Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Streszczenie

  • Definicja: Wrodzona wada serca z ubytkiem tkanki przegrody międzyprzedsionkowej. W zależności od lokalizacji, rozróżnienie między różnymi wariantami (ubytek typu otworu wtórnego, ubytek typu otworu pierwotnego, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej, ubytek typu zatoki wieńcowej). Wspólną cechą patofizjologiczną jest przeciek lewo-prawy na poziomie przedsionków z obciążeniem objętościowym prawego serca.
  • Częstość występowania: Trzecia najczęstsza wrodzona wada serca. Zapadalność wynosi ok. od 50 do 100/100 000 żywych urodzeń. W przypadku około 10% wszystkich wrodzonych wad serca to izolowane ASD (atrial septal defect — ubytek przegrody międzyprzedsionkowej).
  • Objawy: Małe ubytki przegrody międzyprzedsionkowej są bezobjawowe. W przypadku dużych ubytków: obniżona tolerancja wysiłku, duszność wysiłkowa, palpitacje.
  • Wyniki: Osłuchowo szerokie i sztywne rozdwojenie drugiego tonu serca, szmer skurczowy z punctum maximum 2. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. W późniejszych stadiach objawy niewydolności prawokomorowej (niedrożne żyły szyjne, obrzęki obwodowe, hepatomegalia). 
  • Diagnostyka: Ostateczne rozpoznanie i ocena istotności hemodynamicznej za pomocą echokardiografii. 
  • Leczenie: Zamknięcie poprzez zabieg cewnikowania lub chirurgicznie. 

Informacje ogólne

Definicja

  • Wrodzona wada serca z ubytkiem tkanki przegrody międzyprzedsionkowej
  • Rezultatem jest przeciek lewo-prawy z obciążeniem objętościowym prawego serca.

Klasyfikacja

  • Wyróżnia się cztery warianty ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD):
    1. ubytek typu otworu wtórnego (ASD II)
      • ok. 75% przypadków ASD1
      • lokalizacja w okolicy dołu owalnego
    2. ubytek typu otworu pierwotnego (ASD I)
      • ok. 15–20% przypadków ASD1
      • lokalizacja bezpośrednio nad płaszczyzną zastawki
      • Część AVSD (ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej) z nieprawidłowym rozwojem przegrody przedsionkowo-komorowej (ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej) oraz zastawek przedsionkowo-komorowych (poduszeczki wsierdzia)
    3. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej
      • lokalizacja w obszarze połączenia z żyłą główną górną: ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej, typ górny
        • ok. 5–10% przypadków ASD2
        • często związany z nieprawidłowym spływem żył płucnych
      • lokalizacja w obszarze połączenia z żyłą główną dolną: ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej, typ dolny
        • <1% przypadków asd>3
    4. ubytek typu zatoki wieńcowej
      • <1% przypadków asd>3
      • lokalizacja w obszarze połączenia z zatoką wieńcową

Częstość występowania

  • Trzecia najczęściej występująca wrodzona wada serca4
  • Ok. 10% wszystkich wrodzonych wad serca1
  • Ok. 20–40% wad serca rozpoznawanych w wieku dorosłym1
  • Zapadalność wynosi ok. od 50 do 100/100 000 żywych urodzeń4
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn ok. 2:1 w przypadku ASD II, ok. 1:1 w przypadku ASD I i ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej2

Etiologia i patogeneza

Etiologia

  • Sporadyczne występowanie większości ubytków przegrody międzyprzedsionkowej4
  • Rosnąca dokładność analiz genetycznych coraz częściej wskazuje na powiązania genetyczne w przypadku wad serca. 
  • Częściowo rodzinne występowanie z dziedziczeniem głównie autosomalnym dominującym1
  • Dysregulacja niektórych genów prowadzi do zaburzeń w rozwoju przegrody1. 
  • Zwiększone ryzyko wystąpienia ubytku typu otworu wtórnego w wywiadzie rodzinnym dotyczącym wrodzonych wad serca, zwłaszcza u rodzeństwa z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej2
  • Trisomia 21 jest głównie związana z ubytkiem typu otworu pierwotnego, ale również częstszym występowaniem ubytku typu otworu wtórnego2.
    • 40% dzieci z zespołem Downa wykazuje wrodzone wady serca, z czego 40% ma ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej2. 

Patofizjologia

  • Ze względu na wyższe ciśnienie w lewym przedsionku w porównaniu z prawym przedsionkiem: rozwój przecieku lewo-prawego
  • Wielkość przecieku lewo-prawego zależy od:
    • rozmiaru ubytku
    • różnicy ciśnień między przedsionkami
      • po urodzeniu początkowo nadal stosunkowo wysoki opór płucny, a następnie zmniejszający się wraz z wiekiem wraz ze wzrostem przecieku lewo-prawego4
  • Obciążenie objętościowe i rozszerzenie prawego przedsionka, prawej komory i tętnicy płucnej z powodu znacznego przecieku
  • Przeciek uznaje się za istotny, jeśli Qp/Qs >1,5/1,0 (stosunek przepływu płucnego do ogólnoustrojowego)2.
    • przeważnie średnica ubytku >10 mm konieczna do uzyskania istotnego przecieku2
    • Małe ubytki przegrody międzyprzedsionkowej (szczególnie <5 mm) często zamykają się samoistnie w pierwszych latach życia>4.
  • Przy długotrwałym przeciążeniu objętościowym: wzrost oporu tętnic płucnych i rozwój nadciśnienia płucnego
    • przerost prawej komory serca i dalsze rozszerzenie
    • ostatecznie odwrócenie przecieku i sinica (zespół Eisenmengera)

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • Q21 Wrodzone wady rozwojowe przegród serca
    • Q21.1 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wykrywanie ubytku za pomocą echokardiografii
  • Ocena znaczenia ubytku na podstawie oceny echokardiograficznej:
    • wielkość i czynność prawej komory
    • pomiar wielkości ubytku
    • określenie stosunku Qp:Qs (przepływ płucny:ogólnoustrojowy)
    • oszacowanie tętniczego ciśnienia płucnego.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Mniejsze ubytki przegrody międzyprzedsionkowej są bezobjawowe.
  • Większe przetoki w dzieciństwie często pozostają bezobjawowe4.
    • Wstępne badanie jest często uruchamiane przez pierwsze rozpoznanie szmeru serca, nieprawidłowe EKG (patrz także Lista kontrolna EKG, Podstawy EKG) lub budzące zastrzeżenia zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.
  • Wiek wystąpienia objawów jest bardzo różny.
  • Częste objawy początkowe:
    • obniżona tolerancja wysiłku
    • duszność wysiłkowa
    • częste zakażenia dróg oddechowych
  • Później ewentualnie palpitacje (migotanie/trzepotanie przedsionków)
  • W zaawansowanych stadiach obrzęk, sinica, omdlenie, (paradoksalna) choroba zakrzepowo-zatorowa 

Badanie przedmiotowe

  • Nasilenie objawów klinicznych zależy od wielkości przecieku oraz zmian hemodynamicznych i strukturalnych, które już wystąpiły.
    • pulsacja przedsercowa i/lub podgłośniowa (hiperdynamiczna prawa komora)
    • wyniki badania osłuchowego
      • szmer skurczowy z punctum maximum nad płucami (2. ICR po lewej stronie) z powodu zwiększonego przepływu płucnego
      • szerokie i sztywne rozdwojenie drugiego tonu serca (typowy wynik badanie osłuchowego)
      • głośny drugi ton serca (segment P) w przypadku nadciśnienia płucnego
      • ewentualnie szmer skurczowy z punctum maximum zastawki trójdzielnej (niewydolność zastawki trójdzielnej)
    • przekrwienie żył szyjnych, hepatomegalia i obrzęk obwodowy w niewydolności prawokomorowej

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

RTG klatki piersiowej

  • Kardiomegalia (powiększenie prawych jam serca)
  • Powiększenie centralnych tętnic płucnych, wzmożenie rysunku naczyniowego tętnic płucnych

Testy laboratoryjne

  • Wzrost BNPw przypadku istotnych przecieków z prawokomorową niewydolnością serca5

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia

  • Najważniejsza procedura obrazowania w diagnostyce ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)6
  • Wykorzystanie różnych technik echokardiograficznych do wykrywania i kwantyfikacji
    • badanie przezklatkowe (TTE)
      • echokardiografia 2D: morfologiczne wykrywanie ubytku
        • przezklatkowo w przypadku małego ubytku lub ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej7
        • ocena wielkości i czynności lewej komory serca (przeciążenie ciśnieniowe?)
      • kolorowa ultrasonografia dopplerowska
        • wizualizacja przetoki
        • wizualizacja niewydolności zastawek (np. niedomykalność zastawki trójdzielnej)
      • echokardiografia dopplerowska
        • kwantyfikacja przetoki (Qp:Qs)
        • oszacowanie skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej
    • badanie przezprzełykowe (TEE)
      • dokładniejsze obrazowanie i pomiar ubytku dzięki lepszej jakości obrazu
      • wykrywanie nieprawidłowego spływu żył płucnych (często występujących w ubytkach przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej)
      • obrazowanie echokardiograficzne 3D dokładnego umiejscowienia i kształtu ubytku 
        • Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej nie zawsze są okrągłe, mogą mieć one różne kształty.
        • czasami również ubytki mnogie lub ubytki typu cribriform (sitopodobne)
        • Rozmiar ubytku nie jest stały, ale występują dynamiczne zmiany podczas cyklu pracy serca8.

Badanie rezonansu magnetycznego

  • Niewymagane w przypadku izolowanego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej
  • Wskazane w indywidualnych przypadkach złożonych wad  

Tomografia komputerowa

  • Niewymagane w przypadku izolowanego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej
  • Alternatywa, jeśli rezonans magnetyczny (RM) jest wskazany, ale niewykonalny.

Cewnikowanie serca (koronarografia)

  • Obecnie niekonieczne do rozpoznania choroby
  • Wskazane w przypadku podejrzenia nadciśnienia płucnego
    • dokładna kwantyfikacja ciśnienia i oporu w tętnicy płucnej
  • Znaczenie cewnikowania serca obecnie, zwłaszcza w kontekście terapii interwencyjnej (patrz poniżej)

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej
  • Zob. także artykuł Szmery serca u dzieci

Skierowanie — lista kontrolna

Szmery serca u dzieci

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Inne?
  • Wywiad lekarski
    • niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała, zawroty głowy, omdlenia, duszność, zakażenia dróg oddechowych, kaszel, ból w klatce piersiowej, palpitacje
    • wywiad rodzinny: wady serca, nagły zgon sercowy
    • ciąża: alkohol, leki teratogenne, zakażenia, cukrzyca
    • przebyte i współistniejące choroby związane z wadami serca
  • Badanie przedmiotowe
    • Ogólny stan fizyczny?
    • sinica, tachypnoe (przyśpieszony oddech), obrzęki
    • różnica ciśnienia tętniczego ramiona/nogi
    • wyczuwalny świst w klatce piersiowej, powiększenie wątroby
    • szmery w sercu: moment występowania w cyklu pracy serca, czas trwania, częstotliwość, charakter dźwięku, punctum maximum, promieniowanie
  • Badania uzupełniające
    • EKG

Leczenie

Cele leczenia

  • Normalizacja hemodynamiki
  • Dzięki temu uniknięcie powikłań
  • Osiągnięcie normalnej oczekiwanej długości życia
    • bez korekty skrócenie oczekiwanej długości życia z powodu istotnych przetok (Qp/Qs ≥ 1,5) o ok. 10–20 lat

Ogólne informacje o leczeniu

  • Małe ubytki przegrody międzyprzedsionkowej bez znaczenia hemodynamicznego zazwyczaj nie wymagają leczenia.
    • wyjątek: profilaktyka wtórna po zatorze paradoksalnym spowodowanym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej 
  • Okluzja jest wskazana w przypadku obciążenia objętościowego prawego serca.
  • Interwencja powinna być zazwyczaj przeprowadzona w wieku przedszkolnym9.
  • Osoby starsze również odnoszą korzyści z okluzji, która powinno być wykonana wkrótce po rozpoznaniu choroby10-12.
  • Zasadniczo okluzję można przeprowadzić zabiegowo lub chirurgicznie, z doskonałymi wynikami w każdym przypadku13.
  • W przypadku izolowanych ubytków typu otworu wtórnego interwencyjna okluzja cewnikiem jest obecnie metodą z wyboru3,9.
  • Ubytek typu otworu pierwotnego, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej i ubytek typu zatoki wieńcowej muszą zostać zamknięte chirurgicznie9.

Wytyczne: wskazanie do okluzji w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej3

  • U pacjentów ze znacznym przeciekiem (objawy przeciążenia objętościowego prawego serca) i oporem tętnicy płucnej <5 jednostek wooda (normalnie do 1,5 jednostek wooda) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej należy zamknąć niezależnie od objawów.>
  • Zabiegowe zamknięcie jest metodą z wyboru w przypadku ubytku typu otworu wtórnego, jeśli to możliwe.
  • Okluzję należy rozważyć u pacjentów z podejrzeniem zatoru skrzyżowanego.
  • W zespole Eisenmengera należy unikać okluzji.

Przezcewnikowe leczenie zabiegowe

  • Preferowana metoda w przypadku ubytku typu otworu wtórnego14-15
  • Korzyści to16:
    • niski wskaźnik powikłań
    • krótki czas hospitalizacji 
    • krótki czas znieczulenia lub jego brak
  • Wszczepienie okludera pod kontrolą fluoroskopową i echokardiograficzną16
  • Warunkiem jest wystarczająca odległość od wolnej ściany przedsionka i zastawek przedsionkowo-komorowych.

Zamknięcie chirurgiczne

  • Niska śmiertelność (<1% u pacjentów bez chorób współistniejących)>3
  • Dobre rokowanie długoterminowe w przypadku wczesnej operacji (w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym) bez nadciśnienia płucnego3
    • standardowa oczekiwana długość życia
    • niska długoterminowa zachorowalność
  • Zamknięcie za pomocą szwu bezpośredniego lub łaty naczyniowej

Zapobieganie

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Przede wszystkim w przypadku wieloletniego przebiegu:
    • nadciśnienie płucne
    • niewydolność prawokomorowa
    • odwrócenie przecieku z sinicą (zespół Eisenmengera)
  • Zator paradoksalny spowodowany ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej
  • Powikłania po zamknięciu zabiegowym
    • perforacje18 lub embolizacje u mniej niż 1%2
  • Powikłania po zamknięciu chirurgicznym
    • zaburzenia gojenia ran, zespół poperikardiotomijny

Przebieg i rokowanie

  • Mniejsze ubytki przegrody międzyprzedsionkowej (ubytki typu otworu wtórnego) często zamykają się samoistnie w pierwszych latach życia.
    • W przypadku ubytków typu otworu pierwotnego, ubytków przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej i ubytkach typu zatoki wieńcowej na ogół nie dochodzi do samoistnego zamknięcia1.
  • Pacjentów z wcześnie skorygowanymi ubytkami typu otworu wtórnego można uznać za „wyleczonych”19.
  • Standardowa oczekiwana długość życia w przypadku korekty przed 25. rokiem życia, zwiększona śmiertelność w przypadku korekty później w porównaniu z normalną populacją2
  • Im później zostanie wykonane zamknięcie, tym większe ryzyko migotania/trzepotania przedsionków.20.
  • Pacjenci bez korekty są często bezobjawowi aż do osiągnięcia dorosłości3.
  • Po 40. roku życia u większości pacjentów bez okluzji występują objawy3.
    • obniżona wydolność
    • zadyszka
    • palpitacje
    • objawy niewydolności prawokomorowej 
  • Korzyści z zamknięcia pod względem śmiertelności i zachorowalności nawet po 40. roku życia4

Dalsze postępowanie

  • Pacjenci z udanym zamknięciem przed 25. rokiem życia bez następstw nie wymagają regularnej obserwacji3.
  • Regularne kontrole w przypadku pacjentów z:3
    • rezydualnym przeciekiem
    • podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej
    • arytmiami
    • zamknięciem w starszym wieku (szczególnie >40 lat)
  • W przypadku dorosłych z nieskorygowanym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej zasadny jest kontakt z ośrodkiem dla osób dorosłych z wrodzonymi wadami serca.
  • Dobra komunikacja między lekarzem rodzinnym, kardiologiem z prywatnej praktyki lekarskiej i tego rodzaju ośrodkiem, a także ścisła współpraca między kardiologami dziecięcymi i kardiologami dla dorosłych są niezbędne do optymalnego leczenia19

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Herz_abb1.jpg

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease. Stand 2010. www.escardio.org
  • American Society of Echocardiography. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale. Stand 2015. www.onlinejase.com

Literatur

  1. Adler D. Atrial Septal Defect. Medscape, updated: May 01, 2017. Zugriff 15.07.2018. emedicine.medscape.com
  2. Webb G, Gatzoulis A. Atrial Septal Defects in the Adult. Circulation 2006; 114: 1645-1653. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.592055 DOI
  3. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot N, et al. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31: 2915–2957. doi:10.1093/eurheartj/ehq249 DOI
  4. Geva T, Martins J, Wald R. Atrial septal defects. Lancet 2014; 383: 1921-1932. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Uz O, Aparci M, Acar G, et al. Association of plasma B-type natriuretic peptide levels with shunt size in young adults with atrial septal defect. Echocardiography 2011; 28: 243-247. doi:10.1111/j.1540-8175.2010.01285.x DOI
  6. Silvestry F, Cohen M, Armsby L, et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 910-58. doi:10.1016/j.echo.2015.05.015 DOI
  7. Shub C, Dimopoulos IN, Seward JB, et al. Sensitivity of two-dimensional echocardiography in the direct visualization of atrial septal defect utilizing the subcostal approach: experience with 154 patients. J Am Coll Cardiol 1983;2:127-35. PubMed
  8. Handke M, Schäfer D, Müller G, et al. Dynamic changes of atrial septal defect area: new insights by three-dimensional volume-rendered echocardiography with high temporal resolution. Eur J Echocardiogr 2001; 2: 46-51. doi:10.1053/euje.2000.0064 DOI
  9. Shrivastava S. Timing of surgery/catheter intervention in common congenital cardiac defects. Indian J Pediatr 2000; 67(3 Suppl): 2-6. link.springer.com
  10. Humenberger M, Rosenhek R, Gabriel H, et al. Benefit of atrial septal defect closure in adults: impact of age. Eur Heart J 2011Mar;32(5):553-60. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996; 61:657-9. PubMed
  12. Helber U, Baumann R, Seboldt H, Reinhard U, Hoffmeister HM. Atrial septal defect in adults: cardiopulmonary exercise capacity before and 4 months and 10 years after defect closure. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1345-50. PubMed
  13. Ooi Y, Kelleman M, Ehrlich A, et al. Transcatheter Versus Surgical Closure of Atrial Septal Defects in Children. J Am Coll Cardiol Intv 2016; 9: 79–86. doi:10.1016/j.jcin.2015.09.028 DOI
  14. Fisher G, Smevik B, Kramer H, Bjørnstad PG. Catheterbased closure of atrial septal defects in the oval fossa with the Amplatzer-device in patients in their first or second year of life. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73: 949-55. PubMed
  15. Masura J, Gavora P, Podnar T. Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 505-7. PubMed
  16. Akagi T. Current concept of transcatheter closure of atrial septal defect in adults. Journal of Cardiology 2015; 65: 17-25. doi:10.1016/j.jjcc.2014.09.002 DOI
  17. Loomba RS, Chandrasekar S, Sanan P, et al. Association of atrial tachyarrhythmias with atrial septal defect, Ebstein's anomaly and Fontan patients. Expert Rev Cardiovasc Ther 2011; 9: 887-93. pmid:21809970 PubMed
  18. Ivens E, Hamilton-Craig C, Arony C et al. Early and late perforation by Amplatzer atrial septal defect and foramen ovale devices. J Am Soc Echocardiography 2009;22:1067-70. PubMed
  19. Diller G, Breithardt G, Baumgartner H. Congenital heart defects in adulthood. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 452-459. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, Webb GD, Harris L. Atrial arrhythmia after surgical closure of atrial septal defects in adults. N Engl J Med 1999; 340: 839-46. PubMed

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Q21; Q211
hjertefeil; Atrieseptumdefekt; ASD; hjärtfel; Medfött hjärtfel
Vorhofseptumdefekt; ASD; ASD II; ASD I; Ostium-secundum-Defekt; Ostium-primum-Defekt; Sinus-venosus-Defekt; Koronarsinusdefekt; Links-Rechts-Shunt; Pulmonale Hypertonie; Rechtsherzbelastung; Angeborene Herzfehler; EMAH; Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Wrodzona wada serca z ubytkiem tkanki przegrody międzyprzedsionkowej. W zależności od lokalizacji, rozróżnienie między różnymi wariantami (ubytek typu otworu wtórnego, ubytek typu otworu pierwotnego, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu zatoki żylnej, ubytek typu zatoki wieńcowej). Wspólną cechą patofizjologiczną jest przeciek lewo-prawy na poziomie przedsionków z obciążeniem objętościowym prawego serca.
Pediatria
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
/link/a7b695f22e924ba095872e21b34f050d.aspx
/link/a7b695f22e924ba095872e21b34f050d.aspx
ubytek-przegrody-miedzyprzedsionkowej
SiteDisease
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl