Definicja: Brak jednoznacznej definicji na poziomie międzynarodowym, np. spożycie >>150 mg/kg masy ciała.
Częstość występowania: W wielu krajach najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby.
Objawy: W ciągu pierwszych 24 godzin głównie nieswoiste objawy, takie jak nudności, wymioty i bladość, ew. także brak jakichkolwiek objawów.
Obraz kliniczny: Przy braku leczenia grozi ostra (piorunująca) niewydolność wątroby z m.in. zaburzeniami krzepnięcia, encefalopatią i hipoglikemią.
Diagnostyka: Wywiad lekarski ipomiar poziomu paracetamolu w surowicy 4 godziny po spożyciu.
Leczenie: W przypadku spożycia znacznej ilości paracetamolu, jako doraźny środek hamujący wchłanianie stosowany jest węgiel aktywowany. Podanie antidotum w postaci N-acetylocysteiny w ciągu 8 godzin od spożycia.
informacje ogólne
Definicja
Paracetamol jest dawkowany w zależności od masy ciała i wieku, zwykle w dawce 10–15 mg/kg masy ciała jako pojedyncza dawka, do maksymalnie 60 mg/kg masy ciała jako całkowita dawka dobowa.
maksymalna całkowita dobowa dawka paracetamolu dla dorosłych: 4 g
uwaga: zmniejszenie dawki do maks. 2 g dziennie jest zalecane przy:
zaburzeniach czynności wątroby i zespole Gilberta (uwaga: Komisja do spraw leków lekarzy niemieckich uważa ograniczenia w chorobie Gilberta za naukowo nieuzasadnione i określa krótkotrwałe stosowanie paracetamolu w dawkach terapeutycznych jako bezpieczne!).
U zdrowych osób dorosłych pojedyncza dawka >8 g (dostępne bez recepty opakowanie 20 tabletek 500 mg zawiera już 10 g) może być wystarczająca do wywołania ostrej niewydolności wątroby.
zwiększona produkcja toksycznego metabolitu N-acetylo-p-benzochinonoiminy, przekraczająca zdolność detoksykacyjną wątroby1
Nie istnieją żadne międzynarodowo znormalizowane wartości graniczne przedawkowania. Hospitalizacja jest zwykle zalecana w przypadku przyjęcia dawki >150 mg/kg masy ciała.
znacznie niższe wartości graniczne dla pacjentów z wcześniejszymi chorobami, w przypadku nadużywania alkoholu, ciąży, anoreksji lub przy jednoczesnym stosowaniu leków indukujących aktywność CYP
Częstość występowania
W Wielkiej Brytanii odnotowuje się do 90 000 przypadków rocznie i 150–250 zgonów2.
Przedawkowanie paracetamolu jest w wielu krajach najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby4.
W Szkocji przedawkowanie jest występuje u 70% z 938 pacjentów przyjętych w celu przeszczepu wątroby z powodu ciężkiego ostrego uszkodzenia wątroby5.
W Niemczech stwierdzono, że przedawkowanie paracetamolu było przyczyną tylko 9% przypadków ostrej niewydolności wątroby6.
Etiologia i patogeneza
Przy dawkach terapeutycznych ponad 90% paracetamolu może być detoksykowane poprzez sprzężenie i degradację do nietoksycznych metabolitów.
W przypadku przedawkowania większa ilość paracetamolu jest metabolizowana przez enzymy CYP ze zwiększonym tworzeniem reaktywnego metabolitu N-acetylo-p-benzochinonoiminy (NAPQI).
NAPQI jest normalnie wydalana z moczem i żółcią po połączeniu ze zredukowanym glutationem (GSH).
Gdy GSH jest zużyty, obecna jest niezneutralizowany NAPQI, która może swobodnie reagować z alternatywnymi celami, takimi jak białka, DNA i nienasycone kwasy tłuszczowe.
Rezultatem jest ostatecznie śmierć komórkowa hepatocytów z możliwą ostrą niewydolnością wątroby.
Antidotum N-acetylocysteina jest prekursorem GSH i uzupełnia własne zapasy organizmu, dzięki czemu NAPQI może zostać związana.
czynniki predysponujące
Indukcja enzymu CYP — CYP2E1 — jest klasycznie powodowana przez przewlekły alkoholizm.
Zwiększona degradacja paracetamolu przez enzym CYP prowadzi do zwiększonego tworzenia reaktywnej NAPQI.
Szczególnie zagrożeni są alkoholicy, będący aktualnie w fazie abstynencji.
Inne substancje indukujące enzymy to m.in. nikotyna, kolchicyna, deksametazon lub ryfampicyna7
Wstępnie uszkodzona wątroba, np. z powodu zapalenia wątroby
W ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia tabletek mogą wystąpić nieswoiste objawy, takie jak nudności, wymioty, bladość i dolegliwości w nadbrzuszu.
Później zwykle rosną parametry wątrobowe, takie jak transaminazy, podczas gdy poziom czynników krzepnięcia spada.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Brak, przy podejrzeniu zatrucia paracetamolem wskazana natychmiastowa hospitalizacja
Diagnostyka w szpitalu
badania laboratoryjne
Poziom paracetamolu w osoczu
Nomogram Rumacka-Matthew służy jako pomoc do określenia, czy przy istniejącym poziomie w osoczu konieczne jest swoiste leczenie N-acetylocysteiną.
uwaga: wartości określone wcześniej niż 4 godziny po spożyciu nie zapewniają wiarygodnego rokowania dotyczącego toksyczności!
uwaga: jeśli poziomu nie można określić w ciągu 8 godzin, potrzebę swoistej terapii należy określić na podstawie ilości stwierdzonej w wywiadzie lekarskim.
Przy spożyciu >150 mg/kg masy ciała zalecana jest hospitalizacja.
w przypadku pacjentów z grupy ryzyka lub z klinicznymi objawami zatrucia — także przy znacznie niższych dawkach
leczenie
Cele terapii
Zmniejszenie działania hepatotoksycznego metabolitów paracetamolu
zapobieganie niewydolności wątroby
Ogólne informacje o leczeniu
Zgodnie z analizą Cochrane, ogólnie rzecz biorąc, istnieje niewiele dowodów na możliwości leczenia zatrucia paracetamolem8.
Kluczowe działania obejmują zmniejszenie wchłaniania paracetamolu za pomocą węgla aktywowanego i podawanie antidotum w postaci N-acetylocysteiny (NAC)8.
Konieczność swoistej terapii można ocenić za pomocą wywiadu lekarskiego i nomogramu Rumacka-Matthew (poziom paracetamolu w osoczu).
Ostateczny środek w przypadku piorunującej niewydolności wątroby: Przeszczep wątroby
Hemodializa usuwa z krwi nie tylko paracetamol, ale także NAC i generalnie nie jest zalecana.
rozważyć w przypadku masywnej intoksykacji i stężenia paracetamolu w osoczu >600 mcg/ml (co odpowiada >64 g paracetamolu)9.
Zapobieganie wchłanianiu
Węgiel aktywowany jest prawdopodobnie najlepszą opcją zapobiegania wchłanianiu8.
Najskuteczniejsze jest przyjęcie w ciągu od 1 do 2 godzin po spożyciu.
Ewentualnie, np. jeśli pacjent jest zbyt oszołomiony lub nie może pić węgla ze względu na smak, można zastosować ipekakuanę prawdziwą (wymiotnicę prawdziwą) lub płukanie żołądka.
Antidotum NAC
N-acetylocysteina (NAC) jest dostępna do podawania dożylnego i doustnego9.
Prekursor syntezy glutationu, który prowadzi do regeneracji spichrzania.
Neutralizuje NAPQI nadal obecne w wątrobie.
Ma taki sam dobry efekt niezależnie od tego, kiedy rozpoczęto leczenie w ciągu pierwszych 8 godzin po zażyciu paracetamolu.
Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że wyczerpanie zapasów glutationu w wątrobie zajmuje pewien czas10.
Nomogram Rumacka-Matthew może być wykorzystany do oceny, czy stosowanie NAC jest konieczne.
Możliwie dokładne określenie czasu przyjęcia paracetamolu
Jeśli czas przyjęcia jest niepewny, podczas odczytywania wykresu należy wybrać najwcześniejszy możliwy czas.
Wykres może być używany tylko w przypadku ostrej intoksykacji12.
Niebieskiej linii należy użyć w przypadku pacjentów, którzy nie należą do grupy ryzyka, czarnej linii w przypadku pacjentów obarczonych ryzykiem (np. alkoholików, pacjentów w podeszłym wieku z wieloma chorobami).
Jeśli wartości są powyżej danej linii leczenia, wskazana jest terapia NAC.
Dawkowanie antidotum NAC
Istnieją różne protokoły leczenia.
Standardowy schemat dawkowania acetylocysteiny (według Prescotta) składa się z 3 wlewów dostosowanych do masy ciała9.
150 mg/kg masy ciała przez 15 minut jako „dawka nasycająca“
50 mg/kg masy ciała przez 4 godziny (co odpowiada 12,5 mg/kg masy ciała/godz.)
100 mg/kg masy ciała przez 16 godzin (co odpowiada 6,25 mg/kg masy ciała/godz.)
W przypadku ciężkiego zatrucia paracetamolem zaleca się zwiększenie dawki przy 3. wlewie w ciągu 16 godzin9.
poziom paracetamolu w osoczu >300 mcg/ml lub spożycie >32 g:
szybkość podawania 12,5 mg/kg masy ciała/godz.
poziom paracetamolu w osoczu >450 mcg/ml lub spożycie >48 g:
szybkość podawania 18,75 mg/kg masy ciała/godz.
poziom paracetamolu w osoczu >600 mcg/ml lub spożycie >64 g:
szybkość podawania 25 mg/kg masy ciała/godz.
Reakcje niepożądane NAC
Podczas wlewu, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku godzin, istnieje ryzyko reakcji anafilaktycznych z wysypką skórną, swędzeniem, wymiotami, zaczerwienieniem, dusznością i niedociśnieniem.
przy poziomie paracetamolu w osoczu <150 mcg ml występowanie u ponad 20% pacjentów leczonych nac>
przy poziomie paracetamolu w osoczu >300 mcg/ml w mniej niż 5% przypadków
Zmodyfikowany 12-godzinny schemat może ew. prowadzić do mniejszej liczby wymiotów, mniejszej liczby reakcji anafilaktycznych i mniejszej liczby przerywania leczenia13.
bez „dawki nasycającej”, ale 50 mg/kg/godz. przez 2 godziny
następnie 20 mg/kg/godz. przez 10 godzin
Leczenie w okresie ciąży
Kobiety w ciąży są leczone zgodnie z ogólnymi zaleceniami.
Oświadczenie Embryotox: Zgodnie z dotychczasowymi doświadczeniami, acetylocysteina nie ma zauważalnego ryzyka teratogennego. Dotyczy to również wysokich dawek stosowanych w intoksykacjach paracetamolem.
W zależności od przyjętej dawki. Poniżej opisano typowy przebieg w przypadku wysokiej dawki.
faza 1
Przeważnie nieswoiste objawy, takie jak nudności i wymioty w ciągu pierwszych 24 godzin, czasami całkowity brak objawów12.
Osłabiona świadomość już wkrótce po spożyciu wskazuje na intoksykację mieszaną (alkohol, leki nasenne, kodeina).
faza 1
Zwykle rozpoczyna się około 1,5 dnia po spożyciu z objawami klinicznymi i wynikami laboratoryjnymi świadczącymi o uszkodzeniu wątroby: nasilający się ból w prawej górnej części brzucha, rosnące wartości AST/ALT, bilirubiny i INR12.
faza 2
moment maksymalnej toksyczności wątrobowej zwykle w okresie 3–4 dni po spożyciu
nieleczona ostra niewydolność wątroby z zaburzeniami krzepnięcia, hipoglikemią i zaburzeniami świadomości (encefalopatia wątrobowa)
faza 3
Normalizacja czynności wątroby, jeśli pacjent przeżyje początkowe uszkodzenie12,14.
Parametry wątrobowe zwykle normalizują się w ciągu 5–7 dni, ale w przypadku ciężkich zatruć może to potrwać dłużej.
powikłania
Uszkodzenie wątroby aż do piorunującej niewydolności wątroby
Ryzyko uszkodzenia wątroby koreluje z ilością spożytego paracetamolu.
N-acetylocysteina (NAC) poprawia rokowanie, gdy zostanie podana 8–10 godzin (najpóźniej do 24 godzin) po spożyciu paracetamolu4.
Ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby (ALT >1000 j.m./l) podczas leczenia NAC z końcową dawką wlewu wynoszącą 6,25 mg/kg/godz. i rozpoczętą w ciągu 8 godzin od spożycia9
poziom paracetamolu w surowicy <150 mcg ml:><1%>
poziom paracetamolu w surowicy 150–300 mcg/ml: 1–4 %
poziom paracetamolu w surowicy 301–500 mcg/ml: 7–13 %
poziom paracetamolu w surowicy >500 mcg/ml: 31–33 %
W przypadku przeżycia ostrej intoksykacji trwałe uszkodzenie wątroby jest rzadkie.
Quellen
Literatur
Müller D, Desel H. Common causes of poisoning— etiology, diagnosis and treatment.. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 690-700. doi:10.3238/arztebl.2013.0690 DOI
Caparrotta TM, Antoine DJ, Dear JW. Are some people at increased risk of paracetamol-induced liver injury? A critical review of the literature. Eur J Clin Pharmacol 2018; 74(2): 147-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Canbay A, Tacke F, Hadem J, et al. Acute Liver Failure—a Life-Threatening Disease. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(42): 714-20. www.aerzteblatt.de
Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003328. DOI: 10.1002/14651858.CD003328.pub2. DOI
Craig DGN, Bates CM, Davidson JS, et al. Staggered overdose pattern and delay to hospital presentation are associated. Br J Clin Pharmacol. 2012, 73(2): 285–294. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hadem J, Tacke F, Bruns T. Etiologies and outcomes of acute liver failure in Germany. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(6): 664-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Chiew AL, Gluud C, Brok J, et al. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. www.cochranelibrary.com
Hendrickson RG. What is the most appropriate dose of N-acetylcysteine after massive acetaminophen overdose?. Clinical Toxicology 2019; 57(8): 686-91. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sivilotti ML, Good AM, Yarema MC, Juurlink DN, Johnson DW. A new predictor of toxicity following acetaminophen overdose based on pretreatment exposure. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2005; 43: 229-34. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975; 55:871. www.ncbi.nlm.nih.gov
Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, Kirk MA. Updates on acetaminophen toxicity. Medical Clinics of North America 2005; 89: 1145-59. commerce.bio-rad.com
Bateman DN, Dear JW, Thanacoody HK, et al. Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2013 Nov 27. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62062-0. DOI
Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, et al. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002;359:558-563. PubMed
Dart RC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2006; 44: 1-18. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
Definicja: Brak jednoznacznej definicji na poziomie międzynarodowym, np. spożycie >>150 mg/kg masy ciała. Częstość występowania: W wielu krajach najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby.
Pierwsza pomoc/Nagłe wypadki
Zatrucie paracetamolem
/link/001687ae691d4c6aaf0136c2971814f5.aspx
/link/001687ae691d4c6aaf0136c2971814f5.aspx
zatrucie-paracetamolem
SiteDisease
Zatrucie paracetamolem
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
