Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

Streszczenie

• Definicja: Seronegatywne zapalenie stawów związane z łuszczycą i należące do spektrum spondyloartropatii.
• Epidemiologia: 0,2–1,4% w populacji. Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się u 30% pacjentów z łuszczycą.
• Objawy: Ból, obrzęk lub sztywność poranna jednego lub kilku stawów oraz ból w okolicy przyczepów ścięgnistych. W postaci osiowej, ból w okolicy kręgosłupa.
• Badanie fizykalne: Zróżnicowany obraz kliniczny. Do typowych objawów należą asymetryczne zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe, zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych, zapalenie palców (palce kiełbaskowate). W postaci osiowej zwraca uwagę zmniejszona ruchomość kręgosłupa. Zmiany skórne (łuszczyca), łuszczycowe zmiany paznokci (dystrofia), rzadziej oczu (zapalenie tęczówki). Objawy stawowe mogę występować również bez zmian skórnych i być pierwszą manifestacją łuszczycy.
• Diagnostyka: Brak specyficznego testu diagnostycznego. Rozpoznanie choroby ułatwiają kryteria klasyfikacyjne CASPAR (objawy, wywiad, badania laboratoryjne, diagnostyka obrazowa).
• Leczenie: Pierwsza linia leczenia obejmuje NLPZ, do rozważenia glikokortykosteroidy podawane miejscowo w iniekcjach. W przypadku utrzymujących się dolegliwości początkowo podawanie klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh, Disease Modifying Antirheumatic Drugs - DMARDs), takich jak metotreksat. W przypadku niewystarczających efektów leczenia, wskazane włączenie leku biologicznego lub inhibitora JAK.

Informacje ogólne

Definicja

• Seronegatywne zapalenie stawów (z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym), które jest związane z łuszczycą i należy do spektrum spondyloartropatii.
• Do charakterystycznych objawów tej choroby należą:
  • Typowy schemat zajęcia stawów:
    • zapalenie stawów obwodowych i paliczków dłoni oraz stóp
    • asymetryczne zapalenie nielicznostawowe
    • zapalenie wielostawowe
    • zapalenie przyczepów ścięgnistych
    • zajęcie szkieletu osiowego – stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo–biodrowe.
  • Radiologiczne cechy destrukcji i wytwórczych zmian kostnych.

Epidemiologia

• Chorobowość w całej populacji wynosi 0,2–1,4%.
• U nawet 30% pacjentów chorujących na łuszczycę rozpoznaje się łuszczycowe zapalenie stawów na początku choroby lub w dalszym jej przebiegu.
• U około 80% pacjentów zmiany skórne występują przed zajęciem stawów, a u 10% we wczesnym lub późnym stadium łuszczycy.
• Niektóre objawy łuszczycy są związane z wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS). Należą do nich dystrofia paznokci, zmiany na skórze głowy lub w okolicy międzypośladkowej/okołoodbytniczej.¹
• Choroba rozpoczyna się najczęściej między 30. a 55. rokiem życia.²
• W niemal równym stopniu występuje u mężczyzn i kobiet.²
• Może mieć podłoże dziedziczne.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia nie jest znana.
• Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba wielogenowa – wiele różnych czynników ma wpływ na jej wystąpienie.
• Sprzyjają jej:
  • polimorfizm genetyczny
  • patologiczne działanie cytokin
  • interakcje pomiędzy wrodzoną i nabytą odpornością
  • bodźce mechaniczne.
• W przypadku predyspozycji genetycznych chorobę wywołuje czynnik stresowy, taki jak choroba zakaźna, czy też mechaniczne obciążenie stawów wskutek np. ciężkiej pracy fizycznej.
• Wskutek tego występuje tzw. głęboki objaw Köbnera (Koebnera – odpowiednio do objawu Köbnera w skórze), rozwija się również stan zapalnyZapalenie przyczepów ścięgnistych (punktów przyczepu ścięgien i więzadeł do kości).
• Zapalenie przyczepów ścięgnistych uznaje się za stadium przejściowe między chorobą skóry a zajęciem stawów.
• Proces autozapalny zostaje utrzymany przez aktywację prostaglandyny E2 oraz wydzielanie cytokin.
• Istotne znaczenie mają cytokiny TNF–alfa, IL–23 i IL–17, które odgrywają kluczową rolę w leczeniu biologicznym.
• Miejscowy stan zapalny prowadzi do przebudowy kości.
• Te erozyjneErozja i osteoproliferacyjne procesy przebudowy kości są typowe dla łuszczycowego zapalenia stawów.
• Choć zajęcie szkieletu osiowego występuje tylko u niektórych chorych (około 13%),³ łuszczycowe zapalenie stawów zalicza się do spektrum spondyloartropatii.

Manifestacje kliniczne

• Zróżnicowany obraz choroby z licznymi postaciami klinicznymi.
• W wielu przypadkach powoduje to stosunkowo późne postawienie rozpoznania.
• Wyróżniamy następujące postaci kliniczne:
  • zapalenie stawów obwodowych (zapalenie nielicznostawowe, także zapalenie pojedynczego stawu)
  • zapalenie przyczepów ścięgnistych
  • zapalenie palców (dactylitis)
  • zapalne zajęcie stawów kręgosłupa (postać osiowa)
  • objawy skórne łuszczycy oraz łuszczycowe zmiany paznokci
  • zajęcie oczu lub jelit u niektórych pacjentów.

Czynniki predysponujące

• Uwarunkowania genetyczne, występowanie przypadków choroby w rodzinie.
• Czynniki egzogenne mogące wywołać łuszczycowe zapalenie stawów u pacjentów z predyspozycją genetyczną:
  • zakażenia
  • urazy
  • częste podnoszenie ciężarów
  • szczepienia (szczepienie przeciwko różyczce)
  • palenie tytoniu.

ICD–10

• L40.5 Łuszczyca stawowa.
• M07 Artropatie łuszczycowe i towarzyszące chorobom jelit.
  • M07.2 Łuszczycowa spondyloartropatia.
  • M07.3 Inne artropatie łuszczycowe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W większości przypadków stosuje się kryteria klasyfikacyjne CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis).⁴
  • Wykazują one wysoką swoistość (98%), ale nieco niższą czułość (91%).⁴
  • We wczesnym stadium choroby czułość kryteriów CASPAR jest nieco niższa, ponieważ zmiany widoczne w badaniu RTG pojawiają się stopniowo.⁵
• Przewlekłe zapalenie stawów u pacjentów z łuszczycą należy uznać za ŁZS, chyba że istnieją wyraźne dowody na współwystępowanie innej choroby.
• Warto zaznaczyć, że objawy skórne nie są niezbędne do rozpoznania ŁZS – możliwe jest postawienie rozpoznania u osoby bez łuszczycy (arthritis psoriatica sine psoriasis).

Kryteria CASPAR⁴

• Kryteria obowiązkowe
  • ból, obrzęk lub sztywność 1 lub kilku stawów
  • zmiany zapalne w obszarze stawów obwodowych, stawów kręgosłupa, ścięgien lub przyczepów ścięgien.
• Dodatkowo co najmniej 3 spośród następujących kryteriów:
  • obecnie występująca łuszczyca (2 punkty)
  • jeśli aktualnie bez zmian łuszczycowych, to łuszczyca w wywiadzie (1 punkt)
  • wywiad rodzinny (krewni 1. lub 2. stopnia) dotyczący łuszczycy, jeśli występuje obecnie lub w przypadku braku we własnym wywiadzie (1 punkt)
  • łuszczycowa dystrofia paznokci (1 punkt)
  • ujemny czynnik reumatoidalny (1 punkt)
  • obecnie występujące zapalenie palców – dactylitis (1 punkt)
  • zapalenia palców w wywiadzie (1 punkt)
  • diagnostyka obrazowa: wykrycie typowych zmian osteoproliferacyjnych w obrębie stawów dłoni lub stóp (1 punkt).

Diagnostyka różnicowa

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Spondyloartropatia osiowa, w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK).
• Reaktywne zapalenie stawów.
• Zespół SAPHO.
• Zapalenie stawów w przebiegu nieswoistego zapalenia jelit.
• Septyczne zapalenie stawów.
• Dna moczanowa.
• Poliartroza stawów dłoni i palców dłoni.
• Aktywna choroba zwyrodnieniowa dużych stawów.

Wywiad – typowe objawy

• Dolegliwości stawowe (obrzęk, zaczerwienienie, sztywność poranna, ból przy ucisku)
  • zajęcie dużych i małych stawów
  • często asymetryczne zajęcie
  • na początku postać nielicznostawowa (<5 stawów), możliwe także zapalenie pojedynczego stawu
  • w dalszym przebiegu choroby możliwe zapalenie wielostawowe
  • zajęcie stawów palców dłoni lub stóp, przede wszystkim stawów międzypaliczkowych dalszych (distal interphalangeal joint, DIP)
  • zajęcie paliczków (dactylitis)
  • w porównaniu z innymi chorobami zapalnymi stawów, zmiany chorobowe częściej obejmują stawy mostkowo–żebrowe i skroniowo–żuchwowe.
• Ból w okolicy przyczepów ścięgnistych
• ścięgno Achillesa, rozcięgno podeszwowe, przyczepy mięśniowo–szkieletowe do miednicy, rzepki kolanowej i obojczyka.
• Zapalny ból pleców, zmniejszający się po ćwiczeniach fizycznych, nieustępujący podczas spoczynku.³
• Łuszczyca skóry, łuszczyca paznokci.
• Dodatni wywiad rodzinny.
• Pytanie o choroby współistniejące⁶:
• zaburzenia widzenia (podejrzenie zapalenie tęczówki)
• dolegliwości jelitowe (podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit).
• zespół metaboliczny
• otyłość
• choroby układu krążenia
• depresja

Pytania przesiewowe u pacjentów z łuszczycą w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pozwalają na wczesne rozpoznanie ŁZS

• Patrz też artykuł łuszczyca.
• Zbyt późne rozpoznanie ŁZS może prowadzić do niepełnosprawności.
• Już w ciągu 2 lat od początku trwania choroby, stwierdza się zmiany erozyjno–proliferacyjne stawów u około połowy pacjentów.
• Dlatego zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej jak i ortopedzi, do których pacjenci najczęściej zgłaszają się z dolegliwościami bólowymi stawów, powinni zalecać badania przesiewowe.

Badanie przesiewowe według kwestionariusza GEPARD (German Psoriatic Arthritis Diagnostic)

• Czy kiedykolwiek wystąpiły bóle stawów, którym towarzyszył obrzęk?
• Czy kiedykolwiek wystąpiło zgrubienie całego palca u dłoni lub stopy?
• Czy kiedykolwiek wystąpiły bóle stawów, którym towarzyszyło zaczerwienienie?
• Czy kiedykolwiek przy porannym wstawaniu wystąpiła sztywność stawów? Jeśli tak, jak długo się ona utrzymywała?
• Czy kiedykolwiek wystąpiły objawy choroby stawów?
• Czy z powodu dolegliwości ze strony stawów konieczne było skorzystanie z pomocy lekarskiej?
• Czy w przeszłości rozpoznano zapalenie stawów?
• Czy z powodu bólu stawów konieczne było przyjmowanie leków?
• Czy co najmniej 3 dni w tygodniu występowały kiedykolwiek bóle pleców lub pośladków?
• Jeżeli tak, to czy ten ból pleców lub pośladków nasilał lub nasila się zwłaszcza we wczesnych godzinach porannych?
• Czy aktywność fizyczna przynosi ulgę?
• Czy ból ten utrzymuje się w stanie spoczynku?
• Czy towarzyszy mu uczucie sztywności porannej, po wstaniu z łóżka?
• Jeżeli odpowiedź na jedno z tych pytań brzmi „tak”, to od kiedy utrzymują się te dolegliwości? (>1 tydzień/1 miesiąc/3 miesiące/6 miesięcy/1 rok/3 lata/5 lat)
  • W przypadku 4 lub więcej odpowiedzi „tak” należy podejrzewać ŁZS (czułość 89%, swoistość 69%).

Badanie fizykalne

• Badanie fizykalne obejmuje ocenę niżej wymienionych elementów:
  
  • Stawy, ścięgna/przyczepy ścięgniste
    
    • Obrzęk.
    • Zaczerwienienie.
    • Wzmożone ucieplenie.
    • Ból przy ucisku.
    • Liczba i umiejscowienie objętych zmianami chorobowymi stawów.
    • Schemat zajęcia
      • Często asymetryczne.
      • Charakterystyczne jest zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych (DIP) palców dłoni lub stóp, ale zmiany chorobowe mogą także obejmować stawy międzypaliczkowe bliższe.
      • Zapalenie palców (dactylitis): zapalenie/obrzęk całego palca u dłoni („palec kiełbaskowaty”) lub stopy (około 30% pacjentów).⁶⁷
      • Postać okaleczająca – arthritis mutilans (około 5 % pacjentów): postępujące, nasilone zmiany destrukcyjne z powstaniem „palców teleskopowych”.
    • Zapalenie przyczepów ścięgnistych występuje najczęściej w obszarze grzbietowym lub podeszwowym kości piętowej (np. ścięgno Achillesa), rzepki kolanowej, krętarza większego, obojczyka, guza kulszowego.
    • Zapalenie przyczepów ścięgnistych jest trudne do zobiektywizowaniazdiagnozowania klinicznegowyłącznie na podstawie oceny klinicznej. W tym celu potrzebna jest zazwyczaj dodatkowa diagnostyka obrazowa (RM, USG).
    • Badanie ruchomości kręgosłupa w przypadku podejrzenia zajęciapostaci osiowegoosiowej.
  • Zmiany pozastawowe
    • Skóra
      

      Paznokcie z objawem naparstka w przebiegu łuszczycy
      • Typowe zmiany skórne w łuszczycy.
      • Brak korelacji między rozległością zmian skórnych a wystąpieniem lub ciężkością zapalenia stawów.³
    • Paznokcie⁷⁸
      • Małe punkcikowate wgłębienia („objaw naparstka”).
      • Zgrubienia.
      • Zmiany płytki paznokciowej przypominające plamy oleju.
      • Onycholiza.
    • Oko
      • Zapalenie spojówki (12–20%), zapalenie tęczówki (5–18%).

Klasyfikacje kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów

• Najpopularniejsza jest klasyfikacja według Molla i Wrighta, zgodnie z którą wyróżnia się 5 typów:⁸⁹
  • I. Zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych dłoni i stóp (dactylitis).
    

    Łuszczycowe zapalenie stawów
  • II. Asymetryczne zapalenie nielicznostawowe
    • Częsta postać łuszczycowego zapalenia stawów, z zajęciem małych i dużych stawów.
    • Zajęcie <5 stawów.
    • Charakterystyczne jest także zapalenie palców dłoni i stóp, które przypominają kształtem kiełbaski ("palce kiełbaskowate").
  • III. Symetryczne zapalenie wielostawowe
    • Choć przypomina reumatoidalne zapalenie stawów, pacjenci są seronegatywni.
  • IV. Okaleczające zapalenie stawów (arthritis mutilans)
    • Ciężkie deformacje palców ("palce teleskopowe").
  • V. Postać osiowa (zajęcie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo–biodrowych) z obwodowym zapaleniem stawów lub bez niego, związane z antygenem HLA–B27.
    • Możliwe jest również zajęcie kręgosłupa szyjnego.
    • Stosunkowo rzadka postać – dotyczy 13% chorych, częściej młodych i z nasiloną lub umiarkowaną łuszczycą.³

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Obecnie nie są dostępne określone parametry laboratoryjne umożliwiające jednoznaczne rozpoznanie ŁZS:
  • brak określonych przeciwciał
  • brak powiązań z HLA.
• OB i CRP
  • mogą być podwyższone (podwyższone OB u około połowy pacjentów, podwyższone poziom CRP u mniej niż połowy pacjentów)
  • świadczą o aktywności choroby.
• Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty–CCP (przeciwciała przeciwcytrulinowe, anti–cyclic citrullinated peptide)
  • zwykle nie występują, ale w około 10% przypadków istnieje możliwość wykrycia niskiego miana RF oraz anty–CCP
  • wykorzystuje się je w diagnostyce różnicowej.
• Kwas moczowy
  
  • hiperurykemia może towarzyszyć ŁZS
  • wykorzystuje się w diagnostyce różnicowej, celem wykluczenia dny moczanowej.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie HLA–B27
  • w przypadku podejrzenia zajęcia szkieletu osiowego.
• Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
  • zwykle wynik ujemny.

Badanie RTG

• Standardowe badanie rentgenowskie stanowi integralny element rutynowej diagnostyki.
• W zależności od objawów:
  • RTG stawów obwodowych palców, dłoni, stawów dłoni, palców stóp, przedstopia
  • RTG kręgosłupa, miednicy (m.in. staw krzyżowo–biodrowy)
  • RTG kręgosłupa szyjnego.
• Najważniejszą cechą jest występowanie zmian osteodestrukcyjnych i osteoproliferacyjnych.
  
  • Często w obrębie torebek stawowych lub przyczepów ścięgnistych.
• Inne obserwowane zmiany:
  • osteoliza paliczków dalszych (obraz zaostrzonego ołówka, pencil­–in–­cup­ deformity)
  • palce teleskopowe dłoni/stóp (skrócenie palców w wyniku destrukcji kości)
  • ankyloza, akroosteoliza
  • zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego (jednostronne)
  • zwichnięcie szczytowo–potyliczne.
• Znaczenie prognostyczne –: uszkodzenie strukturalne należy do niekorzystnych czynników rokowniczych.

Badanie USG

• Ma szczególnie znaczenie we wczesnej diagnostyce zmian zapalnych stawów i ścięgien w ŁZS.
• Może uwidocznić zapalenie błony maziowej, wysięk stawowy, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie ścięgien, zapalenie przyczepów ścięgnistych i powierzchniowo umiejscowione nadżerki (erozjierozje) kości.

TK

• Nie jest rutynowo zalecane do oceny stawów obwodowych.
• Służy przede wszystkim do oceny zajęcia szkieletu osiowego, diagnostyki guzów oraz złamań.

RM

• Obrazowanie struktur śródkostnych, stawowych lub okołostawowych.
• W razie podejrzenia bardzo wczesnych zmian zapalnych:, np. subklinicznego zapalenia stawów.
• Ocena typowych miejsc predylekcyjnych zapalenia przyczepów ścięgnistych, np. ścięgno Achillesa.
• Brak promieniowania, nadaje się do oceny skuteczności leczenia.

Wskazania do skierowania

• W przypadku podejrzenia ŁZS, skierowanie przez lekarza POZ do poradni reumatologicznej w celu potwierdzenia rozpoznania i opracowania planu leczenia.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Celem leczenia jest optymalizacja jakości życia poprzez:⁹⁶
  • kontrolę objawów (remisja lub minimalna aktywność choroby)
  • zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym
  • zapewnienie prawidłowej czynności stawów
  • umożliwienie udziału w życiu społecznym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zaleca się, aby decyzje, dotyczące rozpoznania ŁZS i leczenia, były podejmowane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, z udziałem reumatologa, a w przypadku istotnego zajęcia skóry również dermatologa.
• W Polsce leczenie biologiczne ŁZS odbywa się w ramach programu lekowego (B.35).
  • Po kwalifikacji przez reumatologa (ew. dermatologa), zgodnej z kryteriami włączenia do programu, pacjent otrzymuje lek bezpłatnie.¹⁰
• U pacjentów z dużą aktywnością choroby oraz w razie stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych, zaleca się wczesne wdrożenie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh, disease–modifying antirheumatic drugs, DMARD), za pomocapomocą np. metotreksatu, w celu zapobiegania dalszemu rozwojowi choroby i destrukcji stawów.
• Do niekorzystnych czynników rokowniczych należą:
  
  • podwyższone markery stanu zapalnego (OB, CRP)
  • uszkodzenie strukturalne
  • zapalenie palców
  • zajęcie paznokci.
• W leczeniu postaci osiowej lub zapalenia przyczepów ścięgnistych nie zaleca się stosowania w monoterapii klasycznych LMPCh (metotreksat), ponieważ nie wykazują wystarczającej skuteczności.
• Zaleca się, aby u pacjentów z łuszczycą o umiarkowanym i ciężkim nasileniu i ŁZS, u których stosowano co najmniej 1 konwencjonalny syntetyczny LMPCh (ksLMPCh) bez poprawy, włączyć biologiczny LMPCh (bLMPCh) w monoterapii lub w skojarzeniu z ksLMPCh.
• Przy wyborze bLMPCh, należy uwzględnić wpływ leku na zmiany skórne oraz stawy, choroby współistniejące, działania niepożądane.
• Decyzję dotyczącą leczenia należy podjąć wspólnie z pacjentem, po rozważeniu profilu korzyści stosowanego leczenia w stosunku do ryzyka.⁹⁶
• Leczenie należy wdrożyć zgodnie ze strategią treat-to-target i powinno ono być nakierowane na osiągnięcie następujących celów:
  • Remisja (brak jakichkolwiek oznak choroby).
  • MinimalnieMinimalna aktywnaaktywność chorobachoroby (minimal disease activity - , MDA), jeżeli osiągnięcie remisji nie jest możliwe – MDA definiuje się jako osiągnięcie co najmniej 5 spośród następujących kryteriów:
  • ≤1 staw bolesny przy ucisku
  • ≤1 obrzęknięty staw
  • skóra całkowicie lub niemal całkowicie bez objawów chorobowych
  • ≤1 przyczep ścięgnisty bolesny przy ucisku
  • samodzielna ocena bólu przez pacjenta VAS ≤15/100
  • samodzielna ocena ogólnej aktywności choroby przez pacjenta VAS ≤ 20/100
  • ocena funkcjonowania przy pomocy kwestionariusza oceny zdrowia (HAQ) ≤0,5.

Leczenie specjalistyczne

• Algorytm leczenia w oparciu o zalecenia EULAR 2023 (Europejskie Stowarzyszenie na rzecz Reumatologii, European Alliance of Associations for Rheumatology), ASAS/EULAR (2022) oraz GRAPPA (2021).^96,11-1112
• Leczenie pierwszej linii stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).⁹⁶
  • Można je włączyć jeszcze przed ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania ŁZS.
• DostawoweMożna rozważyć dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów jako uzupełnienie leczenia NLPZ.
  • Ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów zasadniczo nie odgrywa roli w leczeniu ŁZS.
• Kolejnym krokiem jest włączenie do terapii LMPCh.
  • Po ostatecznym potwierdzeniu rozpoznania ŁZS.
  • W przypadku aktywnej choroby.
• LMPCh można podzielić na:
  • Konwencjonalne syntetyczne LMPCh (ksLMPCh)
    • metotreksat
    • leflunomid
    • sulfasalazyna
    • cyklosporyna.
  • Biologiczne LMPCh (bLMPCh)
    
    • inhibitory TNF–alfa (etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab, certolizumab)
    • inhibitor IL–12/23 (ustekinumab)
    • inhibitory IL–17 (sekukinumab, iksekizumab, bimekizumab).
    • inhibitory IL-23 (risankizumab, guselkumab)
  • Celowane syntetyczne LMPCh
    
    • inhibitor PDE­4 (apremilast) - niedostępny w Polsce
    • inhibitor JAK (tofacytynib, upadacytynib).

Algorytm leczenia EULAR⁹⁶

 

Faza 1

• NLPZ jako leczenie podstawowe.
• W poszczegU wybranych pacjentólnychw przypadkachmożna ewentualnerozważyć uzupełnienie leczenia miejscowymi iniekcjami dostawowymi glikokortykosteroidów.
• U pacjentów z zapaleniem wielostawowym lub zajęciem pojedynczego stawu, ale z niekorzystnymi czynnikami czynnikami prognostycznymi (patrz wyżej), należy szybko rozpocząć leczenie LMPCh (przejście do fazy 2).
• Pacjentom ze znaczym zajęciem skóry, po konsulacji z dermatologiem, należy zalecić metotreksat.
• Osiągnięcie celu (remisja lub MDA) w ciągu 4 tygodni (w przypadku zapalenia pojedynczego stawu / zapalenia nielicznostawowego / wielostawowego) lub 12 tygodni (w przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych, choroby z zajęciem osiowym).
• W przypadku braku osiągnięcia celu:
  • rozpoczęcie fazy 2 (zapalenie pojedynczego stawu / zapalenie nielicznostawowe / wielostawowe)
  • rozpoczęcie fazy 3 (zapalenie przyczepów ścięgnistych, chorobapostać z zajęciem osiowymosiowa).

Faza 2 

• Włączenie metotreksatu lub innego LMPCh (leflunomid, sulfasalzyna)
  • Alternatywniemetotreksat leflunomidzwłaszcza u chorych z dużą komponentą skórną
  • U chorych ze współistniejącym nieswoistym zapaleniem jelit (inflammatory bowel disease - IBD) lub sulfasalazynazapaleniem błony naczyniowej oka (uveitis), zaleca się od razu leczenie biologiczne.
    • przy IBD: inhibitory TNF-alfa lub inhibitory IL 12/23 lub inhibitory IL-23 lub inhibitory JAK
    • przy zapaleniu błony naczyniowej oka: inhibitory TNF-alfa
• Poprawa (zmniejszenie aktywności choroby o 50%) w ciągu 3 miesięcy lub osiągnięcie celu (remisja lub MAD) w ciągu 6 miesięcy.
• W przypadku braku osiągnięcia celu – rozpoczęcie fazy 3.

Faza 3

• Włączenie leczenia biologicznego (bDMARD)
  • Zapalenie pojedynczego stawu/zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe lub zapalenie przyczepów ścięgnistych
    • inhibitor TNF–alfa lub
    • inhibitor IL–12/23, lub
    • inhibitor IL–17. lub
    • inhibitor IL-23 lub
    • inhibitor JAK
  • ChorobaPostać z zajęciem osiowymosiowa
    • inhibitor TNF-alfa lub
    • inhibitor IL-17 lub
    • inhibitor JAK.
• U pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania bLMPCh lub inhibitorów JAK, można rozważyć zastosowanie inhibitora PDE­4.
• Poprawa stanu w ciągu 3 miesięcy, osiągnięcie celu (remisja lub MAD) w ciągu 6 miesięcy.
• W przypadku braku osiągnięcia celu rozpoczęcie fazy 4.

Faza 4

• Zapalenie pojedynczego stawu/zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe lub zapalenie przyczepów ścięgnistych
  • zmiana na inny bLMPCh lub
  • zmiana na inhibitor PDE­4
  • zmiana nainny inhibitor JAK.
• ChorobaPostać z zajęciem osiowymosiowa
  • zmiana na inny bLMPCh (inhibitor TNF–alfa lub inhibitor IL–17 lub inhibitor JAK).

Leki

NLPZ

• Leczenie pierwszego wyboru do złagodzenia dolegliwości bólowych stawów.⁹⁶
• Brak istotnych różnic w działaniu różnych NLPZ.⁹⁶
• Należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści, zwłaszcza w przypadku współistniejących chorób układu sercowo–naczyniowego.
• Leczenie może się odbywać pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Glikokortykosteroidy

• Miejscowo iniekcje dostawowe z glikokortykosteroidami sąmożna zalecane sięrozważyć u pacjentów cierpiącychz na zapaleniezapaleniem pojedynczego stawu, zapaleniezapaleniem nielicznostawowenielicznostawowym, zapaleniezapaleniem palców, zapaleniezapaleniem przyczepów ścięgnistych lub zapaleniezapaleniem pochewki ścięgnistej.
• W pojedynczych przypadkach podawania leków ogólnoustrojowo, należy zachować ostrożność, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez krótki okres.⁹⁶

Leki modyfikujące przebieg choroby

 

Konwencjonalne, syntetyczne LMPCh

• Metotreksat
  • Najczęściej stosowany ksLMPCh w leczeniu ŁZS.
  • Nie ma jednak jednoznacznych wyników badań wskazujących na jego długofalową skuteczność.¹²¹³
  • Dobra skuteczność w przypadku łuszczycyuszczycowych zmian skórnej.
  • Nie wiadomo, czy połączenie metotreksatu z lekami biologicznymi przynosi dobry efekt lecznicyrnych.
  • W przypadku długotrwałego stosowania zaleca się systematyczne kontrole parametrów wątrobowych.¹³¹⁴
• Leflunomid
  • Udowodniona skuteczność w leczeniu obwodowego zapalenia stawów.
  • Dodatkowo pozytywny wpływ na zapalenie palców, zajęcie skóry i paznokci, dolegliwości bólowe oraz zmęczenie.
• Sulfasalazyna
  • Dobrze przebadany lek alternatywny.
  • Umiarkowana skuteczność w przypadku zajęcia stawów.
  • Brak wpływu na zmiany skórne.
• Cyklosporyna
  • Udowodniona skuteczność, rzadko stosowany z uwagi na nefrotoksyczność.

Biologiczne LMPCh

• Inhibitory TNF–alfa
  • Skuteczność udowodniona w licznych badaniach.¹⁴¹⁵
  • Zarówno w przypadku zajęcia stawów (w tym zajęcia osiowego), jak i zmian skórnych.
  • Do leczenia dopuszczonych jest 5 inhibitorów TNF–alfa: 
• • etanercept
  • infliksymab
  • adalimumab15
  • golimumab¹⁶
  • golimumab¹⁷
  • certolizumab.
• Inhibitor IL–12/23
  • Ustekinumab do leczenia łuszczycy (lepszy niż inhibitory TNF) oraz obwodowego łuszczycowego zapalenia stawów, w tym zapalenia przyczepów ścięgnistych.
• Inhibitory IL–17
  • Spośród wszystkich leków dopuszczonych do leczenia ŁZS i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), sekukinumab wykazujewydaje się wykazywać najwyższą skuteczność w leczeniu łuszczycowych zmian skórnych.
  • Oprócz wpływu na łuszczycowe zapalenie stawów, w tym manifestacje osiowe, iksekizumab i wykazujebimekizumab wykazują także wysoką skuteczność w przypadku wykwitów skórnych.
• Inhibitory IL-23 (risankizumab, guselkumab) 
  • Wysoce skuteczne w przypadku zmian skórnych, słabsza skuteczność w ŁZS.
• W przeszłości antagoniści TNF–alfa były preferowane w stosunku do innych bLMPCh, ale nie wydaje się to już być uzasadnione.
• Przy wyborze leczenia, należy uwzględnić odmienną skuteczność różnych bLMPCh na manifestacje pozaszkieletowe (łuszczyca, zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis), nieswoiste zapalenie jelit).
• Leczenie bLMPCh można wdrożyć w monoterapii lub w połączeniu z ksLMPCh.

Celowane syntetyczne LMPCh

• Inhibitor PDE4
  • Apremilast jest skuteczny zarówno w przypadku zajęcia skóry, jak i układu mięśniowo–szkieletowego. Można go zastosować w leczeniu umiarkowanego ŁZS jeśli pacjent nie reaguje na leczenie ksLMPCh.
• InhibitorInhibitory JAK
  
  • Tofacytynib  i upadacitinib można zastosować w przypadku, gdy podawanie inhibitora TNF–alfa nie przynosi spodziewanych efektów. Do leczenia ŁZS jest jednak dopuszczony tylko w połączeniu z ksLMPCh.
  • Stosowanie tofacytynibuinhibitorów JAK może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem nowotworów, zdarzeń zakrzepowo–zatorowych i incydentów sercowo–naczyniowych oraz zwiększoną śmiertelnością.9
    
    • dotyczy
      zwłaszcza tofacytynibu
    • współwystępowanie u pacjentów z ŁZS innych chorób zwiększających takie ryzyko, wymaga zachowania ostrożności przy podejmowaniu decyzji o rozpoczynaniu leczenia tą grupą leków.9
• Inhibitor PDE4 (niedostępny w Polsce)
  • Apremilast jest skuteczny zarówno w przypadku zajęcia skóry, jak i układu mięśniowo–szkieletowego. Można go zastosować w leczeniu umiarkowanego ŁZS, jeśli pacjent nie reaguje na leczenie ksLMPCh.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Podwyższone ryzyko:
  • powikłań sercowo–naczyniowych¹⁷¹⁸
  • choroby Leśniowskiego–Crohna¹⁸¹⁹
  • zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis)¹⁸¹⁹
  • zakażeń –w razie terapii lekami biologicznymi¹⁹²⁰
  • operacji ortopedycznych.²⁰²¹

Przebieg i rokowanie

• Łuszczycowe zapalenie stawów cechuje się bardzo zróżnicowanym przebiegiem.
• Możliwy łagodny przebieg z zapaleniem pojedynczego stawu/zapaleniem nielicznostawowym i okresami zaostrzeń i spontanicznej remisji.
• W przeważającej liczbie przypadków choroba ma postać przewlekłą i postępującą. Często wymaga wczesnego wdrożenia leczenia celowanego.
• W niektórych przypadkach zmiany radiologiczne są wykrywane przed wystąpieniem objawów klinicznych.²¹²²
• U połowy chorych dochodzi do zmian strukturalnych stawów po dwóch latach trwania choroby. Nawet u 20% pacjentów ŁZS ma ciężki przebieg i występują deformacje stawów.
• Czynniki wpływające na niekorzystny przebieg choroby:
  • młody wiek w chwili wystąpienia pierwszych objawów
  • wysokie OB/CRP przy rozpoznaniu
  • zapalenie wielostawowe
  • zapalenie palców
  • zajęcie osiowe.
• U pacjentów z wysokimi wartościami CRP największe korzyści najpewniej przynosi stosowanie inhibitorów TNF–alfa.²²²³

Kontrola przebiegu choroby

• Systematyczna kontrola w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, wraz z oceną aktywności choroby i oceną osiągnięcia celów leczenia.
• Regularne kontrole u reumatologa, zwłaszcza w przypadku pacjentów leczonych bLMPCh.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Łuszczycowe zapalenie stawów.

artritt; artrit

Łuszczyca; Łuszczycowe zapalenie stawów; Zapalenie stawów; Zapalenie wielostawowe; Zapalenie nielicznostawowe; Spondyloartropatie; Zapalenie przyczepów ścięgnistych; Kryteria CASPARA; Kwestionariusz GEPARD; Sztywność poranna; NSLPZ; Okaleczające zapalenie stawów; Spondyloartropatia; Zapalenie palców; Palce kiełbaskowate; Łuszczycowe zmiany paznokci; Objaw napartka; Objaw plamy oleju; GKS; Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh); DMARD; bDMARD; tsDMARD; csDMARD; ksLMPCh; bLMPCh; inhibitor JAK; Leczenie biologiczne; Metotreksat; Sulfasalazyna; Leflunomid; Inhibitory TNF–alfa; Inhibitory IL–17

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Seronegatywne zapalenie stawów związane z łuszczycą i należące do spektrum spondyloartropatii. Epidemiologia: 0,2–1,4% w populacji. Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się u 30% pacjentów z łuszczycą.

Reumatologia

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

/link/f5dd66b0b66e4ec68f6fab6dad857b3f.aspx

/link/f5dd66b0b66e4ec68f6fab6dad857b3f.aspx

luszczycowe-zapalenie-stawow-lzs

SiteDisease

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#j.dabrowska@medibas.pl

pl

pl

pl