Objawy:Szerokie spektrum różnych zaburzeń neuropsychiatrycznych od łagodnego upośledzenia i zmęczenia w ciągu dnia po śpiączkę wątrobową.
Obraz kliniczny:Patologiczne testy psychometryczne, klasyfikacja według kryteriów West Haven.
Diagnostyka:Ogólny obraz wyników, głównie klinicznych.
Terapia:Leczenie czynników wyzwalających, zastosowanie niewchłanialnych disacharydów i antybiotyków. Jako ostateczny środek przeszczep wątroby.
Informacje ogólne
Definicja
Encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy – HE) występuje zwykle u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i zespoleniami wrotno-układowymi.
Choroba wiąże się z potencjalnie odwracalnymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, od łagodnego upośledzenia do śpiączki wątrobowej.
Odwracalność jest jednak obecnie wątpliwa.
Wykazano, że epizody HE, po początkowej poprawie, mogą być związane z utrzymującymi się i powoli narastającymi deficytami w obszarach pamięci operacyjnej i uczenia się oraz mogą prowadzić do postępującej degeneracji neurologicznej.
Amoniak w krążeniu ogólnoustrojowym z powodu braku zdolności detoksykacyjnej wątroby lub w obwodach obejściowych jest główną wyzwalającą substancją toksyczną.
Amoniak może przekraczać barierę krew-mózg.
Amoniak jest wytwarzany w procesie metabolizmu aminokwasów.
Jednak ogólne ścisłe ograniczenie białka jest przestarzałe (patrz sekcja Dieta).
Chorobowość klinicznie jawnej HE w momencie rozpoznania marskości wątroby wynosi od 10 do 21%.
Łączna chorobowość jawnej HE u pacjentów z marskością wątroby wynosi ok. 30-45% i wiąże się z licznymi negatywnymi skutkami w codziennym życiu.
Obejmują one między innymi obniżoną zdolność do prowadzenia pojazdów , a także różne deficyty w odniesieniu do pracy i sprawności intelektualnej.
Wykazano, że 45% pacjentów z HE zmarło w ciągu 1 miesiąca, 64% w ciągu 1 roku i 85% w ciągu 5 lat.
Obecność encefalopatii wątrobowej jest zatem silnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności.
Etiologia i patogeneza
W przypadku zmniejszonej wątrobowej detoksykacji krwi żylnej wrotnej z substancji neurotoksycznych pochodzących z jelita i/lub obecności zespoleń wrotno-układowych, toksyczne metabolity przedostają się do krążenia dużego.
Niektóre z nich mogą przekraczać barierę krew-mózg i powodować zmiany neurochemiczne w mózgu.
Zaangażowane neurotoksyny i mediatory stanu zapalnego , a także rola flory bakteryjnej jelit jako źródła toksyn, nie są do końca poznane.
Amoniak jest główną substancją toksyczną, która może wywoływać objawy.
Jednak zmiany w barierze krew-mózg, wadliwa neurotransmisja i zaburzenia metabolizmu GABA-ergicznego i benzodiazepin również odgrywają potencjalną rolę.
Astrocyty mózgowe pełnią ważną rolę, ponieważ mogą eliminować amoniak, przy czym jednak dochodzi do obrzęku tych komórek, co prowadzi do obrzęku mózgu.
Przyczyny: Głównie piorunujące wirusowe zapalenie wątroby oraz toksyczne uszkodzenie wątroby (głównie spowodowane paracetamolem). Nierzadko występuje postać kryptogenna.
Leczenie: Objawowe i w razie potrzeby zwalczanie przyczyny, w ostateczności przeszczep wątroby
ICD-10
K70 Alkoholowa choroba wątroby
K70.2 Alkoholowe zwłóknienie i stwardnienie wątroby
K70.3 Alkoholowa marskość wątroby
K70.4 Alkoholowa niewydolność wątroby
K72 Niewydolność wątroby, niesklasyfikowana gdzie indziej
K72.0 Ostra i podostra niewydolność wątroby
K72.1 Przewlekła niewydolność wątroby
K72.79 Encefalopatia wątrobowa, stopień nieokreślony
K72.9 Niewydolność wątroby, nieokreślona
K74 Zwłóknienie i marskość wątroby
K74.3 Pierwotna marskość żółciowa
K74.4 Wtórna marskość żółciowa
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawia się zwykle u pacjentów ze stwierdzoną marskością wątroby.
Chorobę rozpoznaje się klinicznie lub, na wczesnych etapach, na podstawie testów psychometrycznych.
Standardowo stosuje się psychometryczną skalę encefalopatii wątrobowej (test PHES) oraz
analizę krytycznej częstotliwości migotania (critical flicker frequency – CFF).
Trudnością w praktyce lekarza rodzinnego jest rozpoznanie encefalopatii wątrobowej niskiego stopnia.
Oznakami są spowolnienie psychoruchowe i senność w ciągu dnia.
Należy wykluczyć inne przyczyny objawów neurologicznych.
Ukierunkowane pytania dotyczące możliwych czynników wyzwalających (patrz wyżej)
Ewentualnie wywiad od osób z otoczenia pacjenta, aby móc lepiej ocenić zmiany u nieznanych pacjentów
Przebieg od narastającego spowolnienia psychoruchowego do śpiączki charakteryzuje się szerokim spektrum bardzo zmiennych zaburzeń intelektualnych, emocjonalnych, poznawczych, psychologicznych i motorycznych.
Wczesne objawy to spowolnienie umysłowe, zaburzenia impulsów, brak koncentracji, potrzeba snu, zaburzenia umiejętności motorycznych (np. zmiana pisma odręcznego).
Oznaczenie stężenia amoniaku nie jest przydatne, ponieważ z jednej strony nie jest rozstrzygające dla encefalopatii wątrobowej, a z drugiej strony nie koreluje z jej ciężkością.
Diagnostyka specjalistyczna
Testy psychometryczne
EEG
TK/ RM głowy w celu wykluczenia innych przyczyn
Wskazania do skierowania do specjalisty
Podejrzenie encefalopatii wątrobowej
Leczenie
Cele terapii
Leczenie czynników wyzwalających.
złagodzenie objawów
Zapobieganie nawrotom
Ogólne informacje o terapii
Rozróżnienie między terapią ostrej fazy choroby a profilaktyką nawrotów
Leczenie ma na celu wyeliminowanie czynników wyzwalających, a jednocześnie ograniczenie powstawania neurotoksyn w jelicie za pomocą niewchłanialnych disacharydów i antybiotyków.
Dieta
Wartość energetyczna diety u pacjentów z marskością wątroby i encefalopatią wątrobową powinna wynosić 30-35 kcal/kg masy ciała (idealna masa ciała) dziennie.
Dzienne spożycie białka powinno wynosić 1,2–1,5 g/kg masy ciała (idealna masa ciała) dziennie.
Regularne ograniczanie białek nie jest wskazane.
Nadmiar białka >100 g białka/dzień przez co najmniej 1 dzień w ciągu ostatnich 4 dni jest jednak uważany za możliwy czynnik wyzwalający HE.
Pokarm powinien być spożywany w schemacie częstszych, małych posiłków z dodatkową wieczorną przekąską przed snem. Należy unikać okresów postu trwających dłuższych niż 4–6 godzin.
W przypadku nietolerancji białek zwierzęcych należy przejść na produkty mleczne, białka roślinne lub, rzadko, na suplementację diety preparatami aminokwasów rozgałęzionych.
Suplementy multiwitaminowe lub cynku można tymczasowo podawać w HE z powodu marskości wątroby.
Leczenie farmakologiczne
Niewchłanialne disacharydy
Laktuloza i laktitol są z powodzeniem stosowane od dłuższego czasu.1
Ich działanie tłumaczy się następującymi mechanizmami:
przyspieszenie czasu pasażu jelitowego, a tym samym zmniejszenie wchłaniania amoniaku
obniżenie wartości pH treści jelitowej, przez co amoniak występuje głównie w formie zjonizowanej i jest gorzej wchłaniany
zmniejszenie wytwarzania amoniaku w jelitach poprzez hamowanie aktywności glutaminazy
Dawkę należy dobrać tak, aby wywołać 2-3 miękkie wypróżnienia dziennie.
laktuloza
3 x na dobę 35-70 ml (co odpowiada 70-140 g laktulozy)
W przypadku długotrwałej terapii dawkę należy dostosować indywidualnie na poziomie 15-45 ml (co odpowiada 10-30 g laktulozy) 3 razy na dobę.
laktitol
Dawka początkowa wynosi zazwyczaj 0,5-0,7 g/kg masy ciała na dobę, podzielona na 3 pojedyncze dawki.
Dalsze dawkowanie należy dostosować indywidualnie w zależności od nasilenia objawów klinicznych.
Aby uniknąć hipokaliemii, dawkę należy zmniejszyć w przypadku ciężkiej biegunki.
PEG (glikol polietylenowy = makrogol)
W niewielkim badaniu porównano PEG i laktulozę, uzyskując lepsze wyniki przy podawaniu PEG w początkowej fazie encefalopatii wątrobowej.2
Zgodnie z wytycznymi podanie 4 litrów roztworu PEG może być obiecujące w indywidualnych przypadkach.
Flumazenil
Selektywny antagonista benzodiazepin w przypadku występowania encefalopatii wątrobowej i stosowania benzodiazepin może prowadzić do znacznej krótkotrwałej poprawy.
Flumazenil może być stosowany diagnostycznie w przypadkach niepewności co do możliwego spożycia benzodiazepin.
Flumazenil powinien być stosowany wyłącznie jako uzupełnienie standardowej terapii.
Niewchłanialne antybiotyki są podawane w celu zmniejszenia liczby bakterii wytwarzających amoniak w jelitach.
Ryfaksymina
Wchłania się tylko w minimalnym stopniu i ma najkorzystniejszy profil skutków ubocznych w porównaniu z innymi antybiotykami, które są trudne do wchłonięcia, ale jest kosztowna i niesie ze sobą ryzyko pojawienia się wieloopornych drobnoustrojów.
2 x na dobę 550 mg
ryfaksymina jako monoterapia tylko w przypadku nietolerancji laktulozy
Należy zauważyć, że stosowanie ryfaksyminy w ostrym leczeniu jest niezgodne z zaleceniami, ponieważ jest ona dopuszczona wyłącznie do profilaktyki nawrotów HE.
Terapia skojarzona laktulozą i ryfaksyminą okazała się w niektórych przypadkach skuteczniejsza niż sama laktuloza.3
ryfaksymina jako monoterapia tylko w przypadku nietolerancji laktulozy
Inne możliwości leczenia
W przypadkach opornej na leczenie encefalopatii po wytworzeniu TIPS należy rozważyć interwencyjne zmniejszenie średnicy przetoki lub zamknięcie TIPS.
Unikanie substancji hepatotoksycznych, w tym. leków i alkoholu
Należy zachować ostrożność podczas podawania benzodiazepin i innych środków uspokajających!
Ograniczenie białka jest obecnie uważane za przestarzałe, ponieważ sprzyja rozpadowi białka i utracie masy mięśniowej, a tym samym pogarsza stan odżywienia i ogólny stan pacjenta z marskością wątroby.
Należy jednak unikać nadmiaru białka >100 g/dobę (zwłaszcza nadmiernego spożycia białek zwierzęcych).
Profilaktyka pierwotna HE powinna być stosowana u pacjentów z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
U pacjentów z marskością wątroby i ostrym krwawieniem z żylaków przełyku, laktulozę należy stosować jako profilaktykę pierwotną.
Profilaktyka nawrotów choroby
U pacjentów z marskością wątroby, którzy przeszli encefalopatię wątrobową, należy włączyć profilaktykę nawrotów.
Laktuloza powinna być stosowana jako lek w profilaktyce wtórnej.
Ryfaksymina powinna być stosowana jako uzupełnienie laktulozy w profilaktyce wtórnej HE bez czynnika wyzwalającego, jeśli nawrót wystąpił przy przyjmowaniu samej laktulozy. Monoterapia ryfaksyminą powinna być stosowana tylko wtedy, gdy leczenie laktulozą nie jest możliwe.
Pacjentom, u których wystąpił epizod HE, należy zalecać dietę zawierającą wystarczającą ilość kalorii i białka oraz wieczorną przekąskę.
Profilaktykę wtórną można przerwać, jeśli po epizodzie HE poprawi się czynność wątroby lub stan odżywienia.
Pacjenci z marskością wątroby i bez niej oraz z HE oporną na leczenie powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku dominujących zespoleń wrotno-układowych za pomocą USG, angiografii TK lub RM.
Przy marskości wątroby z oporną na leczenie HE i oznakami istnienia dużego dominującego zespolenia wrotno-układowego może być wskazane zamknięcie interwencyjne lub chirurgiczne.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Poprawa jest możliwa przy dobrej odpowiedzi na terapię.
Jednak w przeciwieństwie do wcześniej postulowanej obowiązkowej odwracalności HE , obecnie wykazano, że epizody HE mogą być związane z trwałymi i powoli narastającymi deficytami w obszarach pamięci roboczej i uczenia się po początkowej poprawie i mogą prowadzić do postępującej degeneracji neurologicznej.
Powikłania
Etap progresywny
Zgon
Rokowanie
Jeśli obecne są możliwe do leczenia czynniki wyzwalające, choroba może być odwracalna.
Z reguły jednak choroba ta jest konsekwencją i prawdopodobnie końcowym etapem ciężkiej choroby wątroby.
Wykazano, że 45% pacjentów z HE zmarło w ciągu 1 miesiąca, 64% w ciągu 1 roku i 85% w ciągu 5 lat.
Obecność encefalopatii wątrobowej jest zatem silnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności.
Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus placebo/no intervention and lactulose versus lactitol for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. onlinelibrary.wiley.com
Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350--electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA internal medicine 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, Srivastava S, Goyal R, Sarin SK. A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. The American journal of gastoenterology 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
Definicja:Encefalopatia wątrobowa występuje w zaawansowanej marskości wątroby i jest związana z objawami neuropsychiatrycznymi. Częstość występowania:Częste powikłanie zaawansowanej marskości wątroby.
Gastroenterologia
Encefalopatia wątrobowa
/link/4750bee7a4b343e0aa58de3167c898cb.aspx
/link/4750bee7a4b343e0aa58de3167c898cb.aspx
encefalopatia-watrobowa
SiteDisease
Encefalopatia wątrobowa
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.deno (patched by linkmapper)