Zmiany paznokci

Informacje ogólne

Definicja

• Paznokcie palców dłoni i stóp mogą być zmienione poprzez miejscowe schorzenie lub w przebiegu układowych chorób podstawowych.¹
• Choroby mogą objawiać się wyłącznie na płytce paznokcia lub mogą również wpływać na inne obszary skóry.
• Zmiany mogą wskazywać na choroby ogólnoustrojowe.

Patofizjologia

• Płytka paznokcia zbudowana jest z twardej keratyny i pokrywa grzbietową część paliczka dystalnego.
• Płytka paznokcia powstaje z macierzy paznokcia w proksymalnej części łożyska paznokcia.
• W miarę wzrostu paznokcia dystalna część macierzy tworzy głębsze warstwy płytki paznokcia, podczas gdy część proksymalna tworzy warstwy powierzchowne.
• Paznokcie rosną powoli.
• Paznokcie palców dłoni odnawiają się w ciągu 6 miesięcy, a paznokcie palców stóp 12–18 miesięcy.
• Uszkodzenie płytki paznokcia może więc być spowodowane chorobą, która miała miejsce kilka miesięcy wcześniej.¹
• Zaburzenia wzrostu paznokci w macierzy proksymalnej mogą prowadzić do powierzchownych uszkodzeń paznokci, takich jak paznokieć z objawem naparstkowania w przebiegu łuszczycy.
• Zaburzenia wzrostu w dystalnej części macierzy mogą powodować problemy w głębszych warstwach paznokcia i prowadzić do powstawania zniekształconych lub rozdwajających się paznokci.
• Przejściowe zaburzenie wzrostu paznokcia objawia się w postaci poprzecznej linii w płytce paznokciowej.

Kryteria diagnostyczne

• Zmiany paznokci palców dłoni i stóp mogą powstawać lokalnie albo być jednym z objawów choroby układowej.²

Przyczyna konsultacji

• Najczęstsze powody wizyt u lekarza to:
  • krwiak podpaznokciowy (powikłanie ostrego urazu)
  • przewlekła lub ostra zanokcica
  • wrastający paznokieć palca stopy (onychokryptoza) 
  • podejrzenie grzybicy paznokcia.
• Przy łamliwych, kruchych paznokciach wielu pacjentów obawia się choroby związanej z niedoborem (witamin), ale nie zawsze jest to przyczyną.

ICD–10

• L60 Choroby paznokci.
  • L60.0 Wrastający paznokieć.
  • L60.1 Oddzielenie się płytki paznokciowej.
  • L60.2 Szponowatość paznokci.
  • L60.3 Dystrofia paznokci.
  • L60.4 Linie Beau [bruzdowanie].
  • L60.5 Zespół żółtych paznokci.
  • L60.8 Inne choroby paznokci.
  • L60.9 Choroby paznokci, nieokreślone.
• L62 Zaburzenia paznokci w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • L62.0 Przerost skóry i kośćca z paznokciami pałeczkowatymi.
  • L62.8 Zaburzenia paznokci w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka różnicowa

Zmiany paznokci

Paznokcie dystroficzne

• Dystrofia może być spowodowana powtarzającymi się ingerencjami w płytkę paznokcia, takimi jak zabiegi kosmetyczne, obgryzanie lub pocieranie.
• Częste ingerencje w obrębie wałów paznokciowych lub manipulacje wzdłuż osi paznokcia mogą powodować zniekształcenia wałów i płytki paznokcia, powodując przesunięcie wałów do wewnątrz, rozszczepienie lub zapadnięcie linii środkowej paznokcia oraz zapalenie lub pogrubienie proksymalnego fałdu paznokcia.

Bielactwo paznokci

• Bielactwo paznokci jest spowodowana wadliwą keratynizacją macierzy paznokcia, w wyniku czego płytka paznokcia staje się biała.³
• Takie niejednolite białe prążki i kropki mogą dotyczyć części płytki paznokcia lub całego paznokcia i występować na jednym lub kilku paznokciach.
• Anomalia ta jest powszechna u zdrowych dorosłych i dzieci i jest klinicznie nieistotna.

Podłużna melanonychia

• Jest również nazywana pigmentacją paznokci.
• Taki przebarwiony pasek występuje u 90% osób o ciemnym kolorze skóry.^4-5
• Prążki mogą rozciągać się od macierzy do dystalnej krawędzi paznokcia, na całym paznokciu i występować na wielu paznokciach jednocześnie.
• Należy różnicować z czerniakiem podpaznokciowym, który stanowi połowę wszystkich czerniaków u osób o ciemnym zabarwieniu skóry.²

Grzybica paznokci

• Jest to zakażenie grzybicze paznokcia.
• Odpowiada za połowę wszystkich zmian paznokci i występuję u ponad 10% populacji.⁴⁶
• Występuje głównie w dystalnych i bocznych obszarach paznokci palców stóp. Najczęstszą postacią jest dystalna podpaznokciowa grzybica paznokci.
• Dochodzi w niej do biało–żółtawego przebarwienia i wyraźnego zwiększenia warstwy rogowej pod płytką paznokcia.
• Potwierdzenie rozpoznania można uzyskać przez wykonanie posiewu w kierunku grzybów z fragmentu paznokcia.
• Leczenie – zobacz artykuł grzybica paznokci.
  • Przed zastosowaniem miejscowych środków przeciwgrzybiczych zgrubiały paznokieć można zmiękczyć 40–procentową maścią mocznikową, która poprawia penetrację środka przeciwgrzybiczego.

Zanokcica, ostra albo przewlekła

• Najczęściej chorują osoby pracujące w wilgotnym środowisku.
  

  Zanokcica, ostra reakcja
• Fałd paznokciowy jest bolesny, z objawami stanu zapalnego.
• Czasami tworzy się zbiornik ropy, który może opróżniać się na zewnątrz.

Rak płaskonabłonkowy paznokcia

• Rak płaskonabłonkowy paznokcia może objawiać się jako rosnący guz w kolorze skóry, różowym lub czerwonym, prowadzący do destrukcji paznokcia.
• Może być mylony z grzybicą paznokci, brodawkami wirusowymi, czerniakiem amelanotycznym i innymi przewlekłymi procesami niezapalnymi w paznokciach.
• Rozpoznanie potwierdza biopsja.

Krwiak podpaznokciowy

• Krwiaki podpaznokciowe to początkowo bolesne przebarwienia zlokalizowane pod płytką paznokciową w kolorze od ciemnoczerwonego do czarnego, spowodowane krwawieniem wywołanym urazem w łożysku naczyniowym paznokcia.
• Przesuwają się wraz ze wzrostem paznokcia.
• Wytworzenie otworu w paznokciu (np. gorącą igłą) może zmniejszyć ciśnienie powodując ustąpienie bólu.⁵⁷

Palce pałeczkowate 

• Uzasadnione jest założenie, że wykształcanie się palców pałeczkowatych jest związane ze zmianami w krążeniu krwi lub natlenieniu krwi, a nawet w transporcie tlenu do naczyń włosowatych.
• Jest to przerost tkanki łącznej pod proksymalną płytką paznokcia, w wyniku którego ta część płytki paznokcia jest jakby rozdęta. Z reguły choroba obejmuje wszystkie paznokcie.
  

  Palce pałeczkowate, paznokcie zegarkowate
• Palce pałeczkowate mogą występować w przebiegu nowotworów złośliwych, najczęściej niedrobnokomórkowego raka płuca.⁶⁸
• Współistnieją z wieloma innymi chorobami, takimi jak POChP, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc, ropniak, zwłóknienie płuc, mukowiscydoza, deformacje AV, celiakia, marskość wątroby, nieswoiste zapalenie jelit lub wrodzone wady serca.

Koilonychia

• Koilonychia to choroba paznokci, w przebiegu której płytka staje się wklęsła i przybiera kształt łyżeczki, stąd inna nazwa tego schorzenia to „paznokcie łyżeczkowate”.
• Wariant normalny u dzieci pomiędzy 1. a 3-4. rokiem życia, znikający samoistnie wraz z wiekiem.⁷⁹
• Zmiana może wystąpić w wyniku urazu, zawodowego narażenia na rozpuszczalniki ropopochodne, onychoosteodysplazji, niedoboru żelaza⁸¹⁰, niedoczynności tarczycy⁹¹¹ lub hemochromatozy.

Objaw naparstka

• Naparstkowanie to zmiany płytki paznokciowej, które mogą występować w połączeniu z łuszczycą.
  

  Łuszczyca, paznokcie z objawem naparstka
• Są to punktowe zagłębienia w płytce paznokciowej.
• Występują u 10–50% pacjentów z łuszczycą.¹⁰¹²
• Inne choroby, które mogą powodować paznokcie z objawem naparstka: zespół Reitera, sarkoidoza, pęcherzyca, łysienie plackowate oraz zespół nietrzymania barwnika.¹¹¹³

Zespół żółtego paznokcia

• Przyczyna zachorowania nie jest jednoznacznie poznana.^4,14
• Paznokieć rośnie wolniej, pogrubia się, staje się bardziej wypukły i przebarwia się na żółto, dochodzi do zaniku obłączka (lunula).
• Zespół może wystąpić u pacjentów z rozstrzeniem oskrzeli lub przewlekłym zapaleniem zatok, chorobą nowotworową, zespołem niedoboru odporności¹²¹⁵ lub reumatoidalnym zapaleniem stawów.¹³¹⁶
• Należy różnicować go z przebarwieniami poszczególnych palców, które zwykle nie są spowodowane chorobą ogólnoustrojową – czasami zmienione są tylko pierwsze trzy palce dłoni, co wynika z bezpośredniego narażenia na nikotynę, smołę i inne składniki dymu tytoniowego jako skutek trzymania papierosa w ręce. 

Oddzielenie się płytki paznokciowej

• Płytka paznokcia oddziela się od łożyska paznokcia, z czym wiąże się białe przebarwienie dotkniętego obszaru.
  

  Brodawki okołopaznokciowe
• Oddzielenie płytki paznokcia od łożyska paznokcia może być spowodowane miejscowymi chorobami, np. brodawkami wirusowymi lub grzybicą paznokci, ale najczęstszą przyczyną jest uraz.

Bruzdy poprzeczne

• Poprzeczne linijne zagłębienia w paznokciu nazywane są liniami Beau lub poprzecznymi bruzdami Beau–Reila.
• W przypadku zmian ogólnoustrojowych występują w tym samym miejscu płytki paznokciowej na większości lub na wszystkich paznokciach.
• Mogą być spowodowane dowolnym stanem, który zaburza wzrost paznokci, urazem, infekcją lub, u pacjentów z zespołem Raynauda, narażeniem na zimno.

Bruzdy podłużne

• Często spotykane.
• Mogą wystąpić z powodu wieku.
• Bez rzeczywistego znaczenia chorobowego.
• Mogą prowadzić do naderwań i rozwarstwień na krawędzi paznokcia.
• Występując pojedynczo mogą być skutkiem ucisku macierzy paznokcia przez guz, najczęściej cystę śluzową.¹⁴¹⁷

Pasma Meesa

• Są to białe pasma, które biegną przez środkową część paznokcia lub ewentualnie do jego krawędzi. Mogą występować na jednym lub kilku paznokciach.
• W literaturze anglojęzycznej określane są również jako linie Aldricha lub Reynoldsa.
• Możliwe przyczyny to zatrucia (arsenem, talem, fluorem), ciężkie zakażenia, choroby nerek, niewydolność serca lub choroby nowotworowe.

Linie Muehrckego

• Są to występujące parami, przebiegające poprzecznie białe linie, będące skutkiem miejscowej patologicznej zmiany łożyska paznokcia.
• Ponieważ są one zlokalizowane w łożysku paznokcia, nie migrują dystalnie.
• Są objawem hipoalbuminemi lub, rzadziej, powikłaniem chemioterapii.¹⁵¹⁸
• Linie znikają pod wpływem nacisku na płytkę paznokcia.

Wkręcające paznokcie

• Boczne krawędzie płytki paznokciowej podwijają się urażając wał paznokcia i tworząc kształt rurki. Anomalia może być dziedziczna lub nabyta.
• Przyczyna nie jest znana, ale paznokcie rurkowate są związane ze stosowaniem beta–blokerów, z łuszczycą, grzybicą paznokci, nowotworami wału paznokciowego, toczniem rumieniowatym układowym, zespołem Kawasaki i nowotworami złośliwymi.¹⁶¹⁹

Możliwe choroby podstawowe

Zjawiska fizjologiczne

• Wklęsłe paznokcie są normalne u małych dzieci.
• Zmiany paznokci często występują w połączeniu ze zmianami skórnymi na dłoniach, ale badania paznokci rzadko mają wartość diagnostyczną w odniesieniu do określonych chorób skóry.

Uogólniony proces chorobowy

• Symetryczne i rozległe zmiany paznokci sugerują ogólnoustrojowy proces chorobowy.
• Bruzdy poprzeczne (linie Beau) mogą tworzyć się na wszystkich paznokciach w wyniku poważnego urazu, w tym samym czasie może występować telogenowe wypadanie włosów.
• Pasma Meesa są zwykle spowodowane poważną chorobą podstawową.

Stany niedoboru

• Dystrofia i zniekształcenia paznokcia mogą być objawem różnych stanów niedoboru.
• Zmiany przy:
  • hipoalbuminemii: białe paznokcie
  • niedoczynności przytarczyc: łamliwe paznokcie
  • niedoborze żelaza: cienkie, łamliwe paznokcie
  • niedoborze cynku: linie Beau (bruzdy poprzeczne)
  • niedoborze witaminy B₁₂: brązowe przebarwienia.

Narażenie na rozpuszczalniki

• Jedna z najczęstszych przyczyn zmian paznokci.
• Negatywny wpływ mają zmywacze do paznokci, a także wilgotne środowisko prowadzące do pęcznienia keratyny.

Łuszczyca

• Przewlekła, nawracająca, zapalna choroba skóry o nieznanej etiologii, często występująca rodzinnie.
  • Chorobowość: 1–2%.
  • Ostro odgraniczone, rumieniowe blaszki pokryte grubymi, białymi lub srebrzystymi, stearynopodobnymi, trudnymi do usunięcia łuskami.
• Blaszki najczęściej lokalizują się na skórze łokci i kolan oraz owłosionej skórze głowy, często również na wyprostnych częściach kończyn i klatce piersiowej.
• Paznokcie z objawem naparstka występują u połowy pacjentów; inne zmiany w obrębie paznokci to linijne wylewy podpaznokciowe (zobacz poniżej), bielactwo paznokci, oddzielanie się paznokcia od łożyska.

• Zmiany paznokci często współistnieją z łuszczycowym zapaleniem stawów.¹⁷²⁰
• W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania za pomocą dermatoskopii, ewentualnie biopsji z badaniem histologicznym z blaszki łuszczycowej

Linijne wylewy podpaznokciowe

• Linijne wylewy podpaznokciowe pojawiają się jako czerwonobrązowe podłużne linie w łożysku paznokcia (nie w płytce paznokcia) spowodowane wysiękiem kapilarnym.²
• Pasma nie znikają pod wpływem nacisku na paznokcie.
• W przeszłości najczęstszą przyczyną było zapalenie wsierdzia. Dziś najczęstszymi przyczynami są urazy, łuszczyca, choroby nerek, płuc, narządów wydzielania wewnętrznego oraz ogólnoustrojowe choroby skóry.¹⁸²¹

Kolagenozy

• Kolagenozy mogą powodować teleangiektazje okołopaznokciowe zależne od przebiegu choroby.

Przewlekła niewydolność płucna i sinicza choroba serca

• Klasycznym objawem są palce pałeczkowate wraz z paznokciami zegarkowatymi (palce dobosza).
  

  Palce pałeczkowate (paznokcie zegarkowate)

Zespoły genetyczne

• Anomalie paznokci mogą być wrodzone jako część objawów klinicznych rzadkich zespołów genetycznych.

Miejscowe zakażenia lub urazy

• Zmiany dotyczące tylko jednego lub kilku paznokci są najczęściej wynikiem zakażeń lub urazów.

Przebarwienia

• W przypadku historii urazu i zmiany przesuwającej się wraz ze wzrostem paznokcia, można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać krwiak podpaznokciowy.
• Jako rozpoznanie różnicowe należy uwzględnić czerniaka.

Czerniak

• Występowanie pod paznokciem ciemnych linijnych prążków wymaga różnicowania z czerniakiem.
• Pigmentacja skóry w proksymalnej części paznokcia (objaw Hutchinsona) jest patognomonicznym objawem czerniaka.

Wywiad lekarski

Objawy choroby przewlekłej

• W przypadku rozległych symetrycznych zmian paznokci wywiad należy rozszerzyć o objawy ogólnoustrojowe, wypadanie włosów, występowanie innych zmian skórnych i inne objawy choroby skóry.
• Należy zwrócić uwagę na objawy podstawowych chorób ogólnoustrojowych oraz nowotworów złośliwych.

Urazy

• Jeśli występują pojedyncze zmiany, należy zapytać o przebyte urazy, uprawianie sportu (np. piłka nożna, bieganie) i nawyki dotyczące pielęgnacji paznokci.

Narażenie na rozpuszczalniki

• Mogą powodować zmiany paznokci.

Badanie fizykalne

• Paznokcie dłoni i stóp powinny być zawsze oceniane razem, ponieważ mogą wskazywać na chorobę ogólnoustrojową.

Badania uzupełniające

• Jeśli występują oznaki choroby ogólnoustrojowej, należy ocenić wskazania do adekwatnego poszerzenia diagnostyki.
• W razie podejrzenia grzybicy paznokci konieczne może się okazać pobranie próbek do badania mykologicznego.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku chorób skóry, którym towarzyszą niepokojące zmiany na paznokciach, pacjent powinien być skierowany do dermatologa.
• W przypadku podejrzenia czerniaka pacjent powinien zostać skierowany na pilną konsultację dermatologiczną lub do chirurga onkologa w celu wykonania badania dermatoskopowego i ewentualnej biopsji macierzy paznokcia.

Zalecenia

• Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia można znaleźć w odpowiednich artykułach.
• Grzybica paznokci
  • Leczenie obejmuje środki przeciwgrzybicze stosowane miejscowo lub ogólnoustrojowo.
• Przewlekła zanokcica paznokci dłoni
  • Utrzymanie paznokcia w suchym środowisku oraz ochrona przed dalszymi urazami.
  • Całkowite wyleczenie następuje dopiero po regeneracji skóry paznokcia i odbudowie fizjologicznej bariery.
  • Podczas pracy w wilgotnym lub mokrym środowisku pacjenci powinni zawsze nosić rękawiczki z wewnętrzną warstwą bawełnianą. Dodatkowo należy kilka razy dziennie nakładać wzdłuż zajętej skóry ochronną warstwę wazeliny.
• Pogrubione paznokcie stóp
  • W przypadku braku możliwości identyfikacji lub możliwości leczenia choroby podstawowej, pacjenci powinni skonsultować się z podologiem w celu uzyskania pomocy i praktycznych zaleceń dotyczących samodzielnego leczenia.
  • Część keratyny można rozpuścić, nakładając na paznokieć 40–procentową maść mocznikową, chroniąc otaczającą skórę np. pastą cynkową i stosując okluzję np. odciętym palcem rękawiczki lub wodoodpornym plastrem na noc przed obcięciem paznokcia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zmiany paznokci.

Ilustracje

Paznokieć; Paznokcie; Płytka paznokciowa; Paznokcie dystroficzne; Choroby paznokci; Leukonychia; Melanonychia podłużna; Zanokcica; Grzybica paznokci; Paronychia; Rak płaskonabłonkowy paznokcia; Krwiak podpaznokciowy; Palce pałeczkowate; Koilonychia; Objaw naparstka; Zespół żółtego paznokcia; Onycholiza; Linie Beau; Bruzdy poprzeczne Beau–Reila; Bruzdy podłużne; Linie Muehrckego; Wkręcające paznokcie; Paznokcie rurkowate; Łuszczyca; Krwotok odłamkowy

Zmiany paznokci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Paznokcie palców dłoni i stóp mogą być zmienione poprzez miejscowe schorzenie lub w przebiegu układowych chorób podstawowych.1 Choroby mogą objawiać się wyłącznie na płytce paznokcia lub mogą również wpływać na inne obszary skóry.

Dermatologia

Zmiany paznokci

/link/c853f3afce424fbc91c88837633d62a1.aspx

/link/c853f3afce424fbc91c88837633d62a1.aspx

zmiany-paznokci

SiteProfessional

Zmiany paznokci

K.Reinhardt@gesinform.de

mlive.parol@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl

pl

pl

pl