Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przewlekły ból pleców (przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej)

Streszczenie

  • Definicja: Ból poniżej łuku żeber i powyżej fałdu pośladkowego trwający dłużej niż 12 tygodni.
  • Epidemiologia: Częstość występowania zwiększa się z wiekiem. 11% osób <30. r.ż. zgłasza przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ostatnim roku, wśród osób >65. r.ż. wskaźnik ten sięga 30%.
  • Objawy: Ból. Objawy alarmowe (sygnały ostrzegawcze) mogą świadczyć o swoistym bólu pleców.
  • Badanie fizykalne: Wywołane bólem ograniczenie ruchomości i złapostawa postawawymuszona, często miejscowe stwardnieniewzmożone napięcie mięśni.
  • Diagnostyka: Jeśli nie ma sygnałów ostrzegawczych i przeprowadzono podstawową diagnostykę, dodatkowe badania zwykle nie są konieczne. Bardzo ważne jest odnotowanie okoliczności towarzyszących o charakterze psychospołecznym i związanych z miejscem pracy (sygnały ostrzegawcze, żółte flagi).
  • Leczenie: Dążenie do Zastosowanie terapii multimodalnej (bólu) w celu utrzymania zdolności do zarobkowaniapracy i codziennej aktywności. Należy wziąć pod uwagę czynniki psychospołeczne, które mogą przyczyniać się do przejścia w stan przewlekły.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej definiuje się jako ból poniżej łuku żeber i powyżej fałdu pośladkowego, promieniującyz promieniowaniem lub bez promieniowania.
  • Przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej dotyczyto epizodów bólu, które trwający dłużej niż 12 tygodni.

Klasyfikacja według przyczyny

Epidemiologia

  • Ból dolnego odcinka kręgosłupa jest jedną z najczęstszych dolegliwości w populacji.
  • Wiek i płeć:
    • częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem
      • 11% osób <30. r.ż. zgłasza przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ostatnim roku, wśród osób >65. r.ż. wskaźnik ten sięga 30%
      • częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem
    • we wszystkich grupach wiekowych przewlekły ból pleców występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.
  • Czynniki społeczno-ekonomiczne:
    • we wszystkich grupach wiekowych osoby o niskim statusie społecznym (mierzonym wykształceniem, statusem zawodowym i dochodami) zgłaszają ból dolnej części pleców częściej niż osoby o średnim lub wysokim statusie społecznym.
  • Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej od lat przewodzi w statystykach przyczyn niezdolności do pracy i rehabilitacji medycznej, obok zaburzeńchorób dróg oddechowych i zaburzeńchorób psychicznych.
  • W Polsce wśród schorzeń wchodzących w skład chorób układu kostno-mięśniowego, najwyższą zapadalnością cechują się choroby kręgosłupa o róznej etiologii (w 2014 r. 605,9 tys. przypadków); stanowiły one około 10,8% wszystkich porad w poradniach neurologicznych.1

Etiologia i patogeneza

  • Patrz także Klasyfikacja według przyczyn.
  • Tylko w 10–20% przypadków ból można przypisać konkretnym przyczynom.
    • Często dolegliwości czynnościowe, np. z powodu zablokowaniablokada, niedostatecznegoniedostateczne wsparciawsparcie przez mięśnie tułowia lub nierównowagiwnowaga mięśniowejniowa.
  • Przewlekły ból dolnej części pleców, który prowadziprowadzący do niezdolności do pracy, jest często spowodowany połączeniem kilku czynników: fizycznych, psychologicznych, społecznych i związanych z pracą.

Czynniki predysponujące

  • Istnieje wiele czynników ryzyka przejścia ostrego bólu pleców w stan przewlekły, między innymi12:
    • psychospołeczne („żółte flagi”):
      • depresyjnośćdepresja, niepokój
      • bierne zachowania bólowe: np. wyraźne oszczędzanie bolącego miejsca i zachowania unikające spowodowane strachem
      • chęć uzyskania renty
    • związane z miejscem pracy („niebieskie/czarne flagi”):
      • niezadowolenie z pracy
      • ciężka praca fizyczna
      • narażenie na wibracje
      • mobbing
    • jatrogenne:
      • długie zwolnienie lekarskie
      • nadmierne stosowaniezlcanie środkówbadań diagnostycznych
    • inne:
    • związane z miejscem pracy („niebieskie/czarne flagi”):
    • jatrogenne:
    • inne:
  • Przewlekły ból pleców nierzadko wiąże się z przewlekłymi bólami głowy, dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, lękiem i depresją, problemami z alkoholem, rozwodem lub problemami w związku.

ICD-10

  • M54.5 Ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Diagnostyka

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

  • Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badańbadania klinicznychprzedmiotowego.
  • Badanie kliniczneprzedmiotowe w gabinecie lekarza rodzinnego ma na celu odróżnienie swoistego od nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz wyodrębnienie przypadków wymagających natychmiastowej oceny ortopedycznej lub chirurgicznej, a także wykrycie przypadków, których przyczyną jest ciężka choroba podstawowa (np. nowotwór złośliwy), zakażenia, tętniak aorty brzusznej lub zespół ogona końskiego (sygnały ostrzegawcze).
  • Czerwone flagi służą jako sygnałyami ostrzegającecymi o swoistej przyczynie i powinnypotwierdzają byćwymóg pilniepilnej wyjaśnionediagnostyki.12-23
    • podejrzenie złamania
      • uraz, zarówno ciężki, jak i drobny
      • układowa terapia steroidowa
    • podejrzenie nowotworu/przerzutu
      • dodatni wywiad lekarski w kierunku raka
      • starszy wiek
      • nocne poty, utrata masy ciała
      • silny ból w nocy
    • podejrzenie zakażenia
      • gorączka
      • bóle nocne
      • pobyt za granicą
      • immunosupresja
      • wyniszczająca choroba podstawowa
      • dożylne przyjmowanie narkotyków
      • porażenia znaczniejszego stopnia
    • zaburzenia pęcherza moczowego i jelita prostego
    • zaburzenia czucia okołoodbytniczego, znieczulica siodłowa
    • całkowite porażenie (śmierć nerwu)
    • podejrzenie złamania
    • podejrzenie nowotworu/przerzutu
    • podejrzenie zakażenia
    • podejrzenie zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego:
      • porażenia znaczniejszego stopnia
      • zaburzenia pęcherza moczowego i odbytnicy
      • zaburzenia czucia okołoodbytniczego, znieczulica siodłowa
      • porażenie kończyn dolnych
  • Jeżeli przy pierwszym kontakcie wywiad lekarski i badanie przedmiotowe pacjenta z bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej nie wskazują na niebezpieczny przebieg ani inne poważne patologie, nie należy początkowo prowadzić dalszych działań diagnostycznych.
  • Od początku bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej i w przebiegu leczenia należy w szczególności uwzględnić psychospołeczne i związane z pracą czynniki ryzyka.
  • W celu nawiązania lub utrzymania korzystnej relacji lekarz-pacjent autorzy wytycznych zalecają bezpośrednie zajęcie się ryzykiem przejścia w stan przewlekły.
  • SprawdzenieOcena wskazańwskazania do rehabilitacji

Diagnostyka różnicowa

Konkretne przyczyny bólu w dolnej części pleców

Wywiad lekarski

  • StwierdzanieIdentyfikacja sygnałów ostrzegawczych.
  • Od początkuchwili pojawienia się bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej i w przebiegu leczenia należy w szczególności uwzględnić psychospołeczne i związane z pracą czynniki ryzyka.
  • Czas trwania dolegliwości (ostre/podostre/przewlekłe).
  • Promieniowanie:
    • korzeniowe (związane z dermatomem w przypadku uszkodzenia nerwu rdzeniowego)
    • pseudokorzeniowe (np. tylko pośladkowe lub do bliższej części uda w przypadku zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego).
  • Przebyte choroby/operacje kręgosłupa.
  • Subiektywna teoria choroby.
  • Należy aktywnie pytać o objawy towarzyszące.
    • Częste przy przewlekłym bólu pleców.
    • Przykładowe objawy: bóle głowy, nadużywanie alkoholu, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, gorączka, spadek masy ciała.
  • Dotychczas przeprowadzone działania terapeutyczne.

Badanie fizykalne

  • Jeśli w wywiadzie lekarskim nie stwierdzono czerwonych flag i pacjenci opisują dolegliwościból pleców bez obecnych lub przeszłych oznak ucisku nerwu (objawówobjawy towarzyszącychce, takichtakie jak promieniowanie bólu do nogikończyny dolnej), wystarczywystarcząjące podstawowajest diagnostykaprzeprowadzenie badań podstawowych. 

Badania podstawowe

  • Ocena:
    • ogólny stan fizyczny, ograniczenie sprawności fizycznej, postawa, ułożenie miednicy, deformacje/skrzywienie kręgosłupa, oznaki urazu, wygląd skórary
  • Palpacja miejscowa mięśni iw towarzysząceokolicy mikręśniegosłpua objlęte chorobądźwiowego pod kątem bólutkliwości i napięcia.
  • Miejscowy ból uciskowy lub opukowy wyrostka kolczystego.
    • Podejrzenie złamania.
  • Test kierunkowy ruchomości: zgięcie przedniedo przodu, tylnedo tyłu i bocznedo boku kręgosłupa lędźwiowego
    • Wartość diagnostyczna jest ograniczona, ale pomaga w monitorowaniu przebiegu choroby.
  • Objaw Lasègue'a, ewentualnie uzupełniony testem Bragarda.
    • Radikulopatia lub naciągnięcie nerwu.
  • Badanie stawu krzyżowo-biodrowego:
    • palpacja miejscowa
    • prowokacja bólu poprzez kompresję stawu:
      • przykładowy sposób prowadzenia badania: pacjent w pozycji leżącej na plecach; badający ze skrzyżowanymi ramionami,układa dłonie na prawym i lewym kolcu biodrowym przednim górnym pacjenta; nacisk rąkdłoni w kierunku bocznym prowadzi do ucisku stawu krzyżowo-biodrowego
    • zamiennie test Patricka (FABER).
    • palpacja bólu miejscowego
    • prowokacja bólu poprzez kompresję stawu:

Specjalne techniki badania

Test Lasègue'a
Test Lasègue'a
  • Test Lasègue'a34:
    • procedura: badaniepacjent w pozycji leżącej na plecach; Należy powoli unosić stopę wyprostowanejwyprostowaną w kolaniestawie nogikolanowym kończynę do ok. 60 stopni lub do momentu, gdy ruch nie może być kontynuowany z powodu bólu
      • jeśli wystąpi lub nasili się promieniowanie bólu poniżej kolana, test jest dodatni (L4, L5 i S1): należy podać, do którego miejsca promieniuje ból (czułość ok. 90%, swoistość 30–40 %)
      • ciągnięcie w tylnej części uda przy zespole krótkiego ścięgna udowego występuje często i nie jest spowodowane zajęciem korzeni nerwowych
      • skrzyżowany objaw Lasègue'a:
        • promieniowanie bólu do drugiej nogikończyny
      • odwrócony objaw Lasègue'a (objaw rozciągania nerwu udowego; nie jest to badanie rutynowe):
        • badaniePacjent w pozycji leżącej na brzuchu, należy powoli podnosić nogkończynę (rozciągając biodro)
        • wynik jest dodatni w przypadku bólu promieniującego do przednio-przyśrodkoworodkowej dopowierzchni uda (L3) oraz przednio-przyśrodkowo do biodra i górnej części uda (L2) – ewentualnie dodatni również w przypadku rwy kulszowej L4
        • wynik jest dodatni również w razie meralgii parestetycznejz parestezjami.
  • Badanie neurologiczne (siła/czucie/odruchy) w przypadku podejrzenia udziału korzeni nerwowych:
    • zgięcie podeszwowe stawu skokowego: chodzenie na palcach stóp (S1)
    • zgięcie grzbietowe stawu skokowego: chodzenie na piętach (L5)
      • w szczególności należy sprawdzić grzbietowe zgięcie dużego palca u nogi, ponieważ łatwiej tutaj stwierdzić niedobory siły niż w całym stawie skokowym
    • prostowanie kolana: przykucnięcie na jednej nodze i wstanie (L4)
    • badanie czucia: dermatomy L4, L5 i S1
      • wskazówka: Lekko przywiedźpo przyśrodkoworodkowym pobrzegu brzegu stopy (L4) i bocznie po grzbiecie stopy (L5) i po bocznym brzegu stopy (S1)
    • odruch rzepkowy (L4) i odruch ze ścięgna Achillesa (S1).
  • Patrz także tabela Ból dolnego odcinka kręgosłupa, charakterystyczne mięśnie i odruchy na potrzeby neurologicznej diagnostyki nasilenianeurologicznej.
  • Test Patricka (FABER): 
    Test Patricka
    Test Patricka
    • najpierw wykluczanależy sięwykluczyć udział stawu biodrowego poprzez wymuszoną rotację wewnętrzną
    • następnie odwodzinależy sięodwieść napoprzez siłęnacisk nogkończynę zgiętą w kolaniestawie kolanowym i obróconącić na zewnątrz, przytrzymując miednicę po przeciwnej stronie; stopa nogikończyny zgiętej może znajdować się obok lub na kolanie drugiej nogikończyny; udo służy jako dźwignia, za pomocą której nacisk przenoszony jest na staw krzyżowo-biodrowy poprzez staw biodrowy.

Badania uzupełniające

  • Tylko do diagnostyki różnicowej w przypadku sygnałów ostrzegawczych, np:
    • CRP oraz leukocyty w przypadku podejrzenia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
    • elektroforeza przy podejrzeniu guza plazmatycznokomórkowego
    • OB oraz LDH przy podejrzeniu nowotworu.

Diagnostyka specjalistyczna

ProceduryBadania obrazowaniaobrazowe

  • U pacjentów z utrzymującym się ograniczającym aktywność lub postępującym bólem dolnego odcinka kręgosłupa (po 4–6 tygodniach) pomimo terapiileczenia zgodnejzgodnego z wytycznymi, należy zweryfikować wskazania do diagnostyki obrazowej.
  • Nie należy wykonywać powtórnych badań obrazowych bez istotnej zmiany w obrazie klinicznym.
  • RM:
    • przy objawach korzeniowych.
  • RTG:
    • przy podejrzeniu kręgozmyku, złamania lub guza/przerzutów.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

  • Przyjęcie do szpitala w ramach postępowania w trybie nagłym przyPrzy podejrzeniu zespołu ogona końskiego, wyraźnych lub postępujących niedowładóadach - przyjęcie do szpitala w trybie pilnym.
  • W przypadku utrzymujących się sygnałów alarmowych, których nie można wyjaśnić samodzielnie, należy niezwłocznie skierować pacjenta do specjalisty (ortopedy, chirurganeurologa, neurochirurga).
  • W przypadku znacznych ograniczeń czynnościowych, postępujących dolegliwości bólowych lub przedłużającegocej się zwolnienianiezdolności lekarskiegodo pracy (6–8 tygodni lub dłużej) należy dąwdrożyć doleczenie podjęciamultimodalne multimodalneji interdyscyplinarne (neurologiczne, interdyscyplinarnej terapii (neurologicznej, fizykalnej, fizjoterapeutycznejfizjoterapeutyczne i psychoterapeutycznejpsychoterapeutyczne).

Wskazania do leczenia rehabilitacyjnego

  • Główne wskazanie:
    • profilaktyka, eliminacja, zmniejszenie, wyrównanie, zapobieganie nasileniu lub złagodzenie skutków niepełnosprawności lub konieczności opieki.
  • Inne wskazania:
    • konieczne są zdolność i motywacja do rehabilitacji
    • upośledzenie aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym z powodu choroby
    • znaczne zagrożenie zdolności do pracy i zarobkowania
    • już istniejące ograniczenie zdolności dodopracy i  zarobkowania
    • zagrożenie potrzebą opieki
    • wymagające leczenia następstwa choroby
    • grożąca lub istniejąca niepełnosprawność z powodu choroby.
  • Konieczna jest zdolność i motywacja do rehabilitacji.

Leczenie

Cele leczenie

  • Złagodzenie bólu i powrót do normalnej aktywności.
  • Zapobieganie stanowiprzejściu w stan przewlekłemuy i długotrwałychej zwolnieńniezdolności lekarskichdo pracy.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Jeśli istnieje konkretna przyczyna, należy zastosować terapię celowaną.
  • NaleBól należy leczyć wcześnie zająć się bólem w sposób wielodyscyplinarny.
    • Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 6 tygodni, pacjentom należy zaproponować terapię multimodalną, która łączy terapię bólu, psychoterapię i kinezyterapię.
  • Ruch zamiast odpoczynku w łóżku.
    • Pacjentów należy zachęcać do utrzymywania aktywności fizycznej i odradzać odpoczynek w łóżku.
    • W przebiegu choroby naleNależy prowadzić ciągłą edukację i motywować pacjenta do prowadzenia zdrowego stylu życia, który obejmuje regularną aktywność fizyczną.
  • Środki przeciwbólowe: tyle, ile trzebapotrzeba, najmniejtak mało, ilejak to możnaliwe.
    • Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.
    • Patrz niżej Farmakoterapia
  • Masaż, akupunktura i inne środki bierne.
    • Należy unikać wszystkiego, co sprzyja bierności, lub należy to stosować te środki tylko w połączeniu z działaniami aktywizującymi.
  • ZalecaneZaleca jestsię takie dostosowanie sytuacji zawodowej we współpracy pracownika z pracodawcą, takaby abyw najbliższej przyszłości pacjenci mogli kontynuować aktywność zawodową lub wznowić pracę w najbliższym czasie..
  • Należy ustaliopracować plan działań zapobiegawczych w przypadku zaostrzeńzaostrzenia bólu, a pacjenci powinni być w dalszym ciągu objęciotrzymywać regularną opieką.

Komentarz

  • Każdy trudny do leczenia ból przewlekły ból kiedyś miazaczynał swój począteksię jako ból ostry. Dlatego zaleca się, abyintensywne jak najwcześniej intensywnie leczyćleczenie bóllu o obarczonego wysokim ryzykuryzykiem przewlekłości tak wcześnie, jak to możliwe– kiedy jeszcze można na niego  jeszcze skuteczniej oddziaływać.

Zalecenia dla pacjentów

  • Unikać odpoczynku w łóżku.
  • Uruchamianie.
    • Wczesne, stopniowe uruchamianie po fazie ostrej w decydujący sposób przyczyniazapobiega sięprzejściu dow zapobiegania stanowistan przewlekłemuy.
    • RozwaNależeniey stopniowejrozważyć reintegracjistopniową reintegrację.45
  • Analgezja.
    • WAby celupomóc umożliwieniaw uruchomieniastopniowym uruchamianiu można sięgnąć po środki przeciwbólowe.
    • Preferowaną grupą leków stanowią NLPZ.
  • Ciepło.
    • Leczenie ciepłem okazało się korzystne w łagodzeniu bólu i przyniosłoprzynosi nieznaczną poprawę czynnościową.56
  • Rezygnacja z obciążenia.
    • Należy unikać podnoszenia dużych ciężarów i ruchów skręcającychtnych.
  • Trening:
    • regularne ćwiczenia mięśni brzucha i pleców7-8
      • łagodzenie bólu
      • nieznacznie pozytywny wpływ na absencję z powodu choroby
    • pilates9
      • poprawia jakość życia i zmniejsza zapotrzebowanie na leki z grupy NLPZ
    • joga.10-11
      • pozytywnie wpływa na ból i status czynnościowy
      • regularne ćwiczenia mięśni brzucha i pleców6-7
    • pilates8
    • joga.9-10

Farmakoterapia

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęściej zalecanymi środkami przeciwbólowymi.
    • Nie należy przekraczać dawki dobowej doibuprofenu (1,2 g ibuprofenu), diklofenaku (100 mg diklofenaku) lub naproksenu (750 mg naproksenu).
    • Jeśli efekt jest niewystarczający, dawkę można na krótko zwiększyć dawkę do 2,4 g ibuprofenu, 150 mg diklofenaku lub 1,25 g naproksenu, uwzględniając i w razie potrzeby stosując profilaktykę możliwych działań niepożądanych. Co do zasady, NLPZ należy stosować w najmniejszej skutecznej dawce przez jak najkrótszy czas.
      • NLPZ nie należy  podawać pozajelitowo.
  • Jeśli NLPZ są przeciwwskazane lub nie są tolerowane, można stosować inhibitory COX-2 lub metamizol (np. etorykoksyb 60 mg lub metamizol 500 mg).
  • Paracetamol nie powinien być stosowany w leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców.
  • Nie należy stosować środków rozluźniających mięśnie.
  • W leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców nie należy stosować gabapentyny, pregabaliny, topiramatu ani karbamazepiny.
  • W leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie należy stosować leków przeciwdepresyjnych.
    • Leki przeciwdepresyjne można stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej przy towarzyszącej depresji lub zaburzeniach snu.
  • Opioidy (np. tilidyna/nalokson 50/4 mg - lek niedostępny w Polsce) można stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jako opcja terapeutyczna przez 4–12 tygodni.
    • Dobór środków.
      • Preparaty galenowe (apteczne) o opóźnionym uwalnianiu lub o przedłużonym czasie działania (w Polsce niedostępne).
      • Preferowane przyjmowanie doustne, w razie przeciwwskazań ewentualnie systemy transdermalne.
      • RozpoczynaNależy rozpoczynać od małej dawki, stopniowo zwiększaćkszając dawkęją w zależności od skuteczności i tolerancji.
    • Nie należy stosować przyjmowania „w razie potrzeby” analgetyków opioidowych bez opóźnionego uwalniania.
    • Dobór środków.
    • Opioidy można również stosować jako długoterminową opcję terapeutyczną w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, jeśli w trakcie ograniczonej czasowo terapii (4–12 tygodni) nastąpiło istotne klinicznie zmniejszenie bólu i/lub odczuwanej niesprawności fizycznej przy braku lub niewielkiej liczbie działań niepożądanych.
    • Terapię opioidami należy regularnie poddawać ponownej ocenie, w przypadku przewlekłego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej najpóźniej po 3 miesiącach.
    • Opioidy należy stosować w długotrwałym leczeniu przewlekłego, nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej jedynie jako element całościowej koncepcji terapeutycznej.
    • Krótko-, średnio- i długoterminowe stosowanie analgetyków opioidowych powinno być ograniczone do pacjentów, zu istotnymktórych komponentemna somatycznympodstawie oceny medycznej/psychologicznej/fizjoterapeutycznej istotny jest komponent somatyczny w rozwoju i utrzymywaniu się bólu według oceny medycznej/psychologicznej/fizjoterapeutycznej i niewystarczającąca odpowiedziąodpowiedź na terapieleczenie nielekoweniefarmakologiczne.

TerapiaLeczenie nielekowaniefarmakologiczne

  • Jeżeli mnieju intensywne terapie oparte na dowodach naukowych okażą się niewystarczająco skuteczne, u pacjentów z  podostrym i przewlek przewlkełym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej mniej intensywne leczenie oparte na dowodach naukowych okaże się niewystarczająco skuteczne, należy stosowazastosować programy terapii multimodalnej.
  • Akupunktura.
    • W leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej można stosować akupunkturę.
  • Bez odpoczynku w łóżku.
    • Pacjentom należy odradzić odpoczynek w łóżku.
  • Ruch i kinezyterapia.
    • W leczeniuMożna pierwotnym podostrego i przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy stosowazastosować kinezyterapię połączoną z działaniami edukacyjnymi wedługzgodnie zasadz zasadami terapii behawioralnej, w celu wspieraniawspierającej aktywnościć fizycznejfizyczną.
  • Sport rehabilitacyjnyRehabilitacja i trening czynnościowy.funkcjonalny
    • Pacjentom należy zalecić udział w rehabilitacji grupowej lub treningu funkcjonalnym w następująych sytuacjach:
      • Utrzymujące się ograniczenia w czynnościach życia codziennego.
      • Zagrożenie reintegracji zawodowej.
      • Pacjentom z podostrym i przewlekłym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy zalecić udział w rehabilitacyjnej grupie sportowej lub treningu czynnościowym w opisanych poniżej warunkach.
  • „Szkoła pleców”:
    • Tzw. szkołęa pleców opartto program profilaktyki i rehabilitacji schorzeń kręgosłupa, który łączy elementy fizjoterapii (terapia manualna/gimnastyka lecznicza) i edukacji w podejściu interdyscyplinarnym.
    • Program oparty na podejściu biopsychospołecznym można stosować w przypadku przedłużającego się (>6 tygodni) lub nawracającego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej
    • programy typu „szkoła pleców” łączą elementy fizjoterapii (terapia manualna/gimnastyka lecznicza) i edukacji w podejściu interdyscyplinarnym
    • pojPojęcie „szkoła pleców” nie jest zastrzeżone, więcdlatego trudno jest formułowawypowiadać stwierdzeniasię dotyczącena temat jakości i skuteczności takich programów; za przestarzałą uważa się tzw. klasyczną szkołę pleców, która uczy nienaturalnych postaw, które rzekomo odciążają plecy podczas codziennych czynności; tak zwane podnoszenie odpowiednie dla pleców jest wskazane tylko przyw przypadku większych ciężaracharów.
  • Techniki relaksacyjne (progresywna relaksacja mięśni, „progressive muscle relaxation - PMR“):
    • metodMetodę progresywnejnapinania relaksacjii rozluźniania określonych grup mięśni należy stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
  • Ergoterapia:
    • działania z zakresu terapii zajęciowej można stosować jako część programów terapii multimodalnej przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
  • Terapia manualna:
    • w leczeniu nieswoistego bólu dolnego odcinka kręgosłupa można stosowazastosować manipulację/ćwiczenia uruchamiające.
  • Masaż:
    • masaMasaż można stosować w leczeniu podostrym i przewlekłym nieswoistym bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w połączeniu ze środkami aktywizującymi.
  • Ciepło:
    • wW leczeniu nieswoistego bólu dolnej części pleców w ramach autoterapii można stosować terapię ciepłem, w połączeniu zez metodamidziałaniami aktywizującymi.
  • Psychoterapia behawioralna:
    • terapię poznawczo-behawioralną należy stosować w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ramach programów ćwiczeń ruchowych lub koncepcji terapii multimodalnej.

Działania niezalecane

  • Odradza się wszelkie inne terapiemetody, oprócz metod   wymienionych w rozdziale TerapiaLeczenie niefarmakologicznaniefarmakologiczne.
  • Nie są zalecane w przypadku przewlekłego bólu pleców m.in.:
    • TENS
    • kinesiotaping (taśmy kinezjologiczne)
    • urządzenia do trakcja z urz(wyciądzeniemg)
    • proceduryiniekcje terapii przezskórnej (terapie iniekcyjne).okołostawowe/dostawowe

TerapiaLeczenie inwazyjnainwazyjne

  • TerapieW przezskórne (np. iniekcje do punktów spustowych) nie powinny być stosowane w leczeniu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej nie należy stosować:
    • leczenia przezskórnego (np. iniekcje do punktów spustowych)  
    • Zabiegizabiegów operacyjne nie powinny być stosowane w leczeniu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.operacyjnych
      • Operacja jest wskazana tylko w przypadku swoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej, np. przy wypadnięciuprzepuklinie krążka międzykręgowego z niedowładami.

    DMP przewlekłego bólu pleców

    • Programy zarządzania chorobą (Disease Management Program – DMP) są ustrukturyzowanymi programami terapiileczenia, których celem jest pomoc przewlekle chorym pacjentom w kontrolowaniu ich choroby oraz poprawa i utrzymanie jakości życia.1112
    • Pacjenci włączeni do programu1213:
      • pacjenci z przewlekłym nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej z istotnym upośledzeniem czynnościowym w stopniu II-IV w kwestionariuszu pacjenta Chronic Pain Grade1314 w trakcie prowadzonejprowadzonego terapiileczenia. 
    • Pacjenci wykluczeni z programu1213:
      • pacjenci ze swoistą przyczyną, np. guzem lub złamaniem
      • pacjenci, u których ból pleców zakwalifikowano jako chorobę zawodową zgodnie z rozporządzeniemprzepisami o chorobach zawodowych.
    • DMP w przewlekłym bólu pleców obejmuje1213:
      • planowanie leczenia
        • na podstawie sytuacji psychicznej i somatycznej
      • działania terapeutyczne, m.in.:
        • edukacja na temat biopsychospołecznego podejścia do choroby
        • indywidualne działania terapeutyczne, takie jak gimnastyka lecznicza i metody relaksacyjne
        • leki
      • lekarskie badania kontrolne
        • m.in. ocena nasilenia bólu, ograniczeń czynnościowych i psychospołecznych czynników stresowych
        • stopień osiągnięcia wspólnie ustalonych celów, zwłaszcza w zakresie aktywności fizycznej
        • kontrola konieczności kontynuacji leków przeciwbólowych, jeżeli są stosowane przez ponad 4 tygodnie
      • współpraca między różnymi poziomami opieki.
        • lekarz specjalista, leczenie szpitalne, świadczenia rehabilitacyjne
        • planowanie terapii
        • działania terapeutyczne, m.in.:
          • lekarskie badania kontrolne
          • współpraca między poziomami opieki.

      Zapobieganie

      • Aktywność fizyczna i ruch.
        • W ramach profilaktyki lub w celu skrócenia epizodów bólu dolnego odcinka kręgosłupa i okresów niezdolności do pracy chorym należy zalecać aktywność fizyczną.
        • Forma ruchu powinna wynikać z indywidualnych preferencji i uwarunkowań pacjentówpacjenta.
      • Edukacja (informacje/szkolenia).
        • Informacje i szkolenia, oparte na biopsychospołecznym modelu choroby, na temat rozwoju i przebiegu bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej – należy je włączyć do profilaktyki.
      • Działania w miejscu pracy.
        • Środki stosowane w miejscu pracy (ergonomiczne projektowanie, zapobieganie określonym zachowaniom, promowanie zadowolenia z pracy) powinny być stosowane w ramach profilaktyki bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

      Przebieg, powikłania i rokowanie

      Przebieg

      • W badaniu jednym z badań dotyczącymcych przewlekłego bólu pleców we wczesnej fazie (pierwszy epizod bólu utrzymującego się przez >3 miesiące), 35% chorych było wolnych od bólu po 9 miesiącach, a 42% po 12 miesiącach.1415
      • Przebieg bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej w czasie od punktu początkowego, po 6 tygodniach, po 6 miesiącach i po 12 miesiącach pod względem nasilenia bólu i ograniczeniaograniczeń czynnościowegociowych (skala 0–100 punktów; 100 punktów = w pełni wykształcony ból)1516:
        • bBólel: 51–33–26–23
        • ograniczenieOgraniczenie czynnościowe: 27–21–18–17.

      Powikłania

      • Ograniczenia aktywności społecznej i zwolnienia lekarskie mogą prowadzić do nasileniazmiany zachowań i poczucia choroby oraz depresji.
      • Trwała niezdolność do pracy.

      Rokowanie

      • Ryzyko przewlekłości wzrasta wraz liczbą dni bólowych.
      • Negatywne czynniki prognostyczne w nieswoistym bólu dolnego odcinka kręgosłupa.
      • Po leczeniu w kliniceporadni rehabilitacyjnej lub kliniceporadni leczenia bólu, ok.około 50% pacjentów jest w stanie ponownie pracowawrócić do pracy.

      Dalsze postępowanie

      • PodczasW trakcie zwolnienia lekarskiego:
        • w przypadkuWizyty przewlekłego bólu pleców ponowna wizytakontrolne zwykle co tydzień
        • motywowanieNależy osóbzmotywować chorychosoby chore do szybkiego powrotu do pracy
        • nieNie należy wystawiać zwolnień lekarskich z powodu nieswoistego bólu okolicy lędźwiowo-krzyżowej na okres przekraczającydłuższy niż 1 tydzień (dłuższe zwolnienie lekarskie jest czynnikiem ryzyka przewlekłości).
      • PromowanieNależy promować aktywnościć fizycznejfizyczną mimo bólu.
      • W razie potrzeby planowanienależy zaplanować ćwiczeńwiczenia we współpracy z fizjoterapeutamifizjoterapeutą.
      • Jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 6 tygodni, należy zbadać możliwości reintegracji społeczno-zawodowej.
      • Jeśli niezdolność do pracy trwa dłużej niż 4–6 tygodni, należy sprawdziocenić wskazania do rehabilitacji.

      Informacje dla pacjentów

      EdukacjaO pacjentaczym należy poinformować pacjentów, u których występuje utrzymujący sie ból pleców?

      • O znaczeniu aktywności fizycznej i samodzielnych ćwiczeń.
        • Nie wystarczą jedynie środki bierne, takie jak akupunktura czy masaż.
      • O znaczeniu czynników ryzyka psychospołecznego i zawodowego, które sprzyjają rozwojowi stanu przewlekłego.
      • Patrz Zalecenia dla pacjentów.

      Materiały edukacyjne dla pacjentów

      Ilustracje

      Przewlekły ból pleców
      Test Patricka (FABER)
      Przewlekły ból pleców
      Test Lasègue'a
      Przewlekły ból pleców
      Dermatomy
      Przewlekły ból pleców
      Kręgosłup lędźwiowy z boku: wyrostek kolczysty (1), otwór międzykręgowy (2), krążek międzykręgowy (3), płytka graniczna pokrywająca trzon kręgu (4), trzon kręgu (5)
      Przewlekły ból pleców
      Wypadnięcie krążka międzykręgowego (jądra krążka), wydostającego się przez rozdarcia w pierścieniu (widok z góry)


      Źródła

      Piśmiennictwo

      1. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Profilaktyka przewlekłych bólów kręgosłupa. Raport nr OT.423.3.2019. bip.aotm.gov.pl
      2. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2007; 75: 1181-8. PubMed
      3. Verhagen AP, Downie A, Popal N, et al. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016 Sep; 25(9): 2788-802. www.ncbi.nlm.nih.gov
      4. van der Windt DA, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov
      5. Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care. Ann Intern Med. 2004; 140: 77-84. annals.org
      6. French SD, Cameron M, Walker BF, et al. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 1. Art. No.: CD004750. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
      7. Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ, et al. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013, Issue 8. Art. No.: CD001822. DOI: 0.1002/14651858.CD001822.pub3 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
      8. Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9; 15: 416. doi: 10.1186/1471-2474-15-416. bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com
      9. Patti A, Bianco A, Paoli A, et al. Effects of Pilates exercise programs in people with chronic low back pain: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2015; 94(4): e383. PMID: 25634166 PubMed
      10. Cramer H, Lauche R, Haller H, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of yoga for low back pain. Clin JPain. 2013; 29: 450-60. pmid: 23246998 PubMed
      11. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, et al. Comparing yoga, exercise, and a self-care book for chronic low back pain: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2005; 143: 849-56. www.ncbi.nlm.nih.gov
      12. Gesundheitsinformation. Was sind Disease-Management-Programme (DMP)? Stand 17.04.20. Letzter Zugriff 16.12.22. www.gesundheitsinformation.de
      13. Gemeinsamer Bundesausschuss. DMP-Anforderungen-Richtlinie. Stand 01.10.22. Letzter Zugriff 16.12.22. www.g-ba.de
      14. Klasen BW, Hallner D, Schaub C, et al. Validation and reliability of the German version of the Chronic Pain Grade questionnaire in primary care back pain patients. Psychosoc Med. 2004. www.ncbi.nlm.nih.gov
      15. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009; 339: b3829. BMJ (DOI)
      16. Costa LMC, Maher CG, Hancock MJ, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012; 184(11): 613-24. www.ncbi.nlm.nih.gov

      Opracowanie

      • Katarzyna Kosiek (recenzent)
      • Tomasz Tomasik (redaktor)
      • Lino Witte (recenzent/redaktor)
      • Jean-François Chenot (recenzent/redaktor)
    M545
    ryggsmerter
    Nieswoisty ból pleców; Czynnościowy ból pleców; Ból pleców; Przewlekły ból pleców; Ból dolnej części pleców; Przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej; Ból w dolnej części pleców; Dolna część pleców; Low back pain; Ból krzyża; Kwestionariusz STarT Back Tool; ZwolnienieNiezdolność lekarskiedo pracy
    Przewlekły ból pleców (przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej)
    document-disease document-nav document-tools document-theme
    Definicja: Ból poniżej łuku żeber i powyżej fałdu pośladkowego trwający dłużej niż 12 tygodni. Epidemiologia: Częstość występowania zwiększa się z wiekiem. 11% osób <30. r.ż. zgłasza przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej w ostatnim roku, wśród osób >65. r.ż. wskaźnik ten sięga 30%.
    Fizjoterapia/Medycyna sportowa
    Przewlekły ból pleców
    /link/2276ef00d7224ae4beb3a6397833dc38.aspx
    /link/2276ef00d7224ae4beb3a6397833dc38.aspx
    przewlekly-bol-plecow
    SiteDisease
    Przewlekły ból pleców
    K.Reinhardt@gesinform.de
    Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl
    pl
    pl
    pl