Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Nerwoból międzyżebrowy / Ból mięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej

Streszczenie

  • Definicja: Ból w klatce piersiowej pochodzenia mięśniowo–szkieletowego.
  • Epidemiologia: Bóle mięśniowo–szkieletowe należą do najczęściej zgłaszanych bólów w obrębie klatki piersiowej w podstawowej opiece zdrowotnej (około 47%).
  • Objawy: Często przeszywający ból, zwykle z lewej strony klatki piersiowej.
  • Badanie fizykalne: Zlokalizowane napięcie mięśniowe, odtwarzalność bólów podczas badania palpacyjnego.
  • Diagnostyka: Wywiad lekarski oraz badanie fizykalne. Zlokalizowane napięcie mięśniowe, kłujący ból i jego powtarzalność w badaniu palpacyjnym wskazują na bóle mięśniowo–szkieletowe w klatce piersiowej. Rozpoznana wcześniej choroba naczyniowa, duszność, infekcje dróg oddechowych, kaszel czy konieczność wizyty lekarza w domu mogą być objawami innej choroby, dlatego niezbędna jest poszerzona diagnostyka różnicowa w celu wykrycia przyczyny bólu (np. choroba niedokrwienna serca, zatorowość płucna).
  • Leczenie: Objawowe, czujne wyczekiwanie i uspokojenie pacjenta.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ból w klatce piersiowej pochodzenia mięśniowo–szkieletowego.
  • W praktyce lekarza rodzinnego używany jest termin: „ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej”.1
    • W przeszłości ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej był często rozdzielany, bez jasnej klasyfikacji etiologicznej, na różne jednostki chorobowe, jak np. zespół żebrowo–mostkowy, zespół mostkowy, zespół Tietzego.1

Epidemiologia

  • Choroba jest częstym powodem konsultacji w POZ.
  • Ból w klatce piersiowej dotyczy 20–40% populacji w ciągu życia.2 
  • Konsultacje z powodu bólu w klatce piersiowej stanowią 0,7–3,0% wszystkich konsultacji u lekarzy rodzinnych.3
  • Ból klatki piersiowej pochodzenia mięśniowo–szkieletowego stanowi 47% przyczyn bólu w klatce piersiowej w POZ.1
  • U większości pacjentów z bólem w klatce piersiowej pochodzenia mięśniowo–szkieletowego jest on zlokalizowany zamostkowo lub w lewej części klatki piersiowej.1
  • Pochodzenie bólu w klatce piersiowej u pacjentów zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej rzadziej jest wynikiem ostrego zespołu wieńcowego lub innego stanu ostrego. Pacjenci ze stanami ostrymi zwykle trafiają do szpitalnego oddziału ratunkowego (samodzielnie lub za pośrednictwem zespołu ratownictwa medycznego).4-5

Znaczenie dla praktyki lekarskiej POZ

  • Pacjenci z ostrym bólem w klatce piersiowej stanowią wyzwanie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ stają oni przed decyzją postawienia diagnozy z szerokiego zakresu chorób od niegroźnych lub bezpośrednio zagrażających życiu.
  • Częsty dylemat lekarza podstawowej opieki zdrowotnej:
    • maksymalizacja czułości = nie przeoczyć żadnej groźnej choroby
    • uwzględnienie specyficzności = unikać nadmiernej diagnozy i niepotrzebnego leczenia.
  • Pod względem częstości występowania bólów w klatce piersiowej lekarze podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej spotykają się z bólami mięśniowo–szkieletowymi, w drugiej kolejności są objawem chorób układu krążenia.

Etiologia i patogeneza

  • Zespół kliniczny bez jasno określonej etiologii.
  • Bolesna patologia układu kostnego i mięśniowego, którą określa się terminem „ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej”.
  • Często przyczyną jest miejscowe napięcie mięśni.

Czynniki predysponujące

ICD–10

  • M79 Inne choroby tkanek miękkich, niesklasyfikowane gdzie indziej.
    • M79.1 Bóle mięśni.
    • M79.9 Choroba tkanek miękkich, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Ważnymi kryteriami diagnostycznymi są:1
    • zlokalizowane napięcie mięśniowe
    • kłujący charakter bólu
    • powtarzalność bólu podczas badania palpacyjnego
    • brak kaszlu.

Diagnostyka różnicowa

  • Inne zaburzenia układu nerwowo–mięśniowo–szkieletowego objawiające się bólem w klatce piersiowej:
    • zaburzenia stawów odcinka piersiowego kręgosłupa
    • zaburzenia w zakresie stawów żebrowo–kręgowych i żebrowo–poprzecznych
    • przeciążenie stawów mostkowo–żebrowych na skutek zaburzenia równowagi mięśniowej
    • reaktywne zapalenie stawów mostkowo–żebrowych
    • punkty spustowe (trigger points) mięśnia zębatego przedniego (m. serratus anterior) oraz mięśnia piersiowego większego (musculus pectoralis major) i mniejszego (musculus pectoralis minor)
    • złamanie żebra (np. w wyniku kaszlu)
    • samoistne złamania trzonów kręgów w osteoporozie
    • pierwotne guzy kostne i przerzuty w okolicy żeber i mostka
    • osteoporoza ze złamaniami i złamania poszczególnych trzonów kręgów w osteoporozie (ból klatki piersiowej wywołany promieniowaniem rzekomokorzeniowym)
    • choroby kręgosłupa, chondroza i osteochondroza odcinka piersiowego kręgosłupa (promieniowanie rzekomokorzeniowe)
    • neuropatia międzyżebrowa6
    • izolowany nerwoból nerwu międzyżebrowo–ramiennego
    • neuralgia w przebiegu półpaśca lub neuralgia popółpaścowa
    • wczesne objawy zapalnych chorób ogólnoustrojowych
  • Przewlekły zespół wieńcowy/ostry zespół wieńcowy.
  • Inne choroby układu sercowo–naczyniowego, np. zatorowość płucna.
  • Choroby przełyku.
  • Choroby przewodu pokarmowego.
  • Choroby płuc.
  • Urazy.
  • Przyczyny psychogenne.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

  • Dokładnie przeprowadzony wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe i doświadczenie kliniczne są najważniejszymi elementami w podstawowej opiece zdrowotnej służącymi do odróżnienia bólu mięśniowo–szkieletowego w klatce piersiowej od innych, potencjalnie niebezpiecznych chorób w trakcie diagnostyki różnicowej.
  • Do cech charakterystycznych bólu mięśniowo–szkieletowego w klatce piersiowej, które najdokładniej wykluczają rozpoznanie innej choroby (z małym prawdopodobieństwem wskazują na inną przyczynę dolegliwości), należą:4,7
    • ból o charakterze innym niż uciskający lub skurczowy
    • lokalizacja w lewej lub środkowo–lewej części klatki piersiowej
    • precyzyjnie określona lokalizacja bólu
    • ból niezależny od obciążenia/wysiłku
    • związany z ruchem lub przyjmowaniem określonej postawy ciała
    • powtarzalność w trakcie badania palpacyjnego.
  • Inne kryteria wskazujące na ból w klatce piersiowej pochodzenia pozasercowego:8
    • czas epizodu dłuższy niż 30 minut lub krótszy niż 5 sekund
    • odczucie silniejszego bólu podczas wdechu
    • ulga w bólu w ciągu kilku sekund od położenia się
    • ulga w bólu w ciągu kilku sekund po przyjęciu posiłku.
  • Do oceny bólu zaleca się zastosowanie następujących kryteriów klinicznych, które wskazują na (+) lub wykluczają (–) ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej:
    • zlokalizowane napięcie mięśniowe (+)
    • kłujący charakter bólu (+)
    • powtarzalność w trakcie badania palpacyjnego (+)
    • rozpoznana choroba naczyniowa (–)
    • duszność (–)
    • infekcja dróg oddechowych (–)
    • konieczność odbycia wizyty domowej przez lekarza (–)
    • kaszel (–).

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Leczenie

Cele leczenia

  • Uspokojenie pacjenta.
  • Złagodzenie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Strategia „czujnego wyczekiwania”
    • Leczenie związane z objawami i obserwacja.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Brak.

Przebieg i rokowanie

  • Ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej jest częstym obrazem klinicznym w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej, który charakteryzuje się:7
    • dobrym rokowaniem
    • niską zachorowalnością
    • brakiem śmiertelności.
  • Ponad połowa wszystkich pacjentów z bólem mięśniowo–szkieletowym w klatce piersiowej zgłasza ponownie objawy nawet w ciągu 6 miesięcy.1 

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

  • Ból mięśniowo–szkieletowy w klatce piersiowej nie jest objawem niebezpiecznym.
  • Nie ma konieczności leczenia farmakologicznego.
  • Niektórym pacjentom pomagają ćwiczenia relaksacyjne i nauka poprawnych technik oddychania.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Bösner S., Becker A., Hani M.A., et al. Chest wall syndrome in primary care patients with chest pain: presentation, associated features, and diagnosis, Fam Pract 2010, 27: 363-9, PubMed
  2. Ruigomez A., Rodriguez L., Wallander M., et al. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality, Fam Pract 2006, 23: 167-74, pmid:16461444, PubMed
  3. Frese T., Mahlmeister J., Heitzer M., et al. Chest pain in general practice: Frequency, management, and results of encounter, J Family Med Prim Care 2016, 5: 61-66. doi:10.4103/2249-4863.184625, DOI
  4. Yelland M., Cayley W., Vach W. An Algorithm for the Diagnosis and Management of Chest Pain in Primary Care, Med Clin N Am 2010, 94: 349-74, doi:10.1016/j.mcna.2010.01.011, DOI
  5. Haasenritter J., Biroga T., Keunecke C., et al. Causes of chest pain in primary care – a systematic review and meta-analysis, Croat Med J 2015, 56: 422-30, doi:10.3325/cmj.2015.56.422, DOI
  6. Dureja G.P. Intercostal Neuralgia: A Review. J Neurol Transl Neurosci 2017. 5: 1076. www.jscimedcentral.com
  7. Verdon F., Burnand B., Herzig L., et al. Chest wall syndrome among primary care patients: a cohort study. BMC Family Practice 2007. 8: 51. doi:10.1186/1471-2296-8-51. DOI
  8. Constant J. The Clinical Diagnosis of Nonanginal Chest Pain: The Differentiation of Angina from Nonanginal Chest Pain by History, Clin Cardiol 1983, 6: 11-16. pmid:6831781, PubMed

Opracowanie

  • Honorata Błaszczyk (recenzent)
  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
myalgi; myalgi; Bröstsmärtor; interkostalmyalgi; interkostalmyalgier; intercostalmyalgier; intercostalmyalgi; Interkostalmyalgi/bröstkorgssyndrom
Ból mięśni międzyżebrowych; Nerwoból międzyżebrowy; Neuralgia międzyżebrowa; Zespół ściany klatki piersiowej; Ból w klatce piersiowej; Ból mięśniowo–szkieletowy; Zespół Tietzego
bol miesni miedzyzebrowych; nerwobol miedzyzebrowy; neuralgia miedzyzebrowa; zespol sciany klatki piersiowej; bol w klatce piersiowej; bol miesniowo-szkieletowy; zespol Tietzego
Nerwoból międzyżebrowy / Ból mięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ból w klatce piersiowej pochodzenia mięśniowo–szkieletowego. Epidemiologia: Bóle mięśniowo–szkieletowe należą do najczęściej zgłaszanych bólów w obrębie klatki piersiowej w podstawowej opiece zdrowotnej (około 47%).
Ortopedia/Chirurgia urazowa
Nerwoból międzyżebrowy
/link/edc0c901201a4024ac07fefe8c35b8e9.aspx
/link/edc0c901201a4024ac07fefe8c35b8e9.aspx
nerwobol-miedzyzebrowy
SiteDisease
Nerwoból międzyżebrowy
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#j.dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl