Informacje ogólne
Definicja
- Synonim: płonica, szkarlatyna.
- Ostra choroba zakaźna wywołana przez paciorkowce beta–hemolizujące, w której występuje wysypka wywołana przez toksyny, zwykle towarzyszy jej zapalenie gardła i migdałków.
Epidemiologia
- Człowiek jest jedynym rezerwuarem Streptococcus pyogenes.
- Paciorkowce wchodzą w skład flory bakteryjnej kolonizującej górne drogi oddechowe człowieka, ale mogą też wywoływać choroby.
- Częstość występowania bezobjawowych nosicieli GAS (group A Streptococcus) w krajach OECD (Organisation for Economic Co–operation and Development – Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju) we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.1
- W Europie Środkowej częstość występowania w ciągu całego życia wynosi około 25%.
- Najczęściej chorują dzieci w wieku 5–15 lat.
- Największa zachorowalność w wieku 4–6 lat.2
Etiologia i patogeneza
- S.pyogenes wytwarza wiele toksyn. Szkarlatyna jest wynikiem reakcji organizmu na działanie toksyn.
- Toksyna erytrogenna S. pyogenes wywołuje reakcję ogólnoustrojową, która powoduje wysypkę i gorączkę.
- Transmisja zakażenia: drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni
- Przebywanie w skupiskach sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenu.
- Okres inkubacji
- Zwykle 1–3 dni.
- Faza zakaźna
- Do 24 godzin od rozpoczęcia skutecznej terapii przeciwbakteryjnej.
- Nieleczeni pacjenci mogą być zakaźni nawet przez 3 tygodnie.
ICD–10
- A38 Choroba zakaźna wywołana przez Streptococcus pyogenes [płonica].
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie poprzez charakterystyczny obraz kliniczny.
- Skala Centora/McIsaaca nie ma zastosowania w rozpoznawaniu szkarlatyny, natomiast przy towarzyszącym zapaleniu gardła i migdałków może być pomocna w ocenie prawdopodobieństwa zakażenia S.pyogenes.
- Mikrobiologiczne potwierdzenie zakażenia.
Diagnostyka różnicowa
- Mononukleoza zakaźna.
- Rumień nagły.
- Odra.
- Różyczka.
- Rumień zakaźny.
- Sepsa meningokokowa.
- Zespół Kawasakiego.
Wywiad lekarski
Klasyczny przebieg
- Nagły początek objawów z wysoką gorączką i bardzo złym samopoczuciem, często z towarzyszącymi wymiotami i nudnościami oraz bólem brzucha.
- Zwykle towarzyszy ból gardła i trudności w przełykaniu.
- Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, czasami uogólniona limfadenopatia
- Na skórze zwykle po 12–36 godzinach od wystąpienia gorączki pojawia się plamista lub plamisto–grudkowa wysypka.
- Początkowo pojawia się ona na tułowiu i szerzy odśrodkowo.
- Szczególnie intensywna jest w okolicy pachowej i pachwinowej.
- Wysypka określana jest jako wyglądająca jak po uderzeniu szczotką ryżową, a w dotyku może przypominać papier ścierny.
- Może występować świąd.
- Na twarzy występuje rumień, z bladym trójkątem wokół ust.
- Po około tygodniu występuje złuszczanie naskórka.
- Szkarłatne wykwity na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych, malinowy język.
- Główną dolegliwością może być również ból ucha.
Nietypowy przebieg
- Stany podgorączkowe lub brak gorączki.
- Możliwe wystąpienia szkarlatyny również bez zapalenia gardła i migdałków lub po tonsilektomii.
- Tylko nieznaczna wysypka, w rzadkich przypadkach nie występująca w ogóle.
- Łuszczenie może być jedynym objawem skórnym.
Badanie fizykalne
Skóra
-
Charakterystyczna drobnoplamista lub grudkowo–plamista wysypka, obejmująca początkowo tułów, szerząca się odśrodkowo.
Szkarlatyna, wysypka- Wysypka nie występuje na powierzchniach dłoniowych i podeszowych rąk i stóp.
- Wysypka przypomina uderzenia szczotką ryżową, blednie pod wpływem ucisku.
- Najbardziej intensywna jest w okolicy pachwin i dołów pachowych oraz w miejscach ucieplonych.
- Wysypka w dotyku może przypominać papier ścierny.
- Rumień na twarzy z bladym trójkątem wokół ust (wolny trójkąt Fiłatowa).
- W zgięciach stawowych obecne czerwone linie (linie Pastii).
- W drugim tygodniu choroby pojawia się łuszczenie skóry, zwłaszcza na dłoniach i stopach.
Jama ustna
-
Obrzęk brodawek, złuszczony nabłonek daje charakterystyczny obraz języka malinowego.
Szkarlatyna, malinowy język- Tak zwany malinowy język występuje w każdym przypadku płonicy, ale nie jest dla niej patognomiczny. Tak zmieniony język można stwierdzić w przebiegu toksemii gronkowcowej, chorobie Kawasakiego, wieloukładowym zespole zapalnym związanym z Covid 19 u dzieci (pediatric inflamatory multi system syndrome associated with Covid–19 – PIMS).2
- Krwotoczne plamki na łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim.
- Zapalenie migdałków, które są obrzęknięte i powiększone, żywo czerwone, często z plamistym, szarobiałym, ropnym nalotem.
Szyja
- Powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne przednie, czasami uogólniona limfadenopatia.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Wysypka i cechy zapalenia gardła są często tak charakterystyczne, że nie jest konieczne wykonywanie badań dodatkowych.
- W postaciach szkarlatyny odbiegających od klasycznego przebiegu, rozpoznanie często można potwierdzić jedynie poprzez stwierdzenie zakażenia S.pyogenes.
- Szybkie testy antygenowe z wymazu z gardła (strep–test) są przydatne w diagnostyce ze względu na możliwość wykonania ich w gabinecie i szybki wynik. Cechuje je wysoka swoistość i stosunkowo niska czułość.
- Możliwość wykonania w POZ w ramach tzw. budżetu powierzonego.
- Jeśli wynik testu jest dodatni, a u pacjenta występuje typowy obraz kliniczny, można rozpoznać zakażenie paciorkowcami z serogrupy A. Należy wówczas włączyć antybiotyk.
- Szybki test w kierunku mononukleozy, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie (niedostępny w POZ).
Diagnostyka mikrobiologiczna i serologiczna
- Posiewy mikrobiologiczne z wymazu z gardła w celu wykrycia S. pyogenes
- Nie pozwalają na różnicowanie między ostrym zakażeniem a nosicielstwem.
- Wynik jest dostępny dopiero po kilku dniach.
- Ujemny wynik w dużej mierze wyklucza ostre zakażenie.
- Test serologiczny
- Oznaczenie miana ASO (anti–streptolysine O i anty–DNAse B (przeciwciała przeciwko dezoksyrybonukleazie B) nie dostarcza żadnych decydujących informacji w diagnostyce ostrego zapalenia migdałków i nie powinno być wykonywane.3
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów i eradykacja paciorkowców beta–hemolizujących grupy A.
- Zapobieganie dalszej transmisji.
- Zapobieganie powikłaniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- W klasycznym przebiegu szkarlatyny wskazana jest antybiotykoterapia.4
- W przypadku niepowikłanego przebiegu i łagodnego obrazu klinicznego leczenie antybiotykami jest również wskazane. Ropne powikłania (ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok) zdarzają się jednak rzadko nawet bez zastosowania antybiotykoterapii.
- Po 24 godzinach od włączenia skutecznej antybiotykoterapii ustępuje zakaźność.
Farmakoterapia
- Leczeniem pierwszego rzutu jest fenoksymetylpenicylina (penicylina V) doustnie przez 10 dni.
- U dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg: 2–3 miliona j.m. na dobę w 2 dawkach podzielonych.
- U dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100 000–200 000 j.m./kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych.
- W przypadku konieczności leczenia dożylnego stosuje się penicylinę krystaliczną (hospitalizacja).
- W leczeniu alternatywnym szkarlatyny stosuje się cefalosporyny I generacji, zwykle cefadroksyl, ewentualnie cefaleksynę (aktualnie niedostępna w Polsce) przez 7–10 dni, erytromycynę przez 10 dni, klarytromycynę przez 10 dni, azytromycynę przez 5 dni.
- Antybiotyki makrolidowe nie są lekami pierwszego wyboru.
- U osób z nadwrażliwością natychmiastową na beta–laktamy zalecane są makrolidy lub klindamycyna.5
Inne terapie
- W celu złagodzenia objawów stosuje się ibuprofen, naproksen lub paracetamol (uwaga: nie podawać w mononukleozie ze względu na hepatotoksyczność!).
- W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki do ssania niezawierające leku, jak i pastylki do ssania zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- Tonsilektomia może być wskazana w przypadku częstych nawrotów anginy wywołanej przez paciorkowce beta–hemolizujące grupy A.
- Wskazania znajdują się w artykule ostre zapalenie migdałków.
Zapobieganie
- Należy unikać źródeł zakażenia.
- W przypadku osób mających kontakt z osobami zakażonymi z niepowikłanym przebiegiem choroby, nie są wymagane żadne specjalne środki.
- Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach zakażenia GAS/szkarlatyny, aby w razie zachorowania mogły na czas uzyskać pomoc lekarską i poddać się leczeniu.
- U pacjentów, którzy przebyli gorączkę reumatyczną, w przypadku podejrzenia zakażenia GAS w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich jej członków. W przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zazwyczaj nasilenie bólu gardła szybko się zmniejsza, a zapalenie migdałków całkowicie ustępuje po około tygodniu.
- Po włączeniu skutecznej antybiotykoterapii gorączka ustępuje zwykle w ciągu 1 dnia.
- Wysypka blednie po 1–3 dniach.
- Po 1–2 tygodniach na dłoniach i podeszwach stóp pojawia się typowe łuszczenie skóry.
- Możliwy jest łagodny przebieg choroby z samoistnym ustąpieniem objawów
Odporność
- Ponieważ odporność jest wytwarzana tylko przeciwko toksynie i danemu szczepowi paciorkowca, który jest przyczyną przebytego zakażenia, możliwe jest wystąpienie ponownych epizodów zakażenia.
Powikłania
- Ropień okołomigdałkowy.
- Ropień przygardłowy lub zagardłowy.
- Bakteriemia, sepsa.
- Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
- Zapalenie płuc.
- Zapalenia kości i szpiku (osteomyelitis).
- Powikłania immunologiczne (bardzo rzadko)
Rokowanie
- Przy odpowiednim leczeniu u większości pacjentów obserwuje się szybkie ustąpienie objawów.
- Gorączka reumatyczna w krajach rozwiniętych występuje niezwykle rzadko. Nie ma konsensusu co do prewencyjnego działania antybiotyków w zapaleniu gardła wywołanym przez GAS.
- Nie ma dowodów na zapobieganie poinfekcyjnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek przez antybiotykoterapię.
Dalsze postępowanie
- Kontrolne wymazy z gardła do badania GAS, moczu lub EKG nie są rutynowo wykonywane.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Należy ponownie zwrócić się do lekarza, jeśli w ciągu 3–5 dni stan ogólny nie ulegnie poprawie lub się pogorszy.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Szkarlatyna, wysypka
Szkarlatyna, malinowy język
Źródła
Piśmiennictwo
- Oliver J., Wadu EM, Pierse N. et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis, PLoS Negl Trop Dis 2018, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Szenborn L. Czy można rozpoznać płonicę (szkarlatynę), jeżeli u dziecka występuje gorączka, zapalenie gardła i zmiany na języku, ale nie występuje osutka skórna, Medycyna Praktyczna, dostęp: 20.05.2024, www.mp.pl
- Sawiec P. Jaka jest przydatność oznaczania miana ASO u dzieci, Medycyna Praktyczna, dostęp: 20.05.2024, www.mp.pl
- Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, 2016 antybiotyki.edu.pl
- Szenborn L., Sawiec P., Mrukowicz J. Ostre zapalenie gardła i migdałków (angina). Mp.pl Interna - mały podręcznik, Medycyna Praktyczna, dostęp: 20.05.2024, www.mp.pl
Opracowanie
- Dorota Bielska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)
- Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)