Nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Nadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na pokarm i dzielą się na dwie główne grupy¹:
  1. Alergie (reakcje immunologiczne)
     
     • Jeśli zaangażowany jest układ odpornościowy, jest to alergia pokarmowa. Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i IgE-niezależne lub mieszane.
     • W przypadku alergii pokarmowej IgE-zależnej występują klasyczne reakcje alergiczne w jamie ustnej, gardle, przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych lub na skórze, a nawet anafilaksja²
  2. Nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)³
     
     • Nietolerancje obejmują reakcje enzymatyczne, reakcje farmakologiczne i psychologiczne spowodowane przez żywność, a także inne niesklasyfikowane substancje.
     • Układ immunologiczny nie jest w te reakcje zaangażowany. 
• Czasami trudno jest odróżnić alergię pokarmową od nietolerancji pokarmowej⁴.

Rodzaje reakcji

• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa mogą powodować różne objawy, takie jak pokrzywka, zaostrzenie wyprysku atopowego, biegunka, wymioty, astma, świąd, ból głowy i ból brzucha.
• Najcięższą reakcją jest wstrząs anafilaktyczny, który w rzadkich przypadkach może prowadzić do zatrzymania akcji serca i zgonu.
• Objawy same w sobie nie wskazują na przyczynę reakcji.

Częstość występowania

• Predyspozycje rodzinne są powszechne.
• Alergia/nietolerancja pokarmowa zwykle pojawia się po raz pierwszy przed ukończeniem 2. roku życia.
  • Wyjątkiem są reakcje pokarmowe w wyniku krzyżowych reakcji wrażliwości z pyłkami roślin u osób cierpiących na alergię na pyłki, które ujawniają się po raz pierwszy w późniejszym wieku.

Współczynnik chorobowości i zapadalność

• Podejrzenie alergii pokarmowej: ok. 20 %
  • potwierdzone w próbie prowokacyjnej: ok. 4 %
• Alergie pokarmowe występują znacznie częściej u dzieci z wypryskiem atopowym i w tej grupie mają współczynnik chorobowości ok. 30 %.⁵
• Ryzyko wystąpienia reakcji IgE-zależnej jest wyższe w rodzinach, w których rodzice cierpią już na daną alergię.
• Alergia na mleko i rozwój tolerancji
  • U 2–3% wszystkich niemowląt w pierwszym roku życia rozwija się alergia na mleko⁶. Alergia na mleko krowie bardzo rzadko pojawia się dopiero po ukończeniu 1. roku życia.
  • Około 90% dzieci z alergią na mleko może w wieku 4–5 lat tolerować przynajmniej niewielką ilość mleka lub produktów mlecznych.
  • W Polsce alergia na mleko krowie występuje u ok. 1% dzieci.⁷
• Ponad połowa dzieci z alergią na jajka może w wieku 7–8 lat tolerować jajka.
• Nadwrażliwość na gluten bez celiakii rozpoznano u 0,4–1% z 1100 dzieci badanych przez specjalistów z powodu czynnościowego bólu brzucha⁸.

Etiologia i patogeneza

ICD-10

• R19 Inne objawy podmiotowe i przedmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i jamy brzusznej
• T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm
  • T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej
  • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
  • T78.3 Obrzęk naczynioruchowy
  • T78.4 Alergia, nieokreślona
  • T78.8 Inne niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podstawą diagnostyki alergii pokarmowej powinien być szczegółowy wywiad lekarski.
• Oznaczanie swoistych IgE i punktowe testy skórne wspomagają rozpoznanie alergii pokarmowej w połączeniu z wywiadem lekarskim i/lub próbą prowokacyjną.
• Wykrycie uczulenia za pomocą oznaczenia swoistych IgE lub punktowych testów skórnych nie dowodzi klinicznego znaczenia badanego pokarmu i nie powinno samo w sobie prowadzić do zastosowania diety eliminacyjnej.
• Brak potwierdzenia uczulenia (ujemne swoiste IgE/ punktowe testy skórne) często, ale nie definitywnie wyklucza klinicznie istotną IgE-zależną alergię pokarmową.
• Alergię pokarmową można rozpoznać lub wykluczyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoznaczna zgodność między danymi klinicznymi pacjenta a wynikiem testu (testy punktowe/oznaczenie swoistych IgE). Jeśli nie ma takiej zgodności (np. z powodu niejasnego lub ujemnego wywiadu lekarskiego) lub jest ona niepewna, znaczenie kliniczne powyższych testów należy sprawdzić za pomocą próby prowokacyjnej.

Rozważania diagnostyczne

• Wiele pokarmów może wywołać alergię/nietolerancję pokarmową, ale tylko kilka pokarmów jest odpowiedzialnych za większość reakcji u dzieci:
  • Mleko krowie, jaja, ryby, orzechy, rzadziej soja i pszenica
• Najczęstszą reakcję wywołuje mleko.
  • Około 2,5% wszystkich małych dzieci reaguje nadwrażliwością na mleko¹¹.
  • Rozwój tolerancji następuje szybko i większość dzieci przezwycięża alergię/nietolerancję na mleko w wieku 4–5 lat¹² i alergię na jaja w wieku 7–8 lat.
  • Jednak u niektórych dzieci nie rozwija się tolerancja.
  • Alergię na jaja ma szansę ustąpić w wieku 7–8 lat.
• Alergie na ryby i orzechy mają tendencję do utrzymywania się.

Objawy

• Objawy mogą pochodzić z prawie wszystkich układów narządów, ale najczęstsze są objawy dotyczące ze skóry i żołądka/jelit. Występują one równie często¹¹.
• Zwykle występuje więcej niż jeden objaw.
• Typowe objawy obejmują zaostrzenia wyprysku atopowego, pokrzywkę, inne wysypki, wymioty, biegunkę, zaparcia i bóle żołądka. Objawy te mogą mieć jednak inne przyczyny.
• Obrzęk naczynioruchowy lub reakcje anafilaktyczne są bardziej swoistymi, ale nie tak powszechnymi objawami alergii.
• Mogą również wystąpić objawy ze strony układu oddechowego, takie jak skurcz oskrzeli.
• Alergie mogą powodować również niedobór wzrostu, choć może on być spowodowany także nieprawidłowym odżywianiem.

Wywiad lekarski

• Podstawą diagnostyki jest wywiad lekarski. Jednak mnogość nieswoistych objawów prowadzi do niepewnych rozpoznań, opartych na objawach klinicznych.
• Ważne: w przypadku próby prowokacyjnej z podwójnie ślepą próbą zwykle tylko 10–50% reakcji pokarmowych zgłaszanych przez pacjentów jest rozpoznawanych jako alergia/nietolerancja pokarmowa, nawet jeśli wcześniejsze informacje sugerują podejrzenie alergii/nietolerancji pokarmowej.^12-13
• W przypadku klinicznego podejrzenia nadwrażliwości na gluten bez celiakii konieczne może być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby prowokacyjnej.
  • Przy pomocy tego testu 60% dzieci, u których klinicznie podejrzewano nadwrażliwość na gluten, zostało uznanych za zdrowe⁸. 
• Niektóre z rozbieżności można oczywiście przypisać szybkiemu rozwojowi tolerancji w dzieciństwie, lecz pokazują one również, że rozpoznania nie można opierać wyłącznie na wywiadzie lekarskim.

Testy laboratoryjne

• Brakuje dobrych testów laboratoryjnych.
• Skórne testy punktowe i wykrywanie specyficznych immunoglobulin we krwi (RAST [test radioalergoseparacji]) są wartościowe diagnostycznie i mogą być stosowane w przypadku podejrzenia nadwrażliwości natychmiastowej w wyniku spożycia pokarmu. Kiedy jednak reakcje zaczynają się nieco później, ich wyniki są niepewne.
  • Czułość i swoistość różnią się w zależności od badanego alergenu; są one najbardziej użyteczne w przypadku ryb, a najmniej w przypadku owoców i warzyw.
• Odpowiednimi testami do wykrywania celiakii są przeciwciała IgG i IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej i test na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych.
• Test obciążenia laktozą i inne swoiste testy (np. test obciążenia fruktozą) można stosować do wykrywania reakcji enzymatycznych.
• Poza tym nie ma testów laboratoryjnych, dzięki którym możnaby rozpoznać reakcje pokarmowe inne niż reakcja IgE- zależna.
  • Dlatego diagnostyka nie może się opierać wyłącznie na badaniach laboratoryjnych.

Diety eliminacyjne i próby prowokacyjne

• Diety eliminacyjne i próby prowokacyjne są często niezbędnym uzupełnieniem wywiadu i badań laboratoryjnych w diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowych⁶.
• W przypadku dzieci z przewlekłymi objawami systematyczne diety z wykluczaniem i ponownym wprowadzaniem pokarmów mogą być prowadzone w domu, we współpracy lekarzy z rodzicami.

Diagnostyka różnicowa

Nietolerancja lub alergia pokarmowa

• Choroba dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych. Często występuje rozpoznana atopia lub inne schorzenia alergiczne.
• Jest to nieprawidłowa reakcja na pokarm, która występuje po posiłkach. Objawy mogą dotyczyć oczu, nosa, płuc, skóry i jelit.
• Najczęstsze objawy to biegunka, ból brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty i złe samopoczucie.
• W badaniu fizykalnym rzadko stwierdza się odchylenia od normy.
• W razie potrzeby można przeprowadzić badanie na obecność swoistych przeciwciał IgE i skórne testy punktowe, aby odróżnić reakcje alergiczne (widoczny rumień w skórnych testach punktowych) od nietolerancji. Należy rozważyć zastosowanie diety eliminacyjnej lub próbę prowokacyjną (pod opieką lekarza specjalisty).

Nietolerancja laktozy

• Najczęściej występuje u osób z krajów położonych w okolicy równika. Brak predyspozycji atopowych.
• Przypisuje się ją brakowi lub niedoborowi laktazy- enzymu w błonie śluzowej jelita cienkiego. Powoduje to nietolerancję mleka i produktów mlecznych. Po zapaleniu żołądka i jelit oraz przy nieleczonej celiakii często występuje przejściowa nietolerancja.
  • Niewielkie ilości mleka są zazwyczaj tolerowane.
  • Dojrzały ser jest zwykle tolerowany bez ograniczeń, świeży ser najczęściej powoduje objawy. Mleko bez laktozy i jogurt są tolerowane.
• Objawy obejmują ból brzucha, uczucie pełności, wzdęcia i wodnistą biegunkę.
• Test obciążenia laktozą jest zwykle nieprawidłowy, ale ma niską czułość i swoistość. Testy RAST i skórne testy punktowey są ujemne.

Alergia na białko mleka

• Powodowana przez białko mleka, często występują wyraźne predyspozycje atopowe.
• Często występuje w połączeniu z objawami na skórze i/lub w przewodzie pokarmowym. Mogą również pojawić się reakcje ogólnoustrojowe i objawy ze strony układu oddechowego.
• Testy RAST i skórne testy punktowe są zwykle dodatnie, ale mogą być również fałszywie ujemne.
• W przypadku braku leczenia często występują objawy towarzyszące, takie jak obniżony poziom ferrytyny, zahamowanie wzrostu/przyrostu masy ciała.
• U niektórych pacjentów nawet bardzo małe ilości białka mogą wystarczać do wywołania ciężkiej reakcji. U innych pacjentów widoczne objawy występują tylko przy większych ilościach.
  • Uwaga: dodatkowo może występować wtórna nietolerancja laktozy!
  • Zazwyczaj różnego rodzaju sery dojrzewające są równie źle tolerowane. Jogurt nie jest tolerowany.
• W niektórych przypadkach dzieci mają zarówno alergię/nietolerancję białka mleka, jak i wtórną nietolerancję laktozy z odpowiednimi objawami.

Zespół alergii jamy ustnej

• U osób z alergią na pyłki występuje reakcja w jamie ustnej w postaci swędzenia, obrzęku (czasami występuje obrzęk naczynioruchowy) po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z niektórymi pyłkami (zwłaszcza pyłkami brzozy).
• Niektóre owoce i warzywa posiadają antygeny podobne do różnych rodzajów pyłków.
• Często pokarmy te są lepiej tolerowane w postaci gotowanej niż surowej, a pacjenci reagują na nie tylko w sezonie pylenia.
• W celu potwierdzenia rozpoznania można przeprowadzić testy skórne.

Celiakia

• Możliwa u małych dzieci, ale często pierwsze objawy pojawiają się dopiero w wieku dorosłym po wielu latach przebiegu subklinicznego.
• Jest to zaburzenie immunologiczne, w którym jelito cienkie reaguje na gluten zawarty w różnych zbożach.
• Typowymi objawami są obfite/cuchnące /tłuszczowe stolce, wzdęcia, zahamowanie wzrostu i objawy niedożywienia.
• Celiakia może przebiegać bez prawie żadnych objawów. U dzieci obserwuje się słaby przyrost masy ciała i zahamowanie wzrastania.
• Celiakię bierze się również pod uwagę przy:
  • Nawracających bólach w jamie brzusznej
  • Niedoborze żelaza, którego nie można skompensować suplementacją tego pierwiastka
  • Niedoborze kwasu foliowego
  • Przewlekłych dolegliwościach stawowych
  • Niejasnych objawach ogólnych
  • Zaparciach wraz z innymi objawami i rodzinnym obciążeniem celiakią
  • Cukrzycy
  • Opóźnionym dojrzewaniu płciowym

Alergia na jaja kurze

• Nietolerancja lub alergia na jaja i produkty jajeczne

Astma u dzieci

• Zwykle w dzieciństwie i okresie dojrzewania — napady obturacji dróg oddechowych u 10%.
• Współczynnik chorobowości astmy u dorosłych wynosi 2–3%.
• Choroba zapalna dróg oddechowych.
• Może być wywoływana przez alergie, nieswoiste podrażnienia i zakażenia dróg oddechowych, a także wysiłek fizyczny i stres.
• Napad z dusznością; ewentualnie nawracające okresy niepokojącego i przedłużającego się kaszlu, duszności, świstów w klatce piersiowej.
• Bez gorączki, obecne świsty wydechowe, tachypnoe (przyśpieszony oddech).
• Prawidłowe CRP, spirometria może ujawnić zmniejszone PEF i FEV1, dodatni wynik próby rozkurczowej i/lub próby prowokacyjnej ze znanym antygenem (inhalacja).

Pokrzywka

• Przy ostrej pokrzywce pacjenci często potrafią określić, na które pokarmy reagują.
• Przewlekła pokrzywka rzadko jest wywoływana przez pokarm.

Atopowe zapalenie skóry

• Reakcja atopowa IgE-zależna
• Często powtarzające się obserwacje reakcji na niektóre pokarmy; jednak ustalenie związku może być również trudne.
• U dzieci z ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym często jako przyczynę stwierdza się reakcję na pokarm. Odpowiednia dieta może doprowadzić do znacznej poprawy.
• Zarówno skórne testy punktowe, jak i badania krwi na obecność swoistych IgE są kontrowersyjne — dają wiele wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
• Diety eliminacyjne, ewentualnie można wykonać próbę prowokacyjną wywołania reakcji pokarmowej.

Opryszczkowate zapalenie skóry

• Względnie rzadkie występowanie
• Często młodsi pacjenci
• Większość pacjentów ma jednocześnie skąpoobjawową celiakię.
• Intensywny świąd, wyprysk grudkowo-krostkowy, czasem pęcherzowa choroba skóry.
• Głównie umiejscowienie po stronie wyprostnej ramion i kolan (symetrycznie), na szyi, karku i skórze głowy lub pośladkach.
• Rozpoznanie potwierdzają badania immunofluorescencyjne.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Ustrukturyzowany wywiad lekarski powinien uwzględniać następujące elementy:
  • Czynniki wywołujące
  • Przebieg
  • Objawy
  • Stopień nasilenia
  • Nawrotowość
  • Czynniki ryzyka i czynniki zaostrzające objawy
  • Wywiad rodzinny
  • Choroby współistniejące
  • Inne schorzenia alergiczne
• W przypadku przewlekłych objawów można prowadzić dzienniczek żywienia i objawów.
• U dzieci z przewlekłymi objawami należy spodziewać się reakcji opóźnionych.
  • Utrudnia to powiązanie określonych pokarmów z objawami, co prowadzi do przewlekłego narażenia na czynniki wywołujące.
  • Reakcje opóźnione mogą być spowodowane „nietypowymi” reakcjami IgE-zależnymi, w których objawy pojawiają się jeden lub dwa dni po spożyciu pokarmu.
  • Często są to reakcje IgE-niezależne z wynikiem ujemnym skórnych testów punktowych i RAST.

Które produkty spożywcze są podejrzewane?

• Najczęstszym pokarmem wywołującym przewlekłą reakcję IgE-niezależną jest mleko.
• Powszechne są również reakcje na soję, gdy jest ona stosowana jako substytut mleka.
• Ponadto w pierwszej kolejności należy podejrzewać pokarmy, które często występują w diecie i mogą powodować przewlekłe objawy. Są to jajka, pszenica i inne produkty zbożowe.

Jakie objawy ma dziecko?

• Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku chorób przewlekłych konieczne jest bardziej szczegółowe określenie objawów i tego, co kryje się za używaniem konkretnych pojęć przez rodziców.

Wyprysk atopowy?

• W przypadku wyprysku atopowego ważne jest, aby znać jego nasilenie i rozległość.
• U dzieci z ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym często jako przyczynę stwierdza się reakcję na pokarm. Odpowiednia dieta może doprowadzić do znacznej poprawy.
• Niemniej jednak nierzadko zdarza się, że nawet w łagodniejszych postaciach wyprysku atopowego pokarmy takie jak czekolada, truskawki, pomidory i owoce cytrusowe powodują nieswoiste zaostrzenie istniejącego wyprysku.

Astma oskrzelowa?

• Skurcz oskrzeli jest stosunkowo rzadko spowodowany alergią/nietolerancją pokarmową; w przypadku przewlekłych objawów ważne jest wykluczenie alergii/nietolerancji pokarmowej.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego?

• Jeśli pacjent wspomniał o biegunce, należy zapytać: Jak często? Konsystencja? Zapach? Śluz? Krew? Objętość? Czy to biegunka tłuszczowa?
• W przypadku bólu brzucha informacje o tym, czy dziecko płacze, budzi się w nocy lub przerywa zabawę, mogą dostarczyć ważnych danych na temat charakteru bólu.
• Jeśli ból brzucha występuje w konkretnym momencie, np. przed wypróżnieniem, może to wskazywać na występowanie choroby jelit.
• Inne objawy żołądkowo-jelitowe mogą obejmować wzdęcia, zaparcia, wymioty itp.
• W przypadku objawów żołądkowo-jelitowych zwykle istnieje wiele możliwych rozpoznań różnicowych, które mogą być istotne.
• Jeśli na podstawie wywiadu lekarskiego nie można potwierdzić reakcji nadwrażliwości na pokarm, dziecko należy skierować do gastrologa lub alergologa dziecięcego.
• Szczególnie ważne jest wyjaśnienie przyczyn niedożywienia, ponieważ takie dzieci wymagają natychmiastowego skierowania do specjalisty.

Objawy ogólne?

• Objawy ogólne, takie jak drażliwość, marudzenie, brak apetytu, zaburzenia snu i niepokój są powszechne w przypadku nieleczonych alergii/nietolerancji; jednak bardzo rzadko są to jedyne/ izolowane objawy i prawdopodobnie występują wtórnie do innych, takich jak ból brzucha i świąd, co skutkuje złą jakością snu.
• Ważne jest, aby poprosić o poprzednie pomiary masy ciała i wzrostu.
• Czy dziecko rozwijało się prawidłowo i osiągało oczekiwany wzrost/masę ciała?

Czy objawy są przewlekłe, czy też przewlekle nawracające?

• Należy określić, czy dolegliwości są przewlekłe, czy przewlekłe nawracające, ponieważ długie, bezobjawowe okresy bez jednoczesnych zmian w diecie przemawiają przeciwko rozpoznaniu nawrażliwości pokarmowej.

Ile lat miało dziecko, gdy po raz pierwszy zaobserwowano reakcję? Pierwsze spożycie danego pokarmu?

• Czas pierwszego spożycia pokarmu często dostarcza przydatnych informacji.
• Jeśli dolegliwości takie jak kolka lub wyprysk pojawiły się po raz pierwszy i pogorszyły się podczas karmienia piersią lub wystąpiły po raz pierwszy podczas przechodzenia na pokarmy stałe, oczywiste jest podejrzenie czynników żywieniowych jako przyczyn dolegliwości dziecka.
• Jeśli reakcje pojawiły się po raz pierwszy, gdy dziecko jest nieco starsze (od 1,5 roku do 2 lat) i od dłuższego czasu spożywa normalne posiłki, jest mniej prawdopodobne, że przyczyną objawów jest pokarm.

Zapalenie żołądka i jelit?

• Reakcje na mleko, które po raz pierwszy wystąpiły po zakażeniu żołądkowo-jelitowym, początkowo wskazują na wtórną nietolerancję laktozy, chociaż alergie i nietolerancje białek mogą również w niektórych przypadkach wystąpić po zapaleniu żołądka i jelit.

Czy objawy zmieniły/nasiliły się z czasem? Jeśli tak, to kiedy?

• Jeśli z czasem objawy zmieniły formę lub intensywność, może to być związane z nieświadomymi zmianami w diecie, np. na wakacjach. Może to wskazywać, że dolegliwości są spowodowane pokarmem.

Odżywianie

Czy próbowano diet: jakich, jak długo, efekty?

• Jeśli rodzice próbowali wdrożenia diety, konieczne jest ustalenie, które pokarmy zostały usunięte, na jak długo i jak konsekwentnie.
• Jeśli dieta przyniosła efekt, a próba ponownego wprowadzenia pokarmu znów spowodowała pogorszenie, prawdopodobne jest, że występuje alergia/nietolerancja pokarmowa.

Mleko jako przyczyna dolegliwości?

• Codzienne spożywanie pokarmów takich jak mleko często powoduje objawy o stałym, przewlekłym charakterze.
  • Utrudnia to ustalenie, czy mleko jest odpowiedzialne za niepożądane reakcje.
  • Mleko jest najczęstszą nierozpoznaną przyczyną przewlekłych objawów u dzieci.
  • Mleko jest często podejrzewane o wywoływanie niepożądanych reakcji — często niesłusznie.
• Rodzice często nie są w stanie wskazać czasowego związku między spożyciem mleka a objawami; podejrzewa się jednak, że stan dziecka pogarsza się w okresach dużego spożycia mleka.
• Rodzicom trudno jest przestrzegać konsekwentnej diety bezmlecznej, ponieważ mleko jest składnikiem wielu produktów spożywanych codziennie.
• Reakcje powstają głównie:
  • Jako wynik immunologicznej reakcji na białko mleka (reakcji IgE- lub IgE- niezależnej)
  • Albo z powodu niezdolności do trawienia laktozy (pierwotna/wtórna nietolerancja laktozy)

Pszenica/gluten w przypadku przewlekłych objawów

• Celiakia tradycyjnie kojarzy się z biegunką tłuszczową i zaburzeniem wchłaniania, ale najnowsze badania sugerują, że objawy mogą być łagodne.

Informacje przemawiające za tym, że przyczyną dolegliwości dziecka może być pokarm

• Reakcja wystąpiła po raz pierwszy w pierwszym roku życia.
• Reakcję zaobserwowano kilka razy.
• Brak reakcji, jeśli dziecko nie spożyło danego pokarmu.
• Reakcja pojawia się zawsze po zjedzeniu danego pokarmu.
• Reakcja nie zmienia się w czasie.
• Objawy pojawiają się w reakcji na pokarm we wszystkich formach i sposobach jego przygotowania (ale reakcja jest często słabsza przy produktach przetworzonych niż przy produktach surowych i można jej nie zauważyć).
• Brak występowania powyższych kryteriów nie wyklucza nadwrażliwości pokarmowej. Alergia/nietolerancja pokarmowa występuje również bez spełnienia tych kryteriów; jeśli jednak są one spełnione, zdecydowanie sugerują alergię/nietolerancję pokarmową.

Informacje przemawiające przeciwko temu, że przyczyną dolegliwości dziecka może być pokarm

• Reakcja często występuje nawet wtedy, gdy dziecko nie spożyło podejrzanego pokarmu.
  • Należy upewnić się, czy dieta naprawdę nie zawiera podejrzewanych alergenów pokarmowych. Niektóre pokarmy mogą zawierać alergeny, o których rodzice nie wiedzą, np. soki owocowe mogą zawierać serwatkę.
• Reakcja zmienia się w dłuższym okresie obserwacji.

Dzienniczek żywienia i objawów

Badanie przedmiotowe

• Dostosowane do objawów i ich nasilenia.
• Należy zwrócić uwagę na oznaki niedożywienia, wychudzenia, dystrofii, opóźnienia wzrostu, opóźnionego dojrzewania płciowego.
• Zawsze duże znaczenie mają pomiary masy ciała/wzrostu i należy je rozpatrywać w kontekście wcześniejszych pomiarów (wykonywanych przez pacjenta lub lekarza).
  • W przypadku wszystkich dzieci z alergiami/nietolerancjami pokarmowymi należy nanosić pomiary na siatki centylowe.
• Możliwe są zmiany skórne lub objawy innych rodzajów alergii.
• Należy również wykonać badanie jamy brzusznej, aby wykluczyć inne rozpoznania.

Badania uzupełniające

• Jeśli rozpoznanie pozostaje niepewne, należy przeprowadzić próbę prowokacyjną. Próby prowokacyjne u dzieci z epizodycznymi objawami powinny być jednak przeprowadzane przez pediatrę lub alergologa, w szpitalu lub ambulatoryjnie, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji; konieczne warunki i doświadczenie do skutecznego leczenia zagrażającej życiu anafilaksji¹³¹⁴.
• Należy uważać, aby liczba dzieci z błędnie rozpoznaną alergią/nietolerancją pokarmową była jak najmniejsza, aby uniknąć niepotrzebnych diet eliminacyjnych.
  • Jednocześnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę możliwość nierozpoznanej alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci z przewlekłymi objawami.

W praktyce lekarza rodzinnego

Oznaczenia poziomu swoistych IgE

• Oznaczenie poziomu swoistych IgE powinno być uzależnione od wywiadu lekarskiego.
• Pomiary poziomów swoistych IgE mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, ale czasami mogą potwierdzić podejrzenie  nadwrażliwości pokarmowej z wywiadu lekarskiego.
• Jako pomoc w interpretacji należy oznaczyć całkowite IgE.
• Szczególnie często wyniki fałszywie dodatnie występują w przypadku krzyżowych reakcji nadwrażliwości.
• Alergię pokarmową można rozpoznać lub wykluczyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoznaczna zgodność między objawami pacjenta a wynikiem testu (skóne testy punktowe/oznaczenie swoistych IgE).
• Jeśli nie ma takiej zgodności lub jest ona niejednoznaczna, znaczenie objawów należy sprawdzić za pomocą próby prowokacyjnej.
• W Polsce, w zakresie świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej znajdują się: IgE całkowite, IgE swoiste z panelem 10-punktowych oznaczeń dotyczących alergenów pokarmowych oraz IgE swoiste z panelem 20-punktowych oznaczeń dotyczących alergii pokarmowych.

Testy alergiczne

• Testy alergiczne zwykle dają niewiele informacji u dzieci z przewlekłymi objawami, ale badania laboratoryjne mogą potwierdzić podejrzenie przyczyny immunologicznej.
  • W przypadku wysokiej liczby eozynofili i wysokim całkowitym IgE

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne, które mogą być przydatne w celu wykluczenia innych chorób:
  • Hb, OB, CRP, leukocyty/ morfologia krwi
  • Glukoza we krwi, fosfataza alkaliczna, GGTP, bilirubina, amylaza — kamica żółciowa jako przyczyna bólu brzucha (częściej u dorosłych)
  • fT4, TSH - w przypadku utraty masy ciała
  • Erytrocyty, kwas foliowy w surowicy- często niski poziom przy celiakii
  • Witamina B12, ferrytyna, żelazo w surowicy, TIBC, MCV, MCHC, Ca, Mg, Zn, P, albumina — mogą być niskie w przypadku zaburzeń wchłaniania.
    • Niedokrwistość, podwyższona fosfataza alkaliczna, niskie wartości ferrytyny itp. nie dostarczają informacji na temat etiologii, ale mogą wskazywać na niedożywienie/zaburzenia wchłaniania.
  • Immunoglobuliny — czasami obserwuje się niedobór IgA
  • Witamina A, D, E
  • Eozynofile, białko kationowe eozynofilów (ECP)- w przypadku astmy
  • Ewentualnie próbki stolca do badania na obecność patogenów jelitowych, pomiar tłuszczu, krwi, śluzu itp.
  • Podklasy IgG
  • Wskazany może być również test potowy z jontoforezą.

Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej

• W przypadku podejrzenia celiakii należy oznaczyć w surowicy przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała tTG-IgA) lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (przeciwciała EmA-IgA) oraz całkowite IgA.
  • Test ma wysoką czułość (91–100%) i swoistość (94–100%) i dlatego jest odpowiedni jako test przesiewowy dla pacjentów z podejrzeniem celiakii.
  • W przypadku niedoboru IgA należy dodatkowo oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała tTG-IgG) lub deamidowanej gliadynie (przeciwciała dGP-IgG). 
  • Przed wykluczeniem glutenu z diety konieczne może być wykonanie biopsji jelita cienkiego.

Przeciwciała fałszywie dodatnie

• Testy na obecność przeciwciał typu IgG i IgA przeciwko określonym produktom są przeprowadzane przez niektóre laboratoria i zostały opracowane głównie w celu diagnostyki celiakii.
• Przy nieleczonej celiakii regularnie występuje podwyższony poziom przeciwciał przeciwko białku mleka krowiego, a często także przeciwko albuminie jaja kurzego.
  • Jest to zjawisko wtórne i przypisuje się je uszkodzonej błonie śluzowej jelita cienkiego, której przepuszczalność dla makrocząsteczek została zwiększona.
  • Rezultatem jest nieprawidłowe, zwiększone wchłanianie składników pokarmowych przez uszkodzoną błonę śluzową jelit, co powoduje reakcję immunologiczną.
• Ten sam mechanizm prowadzi do tego, że przy nieleczonej nietolerancji białek mleka krowiego może wystąpić zwiększona ilość przeciwciał przeciwko glutenowi bez znaczenia klinicznego.
• Poziom przeciwciał normalizuje się, jeśli przez określony czas przestrzegana jest odpowiednia dieta.
• Znaczenie podwyższonego poziomu przeciwciał IgG/IgA przeciwko innym poszczególnym składnikom żywności, takim jak kazeina, nie jest znane.

Diagnostyka specjalistyczna

Testy skórne

• Testy skórne powinny być wykonywane przez alergologa.
• Powszechną i zalecaną procedurą są skórne testy punktowe.
• W przypadku testów skórnych również mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Wynik testu powinien być oceniany w kontekście całościowego obrazu klinicznego.

Próby prowokacyjne

• Kontrolowana doustna próba prowokacyjna jest zwykle niezbędna do potwierdzenia rozpoznania alergii pokarmowej lub udowodnienia tolerancji.
• Procedura podwójnie ślepej próby prowokacyjnej jest szczegółowo opisana w krajowych i międzynarodowych wytycznych i powinna być przeprowadzana pod nadzorem lekarza specjalisty, w wyspecjalizowanych placówkach, w których bezpośrednio dostępne są środki ratunkowe.

Wodorowy test oddechowy

• W przypadku podejrzenia nietolerancji laktozy lub zespołu złego wchłaniania fruktozy należy przeprowadzić wodorowy test oddechowy we właściwej poradni/ klinice pediatrycznej. Objawy po spożyciu laktozy potwierdzają rozpoznanie. Niedobór laktazy można również wykryć za pomocą testu genetycznego.

Próby prowokacyjne i postępowanie dietetyczne

• Podstawą diagnostyki w przypadku przewlekłych objawów i konkretnych podejrzanych pokarmów są próby prowokacyjne i diety eliminacyjne.
• Ponieważ dzieci z przewlekłymi dolegliwościami nadal spożywają pokarmy, na które mogą reagować, próba prowokacyjna w postaci prób wykluczenia i ponownego wprowadzenia może być przeprowadzane w domu bez ryzyka poważnych reakcji.
  • Nie ma to jednak zastosowania, w odniesieniu do dzieci, które w ostatnich miesiącach stosowały dietę całkowicie wolną od alergenów, a przewlekłe objawy ustąpiły.
  • Wówczas należy skierować dziecko do specjalisty w celu wykonania testu wywołania reakcji na pokarm (ryzyko groźnych reakcji)..
• Dzieci z podejrzeniem celiakii nie powinny być poddawane diecie eliminacyjnej, lecz kierowane bezpośrednio do gastroenterologa.

Dieta eliminacyjna

• Podejrzewane pokarmy są całkowicie wykluczone z diety.
• W większości przypadków zalecana jest bardzo ścisła dieta wolna od alergenów, ponieważ w ten sposób można ostatecznie wykluczyć alergię/nietolerancję mleka.
• Dieta powinna być przestrzegana przez 2 tygodnie łącznie z zapisywaniem objawów.
  • Rodzice mogą otrzymać dzienniczki do codziennego notowania objawów.
  • Ułatwia to ocenę, czy dieta przyniosła efekt.
• Jeśli w tym samym czasie pojawią się infekcje, okres diety wydłuża się o tydzień.

Motywowanie rodziców i informacje dla nich

• Należy zachęcać rodziców, aby dobrze zaplanowali okres stosowania próbnej diety eliminacyjnej i byli konsekwentni.
• Okres diety powinien być zaplanowany tak, aby uniknąć specjalnych okoliczności (np. urodzin), w których dziecko będzie uczestniczyć. Ponadto należy z wyprzedzeniem informować przedszkola i kuchnie szkolne.
• Należy poinformować rodziców o sposobie eliminowanie kontrolowanego składnika/ pokarmu i zwrócić ich uwagę na konkretne produkty, zawierające dany składnik.
  • Szczególnie dotyczy to pokarmów, o których nie myśli się intuicyjnie.
  • Należy poinformować rodziców, jak znaleźć alternatywy dla danego produktu.
    • Porady i informacje dla rodziców w artykule o próbach diety bez mleka
• Większość rodziców jest zmotywowana i konsekwentnie przestrzega diety, ale niektórzy mają tak wiele „dietetycznych wpadek”, że z okresu stosowania diety nie można wyciągnąć żadnych wniosków.

Dieta eliminacyjna w przypadku podejrzenia alergii na jaja, u dziecka z przewlekłymi objawami

• W przypadku niektórych dzieci ze znaną alergią na surowe jaja można pominąć reakcję na jaja może nie występować reakcja na jaja w przetworzonej żywności, ponieważ jest ona znacznie słabsza.
• Jeśli dziecko wykazuje przewlekłe objawy lub niedobór wzrostu, u dzieci z potwierdzoną alergią na jaja należy wypróbować dietę całkowicie bezjajeczną.

Ponowne wprowadzenie produktu do diety

• Po 2 tygodniach wykluczenia ponownie wprowadza się dany pokarm, a objawy rejestruje się przez tydzień.
• Często objawy u dziecka nie ustępują po 2–3 tygodniach konsekwentnej diety ani nie pogarszają się po ponownym wprowadzeniu jedzenia w normalnych ilościach. W ten sposób można wykluczyć podejrzenie alergii/nietolerancji pokarmowej.
• W innych przypadkach próba wykluczenia pokazuje, że objawy ustępują podczas diety i znów pojawiają się po ponownym wprowadzeniu danego pokarmu. Prawdopodobna jest wtedy alergia/nietolerancja pokarmowa.

Wiarygodność

• W większości przypadków wypróbowanie diety eliminacyjnej i ponowne wprowadzenie danego produktu do diety, w połączeniu z odpowiednim wywiadem lekarskim może być wystarczające do postawienia ostatecznego rozpoznania.
• W niektórych przypadkach konieczne jest powtórzenie lub podwójne zaślepienie próby.

Ostrożnie!

• Należy pamiętać, że ponowne wprowadzenie pokarmu po dłuższym czasie może wywołać silniejszą reakcję niż wtedy, gdy ten pokarm był jeszcze częścią codziennej diety.
• Mogą również wystąpić nowe objawy. Poza tym mogą pojawić się reakcje ogólnoustrojowe/anafilaksja u dzieci, które wcześniej reagowały jedynie widocznymi zmianami miejscowymi, takimi jak wyprysk atopowy. 
• Jeśli przez długi czas stosowano dietę całkowicie pozbawioną alergenów, rodzice nie powinni ponownie wprowadzać danego pokarmu w domu.

Wskazania i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dzieci powinny być zwykle kierowane do alergologa lub gastrologa dziecięcego w celu włączenia i monitorowania diet eliminacyjnych.
• Jeśli nie ma pewności, czy objawy pacjenta wynikają z nietolerancji/alergii pokarmowej, należy skierować go do specjalisty.
• Doustna próba prowokacji pokarmowej (zwłaszcza prowadzona metodą podwójnie ślepej próby) jest złotym standardem w diagnostyce alergii pokarmowych IgE-zależnych.

Leczenie ostrej reakcji alergicznej na pokarm

• Pacjenci zagrożeni ciężką reakcją powinni otrzymać leki ratunkowe, w tym automatyczny wstrzykiwacz adrenaliny.
• Ciężkie reakcje alergiczne na żywność powinny być leczone przede wszystkim adrenaliną podawaną domięśniowo.
• W przypadku ostrych objawów, niezagrażających życiu (reakcji pokrzywkowych i reakcji ze strony błon śluzowych) można stosować leki przeciwhistaminowe.
• Nie należy zalecać profilaktycznego przyjmowania leków przeciwhistaminowych.

Diagnostyczna dieta eliminacyjna

• Odpowiednia dieta eliminacyjna jest zalecana jako podstawa leczenia w przypadku alergii pokarmowej.
• Dieta eliminacyjna powinna być oparta na rzetelnej diagnostyce alergii. Wskazania powinny być regularnie poddawane ponownej ocenie.
• Osoby z alergiami pokarmowymi, które stosują długotrwałą dietę eliminacyjną, powinny korzystać z porad dietetyka z doświadczeniem w zakresie alergologii.
• Diagnostyczna dieta eliminacyjna polega na kontrolowanym unikaniu pokarmów przez określony czas.
  • Tylko w wyjątkowych przypadkach powinna trwać dłużej niż 1 do maks. 2 tygodni.
  • W przypadku reakcji IgE-niezależnych mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji (3–4 tygodnie).
• Po przeprowadzeniu diagnostycznej diety eliminacyjnej, u pacjentów zagrożonych ciężkimi reakcjami, należy przeprowadzić próbę prowokacyjną  pokarmem w wyspecjalizowanych placówkach, w których bezpośrednio dostępne są środki ratunkowe.

 Zespół alergii jamy ustnej

• Jeśli pacjenci cierpią na alergię na pyłki (w szczególności pyłki brzozy) i zgłaszają występowanie reakcji na niektóre owoce i warzywa w obrębie jamy ustnej, najprawdopodobniej jest to zespół alergii jamy ustnej.
  • Pyłek brzozy daje reakcje krzyżowe m.in. z orzechami, jabłkami, gruszkami, kiwi i owocami pestkowymi (takimi jak śliwki, wiśnie i brzoskwinie).
  • U osób z alergią na bylicę występuje krzyżowa reakcja nadwrażliwości między innymi z selerem, marchewką, pietruszką, koprem włoskim, kolendrą, gorczycą, rumiankiem, anyżem, kminkiem i miodem.
• Należy poinformować pacjentów, że większość chorych reaguje tylko na niektóre pokarmy znajdujące się na liście krzyżowych reakcji nadwrażliwości.
• Często pokarmy są lepiej tolerowane po ugotowaniu niż na surowo, a pacjenci reagują na nie tylko w sezonie pylenia.
• Pacjenci powinni pamiętać o spożywaniu wystarczającej ilości innych owoców i warzyw, aby zapewnić zrównoważoną dietę.
• Jeśli nie jest to możliwe, należy przyjmować suplementy diety.

Alergia na mleko

• Reakcje na mleko mogą być spowodowane alergią na białko mleka lub nietolerancją laktozy (niedoborem laktazy). Wywiad lekarski może dostarczyć cennych informacji.
  • Dzieci z nietolerancją laktozy zwykle mają silną biegunkę i wzdęcia wkrótce po spożyciu mleka. Zazwyczaj dobrze tolerują produkty mleczne o niskiej zawartości laktozy. Poza biegunką nie obserwuje się u nich odchyleń od normy.
  • Dzieci z alergią na mleko krowie również mają biegunkę, ale nie tak częstą ani tak płynną. Jednak zwykle nie rozwijają się one prawidłowo (zaburzenia snu, drażliwość, zwiększona skłonność do zakażeń, a także oznaki niedożywienia oraz słaby przyrost długości i masy ciała).

Podejrzenie nietolerancji laktozy

• Jeśli podejrzewa się nietolerancję laktozy, nie jest konieczne unikanie wszystkich produktów mlecznych podczas diety eliminacyjnej.
  • Pacjenci bez obaw mogą jeść twardy ser i często tolerują niewielkie ilości mleka (np. w gotowych potrawach).
  • Mleko bez laktozy jest dostępne w większości supermarketów.
  • Takie zmniejszone spożycie jest wystarczające dla większości dorosłych pacjentów, więc nie są potrzebne żadne inne specjalne produkty ani suplementy.
• Jeśli przejście na mleko bez laktozy skutkuje ustąpieniem objawów w ciągu 1–2 tygodni, zwykle nie ma potrzeby przeprowadzania dodatkowymi badaniami i można rozpoznać schorzenie.
• Jeśli nadal nie ma pewności, można przeprowadzić wodorowy test oddechowy, alternatywnie test genetyczny.

Podejrzenie alergii na mleko krowie

• W przypadku alergii na mleko krowie, zwłaszcza w okresie niemowlęcym i ew. we wczesnym dzieciństwie:
  • Jeśli dziecko jest karmione piersią, matce należy zalecić odpowiednią dietę.
  • Jeśli dziecko jest karmione mlekiem modyfikowanym, zaleca się stosowanie mieszanek o wysokim stopniu hydrolizy lub alternatywnie mieszanek aminokwasowych.
• W przypadku alergii na mleko krowie preparaty z soi jako substytut mleka krowiego są produktami drugiego wyboru i nie powinny być zalecane dla niemowląt poniżej 6. miesiąca życia.¹⁴¹⁵
• Należy unikać wszelkich postaci mleka i produktów mlecznych, a cała przetworzona żywność powinna być bardzo dokładnie sprawdzana pod kątem zawartych w niej składników, ponieważ mleko jest obecne w bardzo wielu produktach.
• Zaleca się korzystanie z porad dietetyków klinicznych.
• Bardzo ważne jest, aby mieć pewność co do rozpoznania, ponieważ dieta bezmleczna ma ogromne konsekwencje dla pacjentów.
• W przypadku reakcji na mleko rozwój tolerancji często następuje szczególnie szybko. Z tego powodu ponowna ocena we wczesnym dzieciństwie powinna odbywać się często, np. co półtora roku lub co rok.

Podejrzenie nietolerancji pszenicy lub glutenu

• Ponieważ trudno jest odróżnić pacjentów z celiakią (nietolerancją glutenu) od pacjentów z nietolerancją spowodowaną innymi przyczynami, w przypadku podejrzenia celiakii nie należy przeprowadzać prób dietetycznych pod opieką lekarza rodzinnego.
• Pacjentów należy kierować bezpośrednio do gastroenterologa w celu przeprowadzenia dalszych badań.

Podejrzenie alergii na jaja

• Jajka można wykluczyć z diety bez żadnych szczególnych konsekwencji dla pacjentów.
• Jajka są obecne w wielu gotowych produktach, dlatego pacjenci muszą dokładnie sprawdzać listę składników.

Podejrzenie alergii na ryby

• Chociaż istnieją również alergie na poszczególne gatunki ryb, pacjenci często są uczuleni jednocześnie na kilka gatunków ryb.
• Z reguły pacjenci muszą wyeliminować wszystkie ryby z diety. W przypadku podejrzenia uczulenia na jeden gatunek, wskazane może być zbadanie, czy są tolerowane inne gatunki ryb.

Pokarmy wywołujące szczególne i zagrażające życiu reakcje

• Niektórzy pacjenci reagują już na bardzo małe ilości danego pokarmu i mogą również reagować na wdychanie alergenów znajdujących się w powietrzu, np. podczas przygotowywania żywności napadami astmatycznymi i wstrząsem anafilaktycznym.
• Należy skierować tych pacjentów do ośrodka alergologicznego, gdzie otrzymają odpowiednie porady i leki.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Informacje o starannym i konsekwentnym wprowadzeniu diet eliminacyjnych.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Czy mam alergię pokarmową/nietolerancję pokarmową?
• Dieta bez białka mleka krowiego

Lista kontrolna i rejestrowanie objawów

• Lista kontrolna dla dzieci z alergią/nietolerancją pokarmową.
• Lista odżywiania i objawów

Porady dotyczące odżywiania

• Alergia lub nietolerancja na owoce i jagody
• Alergia lub nietolerancja na warzywa i rośliny strączkowe
• Alergia lub nietolerancja na orzechy, migdały i nasiona
• Alergia lub nietolerancja na dodatki do żywności
• Alergia lub nietolerancja na przyprawy i środki aromatyzujące
• Alergia lub nietolerancja na aminy biogenne
• Alergia lub nietolerancja na jaja
• Nietolerancja laktozy
• Nietolerancja glutenu (celiakia) i alergia na pszenicę
• Alergia lub nietolerancja na ryby
• Alergia lub nietolerancja na soję

Alergie pokarmowe i nietolerancje pokarmowe

• Nietolerancja pokarmowa
• Nietolerancja pokarmowa — informacje dla lekarzy

R19; T78; T780; T781; T782; T783; T784; T788

Nietolerancja pokarmowa; Alergia na mleko; Alergia na białka mleka krowiego; Alergia na jajka; Anafilaksja; Reakcja krzyżowa na pyłek brzozy; Alergia krzyżowa; Alergia na mleko krowie; Nietolerancja mleka krowiego; Alergia na ryby; Nietolerancja ryb; Alergia na pszenicę; Nietolerancja pszenicy; Gluten; Alergia na orzechy; Nietolerancja orzechów; Alergia na orzeszki ziemne; Nietolerancja orzeszków ziemnych; Alergia na skorupiaki; Alergia na soję; Nietolerancja soi; Testy skórne; Dieta eliminacyjna; Ostra pokrzywka; Zespół alergii jamy ustnej; Alergiczne eozynofilowe zaburzenie żołądkowo-jelitowe; Próba prowokacyjna

Nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa u dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Nadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na pokarm i dzielą się na dwie główne grupy1: Alergie (reakcje immunologiczne) Jeśli zaangażowany jest układ odpornościowy, jest to alergia pokarmowa. Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i IgE-niezależne lub mieszane. W przypadku alergii pokarmowej IgE-zależnej występują klasyczne reakcje alergiczne w jamie ustnej, gardle, przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych lub na skórze, a nawet anafilaksja2 Nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)3 Nietolerancje obejmują reakcje enzymatyczne, reakcje farmakologiczne i psychologiczne spowodowane przez żywność, a także inne niesklasyfikowane substancje. Układ immunologiczny nie jest w te reakcje zaangażowany. 

Alergologia

Nietolerancja pokarmowa u dzieci

/link/777acc0676e8432396e6073d75f56af9.aspx

/link/777acc0676e8432396e6073d75f56af9.aspx

nietolerancja-pokarmowa-u-dzieci

SiteProfessional

Nietolerancja pokarmowa u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

siljelive.lango@nhicom#dr.no (patched by linkmapper)dabrowska@wp.pl

pl

pl

pl