Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Badanie bilansowe (BB) jest zalecanym (nie obowiązkowym), bezpłatnym elementem profilaktycznej opieki zdrowotnej sprawowanej nad dziećmi i młodzieżą (od urodzenia do 19 roku życia). BB pozwala na wczesne wykrywanie nieprawidłowości rozwoju oraz wdrożenie niezbędnej opieki ukierunkowanej na indywidualne potrzeby każdego dziecka, w celu osiągnięcia maksimum potencjału rozwojowego. BB przeprowadza lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (poz), w ramach świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w stosunku do osób  znajdujących się na jego liście świadczeniobiorców, we współpracy z pielęgniarką i położną podstawowej opieki zdrowotnej, a w odniesieniu do dzieci szkolnych z higienistką szkolną.

Ogólne zasady przeprowadzania badania bilansowego

• BB jest przeprowadzane u dzieci zdrowych w gabinecie lekarskim, z wyjątkiem wizyty patronażowej (wizyta bilansowa dotycząca noworodków), która może się odbywać w domu dziecka.
• Lekarz ma obowiązek poinformowania rodziców dziecka o terminach kolejnych badań bilansowych oraz szczepień ochronnych.
• Do 16 roku życia wizyta bilansowa musi być wykonywana w obecności rodziców lub opiekunów faktycznych małoletniego.
• BB u niemowląt w wieku od 2.- 6. miesiąca życia (m.ż.) pokrywają się z terminami odpowiadającymi szczepieniom ochronnym.
• Od 2 roku życia r.ż. BB dla odpowiedniego rocznika powinny być przeprowadzone nie później niż w okresie 3 miesięcy po dacie (dzień, miesiąc) urodzenia dziecka. 
• Z powodu akceleracji konieczna jest aktualizacja norm wyników testów przesiewowych co 10- 15 lat. Należy posługiwać się bieżącymi tabelami i siatkami centylowymi. (w Polsce u dzieci 0- 5 roku życia (r.ż) zalecane są standardy WHO, od 6- 18 r..ż. normy rozwojowe na podstawie badań OLAF i OLA)¹²
• Każde niemowlę rozwija się wg własnego tempa, nieprawidłowy rozwój w pierwszych 12 miesiącach należy podejrzewać, gdy opóźnienie w stosunku do norm wynosi w kwartałach: I II- co najmniej 1 miesiąc, w III- co najmniej 2 miesiące, w IV co najmniej 3 miesiące.
• U dzieci w wieku szkolnym testy przesiewowe w ramach BB wykonują pielęgniarki albo higienistki szkolne, profilaktyczne badanie lekarskie przeprowadza lekarz poz.
• U dzieci w wieku szkolnym w przypadku braku promocji do następnej klasy nie wykonuje się powtórnie testów przesiewowych

Procedura przeprowadzania badania bilansowego

• Badanie bilansowe przeprowadza ustawowo uprawniony lekarz poz

• Każda wizyta bilansowa składa się z: wywiadu, badania przedmiotowego z wykorzystaniem dedykowanych dla wieku badanego testów przesiewowych, podsumowania bilansu zdrowia, wdrożenia edukacji zdrowotnej, przekazania zaleceń, oraz w razie potrzeby zaplanowanie wielospecjalistycznej, niezbędnej opieki ukierunkowanej na indywidualne potrzeby dziecka, które takiego nadzoru wymaga.

Składowe wizyty bilansowej

• Wywiad obejmuje informacje:
  • ustne od pacjenta, od rodziców/opiekunów faktycznych, w szczególności dotyczące:
    • sposobu karmienia (objętość, kaloryczność posiłków),
    • stosowanej profilaktyki (szczepienia ochronne obowiązkowe i zalecane oraz suplementacja witaminą D),
    • przyjmowanych leków,
    • niepokojących objawów,
    • przebytych chorób,
    • wizyt w poradniach specjalistycznych,
    • hospitalizacji
  • pisemne, zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta (książeczka zdrowia dziecka, karta szczepień, inna dostępna indywidualna dokumentacja medyczna, karta badania profilaktycznego przeprowadzanego przez higienistkę ze specjalnym uwzględnieniem wyników testów przesiewowych oraz informacji o sytuacji szkolnej ucznia (nauczyciel nie może dokonywać wpisów w karcie badania profilaktycznego ucznia).

• Badanie przedmiotowe przeprowadza się według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego z uwzględnieniem oceny:

  • wyników specyficznych dla wieku testów przesiewowych (tab. 1.)
  • kamieni milowych w obszarach: motoryka mała, motoryka duża, funkcje poznawcze i społeczno- emocjonalne, rozwój mowy
• Podsumowanie BB: jest przekazywane rodzicom/ opiekunom faktycznym dziecka/ pacjentowi i wpisywane do książeczki zdrowia oraz indywidualnej dokumentacji medycznej. Dotyczy ono w szczególności:
  • określenia problemów zdrowotnych z użyciem klasyfikacji ICD10 (choroba przewlekła, niepełnosprawność),
  • wydania stosownych zleceń (w przypadku wskazań: badania laboratoryjne, diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne)
  • wydania zaleceń związanych z promocją zdrowego stylu życia z uwzględnieniem czynników ryzyka dla zdrowia i zachowań zdrowotnych pacjenta a także członków jego rodziny, poradnictwem dotyczącym samokontroli, wyboru dalszego kształcenia lub pracy zawodowej
  • określenia terminu kolejnego badania bilansowego lub wcześniejszej kontroli, jeżeli to wynika z potrzeb zdrowotnych badanego
  • poinformowanie o konieczności realizacji szczepień ochronnych (obowiązkowych i zalecanych, ewentualnych zaległościach), najbliższych terminach i zakresie dla ich przeprowadzenia zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień

Bilanse w różnych grupach wiekowych

Wizyta patronażowa³¹

• Wywiad
  • Informacja z dokumentacji dziecka:
    • choroby przewlekłe u matki (cukrzyca typu I lub II, nadczynność tarczycy, niedokrwistość)
    • czynniki prenatalne: stosowane w ciąży: leki, używki, narażenia na czynniki szkodliwe, termin i rodzaj wykonanych szczepień, konflikt serologiczny, leczenie wewnątrzmaciczne płodu, nadciśnienie tętnicze ciążowe, cukrzyca ciężarnych, stan przedrzucawkowy, rzucawka, zakażenia wrodzone TORCH, wielowodzie, małowodzie)
    • czynniki perinatalne: przebieg porodu (spontaniczny/ indukowany, pojedynczy/ mnogi, zabiegowy, wygląd płynu owodniowego), nieprawidłowości pępowiny i /lub łożyska, niska waga urodzeniowa, wcześniactwo
    • przebieg okresu okołoporodowego (np. encefalopatia niedotlenieniowo– niedokrwienna, infekcje, sepsa, hiperbilirubinemia),
    • obecność wad wrodzonych u dziecka,
    • stan noworodka po urodzeniu [pomiary antropometryczne, najniższa masa ciała, ocena wg skali Apgar, zółtaczka, wdrożone postępowanie (intubcja, masaż serca, tlen, cewnikowanie naczyń pępowinowych),
    • obserwacja noworodka (koordynacja procesu ssanie połykanie, reakcje na dotyk, dźwięk, światło, rytm sen- czuwanie)
    • potwierdzenie wykonania badań przesiewowych po porodzie⁴
    • potwierdzenie realizacji szczepień ochronnych po urodzeniu
    • potwierdzenie podania witaminy K (profilaktyka choroby krwotocznej noworodków)
    • sprawdzenie wyniku badania przesiewowego słuchu po urodzeniu dziecka oraz ocena ryzyka późniejszego ujawnienia się niedosłuchu oraz nabytego uszkodzenia słuchu (tab.1.)
  • Informacja od opiekunów:
    • zachowanie noworodka (rytm snu, czuwania; gotowość do karmienia, rodzaj pokarmu, trudności w karmieniu, połykaniu, obecność ulewań, wymiotów, ocena stolca- kolor, częstość wypróżnień, brak reakcji na dźwięki)
    • występowanie obciążeń chorobowych w rodzinie
    • ocena dobrostanu psycho-emocjonalnego rodziny (stres rodzicielski, podział ról w rodzinie, depresja poporodowa u matki, wsparcie najbliższej rodziny, instytucji)
    • występowanie zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, narkotyków, przemoc w rodzinie, kryminogenność, stały konflikt w rodzinie)
• Badanie przedmiotowe
  • Ocena:
    • proporcji ciała (duża głowa – ¼ długości ciała, obwód głowy 1 – 2 cm większy od obwodu klatki piersiowej- zrównanie obwodów w 2-3 m.ż., część mózgowa czaszki większa od części twarzowej, możliwe przedgłowie (znikający samoistnie  w po kilku dniach od porodu obrzęk tkanek miękkich w obrębie przodujących kości czaszki),  krótka szyja,  beczkowata  klatka piersiowa, brzuch duży, wystający ponad poziom klatki piersiowej, krótkie kończyny-¼ długości ciała)
    • wielkości ciemienia przedniego (romb- 3x 3- zarasta 10- 18 m.ż) i tylnego (trójkąt - na opuszkę,  zarasta 6 t.ż. - 4 m.ż, może być całkowicie zamknięte po urodzeniu),
    • szerokości szwów czaszkowych
    • stanu skóry: barwa, napięcie, zmiany (trądzik niemowlęcy, prosaki, potówka, skóra marmurkowa, wykwity grudkowo złuszczające lub pęcherzykowo krostkowe, inne zmiany zabarwienia, zadrapania i/lub zasinienia, owłosienie w okolicy krzyżowej) fizjologiczna żółtaczka od 2- 14 doby; sine zabarwienie powłok, sinica centralna, marmurkowate i zimne kończyny mogą sugerować wadę serca)
    • błon śluzowych: barwa, wilgotność, obecność pereł Ebsteina, guzków Bohna, nadziąślaków wrodzonych, nieprawidłowości wędzidełek, warg, języka
    • stanu kikuta pępowinowego
    • obecności tętna na tętnicach udowych
    • częstotliwości oddechów (około 30- 50/min, oddechy płytkie, częste, tor oddychania brzuszny)
    • czynności serca [100-160 uderzeń/ minutę (u 60% zdrowych noworodków mogą być obecne szmery niewinne)],
    • wyników testów przesiewowych (tab. 1.)
    • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo obecne:
      • motoryka mała- obecne odruchy chwytne,
      • motoryka duża- brak ruchów dowolnych, ciało w pozycji zgięciowej, dominacja mięśni zginaczy nad prostownikami
      • mowa, język: odruch szukania i ssania, delikatny uśmiech się w odpowiedzi na głos, demonstruje różne krzyki
      • funkcje poznawcze: skupia wzrok na przedmiotach w odległości ok 25 cm. od twarzy, odwraca się w kierunku bodźców wzrokowych (twarz ludzka, kontrastowe obiekty)
      • funkcje społeczno- emocjonalne: kwilenie/ płacz
• Edukacja rodziców/ opiekunów, informacje i zalecenia dotyczące:
  • występujących stanów przejściowych okresu noworodkowego:
    • żółtaczka fizjologiczna
    • fizjologiczny spadek masy ciała
    • smółka, stolce przejściowe
    • rumień toksyczny
  • suplementacji witaminy D_3,
  • suplementacji witaminy K u dzieci, które jej nie otrzymały po urodzeniu
  • zapewnienia bezpieczeństwa dziecku [łóżeczko, fotelik samochodowy), w tym profilaktyka zespołu nagłego zgonu niemowląt SIDS (od ang. sudden infant death syndrome)]
  • ochrony dziecka przed oddziaływaniem fal elektromagnetycznych,
  • sposobu karmienia (skierowanie do poradni laktacyjnej w przypadku trudności w skutecznym karmieniu piersią)
  • terminu kolejnej wizyty bilansowej
  • realizacji szczepień ochronnych (obowiązkowych i zalecanych) zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień

6 - 9 tydzień życia

• Wywiad (informacje ustne, pisemne w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)
  • Informacja od opiekunów- niepokój dotyczący:
    • karmienia (trudności ze ssaniem, połykaniem, ulewania, kolki),
    • niepokojących objawów (bezdechy, przenikliwy płacz, kwilenie)
    • reakcji słuchowych - brak reakcji na dźwięki
    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
    • obecności czynników ryzyka późniejszego ujawnienia się niedosłuchu oraz nabytego uszkodzenia słuchu (tab. 3.)
• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególnym uwzględnieniem oceny:
  • wielkości ciemienia przedniego, szerokości szwów czaszkowych
  • skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych: barwa, wilgotność, obecność pereł Ebsteina, guzków Bohna, nadziąślaków wrodzonych
  • drożności dróg łzowych (ewentualnie zlecić masaż Criglera)
  • wyników testów przesiewowych (tab. 1.)
  • kamieni milowych rozwoju, prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała - w ułożeniu na brzuchu unosi głowę do 45⁰
    • motoryka duża - trzyma grzechotkę włożona do ręki, składa dłonie w pośrodkowej linii ciała
    • mowa, język: głuży (dźwięki gardłowe, tylnojęzykowe, wibrujący dźwięk przypominający r)
    • funkcje poznawcze: wodzi wzrokiem w płaszczyźnie poziomej, nie potrafi celowo chwytać przedmiotów, ruchy głównie odruchowe, przygląda się swoim dłoniom, przypadkowo dotyka zabawek
    • funkcje społeczno- dłuższe okresy czuwania
• Edukacja rodziców/ opiekunów, zalecenia jak na wizycie patronażowej

3 - 4 miesiąc życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni) - informacja od opiekunów:
  • niepokój dotyczący:
    • przyjmowania pokarmu (trudności ze ssaniem, połykaniem, kolka, stolec- nieprawidłowości, ulewania),
    • reakcji słuchowych- brak odwracania głowy w kierunku dźwięku,
  • występowanie   zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
  • obecność czynników ryzyka późniejszego ujawnienia się niedosłuchu oraz nabytego uszkodzenia słuchu (tab. 3.)

• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka, ze szczególnym uwzględnieniem oceny:
  • wielkości ciemienia przedniego, szerokości szwów czaszkowych
  • skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych jamy ustnej: barwa, wilgotność, obecność pereł Ebsteina
  • drożności dróg łzowych (ewentualnie zlecić masaż Criglera)
  • narządów wewnętrznych (płuca, serce, brzuch),
  • wyników testów przesiewowych (tab.1.)
  • kamieni milowych rozwoju- prawidłowo obecne:
    • motoryka mała: w pozycji na plecach- składa dłonie w linii pośrodkowej ciała, sięga wyprostowanymi ramionami po zabawkę, próbuje łapać przedmioty znajdujące się zasięgu rąk, złapane trzyma oburącz, używa całej dłoni do chwytania przedmiotu
    • motoryka duża: w pozycji na brzuchu unosi i utrzymuje klatkę piersiowa nad poziomem
    • mowa, język: głużenie
    • funkcje poznawcze: odwraca głowę podążając za głosem, uspokaja się przytulone przez bliską osobę, rozgląda się w poszukiwaniu opiekuna
    • funkcje społeczno- emocjonalne: uspokaja się gdy się na nie patrzy, wyraża radość na twarzy
• Edukacja rodziców/ opiekunów, zalecenia jak na wizycie patronażowej z wyłączeniem podawania witaminy K, jeżeli była wskazana.

6 miesiąc życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)
• Informacja od opiekunów,
  • niepokój dotyczący:
    • karmienia (rozszerzanie diety, karmienie i pojenie w nocy, wymioty)
    • nieprawidłowych stolców
    • reakcji słuchowych,
    • zachowania niemowlaka (brak reakcji na dzwonek, brak obracania na boki i na brzuch,
  • występowanie zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
  • obecność czynników ryzyka późniejszego ujawnienia się niedosłuchu oraz nabytego uszkodzenia słuchu (tab. 3.)
• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka, ze szczególnym  uwzględnieniem oceny:
  • głowy- wielkość ciemienia przedniego,
  • skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych jamy ustnej [zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, języka, ocena ząbkowania (wiek wyrzynania się; zębów mlecznych 6 – 30 m.ż.; brak zębów> 12 m.ż. – opóźnione ząbkowanie)],
  • narządów wewnętrznych (płuca, serce, brzuch),
  • wyników testów przesiewowych (tabela 1)
  • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: chwyta przedmioty środkiem dłoni (bez udziału kciuka), obecny chwyt dłoniowo- łokciowy (nakładkowy 4 i 5 palec) i chwyt dłoniowo-promieniowy (2 i 3 palec),
    • motoryka duża: siedzi z podparciem z tyłu, wykonuje niezależne od położenia głowy ruchy kończynami (odruch amfibii), zintegrowanie odruchów pierwotnych za wyjątkiem chwytnego dolnego i Babińskiego, pojawienie się odruchów posturalnych (postawa ciała, równowaga)
    • mowa, język: patrzy w kierunku osoby zwracającej się do niej, uśmiecha się w celu nawiązania kontaktu, prezentuje głośny śmiech, gaworzy (głużenie jest odruchem bezwarunkowym, występującym u wszystkich dzieci, również niesłyszących- od 2- 6 m.ż.,)
    • funkcje poznawcze: uderza przedmiotami o siebie, szuka upuszczonego przedmiotu
    • funkcje społeczno- emocjonalne: utrzymuje kontakt wzrokowy, podziela radość, uśmiecha się w celu zainicjowania interakcji
• Edukacja rodziców/ opiekunów, jak na wizycie patronażowej z wyłączeniem podawania witaminy K, jeżeli była wskazana, zalecenie higieny jamy ustnej

9 miesiąc życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)
  • Informacja od opiekunów, niepokój dotyczący:
    • karmienia (rozszerzanie diety, nawyki żywieniowe, karmienie i pojenie w nocy, nawyki higieniczne, szczotkowanie zębów pastą z fluorem)
    • zachowania niemowlaka (bezdechy, drgawki)
    • mikcji (trudności, brak strumienia, pielucha stale mokra),
    • oddawania stolców,
    • obecności stereotypii (np. rytmiczne kiwanie głową)
  • występowanie zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
  • obecność czynników ryzyka późniejszego ujawnienia się niedosłuchu oraz nabytego uszkodzenia słuchu (tab. 3.)
• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka, ze szczególnym  uwzględnieniem oceny:
  • wielkości ciemienia przedniego, szerokości szwów czaszkowych
  • stanu skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany - w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych jamy ustnej (ząbkowanie [wiek wyrzynania się;  zębów mlecznych 6 – 30 m.ż., (brak zębów> 12 m.ż. – opóźnione ząbkowanie)], zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języka]  
  • wyników testów przesiewowych (tab.1.)
  • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: obecne chwyty- promieniowo palcowy (kciuk współpracuje z 2 i 3 palcem) i pęsetowy pierwotny (chwyt pomiędzy kciukiem a palcem wskazującym), wykonuje rękami ruch zagarniającyy (2 i 3 palec zaginają się przy zagarnianiu przedmiotu do dłoni),  
    • motoryka duża: siedzi stabilnie, przekręca się z brzucha na plecy i odwrotnie, wykonuje niezależne od położenia głowy ruchy kończynami (odruch amfibii)
    • mowa, język: patrzy na znane przedmioty po ich wskazaniu, zwraca na siebie uwagę wydając dźwięki, reaguje bezruchem na słowo „nie”, wypowiada szeregi sylab la- la- la, łączy niektóre słowa z konkretnymi czynnościami.
    • funkcje poznawcze: szuka ukrytej zabawki, wkłada i wyjmuje przedmioty z pojemników
    • funkcje społeczno-emocjonalne: boi się izolacji od rodziców (lęk separacyjny), zachowuje dystans do obcych, lubi być przytulane, świadomie uśmiecha się.

• Edukacja rodziców/ opiekunów, zalecenia jak na wizycie w 6 m.ż. oraz dotyczące: rozszerzania diety i higieny jamy ustnej

12 miesiąc życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)
  • Informacja od opiekunów:
    • jak na wizycie w 9 m.ż z uwzględnieniem oceny kamieni milowych u dzieci w 12 m.ż (patrz niżej)
    • dotycząca zachowania dziecka, pod kątem ryzyka spektrum autyzmu [unikanie kontaktu wzrokowego i fizycznego, brak interakcji z innymi dziećmi, stereotypie ruchów, trudności w adaptacji do zmian, nadwrażliwość na bodźce sensoryczne] test przesiewowy M-CHAT ⁷
• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:
  • stanu skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych jamy ustnej [ząbkowanie (brak zębów> 12 m.ż. – opóźnione ząbkowanie),  zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języka],  
  • testów przesiewowych (tabela 1)
  • oceny kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: trzyma butelkę, obecny chwyt pęsetowy niezależny od grubości i faktury przedmiotu, spontanicznie upuszcza klocek do kubeczka (zwolnienie chwytu między kciukiem, a palcem wskazującym)
    • motoryka duża: siada, raczkuje, podciąga się do pozycji stojącej, chodzi trzymane za jedną rękę, łapie toczącą się piłkę, chętne do okazywania „samodzielności”- ubieranie, jedzenie, mycie,
    • mowa, język: reaguje na swoje imię, rozumie standardowe polecenia,
    • funkcje poznawcze: poszukuje schowanych przedmiotów, chętnie doświadcza np. naciska przyciski w celu uzyskania dźwięku, światła,
    • funkcje społeczno- emocjonalne: naśladuje gesty (klaskanie, kosi, kosi, pa, pa), wskazuje przedmioty, które chce dostać,
• Edukacja rodziców/ opiekunów, zalecenia jak na wizycie w 9 m.ż.

2 rok życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja od opiekunów jak na wizycie w 12 m.ż z uwzględnieniem oceny dotyczącej:

    • nawyków higienicznych, umiejętności w zakresie realizacji potrzeb fizjologicznych
    • zachowania dziecka, pod kątem ryzyka spektrum autyzmu [unikanie kontaktu wzrokowego i fizycznego, brak interakcji z innymi dziećmi, stereotypie ruchów, trudności w adaptacji do zmian, nadwrażliwość na bodźce sensoryczne] test przesiewowy M-CHAT ⁷
    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)

• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:

  • stanu skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych jamy ustnej: ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku,
  • ocena ząbkowania wiek wyrzynania się zębów mlecznych 6 – 30 m.ż.,
  • układu kostno- stawowego
  • wyników testów przesiewowych (tabela 1)
  • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: ustawia wieżę z 6 klocków, używa łyżeczki, naśladuje rysowanie pionowych linii, podejmuje próby samodzielnego ubierania się,
    • motoryka duża: wchodzi po schodach bez poręczy krokiem dostawnym, skacze na obu nogach, rzuca piłkę znad głowy na odległość 1 metra
    • mowa, język: mowa zrozumiała w 50% przez obce osoby, zna około 50 słów oraz zwroty składające się z dwóch słów, potwierdza kiwaniem głowy „tak”, przesyła całusy, uspakaja „ciiii” i przybija „piątkę”
    • funkcje poznawcze: bawi się w udawanie, układa puzzle, zainteresowane zabawą z innymi dziećmi, naśladuje zachowania dorosłych,
    • funkcje społeczno- emocjonalne: pociesza innych, daje rekwizyty innym dzieciom

• Zalecenia - zrównoważona dieta, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D_3,, aktywność fizyczna, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości: leczenie w tym specjalistyczne oraz zwrócenie uwagi na zapewnienie dziecku zasad bezpieczeństwa

4 rok życia

• Wywiad (informacje ustne, zapisane w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja od opiekunów dotycząca:

    • zachowania dziecka, pod kątem ryzyka spektrum autyzmu [unikanie kontaktu wzrokowego i fizycznego, brak interakcji z innymi dziećmi, stereotypie ruchów, trudności w adaptacji do zmian, nadwrażliwość na bodźce sensoryczne] test przesiewowy M-CHAT. ⁷
    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
    • nawyków higienicznych, umiejętności w zakresie samoobsługi u dziecka

•  Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:

  • skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany - w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych: barwa, wilgotność, stan uzębienia, zgryz
  • układu kostno- stawowego
  • testów przesiewowych (tabela 1)
  • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: zakłada ubrania bez guzików, sygnalizuje potrzeby fizjologiczne, odwzorowuje krzyżyk, rysuje bardzo prosto sylwetkę człowieka, tnie papier na pół, sygnalizuje potrzebę oddania moczu i stolca
    • motoryka duża: chodzi po schodach bez poręczy krokiem naprzemiennym, chodzi do tyłu wzdłuż linii, podskakuje,
    • mowa, język: wykonuje 3-stopniowe polecenia (np. pójdź do pokoju, otwórz szafkę i przynieś misia), wypowiada zdania złożone, relacjonuje zdarzenia z przeszłości, odgrywa wymyślone role, uczestniczy w grach słownych, potrafi żartować, mowa zrozumiała w 75% przez otoczenie)
    • funkcje poznawcze: mówi do siebie rozwiązując problem, rozumie podstawowe przeciwieństwa (góra-dół i ciepłe-zimne), rozpoznaje podstawowe kolory, uczy się przez doświadczanie, dużo pyta,
    • funkcje społeczno - emocjonalne: łatwo rozstaje się z opiekunem, potrafi wyrażać współczucie dla rówieśników

• Zalecenia - zrównoważona dieta, edukacja w zakresie pierwotnej profilaktyki otyłości, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D₃, aktywność fizyczna, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości: leczenie w tym specjalistyczne oraz zwrócenie uwagi na zapewnienie dziecku zasad bezpieczeństwa. 

5 – 6 rok życia  

Badanie ma miejsce w  5 roku życia u dziecka nieodbywającego rocznego obowiązkowego przygotowania przedszkolnego, w 6 roku życia u dzieci objętych  rocznym obowiązkowym przygotowaniem przedszkolnym w przedszkolu lub w szkole podstawowej.W przypadku nie przeprowadzenia powyższego we wskazanym terminie,   należy tą procedurę przeprowadzić  w pierwszym semestrze I klasy po osiągnięciu przez dziecko 6 lub 7 lat.

• Wywiad (informacje  pisemne w dokumentacji medycznej, książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni oraz dodatkowo informacje od  rodziców zawarte w karcie profilaktycznej ucznia klasy „0”)

  • Informacja ustne od opiekunów  szczególnie dotyczące:

    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
    • opieki nad dzieckiem  po przedszkolu lub szkole,
    • sposobu żywienia dziecka (racjonalność diety, regularność posiłków)
    • aktywności fizycznej dziecka, sprawność ruchowa, koordynacja
    • nawyków higienicznych, umiejętności w zakresie samoobsługi

•  Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:

  • stanu skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • błon śluzowych: barwa, wilgotność, stan uzębienia (wiek wyrzynania się zębów stałych 6- 14 r.ż), ocena próchnicy i prawidłowości zgryzu
  • układu kostno- stawowego
  • wyników testów przesiewowych (tab.1.) 
  • kamieni milowych rozwoju; prawidłowo- obecne:
    • motoryka mała: - odwzorowuje kwadrat, koloruje pomiędzy liniami, poprawnie wykonuje szlaczek,  prawidłowo operuje nożyczkami, trójpalcowo chwyta ołówek, rysuje sylwetkę człowieka złożoną z 10 elementów, samodzielnie myje i wyciera ręce
    • motoryka duża: stoi na jednej nodze przez 10 sekund z zachowaniem równowagi, skacze na jednej nodze wzdłuż linii  (z maksymalnym odchyleniem od linii do 50 cm. przy 5 skokach), przeskakuje przeszkody na podłodze, chodzi stopa za stopą na odcinku  około 1 metra
    • mowa, język: mowa zrozumiała w 100% przez osoby z otoczenia, brak wad wymowy (jąkanie, zacinanie się, zniekształcanie głosek, mowa niewyraźna)
    • funkcje poznawcze: gotowość do nauki czytania i pisania (pisze swoje imię), potrafi rymować, liczy 10 przedmiotów, opowiada z fabułą i stosowaniem czasu przyszłego, rozumie polecenia, wypowiada zdania poprawne gramatycznie, dzieli słowa na sylaby, rozpoznaje kolory, potrafi skupić się na wykonywanym zadaniu, chętne do  współpracy
    • funkcje społeczno- emocjonalne: zachowuje spokój pozostawione z dala od rodziców, rozumie zasady panujące w grupie, uczestniczy w dyskusjach (np. o emocjach)
  • ocena zdrowotnej dojrzałości szkolnej pod kątem równowagi między wymaganiami edukacyjnymi szkoły, a  możliwościami dziecka w obszarach jego rozwoju fizycznego, umysłowego i społeczno-emocjonalnego.
    • dojrzałość pełna: brak nieprawidłowości w stanie zdrowia i rozwoju lub występujące odchylenia nie będą miały wpływu na adaptację i edukację szkolną;
    • dojrzałość niepełna: obecne nieprawidłowości, które w ocenie lekarza mogą utrudniać (nie dyskwalifikują) adaptację szkolną (np. zez i niedowidzenie, wady wymowy, zaburzenia: zachowania, lateralizacji) i wymagają podjęcia  działań zmierzających do ich korekcji lub leczenia
  • ocena zdolności do udziału w lekcjach wy­chowania fizycznego, w tym nauki pływania

• Zalecenia- zrównoważona dieta, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D_3,,  aktywność fizyczna,  racjonalne korzystanie  przez dziecko z telefonu komórkowego,  laptopa, tabletu, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości-  leczenie, w tym specjalistyczne,  oraz zwrócenie uwagi na zapewnienie dziecku zasad bezpieczeństwa.

III klasa szkoły podstawowej

• Wywiad (informacje  pisemne w dokumentacji medycznej ( w tym  wyniki testów przesiewowych wykonanych przez pielęgniarkę/ higienistkę  zawarte w karcie profilaktycznego badania ucznia klasy III), książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja ustne od opiekunów i ucznia, szczególnie dotyczące:

    • stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych, szczególnie występujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem
    • zachowania dziecka: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia emocjonalne,
    • problemów związanych ze szkołą: trudności w nauce, lęk przed szkołą, interakcje w grupie rówieśniczej, konflikty z kolegami, doświadczanie przemocy
    • sposobu żywienia (racjonalność diety, regularność posiłków)
    • aktywności pozaszkolnej (sport, hobby)
    • nawyków higienicznych
    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)

•  Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na analizę wyników testów przesiewowych przeprowadzonych przez pielęgniarką  szkolną oraz ocenę:

  • dynamiki i harmonii wzrastania
  • stanu skóry (barwa, napięcie, zmiany, zadrapania, rany w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • jamę ustną (stan uzębienia, próchnica, zgryz, higiena)
  • rozwoju dojrzałości płciowej według skali Tannera
  • rozwoju emocjonalnego/ społecznego
  • testów przesiewowych (tabela 1)
• Zalecenia- zrównoważona dieta, higiena snu, bezpieczeństwo w środowisku domowym, szkolnym, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D_3,,  aktywność fizyczna,  szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości leczenie, w tym specjalistyczne lub opieka czynna na terenie szkoły,

VII klasa szkoły podstawowej

• Wywiad: informacje pisemne w dokumentacji medycznej ( w tym  wyniki testów przesiewowych wykonanych przez pielęgniarkę/ higienistkę  zawarte w karcie profilaktycznego badania ucznia klasy VII szkoły podstawowej), książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja ustne od opiekunów i ucznia, szczególnie dotyczące:

    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
    • identyfikacji zachowań ryzykownych: palenie tytoniu, używanie substancji psychoaktywnych, spożywania alkoholu,
    • sposobu żywienia (racjonalność diety, regularność posiłków)
    • aktywności pozaszkolnej (sport, hobby)
    • nawyków higienicznych,
    • zachowania dziecka: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia emocjonalne,
    • problemów związanych ze szkołą: trudności w nauce, lęk przed szkołą, interakcje w grupie rówieśniczej, konflikty z kolegami, doświadczanie przemocy rówieśniczej

• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:

  • wyników testów przesiewowych przeprowadzonych przez pielęgniarką szkolną (antropometria, ciśnienie tętnicze krwi, wzrok, widzenie barw, słuch, układ ruchu)
  • badania gruczołu tarczowego powiększenie gruczołu, obecność woli, guzków
  • dojrzewania płciowego wg Tannera
  • dynamiki i harmonii wzrastania
  • stanu skóry (trądzik młodzieńczy, blizny, ślady po wkłuciach dożylnych, zadrapania, w tym rany na różnym etapie gojenia)
  • jamy ustnej (stan uzębienia, próchnica, zgryz, higiena)

• Zalecenia- zrównoważona dieta, higiena jamy ustnej, suplemantacja witaminy D_3,,  aktywność fizyczna, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości leczenie, w tym specjalistyczne lub opieka czynna na terenie szkoły

I klasa szkoły ponadpodstawowej

• Wywiad: informacje pisemne w dokumentacji medycznej ( w tym  wyniki testów przesiewowych wykonanych przez pielęgniarkę/ higienistkę  zawarte w karcie profilaktycznego badania ucznia), książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja ustna od opiekunów/ ucznia, szczególnie dotyczące:

    • występowania zachowań antyzdrowotnych wśród domowników (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, przemoc w rodzinie)
    • palenie tytoniu, używanie substancji psychoaktywnych, alkoholu,
    • sposobu żywienia (racjonalność diety, regularność posiłków)
    • aktywności pozaszkolnej (sport, hobby)
    • nawyków higienicznych,
    • zachowania dziecka: nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia emocjonalne,
    • problemów związanych ze szkołą: trudności w nauce, lęk przed szkołą, interakcje w grupie rówieśniczej, konflikty z kolegami, doświadczanie przemocy rówieśniczej

• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku dziecka ze szczególną uwagą na ocenę:

  • wyników testów przesiewowych przeprowadzonych przez pielęgniarką szkolną (antropometria, ciśnienie tętnicze krwi, wzrok, widzenie barw, słuch, układ ruchu)
  • stanu skóry (zmiany, trądzik młodzieńczy, ewentualne ślady po wkłuciach dożylnych)
  • stanu jamy ustnej (próchnica, kamień nazębny, stan dziąseł)
  • badania gruczołu tarczowego, powiększenie gruczołu, obecność woli, guzków
  • dojrzewania płciowego wg skaliTannera
  • dynamiki i harmonii wzrastania
  • ograniczeń w kwalifikacji do grup na zajęcia wychowania fizycznego i sportu szkolnego oraz do uczestnictwa w zawodach sportowych i sprawdzianach
  • ograniczeń dotyczących dalszego kształcenia i wyboru zawodu

• Zalecenia- zrównoważona dieta, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D_3,,  aktywność fizyczna, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień (obowiązkowe i zalecane), w przypadku zastrzeżeń, nieprawidłowości- leczenie w tym specjalistyczne lub opieka czynna na terenie szkoły, porada związana ze zdrowiem seksualnym i prokreacyjnym  oraz  uświadomienie ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową i omówienie problemów spo­łecznych wynikających z ryzykownych zacho­wań seksualnych

Uczniowie kończący szkołę ponadpodstawową

• Wywiad: informacje pisemne w dokumentacji medycznej (w tym  wyniki testów przesiewowych wykonanych przez pielęgniarkę/ higienistkę  zawarte w karcie profilaktycznego badania ucznia kończącego  szkołę ponadpodstawową), książeczce zdrowia, karcie szczepień, kartach informacyjnych, dokumentacji wewnętrznej poradni)

  • Informacja ustne od ucznia szczególnie dotyczące samooceny:

    • zdrowia,
    • sprawności fizycznej,
    • występowania zachowań antyzdrowotnych:  palenie tytoniu, używanie substancji psychoaktywnych, alkoholu,
    • sposobu żywienia, stosowania diet eliminacyjnych
    • dolegliwości psychosomatycznych, zdrowia psychospołecznego, jak np. zaburzenia koncentracji, zaburzenia nerwicowe, emocjonalne, stany depresyjne i lękowe
    • wyboru zawodu, kierunku studiów

• Badanie przedmiotowe według ogólnie przyjętej metodologii badania lekarskiego i wieku pacjenta ze szczególną uwagą na ocenę:

  • wyników testów przesiewowych przeprowadzonych przez pielęgniarką szkolną (antropometria, ciśnienie tętnicze krwi, wzrok, widzenie barw, słuch, układ ruchu)
  • stanu skóry (zmiany, trądzik młodzieńczy, bielactwo, łuszczyca, ewentualne ślady po wkłuciach dożylnych)
  • stanu jamy ustnej (próchnica, kamień nazębny, stan dziąseł, krwawienia z dziąseł,  przykry zapach z ust
  • badania gruczołu tarczowego, powiększenie gruczołu, obecność woli, guzków
  • rozwój dojrzewania płciowego: dziewczęta wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (menarche), przebieg miesiączkowania (regularność, długość cykli miesięcznych, długość krwawienia ewentualnie inne zaburzenia miesiączkowania)
  • występowanie objawów wskazujących na istnienie stanów zapalnych narządu rodnego, jak np. nieprawidłowa wydzielina z pochwy, świąd, pieczenie, obrzęk, zaczerwienienie okolicy sromu
  • ograniczeń dotyczących dalszego kształcenia i wyboru zawodu

• Zalecenia- zrównoważona dieta, higiena jamy ustnej, suplementacja witaminy D_3,,  aktywność fizyczna, zasady bezpiecznego seksu, u  kobiet przypomnieć o konieczności regularnych kontroli ginekologicznych, wykonywania cytologii oraz badania piersi, szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień i poinformowanie o szczepieniach  dla dorosłych,  w przypadku zastrzeżeń, planowanie dalszego postepowania oraz wskazywanie ewentualne ograniczenia dotyczące dalszego kształcenia i wyboru zawodu

 

ICD-10

• Z00.1 Rutynowe badanie stanu zdrowia dzieci