Odma prężna

Streszczenie

• Definicja: Powietrze dostaje się do jamy opłucnej, ale nie może się już z niej wydostać. Ostra sytuacja zagrażająca życiu, która prowadzi do zgonu, jeśli nie będzie leczona.
• Częstość występowania: Rzadkie zdarzenie u pacjentów oddychających samodzielnie; głównie o przyczynie urazowej.
• Objawy: Ból w klatce piersiowej, duszność, lęk, objawy wegetatywne.
• Wyniki: Brak szmerów oddechowych po zajętej stronie klatki piersiowej, tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, niedotlenienie, ew. inne objawy wstrząsu.
• Diagnostyka: Typowe wyniki badania przedmiotowego i ultrasonograficznego.
  
• Leczenie: Odbarczenie opłucnej.

informacje ogólne

Definicja

• Odma prężna występuje, gdy powietrze dostaje się do jamy opłucnej, ale nie może się już z niej wydostać.
• Odma prężna jest stanem nagłego zagrożenia życia i nieleczona prowadzi do zgonu w ciągu kilku minut.

częstość występowania

• Odma prężna u pacjentów oddychających samodzielnie jest rzadkim zdarzeniem. 
• Odma prężna jest najczęstszą odwracalną przyczyną urazowego zatrzymania krążenia.
• Nieleczona odma prężna została uznana za jedną z najczęstszych przyczyn zgonów, którym można potencjalnie zapobiec¹.

Etiologia i patogeneza

• Czynnikami wyzwalającymi są zwykle penetrujące lub tępe urazy klatki piersiowej i złamania żeber.
• Rzadko również w wyniku samoistnej odmy opłucnowej
  • Przyczynami są w takim wypadku choroby płuc (pęcherze, astma oskrzelowa, POChP i inne).
• Odma opłucnowa bez komponentu prężnego często przekształca się w odmę prężną podczas wentylacji mechanicznej.
• Mechanizm zastawkowy między płucem a opłucną umożliwia przedostawanie się powietrza do jamy opłucnej, ale nie jego wydostawanie się.
• W zajętej jamie opłucnej powstaje nadciśnienie.
  • skutek: powrót żylny do serca jest zaburzony.
    • Dochodzi do ostrej niewydolności prawokomorowej ze wstrząsem, zatrzymaniem krążenia i zgonem w ciągu kilku minut².
  • Przemieszczenie śródpiersia prowadzi również do ucisku zdrowego płuca po przeciwnej stronie.

Czynniki predysponujące

• Urazy penetrujące klatki piersiowej
• Tępe urazy klatki piersiowej ze złamaniami żeber
• Wentylacja dodatnim ciśnieniem 
  • Rozwój odmy prężnej ze zwykłej odmy opłucnowej jest spodziewany w 1 na 7 przypadków po intubacji i wentylacji mechanicznej.
• Odma opłucnowa samoistna 
• Przeprowadzona resuscytacja krążeniowo-oddechowa
• Rozpoznane wcześniej choroby płuc, w szczególności astma oskrzelowa i rozedma pęcherzowa²

ICD-10

• J93.0 Odma opłucnowa samoistna z wysiłku
• J93.8 Inna odma opłucnowa
• J93.9 Odma opłucnowa, nieokreślona
• S27.0 Urazowa odma opłucnowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Połączenie jednostronnego braku szmerów oddechowych i niestabilności krążeniowo-oddechowej sprawia, że rozpoznanie odmy prężnej jest tak oczywiste, że konieczne jest natychmiastowe podjęcie działań terapeutycznych.
• Konsekwencje terapeutyczne błędnego rozpoznania są mniej poważne niż brak leczenia w stanach nagłych.

rozpoznania różnicowe

• „Wielka piątka“ bólu w klatce piersiowej oprócz odmy prężnej obejmuje ostry zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucną, ostry zespół aortalny i zespół Boerhaavego.

ostry zespół wieńcowy (OZW)

• 20–25% pacjentów z bólem w klatce piersiowej zgłaszających się w trybie nagłym ma ostry zespół wieńcowy (STEMI, NSTEMI, niestabilna dławica piersiowa).
• Rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie EKG i wyników badań laboratoryjnych, w szczególności troponiny T.

zatorowość płucna

• W większości przypadków jest spowodowana zakrzepicą żył głębokich nogi.
• Bólowi w klatce piersiowej może towarzyszyć duszność, tachypnoe (przyśpieszony oddech) i tachykardia, kaszel i czasami krwioplucie.
• Początek jest często nagły.
• Oznaczanie D-dimerów i wyniku w skali Wellsa

Rozwarstwienie aorty/ostry zespół aortalny

• Nagły, silny ból w klatce piersiowej, ew. promieniujący do szyi lub między łopatki
• Rozpoznanie jest ustalane klinicznie, przy użyciu echokardiografii i TK.

Samoistna perforacja przełyku

• Bardzo rzadkie
• Najczęściej po silnych wymiotach
• Związana ze spożywaniem dużych ilości alkoholu
• Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego, endoskopowego i za pomocą obrazowania.

Odma opłucnowa samoistna

• Najczęściej występuje u młodych, wysokich i szczupłych palaczy płci męskiej
• Wtórna z powodu chorób płuc
• Rozpoznanie ustala się w drodze badania przedmiotowego oraz za pomocą ultrasonografii lub RTG klatki piersiowej.
• W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do rozwoju odmy prężnej.

Inne przyczyny urazów klatki piersiowej z niestabilnością hemodynamiczną³

• obturacja dróg oddechowych
• Ostra tamponada serca
• krwiak opłucnej
• Wiotka klatka piersiowa
• Otwarta odma opłucnowa
• Urazowe pęknięcie aorty
• Uraz tchawiczo-oskrzelowy
• Tępe urazy mięśnia sercowego
• stłuczenie płuc
• Zobacz także artykuł Uraz klatki piersiowej.

 Wywiad lekarski

• U pacjentów z odmą prężną zwykle objawy przedmiotowe są wyraźne.
• Możliwy czynnik wyzwalający (uraz, wypadek, upadek)
• Wywiad lekarski należy początkowo ograniczyć do podstawowych informacji, aby nie opóźniać badania przedmiotowego i szybkiego leczenia.
• Szybko postępująca duszność
• Tachypnoe (przyśpieszony oddech)
• Ból w klatce piersiowej
  • Ból o charakterze kłującym lub ostrym (ból opłucnowy klatki piersiowej)
  • Nasila się przy kaszlu i głębokim wdechu.
• lęku
• Wcześniej rozpoznane choroby

Badanie fizykalne

• W przebiegu szybko nasilająca się duszność
• Osłabione lub nieobecne szmery oddechowe po zajętej stronie, ew. hipersoniczny odgłos przy opukiwaniu
• Poszerzenie żył szyjnych (nie w przypadku ciężkiego niedociśnienia⁴)
• Niedotlenienie i tachypnoe (przyśpieszony oddech)
• Tachykardia i niedociśnienie
• Inne objawy wstrząsu (zaburzenia świadomości, zimne poty, bladość, możliwa sinica, skóra marmurkowata)²
• Można odma podskórna
• zatrzymanie akcji serca,
• U pacjentów oddychających samodzielnie, zaburzenia oddechowe zwykle występują jako pierwsze, a zaburzenia krążenia jako ostatnie.
• Pacjenci poddani wentylacji mechanicznej są bardziej narażeni na zaburzenia krążenia i wzrost ciśnienia wentylacji.

Badanie uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W przypadku klinicznego podejrzenia odmy prężnej (niestabilność hemodynamiczna, oznaki wstrząsu, brak szmerów oddechowych po jednej stronie), nie wolno opóźniać leczenia za pomocą badań obrazowych lub innych badań diagnostycznych.

Diagnostyka w szpitalu

• Nawet w szpitalu diagnostyka jest wykonywana tylko u pacjentów stabilnych hemodynamicznie i przy natychmiastowej dostępności lub po odbarczeniu odmy prężnej.

Badania ultrasonograficzne

• Oznaki odmy opłucnowej
  • brak przesuwalności płuc związanej z oddechem
  • niewykrywalna jama opłucnej
  • artefakty powietrzne z brakiem przesuwalnością związaną z oddechem
• Niezwykła dokładność w diagnostyce odmy opłucnowej, lepszy wybór niż RTG klatki piersiowej 
  • W przypadku odmy prężnej przed odbarczeniem opłucnej nie ma czasu na diagnostykę obrazową!

RTG klatki piersiowej

• Dostępne szybko, ale gorsze od USG

EKG

• Głównie w celu wsparcia rozważań diagnostycznych

gazometrii

• Gazometria nie powinna opóźniać diagnostyki klinicznej, ale może być pomocna w ocenie niedotlenienia i kwasicy oddechowej⁴.

Wskazania do skierowania do szpitala

• Po odbarczeniu opłucnej w trybie nagłym: natychmiastowa hospitalizacja

Leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Jeśli klinicznie podejrzewa się odmę opłucnową należy ją natychmiast odbarczyć.
• Należy zapewnić natychmiastową pomoc w stanach nagłych, szczególnie w przypadku problemów z krążeniem lub oddychaniem.
• Strata czasu spowodowana transportem, nawet do szpitala znajdującego się w bezpośrednim sąsiedztwie, stanowi nieuzasadnione opóźnienie. 
• W warunkach przedszpitalnych nie ma znaczenia przeprowadzenie pełnego odprowadzenia powietrza i krwi.
• Odma opłucnowa rozpoznana na podstawie wyników osłuchiwania powinna zostać odbarczona u pacjentów wentylowanych dodatnim ciśnieniem ze względu na wysokie ryzyko przejścia w odmę prężną.

Odbarczenie opłucnej

• Odmę prężną można usunąć w drodze odbarczenia przy pomocy igły, chirurgicznego otwarcia jamy opłucnej (na początku bez dodatkowych kroków) lub otwarcia jamy opłucnej z natychmiastowym drenażem klatki piersiowej. Nie istnieją badania porównawcze potwierdzające wyższość którejkolwiek z tych trzech metod.
• Odbarczenie za pomocą igły: może być wykonane szybko, ale często nie zapewnia wystarczającego efektu.
  • Po nieudanej próbie nie należy podejmować drugiej, ale natychmiast wykonać chirurgiczne odbarczenie z wprowadzeniem drenu do klatki piersiowej lub bez jej wprowadzenia.
• U pacjentów otyłych należy rozważyć pierwotne odbarczenie chirurgiczne.
• Odbarczenie za pomocą igły można wykonać zarówno w linii środkowo-obojczykowej w 2.–3. przestrzeni międzyżebrowej lub w przedniej albo środkowej linii pachowej w 5. przestrzeni międzyżebrowej.
• Jamę opłucnej należy następnie otworzyć chirurgicznie (minitorakotomia). Ma to miejsce zarówno przy drenażu klatki piersiowej jak i bez niego.
  • Nie ma zaleceń odnośnie do preferowanego miejsca nakłucia.
  • Miejscem nakłucia w celu wprowadzenia drenażu jamy klatki piersiowej jest 4.–6. przestrzeń międzyżebrowa w przedniej do środkowej linii pachowej, a także 2.–3. przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej.
  • W przypadku założenia drenu zaleca się stosowanie drenów 24–32 Ch.

Wykonywanie odbarczenia za pomocą igły

• Nakłucie w linii środkowo-obojczykowej w 2.–3. przestrzeni międzyżebrowej (należy unikać nakłucia dalej przyśrodkowo) lub w przedniej linii pachowej w 4.–5. przestrzeni międzyżebrowej.
• Nakłucie przy użyciu kaniuli żylnej o dużym świetle (14 lub 12 G) o długości ok. 50 mm w linii prostej za pomocą dołączonej strzykawki, trwające tak długo, jak długo uchodzić będzie powietrze.
• Po nakłuciu należy pozostawić na miejscu metalową tuleję, aby zapobiec zagięciu niezabezpieczonej plastikowej kaniuli.

Wykonywanie chirurgicznego odbarczenia i drenażu klatki piersiowej

• Wykonywanie w sterylnych warunkach
• Odkażanie skóry
• U pacjentów, którzy nie są głęboko nieprzytomni, należy zastosować znieczulenie miejscowe do opłucnej ściennej włącznie.
• Miejsce nakłucia do wprowadzenia drenażu jamy opłucnej
  • 4.–6. przestrzeń międzyżebrowa w przedniej do środkowej linii pachowej lub
  • 2.–3. przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej
• Pomoce orientacyjne: sutek u mężczyzn, fałd podpiersiowy u kobiet lub odległość 1 dłoni (pacjenta) poniżej pachy
• Za pomocą skalpela należy wykonać poprzeczne nacięcie skóry o długości ok. 4–5 cm nad żebrem ograniczającym przestrzeń międzyżebrową, która ma zostać nakłuta poniżej, lub o jedno żebro niżej.
• Tępe przygotowanie tkanki podskórnej i mięśni międzyżebrowych na górnej krawędzi żebra przy użyciu tępych nożyczek lub zacisku.
• Należy przerwać ciągłość opłucnej na tępo lub wykonać małe nacięcie nożyczkami.
• Następnie należy włożyć palec (w sterylnej rękawiczce) do jamy opłucnej, aby sprawdzić prawidłowy dostęp do jamy opłucnej i upewnić się, że nie ma zrostów lub w razie potrzeby je poluzować.
• Jeśli ma być wykonane tylko proste otwarcie klatki piersiowej, ranę przykrywa się sterylnym kompresem/folią, której nie zakleja się taśmą z jednej strony (tworzenie zaworu).
• Jeśli ma zostać wprowadzony drenaż jamy klatki piersiowej, należy wprowadzić dren przez przygotowany kanał.
• korzystanie z drenów 24–32 Ch
• Pomocne przy wprowadzaniu
  • równolegle włożony palec
  • zacisk przytrzymujący końcówkę drenu
  • Można użyć trokara do prowadzenia drenażu (nie do przygotowania lub perforacji ściany klatki piersiowej!).
    • Należy upewnić się, że końcówka trokara nie wystaje poza końcówkę drenu i że podczas przesuwania drenu do przodu nie jest stosowana żadna siła.
• Zabezpieczenie drenażu przed przemieszczeniem za pomocą plastra lub szwów

Leczenie farmakologiczne

• podawanie tlenu w przypadku niedotlenienia

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• Odma prężna jest stanem nagłego zagrożenia życia i zwykle prowadzi do zgonu, jeśli nie jest leczona. Jeśli wystąpią objawy zaburzenia czynności płuc i układu krążenia, zgon może nastąpić w ciągu kilku minut.

powikłania

• Powikłania lub przebieg nieleczonej odmy prężnej są uważane za poważniejsze w porównaniu do powikłań możliwych błędów w leczeniu w wyniku błędnego rozpoznania.
• Powikłania są znacznie częstsze w przypadku przedszpitalnego drenażu klatki piersiowej niż w przypadku drenażu w warunkach szpitalnych.
• nieprawidłowości podskórne (2,53 a 0,39 %)
• nieprawidłowości wewnątrzpłucne (1,37 a 0,63 %)
• nieprawidłowości wewnątrzbrzuszne (0,87 a 0,73 %)

Rokowania

• Śmiertelny przebieg w przypadku braku leczenia
• Dzięki szybkiemu i wystarczającemu leczeniu, szybka regresja ostrej sytuacji zagrażającej życiu

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• odma prężna

Ilustracje

Odma prężna, leczona. 1 = drenaż klatki piersiowej. Normalizacja śródpiersia i przepony (2)

Odma prężna. Całkowicie zapadnięte prawe płuco, dren w prawej połowie klatki piersiowej natychmiast po wprowadzeniu (1) i przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę (przemieszczenie sylwetki serca i tchawicy = 3,4,5). Przepona nisko po zajętej stronie. 6= przepona po lewej.

Źródła