Ostra niedrożność jelita (zwężenie jelita, niedrożność jelita)

Streszczenie

• Definicja: Zaburzenia pasażu jelitowego spowodowane porażeniem jelit albo zamknięciem światła jelita.
• Epidemiologia: Przyczyna około 20% wszystkich hospitalizacji z powodu ostrego brzucha.
• Objawy: Ból brzucha, wzdęcia, zaparcie i zatrzymanie gazów, ewentualnie paradoksalna biegunka, wymioty, możliwe wymioty kałowe.
• Badanie fizykalne: Bolesność uciskowa, wzdęty brzuch, brak słyszalnej perystaltyki, perystaltyka metaliczna o podwyższonych tonach.
• Diagnostyka: Typowe objawy w badaniu przedmiotowym, USG i ewentualnie TK jamy brzusznej.
• Leczenie: W zależności od czynnika powodującego niedrożność jelit stosuje się leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

• Zaburzenia pasażu jelitowego spowodowane porażeniem jelit albo zamknięciem światła jelita
• Różnicowanie pomiędzy mechaniczną i czynnościową/porażenną niedrożnością jelit
• Może występować niedrożność całkowita lub częściowa (przepuszczająca, tzw. subileus).

Epidemiologia

• Niedrożność jelit stanowi przyczynę około 20% wszystkich hospitalizacji z powodu ostrego brzucha.
• Częściej występuje niedrożność jelita cienkiego (80%), zwykle z powodu zrostów pooperacyjnych, rzadziej mechaniczna niedrożność jelita grubego (20%), zwykle z powodu nowotworu złośliwego.¹

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Mechaniczna niedrożność jelit (częstość w %)
  • zrosty (54%)
  • guzy (pierwotne jamy brzusznej lub ginekologiczne, przerzuty, rak otrzewnej) (15%)
  • skręt jelita (3%)
  • wgłobienie (0,4%)
  • uwięźnięcie przepukliny (20%)
  • zwężenia spowodowane przewlekłą chorobą zapalną jelit (4%)
  • niedrożność jelit spowodowana kamieniem żółciowym (2%)
• Czynnościowa/porażenna niedrożność jelit
  • proces zapalny w jamie brzusznej (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, ostre zapalenie trzustki lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej)
  • silny ból (np. kolka nerkowa lub żółciowa, uraz)
  • pooperacyjnie po interwencjach wewnątrzbrzusznych, zaotrzewnowych lub w obrębie kręgosłupa
  • niedokrwienie krezki
  • metaboliczne (hipokaliemia, hipokalcemia, cukrzyca)
  • wywołane przez leki (głównie przez opiaty)

Patogeneza

• Zatrzymanie pasażu jelitowego z nagromadzeniem płynów i gazów
  • w mechanicznej niedrożności jelit spowodowanej zamknięciem światła jelita
  • w czynnościowej/porażennej niedrożności z powodu osłabienia skurczu mięśni gładkich ściany jelita
• Dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz światła jelita z jego następowym poszerzeniem i rozwojem bakterii.
• W konsekwencji prowadzi to do zaburzeń mikrokrążenia ściennego z następowym obrzękiem ściany jelita i zaburzoną barierą śluzówkową.
• Obrzęk ściany jelita zwiększa z kolei zaburzenie ukrwienia jelita.
• W wyniku tego dochodzi do przesunięcia płynu do światła jelita, przejściowego zapalenia otrzewnej, ogólnoustrojowego „zalania” endotoksynami, hipowolemii, sepsy, niewydolności wielonarządowej (choroba niedrożnościowa jelit).

Czynniki predysponujące

• Wcześniejszy zabieg operacyjny w obrębie jamy brzusznej
• Nowotwory lub przerzuty w jelitach

ICD-10

• K56.- Niedrożność porażenna i niedrożność jelit bez przepukliny
• K56.0 Niedrożność porażenna jelit
• K56.1 Wgłobienie
• K56.2 Skręt jelita
• K56.3 Niedrożność jelit spowodowana przez kamień żółciowy
• K56.4 Inne postaci niedrożności jelitowej
• K56.5 Zrosty jelitowe z niedrożnością
• K56.6. Inne i nieokreślone postaci niedrożności jelitowej
• K56.7 Niedrożność jelitowa, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

• Ostra pseudoniedrożność jelita grubego/zespół Ogilviego
  • poszerzenie okrężnicy bez cech zwężenia mechanicznego
  • niejasna patogeneza
    • prawdopodobnie zaburzenie równowagi unerwienia jelita na korzyść układu współczulnego z następowym atonicznym poszerzeniem jelita grubego
  • Występuje głównie u hospitalizowanych, krytycznie chorych pacjentów.
  • związek z wcześniejszymi operacjami, ciężkimi infekcjami i chorobami neurologicznymi
• Zapalenie żołądka i jelit
• Zaparcia
• Ostry brzuch z innej przyczyny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Klasyczną niedrożność jelit cechuje triada:
  1. skurczowe bóle brzucha
  2. wymioty
  3. zatrzymanie gazów i stolca
  • Wszystkie 3 objawy nie muszą jednak występować równocześnie.
• Objawy są uzależnione od lokalizacji.
  • niedrożność jelita cienkiego
    • ostry początek objawów
    • głównie nudności z wymiotami
    • skurcze
    • wzdęty brzuch 
    • zatrzymanie gazów i stolca w późniejszym okresie
  • niedrożność jelita grubego
    • objawy przedłużające się
    • głownie zatrzymanie gazów i stolca
    • narastające wzdęcie brzucha
    • w wywiadzie zaburzenia w oddawaniu stolca utrzymujące się od dłuższego czasu
    • wyjątek: ostre objawy przy skręcie jelita

Wywiad lekarski

• Początek, czas trwania, nasilenie i charakter bólu
  • często skurczowy ból przy niedrożności jelita grubego
• Nudności/wymioty w przypadku niedrożności jelita cienkiego
• w zaawansowanym stadium wymioty kałowe
• Im wyższa niedrożność, tym szybciej występują nudności i wymioty.
• Zmiany rytmu wypróżnień, częstotliwość wydalania stolca
  • zaparcia (ostre utrzymujące się/przewlekłe) i inne zmiany w rytmie wypróżnień
    • Szczególnie w przypadku niedrożności jelita grubego mamy często do czynienia z dłuższym okresem choroby.
  • biegunka (stolce papkowate, wodniste, z domieszką krwi lub śluzu)
  • biegunka paradoksalna
  • W celu zebrania dokładnego wywiadu na temat rytmu wypróżnień można wykorzystać Bristolską skalę uformowania stolca.
  • wzdęcia i oddawanie gazów (zatrzymanie w przebiegu niedrożności jelita cienkiego i grubego)
• Wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej (także dawno przeprowadzone, np. appendektomia w dzieciństwie)
• Inne choroby współistniejące
• Przyjmowane leki (szczególnie opioidy, neuroleptyki)
• Zmiany w nawykach żywieniowych
• Objawy ogólne: gorączka, nocne poty, utrata masy ciała
• Kolonoskopia w wywiadzie, wynik

Badanie przedmiotowe

• Badanie jamy brzusznej
• wzdęty brzuch - powiększony obwód brzucha
• blizny po przebytym zabiegu operacyjnym (ważne w odniesieniu do ewent. zrostów)
• Osłuchiwanie brzucha
  • wysokie, metaliczne tony perystaltyczne przede wszystkim we wczesnej fazie mechanicznej niedrożności jelit
  • brak perystaltyki w późnej fazie z powodu uszkodzenia jelita spowodowanego porażeniem
• Badanie palpacyjne jamy brzusznej
  • wzdęcie brzucha
  • opory patologiczne
  • przepukliny, ewent. przepukliny uwięźnięte
    • pachwina
    • pępek
    • blizny
  • podrażnienie otrzewnej w zaawansowanym stadium choroby
• Opukiwanie brzucha
  • bębenkowy odgłos opukowy
• Badanie per rectum
  • bańka odbytnicy pusta/wypełniona stolcem
  • guz
• Kliniczne cechy odwodnienia

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Przy klinicznym podejrzeniu niezwłoczne skierowanie do szpitala
• Morfologia krwi, CRP, sód, potas, chlorki, kreatynina, mocznik, AST, ALT, GGTP, bilirubina, ALP
  

USG jamy brzusznej

• Wyniki
  • brak perystaltyki jelit, perystaltyka wahadłowa
  • poszerzone, wypełnione płynem pętle jelitowe, zjawisko klawiszy fortepianu (piano key phenomenon)
  • wolny płyn w jamie otrzewnowej
  • przeszkoda w pasażu jelitowym
  • przepuklina uwięźnięta

Diagnostyka specjalistyczna

RTG jamy brzusznej

• Zdjęcie bez kontrastu w pozycji stojącej lub lewobocznej
  • Typowy obraz: poziomy płynów w rozdętych pętlach jelitowych, do czego prowadzi rozdzielenie treści jelitowej na frakcję gazową i płynną. Przyjęto, że poziomy płynów wynoszące ponad 2,5 cm to objaw patognomoniczny. 
  • szybka i niedroga metoda
  • Pozwala jedynie na wyciągnięcie ograniczonych wniosków co do przyczyny niedrożności.
• Badanie pasażu jelitowego z doustnym podaniem nierozcieńczonego środka kontrastowego
  • Może wykazać zatrzymanie lub opóźnienie pasażu jelitowego.
  • Ma działanie przeczyszczające i dlatego jest niekiedy jednocześnie postępowaniem diagnostycznym i leczniczym.
  • Może wpływać negatywnie na wartość diagnostyczną wykonanego po nim badania TK.

TK jamy brzusznej

• Z kontrastem doustnym i dożylnym
• Czułość i swoistość znacznie powyżej 90%
• Złoty standard w diagnostyce mechanicznej niedrożności jelit
• Ocena:
  • stopnia ciężkości (niedrożność częściowa vs. całkowita)
  • lokalizacja (nagła zmiana średnicy)
  • przyczyny (przepuklina uwięźnięta, guz, zmiany zapalne, kamień żółciowy)
  • możliwych powikłań (niedokrwienie, perforacja)
• Możliwość bardziej precyzyjnego planowania leczenia

Wskazania do hospitalizacji

• Zawsze w przypadku podejrzenia ostrej niedrożności jelit

Leczenie

Cele leczenia

• Usunięcie przyczyny niedrożności jelit
• Zapobieganie powikłaniom lub ewent. ich leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Szybka diagnostyka przyczyny niedrożności jelit jest kluczowa dla prawidłowego leczenia.

Działania terapeutyczne w SOR

• Założenie sondy żołądkowej w celu odciążenia
  • Prowadzi do szybkiej dekompresji przewodu pokarmowego.
• Leczenie przeciwbólowe
  • np. metamizol do 1–2,5 g powoli dożylnie, jako krótki wlew dla dorosłych i dzieci w wieku 15 lat i starszych
  • Często konieczne są opioidy.
• Spazmoliza tylko w przypadkach potwierdzonej mechanicznej niedrożności jelit wymagającej leczenia operacyjnego, w celu zmniejszenia bólu.
  • np. butylscopolamina 20–40 mg powolny wlew dożylny u dorosłych
• Nawodnienie i w razie potrzeby leczenie zaburzeń równowagi elektrolitowej
• Jeśli występują kliniczne lub laboratoryjne objawy zakażenia lub sepsa: wczesna antybiotykoterapia

Leczenie zachowawcze

• Przy braku bezwzględnych wskazań do zabiegu operacyjnego (zadzierzgnięcie, niedokrwienie, całkowite zatrzymanie pasażu) można podjąć próbę leczenia zachowawczego.
• W przypadkach niedrożności jelit spowodowanej zrostami, skuteczność leczenia zachowawczego wynosi 70–80%.
• Rozpuszczalny w wodzie, zawierający jod środek kontrastowy – 100 ml przez sondę żołądkową
  • Według metaanalizy takie postępowanie umożliwiło redukcję częstości leczenia chirurgicznego i skrócenie czasu pobytu w szpitalu.
  • Ponadto można z czułością na poziomie 96% i swoistością na poziomie 98% przewidzieć powodzenie leczenia zachowawczego, jeśli środek kontrastowy dotarł do jelita grubego w ciągu 24 godzin.
• Ograniczenie żywienia doustnego, dożylne podawanie płynów i elektrolitów
• Rozszerzanie diety w przypadku skutecznego przywrócenia pasażu jelitowego

Leczenie chirurgiczne

• Bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego stanowi zadzierzgnięcie, niedokrwienie i całkowite zatrzymanie pasażu jelitowego.
• Jeśli objawy nie ustępują lub następuje pogorszenie w czasie leczenia zachowawczego.
• Leczenie niedrożności jelita grubego z powodu zwężającego jego światło nowotworu złośliwego
  • onkologiczna resekcja guza i wytworzenie pierwotnego zespolenia jelitowego z umiejscowioną powyżej ileostomią lub bez niej
  • Szczególnie w przypadku raka odbytnicy należy najpierw wytworzyć transwersostomię w odcinku końcowym z jednoczesnym pozostawieniem guza i zaplanowaniem terapii neoadjuwantowej.
  • w przypadku guzów dystalnych – endoskopowe założenie stentu w świetle jelita w celu przywrócenia pasażu jelitowego i zabieg operacyjny po ustąpieniu niedrożności
• W przypadku niedrożności możliwy jest również zabieg laparoskopowy, przy czym odsetek konwersji do operacji z otwarciem powłok wynosi około 30 %.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Uzależniony od przyczyny niedrożności jelit i wystąpienia powikłań

Powikłania

• Niedokrwienie, martwica i perforacja jelita
• Zapalenie otrzewnej i sepsa
• Odwodnienie; zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność nerek
• Rozwój pełnoobjawowej choroby niedrożnościowej z hipowolemią, wstrząsem septycznym i niewydolnością wielonarządową
• Pooperacyjna niedrożność jelit
  • częste powikłanie po operacjach trzewnych z nudnościami, wymiotami i zatrzymaniem pasażu jelitowego kilka dni po operacji
  • leczenie zachowawcze, może być konieczne żywienie pozajelitowe²
  • Najczęściej samoograniczająca się, prowadzi do znacznego wydłużenia hospitalizacji.²
  • Klinicznie trudna do odróżnienia od porażennej niedrożności jelit w wyniku innego powikłania pooperacyjnego, w przypadku wątpliwości wczesna diagnostyka za wykorzystaniem TK jamy brzusznej.

Rokowanie

• Uzależnione od przyczyny niedrożności jelit i wystąpienia powikłań

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Niedrożność jelit
  

Ilustracje

USG: niedrożność jelita cienkiego z poszerzonymi, wypełnionymi płynem pętlami jelita cienkiego i charakterystycznym obrazem „klawiszy fortepianowych” lub „drabinki sznurowej” wskazującymi na ostrą niedrożność jelita (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

USG: niedrożność jelita cienkiego (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

• Pędziwiatr M, Kenig J, Sierżęga M i wsp. Niedrożność przewodu pokarmowego. W: Wallner G, Banasiewicz T (red.) Chirurgia. T. I. PZWL, Warszawa 2021.

1. Drozdz W, Budzynski P: Change in mechanical bowel obstruction demographic and etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Arch Surg 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Beach EC, De Jesus O. Ileus. 2021 Aug 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

• Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren