Choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków)

Streszczenie

• Definicja: Liczne uwypuklenia błony śluzowej jelita. Przyczyny: Osłabienie ściany jelita, zaburzenia motoryki jelit, dieta uboga w błonnik i predyspozycje genetyczne.
• Epidemiologia: Częstość występowania rośnie wraz z wiekiem, prawdopodobnie wynosi 28–45%, ale jest trudna do oszacowania, gdyż uchyłkowatość jest zwykle bezobjawowa.
• Objawy: Najczęściej przebieg bezobjawowy (75–80%). Zmiany rytmu wypróżnień, kolkowy ból w dolnej części jamy brzusznej po lewej stronie, który ustępuje się po oddaniu stolca lub gazów. W przypadku krwawienia z uchyłków wypływ jasnoczerwonej krwi.
• Badanie fizykalne: Zazwyczaj brak typowych wyników.
• Diagnostyka: Kolonoskopia.
• Leczenie: Zwykle terapia nie jest konieczna, wystarcza edukacja pacjenta. W przypadku wystąpienia krwawienia w 10% przypadków konieczne jest uzyskanie hemostazy, zwykle endoskopowo.

Informacje ogólne

Definicja

• Uchyłkowatość
  • nabyte uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita w wyniku powstawania szczelin w ścianie okrężnicy pomiędzy osłabionymi mięśniami; często zlokalizowane w esicy, ale także w okrężnicy zstępującej
  • bezobjawowa, nie jest to choroba per se
    
• Choroba uchyłkowa jelit
  • w przypadku wystąpienia objawów, zapalenia i/lub powikłań
  • w objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej (symptomatic uncomplicated diverticular disease — SUDD) ból zlokalizowany w segmencie z uchyłkami
  • Może być powiązana z odcinkowym zapaleniem jelita grubego (segmental colitis associated with diverticulosis — SCAD) (rzadkie zmiany zapalne błony śluzowej widoczne w badaniu endoskopowym).
• Zapalenie uchyłków
  • ostre zapalenie uchyłków jelita i struktur przyległych z bólem, gorączką i zmianami w stolcu
• Ostre powikłane zapalenie uchyłków
  • w przypadku perforacji, zapalenia otrzewnej, powstania ropnia i/lub przetoki
• Krwawienie z uchyłków
  • głównie z naczyń tętniczych
• Dalsze powikłania choroby uchyłkowej
  • przewlekłe powikłane zapalenie uchyłków, zwężenie po przebytym zapaleniu uchyłków
• Patrz tabela Klasyfikacja zapalenia uchyłków/choroby uchyłkowej.

Epidemiologia

• Rozkład wiekowy zachorowań na uchyłkowatość
  • W krajach uprzemysłowionych odnotowuje się następujące wskaźniki chorobowości:
    • ok. 13% u osób poniżej 50. roku życia
    • ok. 30% u osób w wieku od 50 do 70 lat
    • ok. 50% u osób w wieku od 70 do 85 lat
    • ok. 66% u osób w wieku powyżej 85 lat
• Częstość występowania uchyłkowatości lub choroby uchyłkowej znacznie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym obecnie notuje się większy wzrost zachorowalności w młodszych grupach wiekowych.
  • Wskaźnik hospitalizacji z powodu choroby uchyłkowej (zapalenia uchyłków, krwawienia) wzrasta z wiekiem.
• Rozkład płci w uchyłkowatości: dane są niejednorodne.
• Różnice geograficzne w uchyłkowatości/zapaleniu uchyłków 
  • wysoka chorobowość w zachodnich krajach uprzemysłowionych
  • w ostatnich dekadach wzrost wskaźników hospitalizacji w zachodnich krajach uprzemysłowionych
  • Uchyłkowatość prawostronna i uchyłkowatość lewostronna charakteryzują się innym rozkładem geograficznym, objawami klinicznymi i przebiegiem (uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego).
• U 80% chorych na uchyłkowatość występują objawy wskazujące na objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową jelit (SUDD).
• Zapalenie uchyłków
  • Prawdopodobieństwo przekształcenia się uchyłkowatości w zapalenie uchyłków w ciągu ok. 10 lat wynosi do 4,3%.
• Krwawienie z uchyłków¹
  • Uchyłki są najczęstszą (35%) przyczyną bezbolesnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego¹
    .
  • Może występować nawet u 50% starszych pacjentów z uchyłkowatością.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• W uchyłkowatości i chorobie uchyłkowej często występuje pogrubienie mięśni ściany jelita.
• Dane wskazują, że w uchyłkowatości i chorobie uchyłkowej
  • występują zmiany w składzie, strukturze i sposobie połączenia włókien tkanki łącznej, a także zaburzenia metabolizmu macierzy tkanki łącznej;
  • obecna jest neuropatia jelitowa charakteryzująca się zmianami strukturalnymi w jelitowym układzie nerwowym i zaburzeniami w jelitowym układzie neuroprzekaźników.
• U części pacjentów z uchyłkowatością i chorobą uchyłkową występują zaburzenia motoryki i wrażliwości jelita grubego, odpowiadające zmianom neuropatycznym i miopatycznym w ścianie jelita.
• Oprócz czynników środowiskowych istotne znaczenie odgrywają także predyspozycje genetyczne.
• Mikrobiom jelitowy nie wydaje się odgrywać roli w rozwoju uchyłków, ale może być współczynnikiem patogennym przyczyniającym się do postępu choroby uchyłkowej.
• Obecnie nie wiadomo, czy zapalenie błony śluzowej/zapalenie subkliniczne (low grade inflammation) odgrywa rolę patogenną w uchyłkowatości lub czy może rozwinąć się w zapalenie uchyłków.
• Rozwój uchyłków i przebieg choroby uchyłkowej są efektem działania czynników patogenetycznych, na które nie ma się wpływu, oraz czynników ryzyka, na które można wpłynąć.
• Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jelit (SUDD)
• Patofizjologia jest niejasna.
• Opisano i potwierdzono:
  • nadwrażliwość trzewną z przeczulicą bólową trzewną w przypadku uchyłków zlokalizowanych w esicy
  • zmniejszenie liczby komórek śródmiąższowych Cajala (interstitial cells of Cajal — ICC) lub komórek glejowych w okrężnicy bez dowodów na nieprawidłowości neuronalne
  • zmniejszenie aktywności elektrycznej fal wolnych, skutkujące wolniejszym pasażem jelitowym
  • rozrost włókien nerwowych w jelitowym układzie nerwowym
• Krwawienia z uchyłków¹
  • Zwykle występują bez towarzyszącego zapalenia uchyłków i często są zlokalizowane w esicy.
  • Źródłem krwawienia są śródścienne gałęzie tętnicy brzeżnej w okolicy szyi uchyłka, które pękają na skutek podrażnienia mechanicznego.
  • tętniczy krwotok z uchyłków (35%) i angiodysplazja (21%)

Patologia uchyłkowatości

• Uchyłki jelita grubego rozwijają się w typowych równoległych rzędach pomiędzy taśmą okrężnicy (taeniae coli) w wyniku osłabienia ściany mięśniowej. Występują najczęściej w miejscach, gdzie naczynia krwionośne (vasa recta) przechodzą przez błonę śluzową.
• W przypadku przepukliny naczynia proste są odsłonięte po zewnętrznej stronie uchyłka i mogą ulec uszkodzeniu.
• Uchyłki mają zwykle średnicę od 5 do 10 mm, ale mogą też stać się szersze niż 2 cm.
• Uchyłki często występują w esicy i okrężnicy zstępującej (90%), rzadziej w wyższych odcinkach jelita (15%). Dotyczy to większości przypadków w Europie i USA, z wyłączeniem Azji, ² oraz pacjentów poniżej 60. roku życia.³

Czynniki predysponujące

• Uchyłkowatość
  • Czynniki, na które nie można wpłynąć (niemodyfikowalne)
    • wiek (wzrost częstości występowania uchyłkowatości wraz z wiekiem)
    • predyspozycje genetyczne (np. częste występowanie w przypadku wielotorbielowatości nerek)
  • Czynniki, na które można wpłynąć (modyfikowalne)
    • spożywanie czerwonego mięsa (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
    • dieta niskobłonnikowa
    • niskie spożycie produktów pełnoziarnistych, orzechów i nasion roślin strączkowych
    • wysokie BMI (zwiększa ryzyko uchyłkowatości, prawdopodobnie m.in. z powodu trzewnej tkanki tłuszczowej)
    • brak aktywności fizycznej (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
    • szkodliwe spożywanie alkoholu
    • nikotynizm
• Czynniki wskazujące na zwiększone ryzyko krwawienia z uchyłków:
  • niedoczynność tarczycy
  • cukrzyca
  • nadciśnienie tętnicze
  • hiperlipidemia
  • przewlekła choroba nerek
  • przyjmowanie leków przeciwpłytkowych, leków przeciwkrzepliwych, leków z grupy NLPZ, paracetamolu, glikokortykosteroidów i blokerów kanału wapniowego

ICD-10

• K57 Choroba uchyłkowa jelita
• K57.1 Choroba uchyłkowa jelita cienkiego bez perforacji i ropnia
• K57.3 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji i ropnia
• K57.5 Choroba uchyłkowa jelita cienkiego i grubego bez perforacji i ropnia
• K57.9 Choroba uchyłkowa nieokreślonego odcinka jelita bez perforacji i ropnia
•  

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie formułuje się na podstawie obrazu klinicznego i kolonoskopii, w której wykryto obecność uchyłków (w 90% przypadków uchyłki występują w esicy lub okrężnicy zstępującej).
• Rozpoznanie choroby uchyłkowej powinno zawierać klasyfikację.
  • Patrz Tabela Klasyfikacja zapalenia uchyłków/choroby uchyłkowej.
• Objawowa uchyłkowatość (choroba uchyłkowa) jest rozpoznaniem z wykluczenia.

Diagnostyka różnicowa

• Zespół jelita drażliwego
  • Związek pomiędzy zespołem jelita drażliwego a objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową (SUDD ang. symptomatic uncomplicated diverticular disease) jest kwestią sporną.¹
    • Nie można jednoznacznie rozróżnić SUDD i zespołu jelita drażliwego.
  • Zgodnie z wytycznymi na SUDD może wskazywać miejscowy ból uciskowy zlokalizowany w odcinku jelita grubego z uchyłkami, w odróżnieniu od objawów zespołu jelita drażliwego, które nie są wyraźnie zlokalizowane.
    • SUDD i zespołu jelita drażliwego występują w odmiennym przedziale wiekowym; objawy jelita drażliwego rozpoznaje się raczej u młodszych pacjentów (20–30 lat).
    • W przypadku SUDD można wykryć minimalnie podwyższone markery stanu zapalnego (kalprotektyna) w stolcu.
• Rak jelita grubego
• Nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

Wywiad lekarski

• Uchyłki są bezobjawowe w 75–80% przypadków.²

Choroba uchyłkowa 

• Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa (SUDD) charakteryzuje się bólem w odcinku jelita, w którym zlokalizowane są uchyłki (dotyczy 20% osób z uchyłkowatością).
  • Zespół objawów: bóle brzucha, wzdęcia, zmiany rytmu wypróżnień (biegunka, zaparcia)
  • Ulgę przynosi oddanie gazów lub wypróżnienie.
• Przyjmowanie leków (zwiększone ryzyko perforacji podczas stosowania NLPZ, glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych i opiatów; zwiększone ryzyko krwawienia podczas stosowania leków przeciwpłytkowych, NLPZ i antykoagulantów)
• Palenie papierosów
• Zapalenie uchyłków w wywiadzie
• Uchyłkowatość może być powiązana z odcinkowym zapaleniem jelita grubego (segmental colitis associated with diverticulosis — SCAD) (rzadko). 
  • bez objawów lub hematochezja (świeża krew w stolcu), biegunka lub bóle brzucha

Krwawienie z uchyłków

• Stopień nasilenia krwawienia
• Kolor krwi (jasnoczerwona)
• Czynniki ryzyka przedłużającego się krwawienia i nawrotów krwawienia (nadciśnienie tętnicze, hamowanie agregacji płytek krwi, stosowanie leków przeciwkrzepliwych i NLPZ)
• W większości przypadków bezbolesne
• Krwawienie zaczyna się nagle i bez wcześniejszych objawów.

Badanie przedmiotowe

Choroba uchyłkowa

• Zazwyczaj brak objawów klinicznych; ewentualnie ból i tkliwość po lewej stronie dolnej części jamy brzusznej

Krwawienia

• Ocena wskaźnika wstrząsowego (ang. Shock Index)
• Objawy niedokrwistości
• Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i inne choroby współistniejące
• Badanie palpacyjne jamy brzusznej
• Badanie per rectum 

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Choroba uchyłkowa

• Badania laboratoryjne
  • W objawowej uchyłkowatości kalprotektyna jest nieznacznie podwyższona, ale nie jest to parametr swoisty i nie wskazuje jednoznacznie na SUDD, ewentualnie może służyć do odróżnienia SUDD od zespołu jelita drażliwego.

Diagnostyka specjalistyczna

Uchyłkowatość

• kolonoskopia
  • Uchyłkowatość często wykrywa się przypadkowo w kolonoskopii wykonywanej z innego powodu.
  • możliwość jednoznacznego rozpoznania i pobrania próbki tkanki
  • Bezobjawowe uchyłki mogą powodować utajone krwawienia, należy wykluczyć inne źródła krwawienia.

Krwawienie z uchyłków

• W przypadkach krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego z niestabilnością hemodynamiczną należy w ciągu pierwszych 12 godzin hospitalizacji wykonać kolonoskopię równolegle do ustabilizowania krążenia, po wykluczeniu krwawienia z odbytnicy i odbytu oraz żołądka (proktorektoskopia, gastroskopia).
• U pacjentów stabilnych hemodynamicznie kolonoskopię należy wykonać w ciągu 12–24 godzin.

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjentów z istotnym hemodynamicznie krwawieniem z uchyłków i/lub czynnikami ryzyka przedłużającego się lub ciężkiego krwawienia należy hospitalizować.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele terapii

• Uchyłkowatość
  • Objaśnienie choroby
• Choroba uchyłkowa
  • Zredukowanie objawów i powikłań
• Krwawienie z uchyłków
  • Zatrzymanie krwawienia i zapobieganie niewydolności krążenia

Ogólne informacje o terapii

Choroba uchyłkowa

• Ostra niepowikłana choroba uchyłkowa (typ 1a i 1b według klasyfikacji CDD — Classification of Diverticular Disease) powinna być leczona przede wszystkim zachowawczo.
• Zalecenia dotyczące diety bogatej w błonnik lub suplementów diety zawierających błonnik w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej (SUDD) nie znajdują potwierdzenia w dostępnych danych.
• Zalecenie diety bogatej w błonnik na podstawie ogólnych zaleceń żywieniowych

Krwawienie z uchyłków

• Terapia zależy od nasilenia krwawienia i ewentualnych chorób towarzyszących.
  • hemostaza endoskopowo, w razie konieczności laparotomia
  • podawanie płynów i krwi oraz tlenu

Zalecenia dla pacjentów

Choroba uchyłkowa

• Zalecenie diety bogatej w błonnik na podstawie ogólnych zaleceń żywieniowych

Farmakoterapia

Choroba uchyłkowa

• Wskazanie: leczenie objawów, zwłaszcza bólu
• Mesalazyna (doustnie, zastosowanie pozarejestracyjne- "off label")
  • Mesalazynę można rozważyć w leczeniu ostrych epizodów niepowikłanej choroby uchyłkowej (typ 1a według klasyfikacji CDD).
  • Przerywane leczenie mesalazyną można stosować w celu uzyskania poprawy objawów i zapobiegania epizodom objawowym w przewlekłej niepowikłanej chorobie uchyłkowej
    .
  • Mesalazyną można leczyć odcinkowe zapalenie jelita grubego związane z uchyłkami (SCAD).
• W leczeniu ostrej i przewlekłej niepowikłanej choroby uchyłkowej nie zaleca się stosowania ryfaksyminy ani probiotyków.

Terapia interwencyjna lub chirurgiczna

Krwawienie z uchyłków

• Najczęstsza przyczyna krwawienia z jelita grubego
• W ponad 90% przypadków krwawienie z uchyłków ustępuje samoistnie.
• Pozostałe 10% przypadków może zagrażać życiu i wymaga leczenia interwencyjnego lub chirurgicznego.
• Rozpoznany podczas kolonoskopii (definitywny) krwotok z uchyłków jest wskazaniem do hemostazy endoskopowej.
• U pacjentów z utrzymującym się krwawieniem lub klinicznie istotnym nawrotem krwawienia po wstępnej hemostazie uzyskanej endoskopowo należy zastosować terapię endoskopową, chirurgiczną lub radiologiczno-interwencyjną.
• U chorych z nawracającym, hemodynamicznie istotnym krwawieniem z uchyłków i koniecznością dożywotniej antykoagulacji może być wskazane w odstępie czasu wykonanie w trybie planowym częściowej kolektomii.
• Eksploracja chirurgiczna jest uzasadniona w szczególnej i groźnej sytuacji, gdy nie można zlokalizować endoskopowo ani angiograficznie ciężkiego, aktywnego krwawienia, w razie potrzeby z kolektomią (odcięcie w końcowym odcinku jelita krętego i w górnej trzeciej części odbytnicy).
• W przypadku dokładnie zlokalizowanego, nawracającego lub niekontrolowanego krwawienia z uchyłków można wykonać resekcję odcinkową.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna choroby uchyłkowej

• W ramach profilaktyki pierwotnej uchyłkowatości można zalecić regularną aktywność fizyczną, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dietę bogatą w błonnik, owoce, warzywa i zboża.
  • Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa.
  • brak związku ze spożyciem orzechów, ziaren, kukurydzy i popcornu oraz spożyciem kawy
  • niepalenie papierosów
  • unikanie szkodliwego spożywania alkoholu
• Regularne przyjmowanie glikokortykosteroidów, opioidów, pomenopauzalnej hormonalnej terapii zastępczej oraz NLPZ (z wyłączeniem koksybów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków.
  • Ryzyko związane z paracetamolem dotyczy przede wszystkim krwawienia z uchyłków.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Uchyłkowatość pozostaje bezobjawowa u 75–80% pacjentów.²
• W ponad 90% przypadków krwawienie z uchyłków ustępuje samoistnie. 
  • Pozostałe 10% przypadków może zagrażać życiu i wymaga leczenia interwencyjnego lub chirurgicznego.

Powikłania

• Ostre zapalenie uchyłków
• Ropnie
• Perforacja
• Sepsa
• Tworzenie się przetok
• Niedrożność

Rokowanie

• U większości pacjentów z uchyłkami nie występują żadne objawy.
• U 20–25% pacjentów z uchyłkowatością z czasem pojawiają się objawy związane z uchyłkami².
• Nie potwierdzono zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u pacjentów z uchyłkowatością.
• Krwawienie z uchyłków
  • Wskaźnik nawrotów krwawienia waha się od niskiego do przekraczającego 50% w zależności od wyjściowej sytuacji klinicznej i metody leczenia pierwotnego krwotoku.
  • Śmiertelność z powodu ostrego krwotoku z uchyłków głównie zależy od chorób współistniejących. Krwawienie zazwyczaj nie jest przyczyną śmierci.

Dalsze postępowanie

• Choroba uchyłkowa nie wymaga specjalnych kontroli.
• Kontrola krwawienia z uchyłków w zależności od stopnia ciężkości, przebiegu i interwencji

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Choroba uchyłkowa
• Zapalenie uchyłków

Ilustracje

Krwawienie z uchyłków (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Uchyłkowatość (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

USG: mały uchyłek (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz obrzękiem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła