Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Odmiedniczkowe zapalenie nerek to zakażenie górnego odcinka dróg moczowych, czyli miąższu nerkowego i miedniczki nerkowej.
Według nowej nomenklatury nazywane jest ostrym bakteryjnym cewkowo–śródmiąższowym zapaleniem nerek.¹
Zwykle jest następstwem zakażenia wstępującego z dolnego odcinka dróg moczowych.¹
Może mieć charakter ostry, nawracający lub przewlekły.
Niepowikłane
- Zakażenie układu moczowego jest klasyfikowane jako niepowikłane, jeśli nie ma istotnych nieprawidłowości czynnościowych lub anatomicznych w drogach moczowych, nie ma istotnych zaburzeń czynności nerek ani istotnych chorób towarzyszących, które sprzyjają wystąpieniu zakażenia dróg moczowych lub poważnych powikłań.
Powikłane
- Powikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek można rozpoznać, o ile występuje u mężczyzn, kobiet w ciąży, u osób z nieprawidłowościami anatomicznymi lub czynnościowymi w zakresie odpływu moczu, u osób z obniżoną odpornością, ze zwężeniem lub przebytą instrumentacją (np. cewnikowanie) dróg moczowych.

Epidemiologia

Zapadalność na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek ocenia się na 12–14 przypadków na 10 000 kobiet oraz 2–3 na 10 000 mężczyzn.²
Choroba występuje najczęściej u kobiet.^1,3
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje u 1–2% kobiet w ciąży.
- Potencjalnie zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i innych powikłań ciąży.⁴

Etiologia i patogeneza

Czynnik etiologiczny.
- Escherichia coli (E. coli) jest wykrywana w 60–95% przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek, co czyni ją najczęstszym patogenem stwierdzanym w praktyce ogólnej.
  - U starszych pacjentów występuje nieco rzadziej (30–60%).²
  - Wśród E.coli dominują szczepy uropatogenne (uropathogenic Escherichia coli – UPEC).
- Kolejne pod względem częstości występowania są Proteus mirabilis i Klebsiella pneumoniae, rzadziej wykrywa się w moczu inne enterobakterie lub gronkowce.¹
- Klebsiella spp., Proteus mirabilis i Enterobacter spp. łącznie odpowiadają za około 10–15% przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek w praktyce lekarza rodzinnego.
- Najczęstszym patogenem u dzieci jest również E. coli, rzadziej Proteus mirabilis.
Patogeneza.
- Jest to zazwyczaj infekcja wstępująca z dolnego odcinka układu moczowego.
- Krwiopochodny rozsiew do miedniczki nerkowej jest rzadki, najczęściej występuje u pacjentów z obniżoną odpornością i przewlekle chorych.
Przypadki powikłane.
- Często występują u osób starszych, pacjentów z cukrzycą i osób z obniżoną odpornością.⁵

Patogeny wielooporne

Następujące grupy pacjentów są narażone na zwiększone ryzyko zakażenia patogenami wieloopornymi. W tych przypadkach stosuje się inne zalecenia terapeutyczne:
- kontakty z systemem opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich 90 dni
- częsta antybiotykoterapia w przeszłości
- niepowodzenia terapii.

Czynniki predysponujące

Do zakażenia predysponują:
- Niedrożność (zwężenia, kamienie, guzy, przerost gruczołu krokowego).
  - U mężczyzn przyczyną niedrożności jest często powiększony gruczoł krokowy z niepełnym opróżnianiem pęcherza moczowego (zaleganie moczu) lub związane z wiekiem zmniejszenie aktywności antybakteryjnej wydzieliny gruczołu krokowego.⁶
- Pęcherz moczowy neurogenny.
- Refluks (odpływ) pęcherzowo–moczowodowy.
- Interwencja urologiczna lub cewnik w pęcherzu moczowym.
- Immunosupresja.
- Zakażenia układu moczowego w wywiadzie.
- Cukrzyca.
- Przeszczep nerki.
- Częste kontakty seksualne (u kobiet).⁷
- Stosowanie środków plemnikobójczych (u kobiet).⁷
- Nietrzymanie moczu (u kobiet).⁷

ICD–10

N10 Ostre cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek.
N12 Cewkowo–śródmiąższowe zapalenie nerek nieokreślone jako ostre lub przewlekłe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Badanie fizykalne: warunek konieczny do postawienia diagnozy. Z definicji nie ma bezobjawowych zakażeń dróg moczowych.
- Różnicowanie między zakażeniem dolnego i górnego odcinka układu moczowego również odbywa się wyłącznie podczas badania przedmiotowego.
Diagnostyka moczu: w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek należy przeprowadzić diagnostykę moczu za pomocą testów paskowych lub badania laboratoryjnego oraz wykonać posiew moczu w celu oznaczenia patogenu i zbadania jego wrażliwości/oporności.
Badanie USG: powinno zostać wykonane w celu wykluczenia czynników wikłających.

Diagnostyka różnicowa⁸

Zapalenie wyrostka robaczkowego: ból przy ucisku i zwalnianiu ucisku (objaw Blumberga) w prawym dole biodrowym, ewentualnie promieniowanie do odbytu.
Ostre zakażenie miednicy (zapalenie przydatków lub zapalenie błony śluzowej macicy – endometritis): ból podbrzusza, upławy, ból przy przesuwaniu szyjki macicy/wrażliwość macicy na ucisk.
Ciąża pozamaciczna: ból podbrzusza, ewentualnie krwawienie z pochwy.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego: ból prawego podżebrza z tkliwością nad pęcherzykiem żółciowym (objaw Chełmońskiego).
Zapalenie trzustki.
Zapalenie uchyłków: ból lewego podbrzusza, zmieniony stolec.
Zapalenie płuc w dolnym płacie: kaszel, duszność.
Ostre zapalenie gruczołu krokowego: ból w kroczu, bardzo wrażliwy/bolesny gruczoł krokowy.
Bóle okolicy lędźwiowej, bóle odkręgosłupowe.
Kamica nerkowa.
Ropień kanału kręgowego.
Ropień jajnika i jajowodu.
Tętniak rozwarstwiający aorty.

Wywiad lekarski

Obraz kliniczny w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek może być różny, od łagodnej choroby do sepsy.^1,9
Zakażenie układu moczowego jest prawdopodobne przy obecności następujących objawów:
- ból podczas oddawania moczu (dyzuria)
- częsta mikcja (częstomocz)
- silne, naglące parcie na mocz
- ból podbrzusza
- ropomocz
- krwiomocz (hematuria).
Na odmiedniczkowe zapalenie nerek wskazuje dodatkowo występowanie:
- bólu w okolicy lędźwiowej (często jednostronny)
- gorączki (zwykle >38^oC)
- ewentualnie dreszczy
- dodatkowo możliwe nudności i wymioty.
Kobiety należy pytać o dyskomfort w pochwie. Jeśli występuje, należy rozważyć inne rozpoznania różnicowe i w razie potrzeby skierować na badanie ginekologiczne.
Dzieci i osoby starsze:
- mogą być bezobjawowi lub mieć jedynie pogorszenie stanu ogólnego
- nietypowe objawy
  - pogorszenie stanu ogólnego
  - biegunka, wymioty
  - objawy ze strony układu oddechowego
  - zmiany stanu psychicznego
  - brak gorączki.

Badanie fizykalne

Należy wykonać u wszystkich pacjentów z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.
- Okolice nerek bolesne przy wstrząsaniu (objaw Goldflama)?
- Tkliwość podbrzusza?
- Gorączka?
Może wystąpić obrona mięśniowa brzucha.
Urosepsa może powodować wstrząs.
- W przypadku pogorszenia ogólnego stanu: sprawdzić tętno, ciśnienie tętnicze i krążenie obwodowe.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Mocz

Badanie ogólne moczu (ewentualnie test paskowy); za zakażeniem układu moczowego przemawia wykrycie:
- Krwi.
- Leukocytów
  - leukocyturia występuje prawie zawsze.¹
- Azotynów
  - obecność azotynów w moczu jest szybkim badaniem przesiewowym potwierdzającym obecność bakteriomoczu.¹
- W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek test paskowy moczu nie jest wystarczający do wykluczenia choroby.
- Należy zwrócić uwagę na ewentualne czynniki zakłócające.
- Zobacz tabela Test paskowy moczu.
Posiew moczu:
- Dodatkowo wykonać posiew moczu – stwierdzenie bakteriomoczu jest definitywnym wyznacznikiem ZUM.^1,10
- Posiew moczu jest dodatni u 90% pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.^1,10
- Posiew moczu z antybiogramem umożliwia terapię celowaną lub dostosowanie leczenia w przypadku rozpoczęcia antybiotykoterapii empirycznej.
- Kontrolne posiewy moczu należy wykonać u chorych, u których objawy kliniczne nie wycofały się po 3 dniach leczenia lub nawróciły w ciągu 2 tygodni po zakończeniu leczenia.¹

Badanie USG

W celu wykluczenia czynników wikłających, takich jak niedrożność, zaburzenia odpływu moczu czy kamienie.

Badania laboratoryjne

Badania krwi mogą być pomocne w przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Wartości OB, leukocytozy, CRP i stężenia prokalcytoniny mogą być podwyższone.
- W metaanalizie Cochrane stwierdzono, że u dzieci nie można zalecać badania OB, CRP ani prokalcytoniny do różnicowania między zakażeniem górnego i dolnego odcinka układu moczowego.
- Wydaje się jednak, że istnieje korelacja prokalcytoniny z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Jeśli CRP jest niskie (<20 mg/l [<190 nmol/l]), prawdopodobieństwo występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek jest niewielkie (<20%).¹¹
Posiewy krwi są dodatnie u 12% hospitalizowanych pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Pobranie posiewów krwi jest zalecane tylko w przypadku podejrzenia lub występowania urosepsy (zagrażającej życiu), gdyż w innych przypadkach to badanie nie ma żadnej wartości prognostycznej ani terapeutycznej.

Diagnostyka specjalistyczna

W przypadku nietypowego przebiegu lub podejrzenia czynników komplikujących należy wykonać badanie urologiczne.
Tomografia komputerowa (TK).
- Zazwyczaj nie jest konieczna, ale w przypadku braku poprawy lub nawracającego bólu badanie TK jest wskazane.¹²

Wskazania do hospitalizacji

Ciężki przebieg choroby, podejrzenie urosepsy:
- nudności, wymioty
- niestabilność hemodynamiczna.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia powikłań, np.:
- ciąża
- cukrzyca źle kontrolowana
- immunosupresja
- wiek (zwłaszcza okres niemowlęcy).
W przypadku braku poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

Wyleczenie zakażenia.
Skrócenie czasu trwania i zmniejszenie nasilenia zakażenia.
Zapobieganie możliwym powikłaniom lub ich ograniczanie.

Ogólne informacje o leczeniu

W przypadku niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek, stabilności krążenia, braku wymiotów i przy zapewnionej opiece możliwe jest leczenie ambulatoryjne.⁹
Przed rozpoczęciem leczenia zawsze należy wykonać badanie bakteriologiczne moczu, z oznaczeniem oporności/wrażliwości (antybiogram).¹
Z uwagi na częstość występowania niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego zalecenia terapeutyczne dotyczące tej choroby są również ukierunkowane na zapobieganie rozwojowi oporności bakterii. W przypadku powikłanego zakażenia układu moczowego jest to mniej istotne, gdyż ta choroba występuje rzadziej, a możliwe powikłania mają cięższy przebieg.
Skuteczne leczenie rozpoczęte w odpowiednim czasie pozwala ewentualnie uniknąć uszkodzenia miąższu nerek.
Czas trwania leczenia:
- W przypadku niepowikłanych infekcji: 7–10 dni.
- Dłuższa terapia w przypadku wystąpienia czynników wikłających.
  - Przy przedłużającym się przebiegu: antybiotykoterapia przez 2–3 tygodnie.
  - W przypadku wad rozwojowych układu moczowo-płciowego/niedrożności odpływu preferowane są terapie trwające >7 dni.¹³
  - U osób z immunosupresją wskazane jest leczenie przez 14–21 dni.
Dzieci:
- We wczesnym okresie dziecięcym odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek. U małych dzieci szybkie wdrożenie antybiotykoterapii zakażeń układu moczowego jest ważne, aby zapobiec uszkodzeniu miąższu nerek.
- W ciężkich przypadkach i we wczesnym okresie niemowlęcym początkowo wskazane jest leczenie pozajelitowe. Po uzyskaniu odpowiedzi na leczenie i otrzymaniu antybiogramu można przejść na celowane leczenie doustne.
- W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek poza okresem niemowlęcym można zastosować leczenie przeciwbakteryjne doustną cefalosporyną III generacji w trybie ambulatoryjnym. Warunkiem jest dobre przestrzeganie zaleceń i ścisły nadzór medyczny.
Leczenie należy dostosować do wyniku posiewu i antybiogramu.

Farmakoterapia¹

Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów:
- Szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
- Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami.
- Nie są zalecane jako leki pierwszego wyboru w łagodnych ani umiarkowanych zakażeniach.¹⁴

Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)¹

Leki doustne I wyboru (leczenie empiryczne):
- Ciprofloksacyna 500–750 mg 2 x dziennie przez 7–10 dni lub 1000 mg 1 x dziennie przez 7 dni.
- Lewofloksacyna 250–500 mg 1 x dziennie przez 7–10 dni lub 750 mg 1 x dziennie przez 5 dni.
  - Według innych wytycznych terapię można skrócić do 3–7 dni.¹⁵
Leki doustne II wyboru (leczenie empiryczne)
- Ceftibuten 400 mg 1 x dziennie przez 10 dni (obecnie niedostępny w Polsce).
- Kotrimaksazol 960 mg 2 x dziennie przez 14 dni (jeżeli znana jest lekowrażliwość patogenu).
- Amoksycylina/kwas klawulanowy 500 mg/125 mg 3 x dziennie przez 10–14 dni (jeżeli znana jest lekowrażliwość patogenu).
  - Według innych wytycznych można podawać 875 mg/125 mg 2 lub 3 x dziennie przez 10–14 dni.¹⁵
Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, kontynuować leczenie; jeśli nie nastąpi poprawa, skierować do szpitala na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem (patrz poniżej).
Posiew moczu w 4. dniu terapii i około 10 dni po zakończeniu leczenia.

Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)¹

Leczenie w warunkach szpitalnych.
Początkowo leczenie pozajelitowe, przejście na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem po 72 godzinach w przypadku poprawy.
Leki I wyboru w terapii początkowej:
- ciprofloksacyna 400 mg 2 x dziennie dożylnie (nie stosować w ciąży)
- lewofloksacyna 250–750 mg 1 x dziennie dożylnie.
Leki II wyboru w terapii początkowej:
- amoksycylina/kwas klawulanowy 1,2 g 3 x dziennie dożylnie
- amikacyna 15 mg/kg m.c. 1 x dziennie dożylnie
- gentamycyna 5 mg/kg m.c. 1 x dziennie dożylnie
- cefepim 1–2 g 2 x dziennie dożylnie
- cefotaksym 2 g 3 x dziennie dożylnie
- ceftriakson 1–2 g 1 x dziennie dożylnie
- piperacylina/tazobaktam 2,25–4,5 g 3 x dziennie dożylnie
- imipenem/cylastatyna 500 mg/500 mg 3–4 x dziennie dożylnie
- meropenem 1 g 3 x dziennie dożylnie
- U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakażenia patogenami wieloopornymi uzasadnione może być początkowe leczenie antybiotykami drugiego wyboru.
Posiew moczu w 4. dniu terapii i mniej więcej 10 dni po zakończeniu leczenia.

Zakażenia układu moczowego u dzieci

Leki pierwszego wyboru w niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u niemowląt >3. miesiąca życia i dzieci:
- Cefalosporyny III generacji
  - np. cefiksym 8–12 mg/kg m.c. na dobę podawany 1–2 x dziennie doustnie.¹⁵
- Aminopenicylina + inhibitor beta–laktamazy
  - np. amoksycylina/kwas klawulanowy 80–90/6,4 mg/kg m.c. na dobę podawane 2–3 x dziennie doustnie.¹⁵
- Czas trwania antybiotykoterapii: 7–14 dni.
Niemowlęta <3. miesiąca życia i dzieci z cięższym przebiegiem:
- Leczenie szpitalne i antybiotykoterapia pozajelitowa aminoglikozydem + ampicyliną lub cefalosporyną III generacji + ampicyliną.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Szybki początek objawów.
Dalszy przebieg zależy od przyczyn leżących u podstaw choroby, patogenu i sposobu leczenia.

Powikłania

Urosepsa ze wstrząsem.
Uszkodzenie nerek.
- Szczególnie zagrożone są dzieci.
Tworzenie się ropnia.

Rokowanie

Dobre przy wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu.
Niedrożność dróg moczowych predysponuje do ciężkich infekcji i przejścia w chorobę przewlekłą.⁶

Dalsze postępowanie

W ostrej fazie

Większość pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek może być leczona ambulatoryjnie.
Kontrolę przebiegu należy przeprowadzić po 24–48 godzinach.
- W przypadku braku poprawy po 72 godzinach od rozpoczęcia leczenia zmiana antybiotykoterapii lub hospitalizacja.
Sprawdzenie antybiogramu, gdy tylko będzie dostępny.
- W razie potrzeby dostosowanie antybiotykoterapii.
Ponowny posiew moczu w 4. dniu terapii.

W dalszym przebiegu

Ponowny posiew moczu około 10 dni po zakończeniu leczenia.
Badania obrazowe w nawracających zakażeniach.
Ewentualnie sprawdzić kreatyninę w surowicy w trakcie leczenia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

O czym należy poinformowac pacjenta?

O charakterze choroby.
O konieczności stosowania antybiotykoterapii.
O zwykle łagodnym przebiegu przy odpowiednim leczeniu.
O niezbędnych badaniach kontrolnych.
O tym, że należy niezwłocznie zgłosić się ponownie w przypadku dalszego pogorszenia stanu zdrowia lub braku wyraźnej poprawy w ciągu 2–3 dni.
O sposobach zapobiegania zakażeniom układu moczowego.

Informacje dla pacjentów w Medibas

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis).

Ilustracje

Badanie USG: ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek z niejednorodnością w miąższu nerki spowodowaną tworzeniem się ropnia; strzałka: ropień (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Badanie USG: odmiedniczkowe zapalenie nerek z niejednorodnością w miąższu nerki (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

Hryniewicz W., Holecki M. (red.) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych, Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015, dostęp: 31.08.2023. antybiotyki.edu.pl

Piśmiennictwo

Hryniewicz W., Holecki M. (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015, antybiotyki.edu.pl
Stompór T. Rekomendacje dotyczące leczenia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek – co nowego? Medycyna po Dyplomie 2019, podyplomie.pl
Colgan R., Williams M., Johnson J.R. Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women, Am Fam Physician 2011, 84: 519-26, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kalinderi K., Delkos D., Kalinderis M., Athanasiadis A., Kalogiannidis I. Urinary tract infection during pregnancy: current concepts on a common multifaceted problem, J Obstet Gynaecol, maj 2018, 38(4): 448-53, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lewington A. Acute Pyelonephritis. BMJ Best Practice, aktualizacja: 20.06.2022, bestpractice.bmj.com
Ramakrishnan K., Scheid D.C. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults, Am Fam Physician 2005, 71: 933-42, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Scholes D., Hooton T.M., Roberts P.L., Gupta K., Stapleton A.E., Stamm W.E. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women, Ann Intern Med 2005, 142(1): 20-7, pmid:15630106, PubMed
Long B., Koyfman A. The Emergency Department Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection, Emerg Med Clin North Am, 2018, 36(4): 685-710, doi:10.1016/j.emc.2018.06.003, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Castaigne J., Georges B., Jouret F. Acute pyelonephritis, Rev Med Liege, wrzesień 2022, 77(9): 544-47, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G., et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases, Clin Infect Dis 2011, 52: e103-e120, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Shaikh N., Borrell J.L., Evron J., Leeflang M.M.G. Procalcitonin, C–reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD009185, Cochrane (DOI)
van Nieuwkoop C., Hoppe B.P., Bonten T.N,. et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection, Clin Infect Dis 2010, 51: 1266-72, PubMed
Eliakim–Raz N.1, Yahav D., Paul M., Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection –7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials, J Antimicrob Chemother 2013, doi:10.1093/jac/dkt177, DOI
Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych, www.urpl.gov.pl
Dzierżanowska–Fangrat, K (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko–Biała: Alfa–Medica Press, 2023, alfamedica.pl

Opracowanie

Tomasz Tomasik (recenzent)
Adam Windak (recenzent)
Tomasz Tomasik (redaktor)
Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)

Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
Klaus Gebhardt (recenzent/redaktor)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis acuta)

Streszczenie