Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Nawykowe poronienia samoistne (poronienia nawracające)

Streszczenie

  • Definicja:  Nawykowe poronienia samoistne, co najmniej 3 następujące po sobie poronienia samoistne, przyczyna wieloczynnikowa.
  • Częstość występowania:Ok. 1% wszystkich par.
  • Objawy:  Wielokrotne poronienia samoistne w  1. lub 2. trymestrze ciąży.
  • Wyniki:  Utrata ciąży/krwawienia w  1. lub 2. trymestrze.
  • Diagnostyka:  Wywiad lekarski i  obraz kliniczny.
  • Leczenie:  Ewentualnie leczenie zespołu antyfosfolipidowego, będącego przyczyną.

Informacje ogólne

Definicja

  • Nawykowe samoistne zakończenie ciąży, zanim płód stanie się zdolny do życia1.
  • Definicja WHO
    • wystąpienie trzech lub więcej (kolejnych) poronień przed 20. tygodniem ciąży2
  • Idiopatyczne nawykowe poronienia samoistne: gdy nie stwierdza się przyczyny po wykonaniu szczegółowej diagnostyki
    .

Częstość występowania

  • Samoistne poronienia w ok. 15–50% wszystkich ciąż3
    • W ok. 3% przypadków występują nieprawidłowości chromosomowe.
  • Wzrost (podwojenie) zapadalności w ciągu ostatnich 20 lat, najprawdopodobniej w związku ze wzrostem liczby urodzeń przez matki w wieku powyżej 35 lat

Etiologia i patogeneza

Przyczyny poronień samoistnych

  • Genetyczne
    • aneuploidia płodu (liczbowe aberracje zestawu chromosomów) — najczęstsza przyczyna poronień samoistnych przed 10. tygodniem ciąży
    • w co najmniej 50–60% przypadków następstwo nieprawidłowości chromosomowych (zwłaszcza trisomia, poliploidia i monosomia X) w poronieniach w 1. trymestrze ciąży
  • Anomalie strukturalne
    • zaburzenia wzrostu i rozwoju zarodka jako oznaka aneuploidii
    • wrodzone nieprawidłowości macicy5
    • włókniaki (szeroko omawiane w piśmiennictwie)6
    • niewydolność szyjki macicy (najczęstsza przyczyna w 2. trymestrze)7, brak dostępnej metody badania profilaktycznego; brak potwierdzenia skuteczności szwu szyjkowego jako środka zmniejszającego ryzyko w badaniach8
  • Zakażenia
  • Nieprawidłowości endokrynologiczne
  • Zespół antyfosfolipidowy
    • najczęstsza przyczyna
    • poddaje się leczeniu (patrz sekcja Leczenie)
    • 90% samoistnych poronień w ciążach z nieleczonym zespołem antyfosfolipidowym
    • Leczenie farmakologiczne zmniejsza częstość występowania samoistnych poronień10 przy wskaźniku skuteczności wynoszącym ponad 70% żywych urodzeń.
  • Trombofilia
    • Chociaż istnieje związek z trombofilią (oporność na APC/czynnik V Leiden; mutacja protrombiny, stosunkowo częsta w nawykowych poronieniach) 8,11, nie jest pewne, jak silna jest ta zależność (ze współczynnikiem chorobowości wynoszącym 15% dziedzicznej trombofilii w populacji ogólnej12, przedziały ufności w badaniach znacznie się różnią).
    • brak metod diagnostyki trombofilii do celów profilaktyki poronień
  • Czynniki immunologiczne
    • Metaanalizy wskazują na związek między poronieniami a zwiększoną liczbą komórek NK we krwi obwodowej.
    • nieliczne dane dotyczące określonych grup HLA klasy II 
    • profilaktyczna diagnostyka i terapia przyczyn alloimmunologicznych zalecane wyłącznie w kontekście badań naukowych
    • Związek między celiakią/wrażliwością na gluten a poronieniem samoistnym jest przedmiotem dyskusji.

Patofizjologia

  • Niewystarczająca głębokość i jakość implantacji (zagnieżdżenie komórki jajowej w macicy)
  • Przyczyny genetyczne13
    • Zaburzenie chromosomowe: wraz ze wzrostem wieku matki zwiększa się prawdopodobieństwo nieprawidłowej dystrybucji chromosomów podczas powstawania komórek rozrodczych.
    • wady rozwojowe płodu spowodowane czynnikami genetycznymi, ale także teratogennymi (np. cukrzyca)
    • genetyczne zaburzenia rozwoju łożyska: wadliwy rozwój kosmków łożyskowych skutkujący niedostatecznym zaopatrzeniem zarodka
  • Zakażenia13
    • Wstępujące, najczęściej bakteryjne zakażenia prowadzą do zapalenia u matki (zapalenie błon płodowych).
    • w następstwie reakcja zapalna płodu, w szczególności naczyń krwionośnych
  • Strukturalne zmiany macicy13
    • upośledzenie wzrostu płodu
  • Zaburzenia krążenia płodowego13
    • Zwiększone odkładanie się fibryny, np. w trombofilii, powoduje zawały w naczyniach kosmków łożyskowych z następową martwicą.
    • poronienie/wewnątrzmaciczne obumarcie płodu w przypadku niewydolności >ok. 30% obszaru wymiany łożyska
  • Zespół antyfosfolipidowy
    • Przeciwciała autoimmunologiczne powodują maciczno-łożyskowe epizody zakrzepowo-zatorowe, zarówno tętnicze, jak i żylne.
    • Wspomina się również o zaburzeniach spowodowanych procesami immunomodulacyjnymi o niekorzystnym wpływie na implantację trofoblastu.
  • Przyczyny immunologiczne
    • niekorzystna implantacja ze zwiększonym prawdopodobieństwem poronienia z powodu aktywacji układu odpornościowego (odpowiedź Th1)
    • Nie jest jasne, jakie znaczenie mają poszczególne parametry immunologiczne.

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • O03 Poronienie samoistne
    • O03.0 Poronienie samoistne: niezupełne, powikłane zakażeniem dróg rodnych i narządów miednicy
    • O03.1 Poronienie samoistne: niezupełne, powikłane długotrwałym lub nadmiernym krwawieniem
    • O03.2 Poronienie samoistne: niezupełne, powikłane zatorem
    • O03.3 Poronienie samoistne: niezupełne, z innymi i nieokreślonymi powikłaniami
    • O03.4 Poronienie samoistne: niezupełne, bez powikłań
    • O03.5 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane zakażeniem dróg rodnych i narządów miednicy
    • O03.6 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane długotrwałym lub nadmiernym krwawieniem
    • O03.7 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, powikłane zatorem
    • O03.8 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, z innymi i nieokreślonymi powikłaniami
    • O03.9 Poronienie samoistne: zupełne lub nieokreślone, bez powikłań

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Zgodnie z definicją trzy lub więcej następujących po sobie samoistnych poronień
  • Indywidualna ocena w zależności od poziomu obciążenia psychicznego pary, chęci posiadania dzieci i planowania rodziny

Wywiad lekarski

  • Co najmniej trzy kolejne poronienia samoistne

Badanie przedmiotowe

  • Przez ginekologa

Badanie uzupełniające

  • Wykluczenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy oraz autoimmunologicznego zapalenia tarczycy
  • Wykluczenie zespołu antyfosfolipidowego
  • Czynniki psychospołeczne: przeżycia emocjonalne pacjentki (poczucie winy?), wyjaśnienie zasobów społecznych (związek, przyjaciele i rodzina)
  • Diagnostyka układu krzepnięcia: w poradni zaburzeń krzepnięcia lub hematoonkologii
    • u kobiet z poronieniami nawykowymi: aktywność antytrombiny, oporność na APC oraz wykluczenie mutacji protrombiny metodami genetyki molekularnej
    • w przypadku dodatniego osobistego lub rodzinnego wywiadu lekarskiego w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej: dodatkowe oznaczenie aktywności białka S i C, czynnika VIII i homocysteiny
  • Ewentualnie skierowanie na diagnostykę genetyczną (analiza cytogenetyczna, analiza chromosomalna obojga partnerów lub materiału z poronienia) i poradnictwo

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Po poronieniu samoistnym skierowanie do ginekologa 
  • W przypadku nawykowych poronień samoistnych

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Nawykowe poronienia samoistne

  • Cel skierowania
    • potwierdzenie rozpoznania? leczenie? inny?
  • Wywiad lekarski:
    • czas poronień samoistnych? liczba poronień samoistnych? kiedy w przebiegu ciąży? niespełnione pragnienie posiadania dzieci?
    • przewlekłe choroby? predyspozycje rodzinne?
    • wywiad lekarski dotyczący przyjmowania leków?
    • wcześniejsze próby leczenia, efekty?
    • skutki: psychospołeczne, inne?
  • Badanie przedmiotowe
    • ogólny stan fizyczny pacjentki?
  • Badanie uzupełniające
    • ginekologiczny stan zdrowia
    • poradnictwo psychospołeczne

Leczenie

Cele terapii

  • Zapobieganie kolejnym poronieniom samoistnym

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zmiana stylu życia
  • Ze względu na brak wystarczających wyników badań niektóre podejścia terapeutyczne są kontrowersyjne.
  • Czynniki anatomiczne
    • chirurgiczna naprawa wad rozwojowych macicy (np. przegroda macicy)
    • adhezjoliza w przypadku zrostów wewnątrzmacicznych
    • histeroskopowa resekcja w profilaktyce poronień w przypadku mięśniaków podśluzówkowych, przetrwałych polipów
  • Czynniki psychospołeczne
    • żałoba, poczucie winy i lęki aż do ciężkiej depresji
    • wspierający związek, stabilna sieć społeczna, ewentualnie oferty pomocy i wsparcia psychospołecznego
    • zrozumienie, empatyczna interakcja z osobami dotkniętymi chorobą, słuchanie
  • Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

  • L-tyroksyna
  • Progesteron
    • brak ogólnych zaleceń
    • w dotychczasowych badaniach brak dowodów na znaczącą skuteczność leczenia
  • metformina
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA)
  • Heparyna
    • brak wpływu na idiopatyczne nawracające poronienia samoistne18
    • brak zaleceń dotyczących ogólnego stosowania heparyny w ciąży (ocena stosunku korzyści i ryzyka)
    • przydatna we wskazaniach położniczych w sytuacjach szczególnego ryzyka (niedobór antytrombiny, homozygotyczna mutacja czynnika V Leiden, złożona heterozygotyczna mutacja czynnika V Leiden i protrombiny)
    • przy dodatnim wywiadzie lekarskim w kierunku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Zespół antyfosfolipidowy

  • Od dodatniego testu ciążowego heparyna drobnocząsteczkowa (NMH) w dawce profilaktycznej i aspiryna w małej dawce (50–150 mg/d) co najmniej do 6 tygodni po porodzie (NMH) lub do 34 + 0 tygodnia ciąży (aspiryna)

Trombofilia

  • Wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej u matki, jeśli występuje u niej zwiększone ryzyko zakrzepicy
    .
  • Brak zaleceń, jeśli wyłącznym celem jest profilaktyka poronień, nawet w przypadku dziedzicznej nadkrzepliwości.

Profilaktyka

  • Niewydolność szyjki macicy: próbne założenie szwu na szyjce, w razie potrzeby rekonstrukcyjne zabiegi chirurgiczne w 12.–16. tygodniu ciąży, obniżenie ryzyka nie zostało jeszcze udowodnione w wystarczającym stopniu8.
  • Histeroskopowa resekcja w profilaktyce poronień w przypadku mięśniaków podśluzówkowych, przetrwałych polipów3
  • Profilaktyczna antybiotykoterapia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy
  • Terapia zastępcza hormonami tarczycy w przypadku utajonej niedoczynności tarczycy lub obecność przeciwciał anty-TPO
  • W 1. trymestrze leczenie syntetycznymi progestagenami może być stosowane w przypadku idiopatycznych nawracających poronień samoistnych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Predyspozycje

  • Ryzyko poronienia znacznie wzrasta u matek w wieku powyżej 35. roku życia, a ponad 40% ciąż kończy się przedwcześnie u matek w wieku powyżej 42 lat.
  • Jeśli w przeszłości wystąpiły >3 poronienia samoistne, ryzyko ponownego poronienia wzrasta o ok. 20 %.

Rokowania

  • Niezależne czynniki ryzyka
    • wiek matki w momencie poczęcia
    • samoistne poronienia w wywiadzie medycznym4

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Rai R, Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet 2006; 368: 601-11. PubMed
  2. WHO. Recommended Definitions, Terminology and Format for Statistical Tables Related to The Perinatal Period And Use of A New Certificate For Cause of Perinatal Deaths. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1977; 56: 247-253. doi:10.3109/00016347709162009 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:839. PubMed
  4. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J and Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320: 1708-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Phillipp T, Phillipp K, Reiner A, Beer F and Kalousek DK. Embryoscopic and cytogenetic analysis of 233 missed abortions: factors involved in the pathogenesis of developmental defects of early failed pregnancies. Hum Reprod 2003; 18: 1724-32. PubMed
  6. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, Seed P, Taylor A and Braude P. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001; 16: 2411-7. PubMed
  7. Drakeley AJ, Quenby S and Farquharson RG. Mid-trimester loss - appraisal of a screening approach. Hum Reprod 1998; 13: 1975-80. PubMed
  8. Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin JA, Sammel MD and Barnhart KT. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Arch Intern Med 2004; 164: 558-63. PubMed
  9. Craig LB, Ke RW and Kutteh WH. Increased prevalence of insulin resistance in women with a history of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2002; 78: 487-90. PubMed
  10. Empson M, Lassere M, Craig JC and Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstet Gynecol 2002; 99: 135-44. PubMed
  11. Rey E, Kahn SR, David M and Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361: 901-8. PubMed
  12. Christiansen OB, Steffensen R, Nielsen HS, Varming K. Multifactorial etiology of recurrent miscarriage and its scientific and clinical implications.. Gynecol Obstet Invest 2008; 66: 257-67. PubMed
  13. Løvvik T, Carlsen S, Salvesen et al.. Use of metformin to treat pregnant women with polycystic ovary syndrome (PregMet2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2019; 7(4): 256-266. doi:10.1016/S2213-8587(19)30002-6 DOI
  14. Kesmodel U, Wisborg K, Olsen SF, et al. Moderate alcohol intake in pregnancy and the risk of spontaneous abortion. Alcohol Alcohol 2002; 37: 435-44. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Rasch V. Cigarette, alcohol and caffeine consumption: Risk factors for spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 182-8. PubMed
  16. Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 207: 73-79. pmid:27825031 PubMed
  17. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyreoid 2017; 27(3): 315-389. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Kaandorp SP, et al. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010; 362: 1586. PubMed
  19. Lindbohm ML, Sallmen M and Taskinen H. Effects of exposure to environmental tobacco smoke on reproductive health. Scand J Work Environ Health 2002; 28 (suppl 2): 84-96. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Leung LW, Davies GA . Smoking Cessation Strategies in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37(9): 791-797. pmid:26605448 PubMed
  21. Lashen H, Fear K and Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004; 19: 1644-6. PubMed
  22. Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD003511. DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub3. DOI
  23. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, Seed PT, Small R, Quenby S, Gupta P, Dawood F, Koot YE, Bender Atik R, Bloemenkamp KW, Brady R, Briley AL, Cavallaro R, Cheong YC, Chu JJ, Eapen A, Ewies A, Hoek A, Kaaijk EM, Koks CA, Li TC, MacLean M, Mol BW, Moore J, Ross JA, Sharpe L, Stewart J, Vaithilingam N, Farquharson RG, Kilby MD, Khalaf Y, Goddijn M, Regan L, Rai R. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages.. N Engl J Med 2015; 373(22): 2141-8. doi:10.1056/NEJMoa1504927 DOI

Autor*innen

  • Claudia Wengert, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin, Geriatrie und Palliativmedizin, Hamburg
O03; O030; O031; O032; O033; O034; O035; O036; O037; O038; O039
Abort abort Spontanabort recidiverande spontanaborter o03.0 spontanabort, inkomplett, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken o03.1 spontanabort, inkomplett, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning o03.2 spontanabort, inkomplett komplicerad med embolism o03.3 spontanabort, inkomplett, med andra och icke specificerade komplikationer o03.4 spontanabort, inkomplett utan komplikation o03.5 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med infektion i könsorgan och bäcken o03.6 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerat med utdragen eller ymnig blödning o03.7 spontanabort,komplett eller icke specificerad, komplicerad med embolism o03.8 spontanabort,komplett eller icke specificerad, med andra och icke specificerade komplikationer o03.9 spontanabort,komplett eller icke specificerad utan komplikation Återkommande spontanaborter (habituell abort) rezidivierende spontanaborte (wiederholte fehlgeburten) Spontanaborte, rezidivierende
Poronienie Utrata ciąży Wczesne poronienie Późne poronienie Zaburzenia chromosomalne Nieprawidłowości chromosomalne Anomalie chromosomu Aneuploidia płodu Niewydolność szyjki macicy Zespół antyfosfolipidowy Nadkrzepliwość
Nawykowe poronienia samoistne (poronienia nawracające)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Nawykowe poronienia samoistne, co najmniej 3 następujące po sobie poronienia samoistne, przyczyna wieloczynnikowa. Częstość występowania:Ok. 1% wszystkich par.
Położnictwo
Poronienia samoistne, nawracające
/link/af0cf31b83254199b5a00551a09156fd.aspx
/link/af0cf31b83254199b5a00551a09156fd.aspx
poronienia-samoistne-nawracajace
SiteDisease
Poronienia samoistne, nawracające
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl