Szmery w sercu u dzieci

Informacje ogólne

Definicja szmeru w sercu

• Dodatkowy lub nietypowy szmer podczas bicia serca^1-2
• Powstaje w okolicy serca lub wychodzących z niego dużych naczyń krwionośnych.
• Jest słyszalny z zewnątrz przez klatkę piersiową, zwykle za pomocą stetoskopu, w rzadkich przypadkach również na odległość.

Wprowadzenie

• Szmery w sercu są bardzo częste u dzieci.
• Większość tych szmerów to nieszkodliwe, czynnościowe szmery rozkurczowe.
  • przeważnie spowodowane normalnymi wzorcami przepływu bez strukturalnych lub anatomicznych nieprawidłowości serca lub dużych naczyń krwionośnych³
• Szmery w sercu mogą jednak również wskazywać na strukturalne zaburzenie serca.
• Szmer sercowy może być jedyną oznaką wrodzonej wady serca, podczas gdy inne wyniki badań nie wykazują nieprawidłowości⁴.
• Szmery serca towarzyszą czasami, lecz nie zawsze, wrodzonym wadom serca⁴.

Częstość występowania

• Różne dane dotyczące zapadalności
  • zależne od doświadczenia osoby przeprowadzającej badanie i od warunków badania 
• U noworodków współczynnik chorobowości wynosi od 0,4 do 8,6%^1,5.
  • U 1/3 noworodków z szmerem w sercu występuje strukturalne zaburzenie serca¹.
  • 2,5% noworodków z szmerem w sercu ma wadę serca wymagającą wczesnej interwencji⁵.
• Co najmniej 80% wad serca jest rozpoznawalnych w ciągu pierwszego roku życia, a szmer w sercu stanowi często punkt wyjścia do dalszych wyjaśnień⁶.
• Nawet u 50–80% dzieci i nastolatków ze zdrowym sercem w trakcie rozwoju pojawia się szmer sercowy⁵.
• W sumie tylko ok. 1% tych szmerów jest spowodowany wrodzoną wadą serca.

Przyczyna konsultacji

• Szmery serca są zwykle wykrywane w ramach badań profilaktycznych lub w ramach innego badania.
• Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej potrafią na ogół odróżnić patologiczne szmery serca od niepatologicznych.

ICD-10

• P29.9 Zaburzenie sercowo-naczyniowe rozpoczynające się w okresie okołoporodowym, nieokreślone
• Q20 Wrodzone wady rozwojowe jam i połączeń sercowych
• Q21 Wrodzone wady rozwojowe przegród serca
• Q22 Wrodzone wady rozwojowe zastawki pnia płucnego i zastawki trójdzielnej
• Q23 Wrodzone wady rozwojowe zastawki aortalnej i zastawki mitralnej
• Q24 Inne wrodzone wady rozwojowe serca

Wywiad lekarski

• Przeprowadzenie zróżnicowanego wywiadu lekarskiego jest ważne dla identyfikacji czynników ryzyka wystąpienia strukturalnego zaburzenia serca.
• Rodziców należy zapytać o objawy i wcześniejsze/współistniejące choroby dziecka, ale także o nieprawidłowości w wywiadzie rodzinnym i podczas ciąży.

Osobisty wywiad lekarski¹

• Objawy ogólnoustrojowe
  • słaby wzrost
  • słaby rozwój
  • nietypowe zachowanie podczas zabawy w porównaniu do rówieśników
  • nietolerancja wysiłku fizycznego, słabsze osiągniecia sportowe w porównaniu z rówieśnikami
• Zaburzenia sercowo-naczyniowe
  • kołatanie serca
  • zawroty głowy
  • omdlenie
  • ból w klatce piersiowej
• Zaburzenia związane z układem oddechowym:
  • częste zakażenia
  • przewlekły kaszel
  • objawy podobne do astmy
  • duszność wysiłkowa
  • przyspieszony oddech (tachypnoe)
• Choroby wcześniejsze i współistniejące
  • trisomia 21
  • zespół Turnera
  • zespół Marfana
  • zespół Kawasakiego
  • wieloukładowy zespół zapalny⁵
  • gorączka reumatyczna

Wywiad rodzinny¹

• wrodzone wady serca
  • 3 do 10-krotnie zwiększone ryzyko w przypadku obciążenia w wywiadzie rodzinnym
• Nagły zgon sercowy lub kardiomiopatia przerostowa
  • zwiększone ryzyko kardiomiopatii przerostowej
• Nagły zgon niemowląt
  • ew. z powodu niewykrytej wrodzonej wady serca

Ciąża i poród¹

• Alkohol lub inne toksyny w czasie ciąży
• Narażenie na leki teratogenne
  • np. związek ekspozycji na lit z anomalią Ebsteina
• Zakażenie wewnątrzmaciczne (np. Różyczka)
• Cukrzyca matki⁷
  • m.in. zwiększone ryzyko tetralogii Fallota, przemijająca kardiomiopatia przerostowa
• Poród przed terminem
  • Wrodzone wady serca mogą być związane z porodem przed terminem.
  • 50% wcześniaków o masie ciała poniżej 1500 g ma wrodzoną wadę serca (głównie przetrwały przewód tętniczy).

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Połączenie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego pozwala często na dokonanie rozróżnienia między fizjologicznymi szmerami serca a szmerami spowodowanymi zaburzeniem serca.
• Na badanie przedmiotowe składają się:
  • Oględziny
  • Palpacja
  • Osłuchiwanie
  • Pomiar parametrów życiowych
• W dziedzinie pediatrii kolejność procedur może być różna¹.
  • Czasami uzasadnione jest przeprowadzenie osłuchiwania przed badaniem palpacyjnym, jeśli dziecko jest spokojniejsze na początku badania.
• Aby uzyskać dobrą jakość badania, osłuchiwanie wymaga ciągłej praktyki.  

Oględziny

• ogólny wygląd
  • wzrost odpowiedni do wieku?
  • oznaki wady genetycznej? (np. trisomia 21)
• kolor skóry
  • sinica?
  • bladość?
• Oddychanie
  • tachypnoe?
  • czynność oddechowa (stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych?)
• Klatka piersiowa
  • zniekształcenie?
• żyły szyjne
  • nieprawidłowe pulsowanie?
• Obrzęki?

Palpacja

• Impuls wierzchołkowy
  • poszerzony? przemieszczony?
• drżenie klatki piersiowej?
  • Charakteryzuje szumy organiczne, a lokalizacja dostarcza różnicowych informacji diagnostycznych.
  • Szmery serca z drżeniem (mruk) powinny być zawsze wyjaśniane przez kardiologa dziecięcego.
• Taka sama siła tętna w kończynach górnych i dolnych?
  • Różnice mogą wskazywać na koarktację (zwężenie cieśni aorty).
• Wątroba
  • Powiększenie?

Osłuchiwanie

• Na temat przebiegu osłuchiwania patrz również artykuł Szmery w sercu u dorosłych.
• Wskazówki dotyczące skutecznego osłuchiwania dzieci
  1. Ciepłe dłonie, głowicę stetoskopu ogrzać między dłońmi.
  2. Polecić rozebrać dziecko do bielizny, zapewnić ciepło w pomieszczeniu.
  3. Małe dzieci w razie potrzeby osłuchiwać siedzące na kolanach rodziców.
  4. Osłuchiwać przez co najmniej 3 minuty, nie tolerować żadnych zakłóceń.
  5. Osłuchać wszystkie punkty.
• Na początku osłuchiwania rozpoznać najpierw pierwszy i drugi ton serca (oraz możliwe dodatkowe tony).
  • drugi ton serca fizjologicznie rozdwojony ze zmiennością zależną od oddychania, silniejszy podczas wdechu (zastawka aortalna zamyka się przed zastawką płucną)
  • niezmienne rozdwojenie drugiego tonu serca w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej
  • głośny, uwydatniony drugi ton serca może wskazywać na nadciśnienie płucne.
• Po rozpoznaniu tonów serca, badanie skoncentrowane na szmerach w sercu
• Opisowa kategoryzacja szmerów serca według
  • momentu pojawienia się w cyklu pracy serca
  • czasu trwania
  • częstotliwości
  • charakteru dźwięku
  • punctum maximum
  • przenoszenia się szmeru
  • głośności
  • 1/6: cichy, słyszalny tylko w spokojnym otoczeniu, maskowany przez odgłosy oddychania
  • 2/6: wyraźnie słyszalny, niemaskowany przez odgłosy oddychania
  • 3/6: głośny, bez mruku przedsercowego
  • 4/6: głośny z wyczuwalnym mrukiem
  • 5/6: bardzo głośny z wyraźnym mrukiem
  • 6/6: bardzo głośny z mrukiem, słyszalny bez stetoskopu

Klasyfikacja szmerów serca

• przypadkowe szmery serca
  • dzieci ze zdrowym sercem
    • wynik nieszkodliwy
    • tylko bardzo rzadko głośniejsze niż 3/6
    • rozpoznanie po wykluczeniu przyczyny organicznej z wystarczającym prawdopodobieństwem
• Czynnościowe szmery w sercu
  • spowodowane zwiększonym rzutem serca ze zwiększoną prędkością przepływu, przede wszystkim w następujących przypadkach:
    • gorączka
    • niedokrwistość
    • hipertyreoza
• organiczne szmery w sercu
  • spowodowane patologicznymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym
    • zwężenia zastawek
    • niewydolność zastawek
    • zwężenia naczyń
    • przetoki tętniczo-żylne
• Występowanie w cyklu pracy serca⁸
  • szmerów skurczowych
    • zwężenia zastawki aortalnej (także dwupłatkowej zastawki aortalnej), zwężenia zastawki płucnej
    • niedomykalności zastawki mitralnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej
    • ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
    • ubytku przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) (względnego zwężenia zastawki płucnej)
    • kardiomiopatii przerostowej (HOCM)
  • szmerów rozkurczowych
    • w większości patologicznych!
    • niedomykalności zastawki aortalnej, niedomykalności zastawki płucnej
    • zwężenia zastawki mitralnej, zwężenia zastawki trójdzielnej
  • szmerów ciągłych (skurczowo-rozkurczowych)
  • np. przetrwały przewód tętniczy, buczenie żylne
  • szmerów pozasercowych
    • np. tarcia osierdziowego

Osłuchiwanie cyfrowe — sztuczna inteligencja

• W przyszłości mogą pojawić się nowe możliwości diagnostyczne dzięki wykorzystaniu cyfrowych stetoskopów w połączeniu ze sztuczną inteligencją, np. w zastosowaniach telemedycznych.
• Jednak dopiero okaże się, w jakim stopniu będą one wykorzystywane w praktyce.

Pomiar parametrów życiowych

• Tętno (częstotliwość, rytm)
• Ciśnienie tętnicze (kończyny górne i dolne)
• Ewentualnie Pulsoksymetria (szczególnie u noworodków)⁹
• Ewentualnie temperatura

Diagnostyka różnicowa fizjologicznych i patologicznych szmerów w sercu

• Szmery w sercu niemające znaczenia patologicznego określa się często jako szmery„przypadkowe“ lub „czynnościowe“.
  • Określenie szmer „niewinny“ jest popularne zwłaszcza w środowisku anglojęzycznym („innocent murmur“), podkreśla ono nieszkodliwość objawu dla rodziców³.
  • zmienna słyszalność w różnych pozycjach¹⁰
• Podejrzane o patologiczny charakter są¹⁰:
  • szmerów rozkurczowych
  • szmery holosystoliczne
  • szmery późnoskurczowe
  • głośność ≥3/6
  • szmery ciągłe (z wyjątkiem buczenia żylnego, patrz poniżej)

przypadkowe i czynnościowe szmery w sercu

• przygodny szmer w sercu (szmer Stilla)
  • szczyt w wieku wczesnodziecięcym
  • punctum maximum (p. m.) 3.–5. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
  • szmer skurczowy, muzyczny, głośniejszy w pozycji leżącej niż stojącej
• szmer przepływu przez tętnicę płucną
• małe dzieci, dzieci w wieku szkolnym, młodzież
• p. m. 2. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
• szmer skurczowy, szorstki
• przypadkowy szmer nadobojczykowy
  • dzieci w wieku szkolnym, nastolatki
  • p. m. 2. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
  • szmer skurczowy, szorstki
• szmer przepływu przez rozwidlenie tętnicy płucnej
  • u noworodków z powodu przejściowej względnej hipoplazji gałęzi tętnicy płucnej po zamknięciu przewodu tętniczego
  • p. m. 2. przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej i lewej przy mostku, promieniowanie do pleców
  • szmer skurczowy, szorstki
• buczenie żylne
  • małe dzieci
  • szmer nadobojczykowy z promieniowaniem do okolicy podobojczykowej, wyraźniejszy z prawej strony
  • szmer skurczowo-rozkurczowy, brzęczący, cichszy lub zanikający po obróceniu głowy

szmery w wadach serca

• ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
  • 2–4/6 szmer skurczowy 3./4. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
• przetrwały przewód tętniczy
  • mały przewód tętniczy: 2–3/6 szmer skurczowy
  • przewód tętniczy średniej wielkości: 2–4/6 szmer ciągły („maszynowy“)
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) z istotnym klinicznie przeciekiem lewo-prawym
  • 2–3/6 szmer skurczowy 2. przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej przy mostku (względne zwężenie zastawki płucnej)
  • 2. niezmienne rozdwojenie tonu serca
• zwężenie zastawki płucnej
  • 2–4/6 szmer skurczowy 2. przestrzeń międzyżebrowa, po stronie lewej przy mostku, promieniowanie na boki i plecy
• zwężenie zastawki aortalnej
  • 2–5/6 szmer skurczowy 2. przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej przy mostku, promieniowanie do tętnic szyjnych
• niedomykalność zastawki aortalnej
  • 2-3/6 szmer (wczesno)rozkurczowy, 3./4. lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku
• Zwężenie cieśni aorty (koarktacja)
  • 1–3/6 szmer skurczowy, między łopatkami
• Tetralogia Fallota
  •  3–5/6 szmer skurczowy, 2. przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej przy mostku, promieniowanie do pleców 

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza POZ

EKG

• Prosty zabieg nieinwazyjny w ramach diagnostyki rutynowej 
• Niska czułość i swoistość rozpoznania wady serca
• W pojedynczych przypadkach możliwe jednak uzyskanie wskazówek świadczących o wadach serca, np:
  • patologiczny lewotyp w ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej
  • blok prawej odnogi pęczka Hisa w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej
• Możliwe wykrycie arytmii
• Zobacz także artykuł EKG, lista kontrolna.

Testy laboratoryjne

• Nie ma swoistej diagnostyki.

U specjalisty

Echokardiografia

• Najważniejsza procedura umożliwiająca wykrycie/wykluczenie wrodzonej wady serca¹⁰
• Wskazania do echokardiografii
  • patologiczne szmery (w tym niesklasyfikowane jednoznacznie jako przypadkowe/czynnościowe)¹⁰
  • szmer w sercu u noworodka
  • nowy i utrzymujący się szmer w sercu
  • zmiana znanego szmeru w sercu
  • przypuszczalnie szmer przypadkowy/czynnościowy, lecz jednocześnie inne objawy lub wyniki wskazujące na chorobę sercowo-naczyniową¹⁰

RM/TK

• Należy rozważyć tylko przy wskazaniu do echokardiografii, gdy warunki akustyczne są niewystarczające.

Pulsoksymetria

• W przypadku sinicy, podejrzenie przetoki tętniczo-żylnej z przeciekiem serca prawo-lewym 

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• Rozróżnienie między patologicznymi a niepatologicznymi szmerami serca jest często możliwe już przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
• Pacjenci bezobjawowi z niskim prawdopodobieństwem strukturalnego zaburzenia serca po dokładnym badaniu przedmiotowym mogą pozostawać pod opieką lekarza ogólnego.
  • Gdy chodzi o przypadkowy szmer w sercu, dalsze monitorowanie lub leczenie nie jest konieczne.
• Skierowanie do kardiologa dziecięcego jest wskazane w następujących przypadkach¹⁰:
  • noworodki z szmerami w sercu
  • podejrzenie szmeru patologicznego na podstawie osłuchiwania
    • szmery holosystoliczne
    • szmery późnoskurczowe
    • głośność ≥3/6
    • szmery ciągłe
  • szmery z wyczuwalnym mrukiem
  • szmery z jednoczesnymi objawami kardiologicznymi (ból w klatce piersiowej, palpitacje, omdlenie)
  • osłabione tętno w kończynach dolnych
  • nieprawidłowe EKG
  • oznaki kliniczne chorób, które często wiążą się z wadami serca.
  • nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym
  • zaburzenia rozwoju, obniżona sprawność w porównaniu z rówieśnikami
  • silny niepokój rodziców, mimo uzyskanych wyjaśnień
• wiek dziecka jest ważnym aspektem przy podejmowaniu decyzji.
  • U noworodków ze szmerem w sercu przyczyną jest w 1/3 przypadków wrodzona wada serca; wskazane natychmiastowe wyjaśnienie.
  • W pierwszym roku życia, jeśli występuje podejrzany szmer, zwłaszcza w połączeniu z rozwijającymi się w międzyczasie objawami klinicznymi (sinica, zaburzenia rozwoju, niewydolność serca), konieczne jest wyjaśnienie.
    • Do końca pierwszego roku życia wykrywa się przede wszystkim strukturalne zaburzenia serca. 
  • W drugim i trzecim roku życia szmery w sercu rzadko są powodem skierowania do specjalisty (przede wszystkim z powodu zwężenia cieśni aorty i ubytku przegrody międzyprzedsionkowej).
  • U dzieci w wieku szkolnym rzadko wykrywane są ujawniające się wrodzone wady serca; przede wszystkim stwierdza się szmery serca spowodowane nabytym zapaleniem mięśnia sercowego i kardiomiopatiami (np. kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia rozstrzeniowa).
  • W niedawnym niewielkim badaniu naukowym wykazano, że zanik izolowanego szmeru w sercu (zdrowe dzieci w wieku 2–18 lat bez wywiadu rodzinnego) podczas osłuchiwania w pozycji stojącej w znacznej mierze wyklucza patologię, dzięki czemu można uniknąć skierowania do specjalisty¹¹.

Wskazania do hospitalizacji

• Dzieci z sinicą i/lub niewyrównaną niewydolnością serca

Sport i wysiłek fizyczny

• Dzieci z przypadkowymi lub czynnościowymi szmerami w sercu nie mają ograniczeń wydolności fizycznej.
• W przypadku organicznych szmerów w sercu wydolność zależy od choroby podstawowej.

Zalecenia dla pacjentów i rodziców

Aspekty psychologiczne

• Takie pojęcia, jak szmer w sercu albo wada serca wywołują niepokój rodziców.
• Może to powodować niepotrzebne ograniczenie aktywności dziecka¹².
• Dlatego szczególnie ważne jest szczegółowe poinformowanie rodziców o nieszkodliwości przypadkowego szmeru serca, aby przesadnie nie chronili dziecka.

P299; Q20; Q21; Q22; Q23; Q24

Szmer w sercu; Przypadkowy szmer w sercu; Czynnościowy szmer w sercu; Buczenie żylne; Wada serca; Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej; ASD; Ubytek przegrody międzykomorowej; VSD; Przetrwały przewód tętniczy; Koarktacja aorty; Zwężenie cieśni aorty; Tetralogia Fallota; Echokardiografia

Szmery w sercu u dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Dodatkowy lub nietypowy szmer podczas bicia serca1-2 Powstaje w okolicy serca lub wychodzących z niego dużych naczyń krwionośnych. Jest słyszalny z zewnątrz przez klatkę piersiową, zwykle za pomocą stetoskopu, w rzadkich przypadkach również na odległość.

Kardiologia/Choroby serca i naczyń

Szmery w sercu u dzieci

/link/a0669bb58c7f4436a788c9d3683834c2.aspx

/link/a0669bb58c7f4436a788c9d3683834c2.aspx

szmery-w-sercu-u-dzieci

SiteProfessional

Szmery w sercu u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

jsilje.mroz@konsylium24lango@nhi.pl (patched by linkmapper)no

pl

pl

pl