przy podejrzeniu sepsy.
- Wskazania do leczenia szpitalnego u dzieci:
- wstrząs/ciężka kwasica
- ciężkie odwodnienie (utrata ≥9% masy ciała)
- niepowodzenie nawadniania doustnego
- ciężka hiponatremia (Na+<125 mmol/l)
- ciężka hipernatremia (Na+ >150 mmol/l)
- objawy neurologiczne (letarg/śpiączka)
- brak możliwości zapewnienia odpowiedniego nawadniania ambulatoryjnie przez opiekuna(-ów)
- ciężka (przewlekła) choroba podstawowa (np. choroba onkologiczna, niedobór odporności, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, cukrzyca i inne zaburzenia metaboliczne)
- niedożywienie i/lub zaburzenia rozwoju
- objawy niedrożności jelit lub zaburzeniu pasażu jelitowego (np. wgłobienie)
- u niemowląt o masie ciała <3500 g lub w wieku poniżej 2 miesięcy
- uporczywa krwawa biegunka.
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznanie salmonellozy podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).2
Leczenie
Cele leczenia
- Zapobieganie ciężkiemu odwodnieniu i dalszym zakażeniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- W większości przypadków zapalenie żołądka i jelit wywołane przez Salmonella ustępuje samoistnie; wówczas wystarczą środki objawowe służące zachowaniu równowagi wodno–elektrolitowej.
- Antybiotyków należy unikać w przypadkach niepowikłanego zapalenia jelit wywołanego przez Salmonella.
- wydłużają okres nosicielstwa.
- Antybiotyki mogą być konieczne, szczególnie w przypadkach ciężkiego zakażenia i sepsy, a także u pacjentów w grupach ryzyka:
- z niedoborem odporności
- u dzieci w pierwszym roku życia
- u pacjentów w podeszłym wieku
- u pacjentów z rozpoznanymi chorobami nowotworowymi
- u pacjentów z mocznicą, wadami zastawek serca lub naczyń krwionośnych
- po wszczepieniu implantów.5
Zalecenia dla pacjentów
- Prawidłowa higiena rąk: dokładne mycie rąk po wizycie w toalecie i przed przygotowaniem posiłków.
- Praktyczne zalecenia w łagodnym obrazie klinicznym i co najwyżej łagodnym odwodnieniu:
- picie wystarczająco dużej ilości płynów (najlepiej rozwodniony sok jabłkowy, herbatę lub lekko osolony rosół).
- przyjmowanie pokarmów stałych w postaci ryżu, bananów, sucharków lub słonych paluszków.
- w łagodnych postaciach zapalenia żołądka i jelit można kierować się „sygnałami” organizmu i jeść oraz pić to, na co ma się ochotę.
- u dzieci w wieku 2–10 lat: spożywanie większej ilości płynów w postaci wody lub rozcieńczonego soku.
- Jeśli występują objawy odwodnienia, można również zalecić dostępny bez recepty hipoosmolarny roztwór glukozowo–elektrolitowy.
- gotowe roztwory elektrolitów są dostępne w aptekach.
- w celu wyrównania utraty płynów należy podać 50–100 ml roztworu nawadniającego na kilogram masy ciała w ciągu 4 godzin.
- dzieci powinny przyjmować co najmniej 10 ml płynów na kilogram masy ciała po każdym epizodzie wymiotów, czyli około 200 ml u dziecka o masie ciała 20 kg.
- W nawadnianiu doustnym u odwodnionych dzieci nie należy stosować napojów zawierających kofeinę, lemoniady i nierozcieńczonych soków owocowych.
- Nawadnianie doustne, patrz również artykuł zapalenie żołądka i jelit.
Farmakoterapia
Farmakoterapia zapalenia żołądka i jelit (gastroenteritis)
- Substancje hamujące perystaltykę jelit (np. loperamid):
- można stosować, jeśli choroba jest niepowikłana.
- w ciężkim przebiegu choroby (np. z krwawą biegunką, gorączką, rozdęciem okrężnicy - megacolon) nie należy stosować leków hamującej perystaltykę jelit.
- loperamid początkowo 4 mg doustnie, po każdym luźnym stolcu kolejne 2 mg.
- u dzieci można rozważyć zastosowanie racekadotrylu; loperamid nie jest zalecany:
- od 4. miesiąca życia
- u dzieci o masie ciała poniżej 9 kg: jedna saszetka 10 mg 3 x na dobę
- u dzieci o masie ciała od 9 kg do 13 kg: dwie saszetki po 10 mg 3 x na dobę
- u dzieci o masie ciała od 13 kg do 27 kg: jedna saszetka 30 mg 3 x na dobę
- u dzieci o masie ciała powyżej 27 kg: dwie saszetki po 30 mg 3 x na dobę.
- Terapia przeciwbólowa/spazmolityczna
- można stosować paracetamol, metamizol, opioidy, a także butylobromek hioscyny zgodnie ze schematem terapii etapowej według wytycznych WHO.
- np. metamizol 500 mg w schemacie 1–1–1 doustnie u dorosłych
- np. butylobromek hioscyny 10–20 mg w schemacie 1–1–1 doustnie u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz dorosłych (nie zaleca się stosowania poniżej 6. r.ż.).
- należy unikać kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i koksybów.
- można stosować paracetamol, metamizol, opioidy, a także butylobromek hioscyny zgodnie ze schematem terapii etapowej według wytycznych WHO.
- W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne:
- np. dimenhydrynat 50–100 mg w schemacie 1–1–1 doustnie, dawka maksymalna 400 mg na dobę u dorosłych.
- nie zaleca się stosowania terapii przeciwwymiotnej u dzieci.
- Probiotyki:
- obecnie nie są dostępne żadne ogólne zalecenia dotyczące stosowania probiotyków w terapii ostrego zakaźnego zapalenia jelit u dorosłych, w tym wywołanym przesz Salmonellę.6
- według wytycznych europejskich z 2022 roku, w leczeniu ostrej biegunki u dzieci, są dowody na skuteczność (skrócenie czasu trwania biegunki) przy stosowaniu szczepów: Lacticaseibacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Limosilactobacillus reuteri.7
- Więcej szczegółów i dawkowanie, patrz również sekcja Farmakoterapia w artykule zapalenie żołądka i jelit.
Nosicielstwo przewlekłe
- W przypadku wykrywania bakterii Salmonella w stolcu przez okres dłuższy niż 3 miesiące, można przeprowadzić próbę leczenia ciprofloksacyną przez 4 tygodnie.
- skuteczność terapii należy potwierdzić w badaniu próbki stolca.
- Za nosicieli przewlekłych uważa się osoby zakażone, które wydalają bakterie Salmonella przez okres dłuższy niż 1 rok
- mniej niż 1% przypadków.
- z uwagi na częste poinfekcyjne wydalanie bakterii z kałem, rzadkie przewlekłe nosicielstwo i brak dowodów na skuteczność antybiotykoterapii w przypadku nosicielstwa, kontrolne badania kału u zakażonych dzieci i ich rodzin wydają się niepotrzebne.4
Wskazania do antybiotykoterapii w zapaleniu jelit wywołanym przez Salmonella
- Terapię przeciwbakteryjną należy stosować w przypadku ostrego nietyfusowego zakażenia Salmonella w następujących przypadkach:
- przy bakteriemii (sepsa)
- przy objawach zakażenia ogólnoustrojowego (np. gorączka >38,5°C).
- Terapię przeciwbakteryjną należy stosować w przypadku ostrego nietyfusowego zakażenia Salmonella w następujących przypadkach:
- przy immunosupresji (spowodowanej lekami lub chorobą podstawową)
- u pacjentów dializowanych.
- Terapię przeciwbakteryjną można stosować w przypadku ostrego nietyfusowego zakażenia Salmonella w następujących przypadkach:
- przy protezach naczyniowych
- przy tętniakach naczyniowych
- przy obecności materiałów obcych (np. endoprotezy stawów).
- U dzieci: antybiotykoterapia zakażeń Salmonella u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
- noworodki i niemowlęta poniżej 3. miesiąca życia
- niedobór odporności
- przy przewlekłych chorobach jelit o podłożu zapalnym
- przy bakteriemii (sepsa).
Antybiotykoterapia w zapaleniu jelit wywołanym przez Salmonella5
- Antybiotykoterapia u dorosłych:
- ciprofloksacyna
- 1 g na dobę doustnie w 2 dawkach pojedynczych lub
- 800 mg na dobę dożylnie w 2 dawkach pojedynczych przez 5–7 dni lub
- ceftriakson 2 g na dobę dożylnie w dawce pojedynczej przez 5–7 dni
- u pacjentów z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności terapię należy stosować przez co najmniej 14 dni.
- ciprofloksacyna
- Zaleca się badanie oporności i ewentualne dostosowanie antybiotyku.
- Antybiotykoterapia u dzieci:4
- ceftriakson 50–100 mg/kg m.c. na dobę albo
- azytromycyna 10 mg/kg m.c. na dobę.
- Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów:
- szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
- nie łączyć z glikokortykosteroidami.
- niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.8
Zapobieganie
Ogólne środki zapobiegawcze
- Dokładna higiena rąk:
- zawsze myć ręce po wizycie w toalecie, po kontakcie ze zwierzętami oraz przed i po przygotowaniu posiłków.
- mycie rąk nie eliminuje drobnoustrojów, ale drastycznie zmniejsza ich liczbę.
- Potrawy mięsne – zwłaszcza hamburgery, pieczeń rzymska i inne dania z mięsa mielonego, a także drób (w szczególności rozmrożony) – powinny być dobrze dogotowane lub całkowicie przepieczone.
- obróbka cieplna w temperaturze powyżej 70°C przez co najmniej 10 minut zabija bakterie Salmonella.
- Wystarczające chłodzenie łatwo psującej się żywności do czasu spożycia.
- Zapewnienie czystej wody pitnej.
- Pacjenci z osłabionym układem odpornościowym i zwiększoną podatnością na zakażenia wywołane przez Salmonella powinni unikać jaj i pokarmów zawierających jaja (majonez, lody mleczne, itp.) poddanych niewystarczającej obróbce cieplnej.
- Picie jedynie mleka pasteryzowanego.
- Zachowanie ostrożności w przypadku surowych owoców i nieobranych warzyw.
- bakterie Salmonella szybko namnażają się w pokrojonych, zapakowanych sałatkach.
- Noże, deski do krojenia i naczynia kuchenne, które były używane do surowych produktów, należy umyć bardzo gorącą wodą.
- Używanie i częsta zmiana ściereczek kuchennych, pranych w wysokich temperaturach.
- W gospodarstwach domowych z dziećmi poniżej 2. roku życia nie należy trzymać gadów.
Szpitale i inne placówki służby zdrowia
- Ściśle przestrzegać higieny rąk.
- Dezynfekować w sposób celowy wszystkie powierzchnie mające kontakt z rękami.
- W razie potrzeby odizolować pacjentów.
Profilaktyka podczas podróży do obszarów o zwiększonym ryzyku wystąpienia chorób biegunkowych
- Profilaktyka ogólna w odniesieniu do żywności i napojów: zasada „ugotuj i obierz albo nie dotykaj”.
- Używać tylko czystej wody pitnej (butelkowanej lub przegotowanej), także do mycia zębów.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Wiele zakażeń wywołanych przez Salmonella przebiega bezobjawowo.
- Zakażenia objawowe powodują zwykle łagodną i przemijającą kilkudniową biegunkę.
- W przypadku ciężkich objawów i oznak odwodnienia konieczna może być hospitalizacja, zwłaszcza w przypadku:
- małych dzieci
- pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi, u których spożycie płynów jest niewystarczające lub nie jest zapewnione.
Powikłania
- Bakteriemia
- najczęstsze powikłanie systemowe.
- występuje u 2–47% dzieci z nieżytem żołądkowo–jelitowym spowodowanym serotypami niedurowymi.4
- Zakażenia ogniskowe: w zasadzie drobnoustroje mogą zaatakować każdy narząd i doprowadzić do powstania ropni, a nawet powikłań septycznych:
- zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)
- ropnie mózgu i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- zapalenie płuc i ropniaki opłucnej
- ropnie nerek
- zapalenie wsierdzia/zapalenie osierdzia
- ropne zapalenie stawów
- reaktywne zapalenie stawów
- rumień guzowaty (erythema nodosum).
Rokowanie
- W rzadkich przypadkach zapalenie jelit wywołane przez Salmonella może prowadzić do sepsy i zakażeń ogniskowych w narządach poza przewodem pokarmowym.
- U dorosłych bakterie jelitowe Salmonella są wydalane średnio 4 tygodnie od początku zakażenia.
- po 3 miesiącach około 5% osób po przebyciu zakażenia jest nadal nosicielami bakterii, a kilka z nich staje się nosicielami przewlekłymi.
- Niemowlęta i małe dzieci są zwykle nosicielami bakterii dłużej niż dorośli.
Dalsze postępowanie
Zakaz pracy
- Osoby chore na salmonellozę lub podejrzane o jej wystąpienie bądź wydalające bakterie Salmonella mogą być objęte zakazem pracy, jeśli zajmują się produkcją, obróbką lub obrotem żywnością lub są zatrudnione w kuchniach restauracyjnych i innych obiektach, w których odbywa się zbiorowe żywienie.
- dotyczy to osób, które mają kontakt z materiałami i wyrobami używanymi w taki sposób, że istnieje ryzyko przeniesienia patogenów na żywność.
- W przypadku osób zatrudnionych w zakładach produkcji żywności lub placówkach opieki zbiorowej przydatne są badania kontrolne po chorobie w celu wykluczenia długotrwałego wydalania.
Placówki opieki zbiorowej (np. przedszkola, szkoły, ośrodki opiekuńcze)
- W Polsce nie ma przepisów prawa zakazujących dzieciom pobytu w placówkach opieki zbiorowej.
- Dzieci poniżej 6. roku życia, z rozpoznaniem lub podejrzeniem zakaźnego zapalenia żołądka i jelit, objęte opieką w placówkach zbiorowych, nie powinny (z przyczyn medycznych) przebywać w pomieszczeniach wykorzystywanych do działalności placówki opieki zbiorowej, korzystać z urządzeń placówki zbiorowej ani uczestniczyć w zajęciach organizowanych w takiej placówce.
- Ponowne przyjęcie dzieci z rozpoznaniem lub podejrzeniem zakaźnego zapalenia żołądka i jelit, które nie ukończyły jeszcze 6. roku życia, jest możliwe po 48 godzinach od ustąpienia objawów klinicznych.
- Opiekunów w placówkach opieki zbiorowej należy poinformować o nosicielstwie Salmonelli u dziecka i konieczności zwrócenia uwagi na higienę.
- Przyjmuje się, że dzieci od 6. roku życia są w stanie zachować odpowiednią higienę rąk.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL Wydawnictwo Lekarskie. Warszawa, 2022. pzwl.pl
- Wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu dokonuje się zgłoszenia z uwzględnieniem obowiązującego druku i formy zgłoszenia – zgodny z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 2019 r. w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych oraz zgonów z ich powodu. www.gov.pl
- Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny, Państwowy Instytut Badawczy 2021. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2020 roku. ISSN1643-8655, wwwold.pzh.gov.pl
- Wen S.C., Best E., Nourse C. Non-typhoidal Salmonella infections in children: Review of literature and recommendations for management. J Paediatr Child Health. 2017, 53(10): 936-41. doi:10.1111/jpc.13585 www.mp.pl
- Dzierżanowska–Fangrat K.Przewodnik antybiotykoterapii, 2023, wyd. 28. Bielsko–Biała: Alfa–Medica Press. alfamedica.pl
- Gut A.M., Vasiljevic T., Yeager T., Donkor O.N. Salmonella infection - prevention and treatment by antibiotics and probiotic yeasts: a review. Microbiology (Reading). 2018, 164(11): 1327-44. doi:10.1099/mic.0.000709 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Szajewska H., Berni Canani R., Domellöf M., et al. Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2023, 76(2): 232-47. doi:10.1097/MPG.0000000000003633 www.mp.pl
- Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych. www.urpl.gov.pl
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Małgorzata Marczewska (recenent/redaktor)
- Franziska Jorda (recenent/redaktor)