Definicja: Zaburzenie czynnościowe układu krążenia spowodowane hipowolemią ze zmniejszoną perfuzją narządów i brakiem równowagi między podażą a zużyciem tlenu.
Częstość występowania: Przyczyny obejmują krwotoki, oparzenia termiczne, utratę płynów z przewodu pokarmowego lub nerek, utratę płynów do trzeciej przestrzeni (np. niedrożność jelita, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki), silne pocenie się.
Objawy: Pobudzenie lub apatia, blada skóra i zimne poty, tachypnoe (przyśpieszony oddech).
Wyniki: Niedociśnienie i tachykardia, wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych, oliguria.
Diagnostyka: Oprócz aspektu klinicznego chorobę rozpoznaje się na podstawie nieinwazyjnego lub inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego, analizy gazometrii krwi tętniczej i żył centralnych, w tym pomiaru stężenia mleczanu i ilościowego określenia produkcji moczu.
Leczenie: Intensywne leczenie z zastosowaniem terapii objętościowej. Transfuzje krwi, jeśli przyczyną jest krwotok.
Informacje ogólne
Definicja
Wstrząs jest zaburzeniem czynnościowym układu krążenia z towarzyszącym brakiem równowagi między podażą tlenu a jego zużyciem.
Wstrząs hipowolemiczny występuje w wyniku niedoboru płynu wewnątrznaczyniowego z krytycznie zmniejszonym obciążeniem wstępnym serca.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
Podział wstrząsu hipowolemicznego na cztery swoiste postacie w oparciu o czynniki wyzwalające:
wstrząs krwotoczny spowodowany ostrą utratą krwi bez znaczącego uszkodzenia tkanek (np. rana kłuta)
urazowy wstrząs krwotoczny spowodowany krwawieniem i uszkodzeniem tkanek z uwolnieniem mediatorów (np. politraumatyzm)
urazowy wstrząs hipowolemiczny bez ostrego krwawienia z jednoczesnym uszkodzeniem tkanek i uwolnieniem mediatorów (np. oparzenia termiczne)
wstrząs hipowolemiczny w węższym znaczeniu spowodowany zmniejszeniem objętości krążących płynów (np. hipertermia, niedrożność jelita, niewystarczające spożycie płynów)
Patofizjologia
Reakcja współczulno-adrenergiczna przebiegająca z udziałem baroreceptorów spowodowana spadkiem ciśnienia tętniczego
wzrost częstości akcji serca
skurcz naczyń i centralizacja krążenia
redystrybucja objętości krwi do serca i mózgu
zmniejszona perfuzja skóry, nerek i trzewi
Aktywacja układu renina-angiotensyna z powodu zmniejszonej perfuzji nerkowej
dalsze nasilenie skurczu naczyń
uwalnianie aldosteronu (mechanizm kompensacyjny z zatrzymaniem sodu i wody)
Uwalnianie ACTH, kortyzolu i ADH za pośrednictwem baroreceptorów (mechanizm kompensacyjny z zatrzymaniem sodu i wody)
Przy długotrwałej zmniejszonej perfuzji narządów dochodzi do:
zaburzenia mikrokrążenia
niedotlenienie tkanek, kwasica mleczanowa
reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS)
wazodylatacja z dalszym spadkiem ciśnienia tętniczego
Aktywacja układu krzepnięcia
w ciężkim wstrząsie rozwój DIC (zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
ICD-10
R57 Wstrząs niesklasyfikowany gdzie indziej
R57.1 Wstrząs hipowolemiczny
T79 Określone wczesne powikłania urazu, niesklasyfikowane gdzie indziej
T79.4 Wstrząs urazowy
T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
T81.1 Wstrząs w trakcie zabiegu lub będący wynikiem zabiegu, niesklasyfikowany gdzie indziej
Diagnostyka
Wywiad lekarski
Złe samopoczucie, zawroty głowy (zwłaszcza podczas wstawania)?
zaburzenie dystrybucji objętości krwi (wstrząs dystrybucyjny)
z powodu IgE-zależnej, klasycznej reakcji nadwrażliwości typu anafilaktycznego
z powodu IgE-niezależnej reakcji nadwrażliwości typu anafilaktycznego (spowodowanej czynnikami fizycznymi, chemicznymi, osmotycznymi)
obraz kliniczny anafilaksji spowodowanej uwalnianiem mediatorów (głównie histaminy) z komórek tucznych i bazofilów
Wstrząs neurogenny
wstrząs spowodowany uogólnioną wazodylatacją w wyniku zaburzeń regulacji naczyniowej przez współczulny i przywspółczulny układ nerwowy
objętość krwi bez zmian
Występuje w przypadku ciężkich zaburzeń neurologicznych lub neurochirurgicznych (np. uraz, niedokrwienie, krwotok).
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Nie są wskazane żadne dodatkowe badania, rozpoznanie jest ustalane klinicznie.
Uwaga: pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą automatycznych urządzeń pomiarowych przy niskim ciśnieniu tętniczym czasami prowadzi do niewiarygodnych odczytów.
Wskazanie do skierowania do hospitalizacji
Jak najszybszy transport do szpitala, najlepiej pod opieką lekarza pogotowia ratunkowego
W przypadku przedłużającego się transportu lub postępującej niestabilności hemodynamicznej należy podjąć próbę ustabilizowania stanu pacjenta przed transportem.
Leczenie
Cele leczenia
Przełamanie procesu wstrząsu poprzez przywrócenie odpowiedniego natlenienia tkanek
Ogólne informacje o leczeniu
Cel wstępnej terapii krążeniowej
Przywrócenie normowolemii
ułożenie jak przy wstrząsie
za pomocą roztworów krystaloidów i w razie potrzeby roztworów koloidalnych
przy uwzględnieniu rozcieńczenia istniejących składników krwi
Utratę do 30% objętości krwi można wyrównać wlewami krystaloidów i koloidów.
w razie konieczności późniejsze uzupełnienie składników krwi
Założenie dostępów żylnych o jak największym świetle
Początkowo co najmniej dwa dostępy o dużym świetle
Centralny dostęp żylny (CVC) nie jest wymagany w warunkach przedszpitalnych.
W szpitalu założenie CVC o dużym świetle
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja przez maskę w przypadku pacjentów przytomnych
Intubacja i wentylacja mechaniczna w przypadku pacjentów nieprzytomnych lub bardzo sennych
W leczeniu niedotlenienia — początkowa wentylacja mechaniczna z wykorzystaniem FiO2 1,0 (czysty tlen)
Zwiększenie FiO2 z 0,21 do 1,0 odpowiada zwiększeniu stężenia Hb o 1,5 g/dl (0,9 mmol/l) w transporcie tlenu.
Temperatura ciała
Zapobieganie spadkowi temperatury ciała <36°c>
w celu uniknięcia negatywnego wpływu na krzepnięcie
w celu uniknięcia arytmii serca
Dożylna płynoterapia
Płyny dożylne podaje się głównie z krystaloidami (roztwory Ringera) lub sztucznymi koloidami (żelatyna), uzupełnionymi w razie potrzeby o produkty krwiopochodne.
Ludzka albumina i roztwory białek osocza nie są wskazane do początkowego uzupełniania objętości, głównie ze względu na koszty.
Krystaloidy są równomiernie rozprowadzane w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i śródmiąższowej, dzięki czemu służą zarówno do uzupełniania objętości, jak i do uzupełniania płynów.
Objętość wymagana do uzupełnienia objętości jest około 5 razy większa w porównaniu z koloidami.
Roztwory koloidalne idealnie utrzymują się w przestrzeni wewnątrznaczyniowej i dlatego są stosowane do uzupełnienia objętości.
HES nie należy już stosować u pacjentów poddawanych intensywnej terapii.
Zalety roztworów krystaloidów i koloidów są przedmiotem sporów.
zalety krystaloidów
dobra tolerancja
brak działań niepożądanych na nerki i układ krzepnięcia
zalety koloidów
skuteczny efekt objętościowy dzięki wlewom makrocząsteczek
uwaga w przypadku koloidów:
Nie stosować w przypadku sepsy, w zaburzeniach czynności nerek lub u pacjentów w stanie krytycznym!
Po pilnym uzupełnieniu niedoboru objętości wewnątrznaczyniowej za pomocą koloidów dalsze uzupełnianie objętości za pomocą krystaloidów w stosunku około 1:1
Jeśli konieczne jest pilne podanie, do szybkiego wlewu należy użyć pojemników rozprężnych.
Katecholaminy
stosowanie tylko w ostateczności
Stosuje się zarówno adrenalinę, jak i noradrenalinę; korzyści płynące ze stosowania określonej katecholaminy nie są znane.
Szczególne cechy wstrząsu krwotocznego i wstrząsu hipowolemicznego w węższym znaczeniu
Wstrząs krwotoczny
W postępowaniu rozróżnia się krwawienie możliwe do zatrzymania i niemożliwe do zatrzymania .
Krwawienie możliwe do zatrzymania
hemostaza za pomocą opatrunku uciskowego, tamponady lub ręcznego ucisku
pacjenci w ułożeniu jak przy wstrząsie (nogi uniesione)
wymuszone uzupełnienie objętości
cel terapii krążeniowej: RR >90 mmHg, tętno <100 min >
restrykcyjne podawanie produktów krwiopochodnych
przy wartości Hb <7 g dl (><4,3 mmol l) podawanie koncentratów krwinek czerwonych>
przy wartości Hb >10 g/dl (>6,2 mmol/l) koncentraty krwinek czerwonych tylko w wyjątkowych przypadkach
Krwawienie niemożliwe do zatrzymania
Zapewnienie natlenienia i jak najszybszy transport do odpowiedniego szpitala
Obowiązuje zasada dopuszczalnego niedociśnienia do czasu interwencyjnej lub chirurgicznej hemostazy, aby nie zwiększać krwawienia.
skurczowe ciśnienie tętnicze 70–80 mmHg jako zalecana wartość docelowa
ew. pomostowe stosowanie katecholamin i roztworów hiperosmolarnych w celu zapewnienia minimalnej perfuzji
po hemostazie — zakończenie dopuszczalnego niedociśnienia i podanie płynów oraz produktów krwiopochodnych zgodnie z potrzebą
Wstrząs hipowolemiczny w węższym znaczeniu,,
często przedłużony przebieg, w przeciwieństwie do wstrząsu krwotocznego
Należy dążyć do stopniowego, lecz nie nagłego wyrównania deficytu objętości.
Wyrównanie objętości zasadniczo za pomocą zbilansowanych krystaloidów
koloidy tylko w przypadku zagrażającego niedociśnienia w celu rozpoczęcia leczenia
Roztwory hiperosmolarne są przeciwwskazane.
Wartości docelowe w początkowej terapii objętościowej
Ścisłe kontrole ze względu na częste zaburzenia elektrolitowe
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg i rokowanie różnią się znacznie w indywidualnych przypadkach w zależności od stopnia ciężkości i czasu trwania wstrząsu oraz chorób współistniejących.
Przedłużający się wstrząs może prowadzić do narastającej niewydolności wielonarządowej z ostatecznie opornym na leczenie wstrząsem i zgonem.
Mutschler M, Paffrath T, Wölfl C. The ATLS1 classification of hypovolaemic shock: A well established teaching tool on the edge? Injury, Int. J. Care Injured 2014; 45S: S35-S38. dx.doi.org
Privette AR, Dicker RA. Recognition of hypovolemic shock: using base deficit to think outside of the ATLS box. Crit Care 2013; 17: 124. doi:10.1186/cc12513 DOI
Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management: international consensus conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med. 2007;33:575-590. PubMed
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
R57; R571; T79; T794; T81; T811
niedociśnienie spowodowane utratą płynów
Hipowolemia Zaburzenie czynności układu krążenia Zaburzenie czynnościowe układu krążenia Zmniejszona perfuzja narządów Niedobór objętości wewnątrznaczyniowej Utrata krwi Wstrząs krwotoczny Oparzenie termiczne Dożylne podawanie płynów Roztwór Ringera
Definicja: Zaburzenie czynnościowe układu krążenia spowodowane hipowolemią ze zmniejszoną perfuzją narządów i brakiem równowagi między podażą a zużyciem tlenu. Częstość występowania: Przyczyny obejmują krwotoki, oparzenia termiczne, utratę płynów z przewodu pokarmowego lub nerek, utratę płynów do trzeciej przestrzeni (np. niedrożność jelita, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki), silne pocenie się.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Wstrząs hipowolemiczny
/link/e616add048634dcb80de4eeecbf90390.aspx
/link/e616add048634dcb80de4eeecbf90390.aspx
wstrzas-hipowolemiczny
SiteDisease
Wstrząs hipowolemiczny
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)