Informacje ogólne
Definicja
- W krwotoku do ciała szklistego wynaczynienie występuje do jednej z kilku potencjalnych jam w ciele szklistym lub wokół niego1.
- Może być bezpośrednim skutkiem przedarcia siatkówki lub wytworzenia nowych naczyń krwionośnych w siatkówce; może też być związane z krwawieniem z naczyń krwionośnych w tych strukturach.
- Rozległość krwotoku do ciała szklistego może być bardzo zróżnicowana, a objawy kliniczne obejmują od niewielkich plamek w polu widzenia, po mroczki/męty i poważne upośledzenie widzenia.
- Wpływ na widzenie zależy od rozległości i gęstości mętnych plam.
Częstość występowania
- Częstość występowania krwotoków do ciała szklistego zależy od częstości występowania choroby podstawowej.
- Szacowana zapadalność wynosi 7/100 0002.
- Ryzyko przedarcia siatkówki wynosi około 14%.
- U dorosłych najczęstszą przyczyną krwotoku do ciała szklistego jest proliferacyjna retinopatia cukrzycowa.
- U dzieci i młodzieży najczęstszą przyczyną krwotoku do ciała szklistego jest uraz.
Anatomia i fizjologia
- Ciało szkliste jest ograniczone tylno-bocznie przez wewnętrzną błonę siatkówki, przednio-bocznie przez niepigmentowany nabłonek ciała rzęskowego i brzusznie przez włókna obwódkowe soczewki i torebkę tylną.
- Pełni funkcję stabilizującą i utrzymuje kształt gałki ocznej.
- Żelowa konsystencja ciała szklistego utrzymuje siatkówkę we właściwym położeniu i przeciwdziała odklejeniu siatkówki.
- Potencjalnymi przestrzeniami pustymi są przestrzeń pozasoczewkowa i przestrzenie obwódkowe.
- Obie są zlokalizowane między przednią błoną hialoidalną, torebką tylną soczewki i tylną częścią włókien obwódkowych.
- U osób dorosłych objętość ciała szklistego wynosi ok. 4 ml, co odpowiada 80% gałki ocznej.
- Ciało szkliste składa się w 99% z wody, a reszta to głównie kolagen i kwas hialuronowy.
- galaretowate, ale jednocześnie przejrzyste i półprzezroczyste
- Ciało szkliste jest beznaczyniowe i nieelastyczne.
Etiologia i patogeneza
- Częstą przyczyną krwotoków do ciała szklistego jest krwawienie z nowo powstałych naczyń krwionośnych w proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej3.
- Przyczyną krwotoków mogą być również rozdarcia siatkówki czuciowej.
- Inne przyczyny to niedrożność żyły środkowej siatkówki, niedrożność gałęzi żyły siatkówki, związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej lub nadciśnienie tętnicze.
- Ostre zapadnięcie ciała szklistego z tylnym odłączeniem ciała szklistego może w niektórych przypadkach powodować krwotok bez rozdarcia.
- Nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy
- zespół dziecka potrząsanego (inne oznaki urazów? siniaki? krwiaki?)
- oddziaływanie gwałtownej siły z zewnątrz (tępy lub ostry uraz mózgowo-czaszkowy)
- W rzadkich przypadkach (ok. 5%) krwawienie do ciała szklistego może towarzyszyć krwotokowi podpajęczynówkowemu.
- Zespół Tersona opisano jako krwotok do ciała szklistego, który występuje jako bezpośredni skutek krwotoku podpajęczynówkowego (SAH). W ujęciu prognostycznym prawdopodobieństwo zgonu z powodu SAH jest wyższe, jeżeli uraz obejmuje oko.
Patofizjologia
- Zaburzenia siatkówki, uraz i/lub wynaczynienie krwi do siatkówki i ciała szklistego ze źródła wewnątrzgałkowego
- Ciężkie krwotoki są zwykle zlokalizowane w przestrzeni między ciałem szklistym a siatkówką.
- W ciągu tygodni do miesięcy krew wchłania się w wyniku hemolizy i migruje do galaretowatej masy ciała szklistego.
Czynniki predysponujące
- Schorzenia wazoproliferacyjne siatkówki, takie jak retinopatia cukrzycowa lub zakrzepica żył siatkówki, a także krwotoki z wytworzeniem podsiatkówkowych nowych naczyń krwionośnych w kontekście związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej.
- Nieprzypadkowy uraz czaszkowo-mózgowy
ICD-10
- H43 Zaburzenia ciała szklistego
- H43.1 Krwotok do ciała szklistego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski przemawiający za występowaniem choroby
- Jeśli w ciele szklistym pojawi się krew, rozpoznanie stawia się na podstawie badania okulistycznego, ewentualnie uzupełnionego USG.
Diagnostyka różnicowa
- Retinopatia cukrzycowa
- Zakrzep żyły środkowej siatkówki
- Niedrożność naczyń tętniczych siatkówki
- Siatkówczak
- Odwarstwienie siatkówki
- barwnikowe zapalenie siatkówki
Wyiwad lekarski
- Subiektywnie postrzegane męty, które unoszą się w polu widzenia podczas ruchów gałek ocznych.
- Pacjenci często początkowo widzą małe „pływające” plamki (floaters, mouches volantes4) w polu widzenia, a następnie liczne małe czarne lub niewielkie plamki w kształcie pierścieni.
- pytanie o ból głowy (krwotok podpajęczynówkowy?) lub nieprawidłowości neurologiczne
- Szybko pojawia się niewyraźne widzenie z ograniczeniem zdolności widzenia w stopniu umiarkowanym lub ciężkim.
- Zazwyczaj brak bólu i innych dolegliwości
- Dalszy wywiad okulistyczny, w szczególności:
- błyski światła w słabym lub ciemnym otoczeniu, ewentualnie wywołane ruchami gałek ocznych (fosfeny)?
- ostre, ewentualnie jedynie przejściowe upośledzenie widzenia?
- miopia umiarkowanego czy znacznego stopnia?
- odklejenie siatkówki i/lub otwory w siatkówce w drugim oku?
- wcześniejszy uraz, stan zapalny (np. pars planitis) lub zabieg chirurgiczny oka (np. operacja zaćmy, laserowa koagulacja siatkówki)?
- krwotoki do ciała szklistego, zaburzenia siatkówki w wywiadzie rodzinnym?
- Zapytanie o najczęstsze przyczyny i czynniki ryzyka5:
- cukrzyca?
- nadciśnienie?
- miażdżyca?
- objawy wskazujące na tylne odłączenie ciała szklistego?
- objawy wskazujące na niedrożność naczyń siatkówki?
- U dzieci5
- objawy wskazujące na zapalenie naczyń siatkówki?
- objawy wskazujące na choroby ogólnoustrojowe?
- oznaki zespołu potrząsanego dziecka?
- inne ślady obrażeń? siniaki? krwiaki?
Badanie przedmiotowe
- Oględziny oczu
- Orientacyjny test ostrości wzroku
- U małych dzieci należy szukać oznak możliwego zespołu potrząsanego dziecka (wymioty bez gorączki i zapalenia jelita, brak apetytu, utrata przytomności, bradykardia, osłabienie)5.
Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- W ramach wstępnej oceny przez lekarza rodzinnego
- pomiar ciśnienia tętniczego i tętna
- Jeśli istnieją oznaki urazu, wykonać orientacyjne badanie neurologiczne nerwów czaszkowych.
- Dalsza diagnostyka, jeśli istnieją oznaki choroby podstawowej:
- cukrzycy: test paskowy moczu, glukoza we krwi na czczo, w razie potrzeby Hba1c
- nadciśnienia: pomiar ciśnienia tętniczego, ewentualnie Holter EKG
- choroby wieńcowej/miażdżycy/PAD: lipidogram, EKG, w razie potrzeby wskaźnik kostka-ramię (ABI)
Diagnostyka u specjalisty5
- Okulista: specjalistyczne badania okulistyczne
- czerwony odblask
- słaby czerwony odblask lub jego brak
- siatkówka
- Widoczność siatkówki zależy od rozległości krwotoku.
- Świeża krew jest czerwona i często zlokalizowana za galaretowatą masą ciała szklistego lub w sąsiedniej pustej przestrzeni.
- ocena ostrości wzroku, w razie potrzeby ze znaną korekcją (w razie potrzeby pomiar używanych przez pacjenta pomocy okulistycznych)
- badanie lampą szczelinową przedniego i środkowego odcinka oka, w szczególności w kierunku komórek pigmentowych i/lub komórek krwi w przednim ciele szklistym
- badanie tylnego ciała szklistego i siatkówki, w szczególności obwodowych części siatkówki w mydriazie (np. w kierunku krwotoków, zwyrodnień, trakcji szklistkowo-plamkowej, otworów w siatkówce)
- tonometria ze względu na ryzyko jaskry wtórnej w niektórych przypadkach
- czerwony odblask
- Badania ultrasonograficzne
- w celu wykrycia możliwego odwarstwienia siatkówki6
- Jeśli w USG nie wykryto ablacji ani otworu w siatkówce, zwykle można poczekać kilka tygodni i w kontrolnym badanie USG ocenić przebieg samoistnego wchłaniania.
- TK lub RM — pomocne, aby wykluczyć:
- perforację
- obecność wewnątrzgałkowego ciała obcego
- oderwanie nerwu wzrokowego
- guzy wewnątrzgałkowe
- krwotok podpajęczynówkowy
Wskazania do skierowania
- Natychmiastowa hospitalizacja w razie znamion urazowego uszkodzenia mózgu lub zespołu dziecka potrząsanego
- Natychmiastowa hospitalizacja w nagłych przypadkach internistycznych/neurologicznych, takich jak przełom nadciśnieniowy, TIA/podejrzenie udaru, cukrzycowa kwasica ketonowa itp.
- Jak najszybsze skierowanie do okulisty, jeśli występują następujące objawy:
- jednostronna lub obustronna utrata lub pogorszenie wzroku
- widoczny wyraźny krwotok
- wegetatywne objawy towarzyszące
Leczenie
- Stosuje się różne procedury w zależności od przyczyny krwotoku5:
- chirurgiczne zaopatrzenie urazów oczu
- laseroterapia krwotoków z naczyń siatkówki
- Jeśli krwotok jest spowodowany odklejeniem siatkówki, należy jak najszybciej podjąć leczenie ze względu na ryzyko ślepoty.
- leczenie farmakologiczne przyczynowych chorób podstawowych (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca tętnic/choroba wieńcowa/PAD itp.)
- Z reguły leczenie samego krwotoku nie jest konieczne; wystarcza postawa wyczekującą z obserwacją5.
- Leczenie chirurgiczne za pomocą witrektomii
Cele leczenia
- Jak najszybsze leczenie ewentualnej choroby podstawowej (cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy tętnic)
- ew. Postępowanie ograniczające dalsze uszkodzenia oczu
Ogólne informacje o leczeniu
- Niewielkie krwotoki wchłaniają się samoistnie po kilku tygodniach, podczas gdy silne krwotoki trzeba usunąć chirurgicznie3.
- Należy zbadać oko po wchłonięciu krwotoku, a ewentualną retinopatię leczyć laserowo.
- W przypadku bardzo obfitych krwotoków, które nie wchłoną się w ciągu kilku miesięcy, wskazana jest witrektomia, podczas której krwotok usuwa się chirurgicznie.
Zalecenia dla pacjentów
- W ciągu pierwszych kilku dni należy odpoczywać w łóżku z uniesioną głową (30–45 stopni), aby krew mogła zbierać się w dolnej części oka.
Leczenie farmakologiczne
- Ewentualnie leczenie choroby podstawowej (cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy)
Leczenie chirurgiczne
- Koagulacja laserowa lub krioterapia
- Zabiegi te stosuje się do zamykania przedarć siatkówki.
- Koagulacją laserową można zamknąć przedarcie, a tym samym zatrzymać krwawienie z naczynia.
- Odwarstwioną siatkówkę można ponownie przymocować chirurgicznie.
Witrektomia
- Może być wskazana w krwotokach i odwarstwieniu siatkówki.
- Odsysa się mętne ciało szkliste i zastępuje izotonicznym roztworem soli fizjologicznej, olejem silikonowym, roztworem Ringera lub gazem6-7.
- Odpowiedni moment zabiegu
- Występowanie otworów w siatkówce zależy od wyników i czynników ryzyka odklejenia siatkówki.
- Jeśli wstępne badanie nie wykaże otworów w siatkówce, ryzyko powstania nowych otworów siatkówki zmniejsza się do około 3%, o ile nie wystąpią nowe objawy.
- Jeśli doszło już do całkowitego odłączenia ciała szklistego tylnego, należy liczyć się z tym, że w 12% przypadków po witrektomii wystąpią jatrogenne otwory w siatkówce.
- Odklejanie siatkówki może wystąpić po długim czasie od witrektomii.
- Powikłania:
- Mogą wystąpić powikłania do ślepoty włącznie.
- Można zauważyć tendencję w kierunku leczenia chirurgicznego po indywidualnej ocenie przypadku, przy czym dużą rolę w tym względzie odgrywa życzenie pacjenta5.
Środki zapobiegawcze
- Najlepsze ustawienie leczenia ewentualnych chorób podstawowych (cukrzycy, nadciśnienia, miażdżycy)
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Mogą występować zwiastuny w postaci unoszących się w polu widzenia plam, ale początek choroby jest zwykle ostry.
- W ciągu tygodni lub miesięcy może nastąpić samoistna remisja.
Powikłania:
- Możliwe powikłania krwotoku do ciała szklistego obejmują:
- hemosyderoza z toksycznym działaniem na fotoreceptory
- jaskra
- obecność licznych unoszących się w polu widzenia plam („mouches volantes”)
- rozwój krótkowzroczności (często również pourazowo u dzieci)
Rokowania
- Wysoce zależne od choroby podstawowej
- zazwyczaj dobre rokowanie
- możliwe mniej korzystne rokowanie w przypadku zaawansowanych chorób naczyniowych, zaawansowanego wieku i po ciężkim urazie6
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Auge, detaillierter Längsschnitt
Quellen
Literatur
- Phillpotts BA, Roy H. Vitreous hemorrhage. Medscape 2016. Last updated may 2015. emedicine.medscape.com
- Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Spirn MJ, Lynn MJ, Hubbard GB 3rd. Vitreous hemorrhage in children. Ophthalmology 2006; 113: 848-52. PubMed
- Bedi DG, Gombos DS, Ng CS, Singh S. Sonography of the eye. Am J Roentgenol 2006; 187: 1061-72. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Treumer F, Roider J . Vitreous body hemorrhage-How long can one wait?. Ophthalmologe 2020. doi:10.1007/s00347-020-01112-7 link.springer.com
- Mason JO 3rd, Colagross CT, Vail R. Diabetic vitrectomy: risks, prognosis, future trends. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 281-5. PubMed
- Hayashida M, Miki A, Imai H, Otsuka K, Azumi A, Nakamura M. Impact of Early Vitrectomy for Dense Vitreous Hemorrhage of Unknown Etiology. Ophthalmologica 2019. doi:10.1159/000501723 www.karger.com
Autor*innen
- Moritz Paar, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster