Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zatrucie glikozydami naparstnicy

Streszczenie 

  • Definicja: Zatrucie preparatami naparstnicy; znaczenie kliniczne mają digoksyna i  digitoksyna.
  • Częstość występowania: Zasadniczo zapadalność spada z  powodu rzadszego stosowania preparatów naparstnicy. Spadek zapadalności w  stosunku do liczby pacjentów stosujących preparaty naparstnicy jest prawdopodobnie nieznaczny.
  • Objawy: Nudności, wymioty, zmęczenie, zaburzenia świadomości, kołatania serca, zaburzenia widzenia barw (widzenie żółto-zielone).
  • Wyniki: Arytmie serca w  postaci bradykardii i  tachykardii, zaburzenia świadomości.
  • Diagnostyka: W  EKG zaburzenia repolaryzacji i  arytmie. Laboratoryjne wykrycie podwyższonego stężenia naparstnicy.
  • Leczenie: Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, leczenie arytmii serca, podawanie antidotum (fragmenty przeciwciał przeciwko naparstnicy).

Informacje ogólne

Definicja

  • Przedawkowanie preparatów naparstnicy (glikozydów nasercowych) z towarzyszącą intoksykacją
    • Praktyczne znaczenie mają takie substancje jak digoksyna i digitoksyna.
    • Inne substancje to np. strofantyna, deslanozyd.

Częstość występowania

  • Liczba zatruć zmniejsza się od lat 90., głównie z powodu malejącego użycia preparatów naparstnicy1.
  • Spadek zapadalności w stosunku do liczby pacjentów stosujących preparaty naparstnicy jest prawdopodobnie nieznaczny2.
  • Toksyczność występuje u około 1% pacjentów ambulatoryjnych i >10% pacjentów w ośrodkach opieki1.

Pochodzenie i sposób działania glikozydów naparstnicy

  • Glikozydy nasercowe ekstrahowane z liści naparstnicy zwyczajnej
  • Mechanizmy działania
    • dodatni efekt inotropowy
      • wzrost kurczliwości mięśnia sercowego poprzez zwiększenie międzykomórkowej zawartości wapnia, a tym samym zwiększenie możliwego zakresu skracania się sarkomerów
    • wzmocnienie napięcia przywspółczulnego, tłumienie napięcia współczulnego
      • ujemny efekt chronotropowy: spadek częstości akcji serca
      • ujemny efekt dromotropowy: opóźnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Aktualne znaczenie kliniczne glikozydów naparstnicy

  • W ostatnich latach preparaty naparstnicy straciły na znaczeniu w leczeniu niewydolności serca i/lub migotania przedsionków.
  • Powodem są przede wszystkim sprzeczne dane z różnych badań dotyczących prognostycznego znaczenia terapii naparstnicą.
    • Odnotowano wzrost śmiertelności, efekt neutralny i spadek śmiertelności.
  • Aktualne wskazania do stosowania glikozydów naparstnicy to:
    • migotanie przedsionków z tachykardią, którego nie można kontrolować innymi lekami u pacjentów z niewydolnością serca lub bez niej
    • jako środek rezerwowy w celu poprawy objawów u pacjentów z rytmem zatokowym z niewydolnością serca klasy III–IV wg NYHA pomimo optymalnego leczenia3
  • Podczas leczenia należy dążyć do uzyskania jak najniższych stężeń o działaniu terapeutycznym, ponieważ wyższe stężenia terapeutyczne mogą prowadzić do pogorszenia rokowania.

Farmakokinetyka/farmakodynamika i ryzyko intoksykacji

  • Preparaty naparstnicy mają wąski zakres terapeutyczny.
    • zakres terapeutyczny digoksyny: 0,5–2,0 ng/ml (0,6–2,6 nmol/l)
      • Stężenia digoksyny >1,2 ng/ml (>1,5 nmol/l) są już prawdopodobnie niekorzystne.
    • zakres terapeutyczny digitoksyny: 10–25 mcg/l (13–33 nmol/l)
  • Zakres terapeutyczny różni się też u poszczególnych osób.
  • Kobiety wymagają niższych dawek niż mężczyźni.
  • Zaburzenia elektrolitowe, w szczególności hipokalemia, ale także hipomagnezemia lub hiperkalcemia, nasilają toksyczność naparstnicy, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem arytmii.
  • Eliminacja preparatów naparstnicy jest powolna.
    • Okres półtrwania w osoczu digoksyny wynosi ok. 36–48 godzin.
    • Okres półtrwania w osoczu digitoksyny wynosi ok. 4–8 dni.
      • Niezależnie od czynności nerek, ponieważ wydalanie odbywa się poprzez metabolizm wątrobowy.
  • Liczne interakcje z lekami
    • Digoksyna i digitoksyna są substratami glikoproteiny P (P-gp).
    • Zahamowanie P-gp zwiększa stężenie naparstnicy, np. w trakcie przyjmowania następujących leków:
      • cyklosporyny
      • erytromycyny
      • klarytromycyny
      • propafenonu
      • itrakonazolu
      • amiodaronu
      • werapamilemu
      • diltiazemu
      • spironolaktonu
      • i innych

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • T46 Zatrucie środkami działającymi głównie na układ krążenia (podać kod ATC dla stosowanego preparatu naparstnicy)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

  • Inne przyczyny arytmii serca 
  • Choroby przewodu pokarmowego
  • Choroby neurologiczne
  • Choroby okulistyczne

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowe

Badanie uzupełniające

EKG

Testy laboratoryjne

  • Stężenie naparstnicy: digoksyny lub digitoksyna
    • zakresy terapeutyczne (dane mogą się nieznacznie różnić w zależności od laboratorium):
    • Dystrybucja do tkanek trwa kilka godzin, dlatego próbkę krwi należy pobrać najwcześniej 6–8 godzin po zażyciu ostatniej dawki lub nawet dzień później.
  • Parametry funkcji nerek: eGFR, kreatynina 
    • Digoksyna jest metabolizowana głównie przez nerki (digitoksyna głównie przez wątrobę).
  • Elektrolity: potas, wapń, magnez

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

  • W przypadku wystąpienia klinicznie istotnych objawów zatrucia naparstnicą, w szczególności arytmii serca i/lub zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego

Leczenie

Cele leczenia

  • Obniżenie stężenia naparstnicy
  • Leczenie powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

  • Możliwe środki w kontekście zatrucia naparstnicą to:
    • zmniejszenie wchłaniania w przewodzie pokarmowym
    • wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej
    • leczenie arytmii serca
    • podawanie swoistych przeciwciał
    • hemoperfuzja

Działania lecznicze

zmniejszenie wchłaniania w przewodzie pokarmowym

  • W przypadku ostrego zatrucia można rozważyć płukanie żołądka lub wywołanie wymiotów w ciągu pierwszej godziny po spożyciu.
    • W celu dalszego zmniejszenia wchłaniania można rozważyć późniejsze podanie węgla aktywowanego, kolestyraminy lub kolestypolu.

Wyrównanie zaburzeń równowagi elektrolitowej/niedoboru objętości

  • Hipokalemia zwiększa ryzyko arytmii— podniesienie poziomu potasu do wartości prawidłowych.
  • W ciężkich zatruciach może początkowo wystąpić hiperkalemia — szybkie obniżenie poziomu potasu za pomocą wlewu glukozy i insuliny.
  • Ewentualnie wyrównanie hipomagnezemii
  • Podawanie płynów w przypadku objawowego niedociśnienia

leczenie arytmii serca

Podawanie fragmentów przeciwciał naparstnicy 

  • Leczenie z wyboru ciężkiego zatrucia digoksyną lub digitoksyną
  • Podawane jest swoiste antidotum, składające się z fragmentów przeciwciał naparstnicy4.
    • wiązanie naparstnicy wewnątrznaczyniowo i w śródmiąższu
    • wydalanie kompleksów glikozyd-przeciwciało przez nerki
  • 80 mg antidotum neutralizuje 1 mg glikozydu naparstnicy.
    • Jeżeli stężenie naparstnicy nie jest znane, podaje się 160–240 mg antytoksyny naparstnicy.
    • powolne podawanie ze względu na możliwe reakcje alergiczne
  • Poprawa stanu klinicznego w ciągu ok. 30 minut, maksymalny efekt w ciągu 3–4 godzin

hemoperfuzja

  • W eliminacji naparstnicy nie są skuteczne:
    • wymuszona diureza
    • dializa otrzewnowa i hemodializa
  • Stężenie naparstnicy można obniżyć poprzez hemoperfuzję.
    • w niewielkim stopniu przez hemoperfuzję z powlekanym węglem aktywowanym lub plazmaferezę
    • przez selektywną hemoperfuzję z przeciwciałami związanymi z nośnikiem

Zapobieganie

  • Regularne kontrole stężenia naparstnicy

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • W lekkich i umiarkowanych zatruciach rokowanie jest dobre.
  • Ciężkie zatrucie naparstnicą może zagrażać życiu.
    • wysoka śmiertelność z powodu nierozpoznanego zatrucia naparstnicą
  • Zatrucia naparstnicą są znacznie rzadsze niż te wywołane przez antagonistów Ca lub beta-blokery, ale wiążą się z wyższą śmiertelnością1.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Leitlinie

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Stand 2016. www.escardio.org

Literatur

  1. Patel V. Digitalis Toxicity. Medscape, updated: Jan 04, 2017. Zugriff 05.04.20. emedicine.medscape.com
  2. Pincus M. Management of digoxin toxicity. Aust Prescr 2016; 39: 18-20. PubMed
  3. Ponikowski P, Voors A, Anker S, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Chan BS, Isbister GK, O'Leary M et al. Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies in chronic digoxin poisonings from the DORA study (ATOM-1). Clin Toxicol (Phila) 2016; 54: 488-94. pmid:27118413 www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Aguirre Davila L, Weber K, Bavendiek U, et al. Digoxin–mortality: randomized vs. observational comparison in the DIG trial. Eur Heart J 2019; 40: 3336–3341. doi:10.1093/eurheartj/ehz395 DOI
  6. Vamos M, Erath J, Hohnloser S. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur Heart J 2015; 36:1831-8. pmid:25939649 PubMed

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
T46
zatrucie naparstnicą
Naparstnica Intoksykacja naparstnicą Przedawkowanie naparstnicy Zatrucie naparstnicą Naparstnica Digoksyna Digitoksyna Tachykardia komorowa Tachykardia nadkomorowa Choroba węzła zatokowego Blok AV Bradykardia Arytmia serca Niewydolność serca Fragmenty przeciwciał naparstnicy Antidotum na naparstnicę Antytoksyna naparstnicy Tachyarytmia Tachyarytmia absoluta Hemoperfuzja
Zatrucie glikozydami naparstnicy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zatrucie preparatami naparstnicy; znaczenie kliniczne mają digoksyna i  digitoksyna. Częstość występowania: Zasadniczo zapadalność spada z  powodu rzadszego stosowania preparatów naparstnicy. Spadek zapadalności w  stosunku do liczby pacjentów stosujących preparaty naparstnicy jest prawdopodobnie nieznaczny.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zatrucie glikozydami naparstnicy
/link/6589bc5368ed46d2b56c765d0bc1f2bc.aspx
/link/6589bc5368ed46d2b56c765d0bc1f2bc.aspx
zatrucie-glikozydami-naparstnicy
SiteDisease
Zatrucie glikozydami naparstnicy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl