Definicja: Zakażenia rany pooperacyjnej dzielą się na powierzchowne, głębokie oraz zakażenia narządów wewnętrznych lub jam ciała.
Częstość występowania: Ogólna chorobowość u pacjentów z zakażeniami szpitalnymi wynosi łącznie ok. 5 %. Zakażenia rany pooperacyjnej stanowią w tym ok. 20–25 %.
Objawy: Mogą wystąpić bóle, opuchlizny, rumienie, ropienie, objawy ogólne, takie jak gorączka, tachykardia, niedociśnienie.
Wyniki: Zaczerwienienie, opuchlizna i nadmierne ucieplenie w obszarze rany, ew. również wydzielina.
Leczenie: Oczyszczanie rany, ew. antybiotyki. Ważne są zwłaszcza środki zapobiegawcze mające na celu uniknięcie zakażeń rany pooperacyjnej.
informacje ogólne
Definicja
Zakażenia rany pooperacyjnej to zakażenia szpitalne występujące w obszarze operacji, znane również jako zakażenia operowanych miejsc ciała (surgical site infections — SSI).
Zakażenie określa się jako szpitalne, jeśli dniem zakażenia (= dniem wystąpienia pierwszego objawu) jest najwcześniej trzeci dzień hospitalizacji.
Zakażenia rany pooperacyjnej zdarzają się również po zabiegach ambulatoryjnych, przy czym ryzyko ich wystąpienia dotyczy mniejszego odsetka pacjentów.
Zakażenia rany pooperacyjnej dzielą się na:
powierzchowne zakażenia rany pooperacyjnej obejmujące skórę i tkankę podskórną aż do powięzi mięśniowej
głębokie zakażenia rany pooperacyjnej, które obejmują również powięź i ew. mięśnie
pooperacyjne zakażenia narządów wewnętrznych lub jam ciała
Częstość występowania
Całkowity współczynnik chorobowości dla pacjentów z zakażeniami szpitalnymi wynosi łącznie ok. 5 %. Zakażenia rany pooperacyjnej stanowią w tym ok. 20–25 %.
W miesiącach letnich z temperaturami powyżej 20°C ryzyko zakażenia rany wzrasta o 13%, szczególnie w przypadku patogenów Gram-ujemnych1.
Etiologia i patogeneza
Każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z ryzykiem zakażenia rany.
Ryzyko zakażenia rany zależy od wielu czynników, które mogą wpływać na siebie nawzajem i wzajemnie się zwiększać.
ilość, rodzaj i patogenność/zjadliwość patogenu
okoliczności sprzyjające zakażeniom u pacjentów
choroby wcześniejsze/współistniejące (np. cukrzyca, choroby obniżające odporność)
istniejące zakażenia innych okolic ciała, w szczególności zakażenie wieloopornymi drobnoustrojami
niewłaściwa profilaktyka antybiotykowa w okresie okołooperacyjnym
odchylenia od fizjologicznej temperatury ciała pacjenta
niedotlenienie/natlenianie
czynniki specyficzne dla operacji
czas trwania zabiegu
technika chirurgiczna, w tym hemostaza
rodzaj zabiegu (np. operacja nagła lub planowa, stopień skażenia)
projekt, materiał, alergenność implantów
pooperacyjne czynniki ryzyka
drenaż (rodzaj i czas trwania)
niewłaściwe pooperacyjne zaopatrzenie rany
rodzaj odżywiania pooperacyjnego
Patofizjologia
Zakażenia pooperacyjne dzieli się na trzy grupy: powierzchowne, głębokie i narządowe, w zależności od lokalizacji i rozległości zakażenia.
Drobnoustroje zakłócają fizjologiczne gojenie się rany, dochodzi do gromadzenia się ropy, tworzenia się zgorzeli, a nawet rozprzestrzeniania się ropowicy z ogólnymi objawami choroby, takimi jak gorączka, dreszcze i tachykardia.
Gorączka występuje często w ciągu pierwszych kilku dni po dużym zabiegu chirurgicznym; zwykle jest następstwem bodźców zapalnych (uwalniania cytokin) wywołanych operacją i ustępuje samoistnie.
ICD-10
T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej
Objawy zakażenia rany to zaczerwienienie, opuchlizna, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach, ból i ewentualnie choroba ogólnoustrojowa bez innych ognisk zapalenia
Objawy miejscowego zakażenia rany mogą obejmować również nienaturalnie „pieniącą się” tkankę ziarninową, krwotok kontaktowy, rozpad tkanek i tworzenie się mostków nabłonkowych.
Głębokie zakażenia mogą być czasami trudne do wykrycia.
W razie wątpliwości ranę w podejrzanym miejscu można ostrożnie otworzyć.
Diagnostyka uzupełniająca
Badanie bakteriologiczne
Wymaz z rany z oznaczeniem oporności
W przypadku gorączki i podejrzenia zakażenia ogólnoustrojowego w razie potrzeby posiewy krwi
W przypadku powierzchownych zakażeń wystarczą zazwyczaj regularne kontrole rany i obserwacja.
W przypadku utrzymywania się lub podejrzenia zakażenia głębokiego w razie potrzeby skierowanie na oddział chirurgiczny lub do chirurga
Leczenie
Cele terapii
Wyeliminowanie zakażenia
Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
Szczegółowa dokumentacja rany (również fotograficzna) jest istotna podczas całego procesu gojenia.
Należy regularnie kontrolować ranę pod kątem martwicy (kolor czarny), zakażenia (kolor żółty, z wysiękiem lub bez) oraz stopnia wygojenia rany (kolor czerwony, z wysiękiem lub bez: rana ziarninująca, kolor różowy: faza epitelizacji).
W przypadku powierzchownego zakażenia rany antybiotykoterapia zwykle nie jest konieczna.
Kończyny dotknięte zakażeniem powinny być unieruchomione i uniesione.
Zakażenia ran ze współwystępującą chorobą ogólnoustrojową, głęboką inwazją lub ropowicą wymagają ogólnoustrojowej antybiotykoterapii.
Leczenie miejscowe
Opracowanie rany
Podstawowym zabiegiem jest rozległe mechaniczne oczyszczanie rany (opracowanie rany).
Jeśli w miejscu rany nadal znajdują się nici i istnieje podejrzenie zalegania ropy, należy usunąć nici i ew. ponownie wykonać drenaż rany.
W razie wątpliwości należy zawsze skonsultować się z chirurgiem, zwłaszcza w przypadku operacji stawów i wszczepiania implantów.
Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz martwicy aseptycznej; po prawidłowym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
W szczególności nie należy płukać rany oktenidyną, jeśli już, to tylko 0,9% roztworem NaCl lub roztworami zawierającymi poliheksanid.
Opatrunki na rany
Opracowano wiele różnych koncepcji opatrywania ran, a wytyczne dotyczące tego tematu są przestarzałe i nie zawierają żadnych rozstrzygających wskazań co do konkretnej koncepcji.
Wybór opatrunku na ranę zależy m.in. od stanu rany, celów pacjentów i względów ekonomicznych, wskazań i przeciwwskazań; należy też wziąć pod uwagę potencjalną alergenność lub toksyczność2.
Opatrunki zawierające srebro nie wykazują znaczącej przewagi nad opatrunkami bez srebra.
Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani przy nadczynności tarczycy; ponadto występuje cytotoksyczny mechanizm działania.
Farmakoterapia
Antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo
Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
Jeśli rozważa się antybiotyki, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego.
Ocena terapii powinna być przeprowadzana regularnie zgodnie z antybiogramem.
Zaprzestanie terapii we właściwym czasie (lub w przypadku braku wskazań) jest skutecznym środkiem ograniczającym stosowanie antybiotyków, mającym pozytywny wpływ na oporność, koszty i reakcje niepożądane leków.
Przejście na leki doustne sprzyja mobilności pacjenta, skraca czas hospitalizacji i może zmniejszyć ryzyko zakażeń związanych ze stosowaniem wlewów.
Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podania antybiotyków
ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
Środek pierwszego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
cefazolina 4 x 0,5 g lub 2 x 1 g dożylnie lub
flukloksacylina 3 x 1 g lub 4 x 1 g na dobę doustnie/dożylnie
Lek drugiego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
klindamycyna 3 x 0,9 g na dobę doustnie/dożylnie
Ciężkie zakażenia zagrażające życiu lub krytyczne umiejscowienie (np. w obszarze dłoni lub twarzy)
cefazolina 3 x 1–2 g na dobę dożylnie (do 12 g na dobę) lub
penicylina 3 x 10 mln j.m. przez okres os 4 do 6 tygodni
Antybiotyki stosowane miejscowo
Zwykle nie są wskazane.
Profilaktyka
Faza przedoperacyjna
Przed operacją w trybie planowym należy wyleczyć ropne zakażenia skóry i inne zakażenia, np. również zakażenia korzeni zębów.
Przed operacją pacjenci powinni wziąć prysznic lub wykąpać się, używając mydła.
W przypadku konieczności chirurgiczno-technicznej wykonywane jest usuwanie włosów.
Jak najkrótsza hospitalizacja przedoperacyjna
Badania przesiewowe na obecność MRSA lub innych patogenów wieloopornych przy przyjęciu do szpitala przynajmniej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz u pacjentów przed planowanym zabiegiem chirurgicznym
Profilaktyka antybiotykowa
Profilaktykę antybiotykową należy stosować w przypadku:
operacji aseptycznej (czystej), w której stosowane są protezy lub implanty
operacji aseptycznej, w której doszło do wtórnego zanieczyszczenia
operacji zanieczyszczonej
pacjentów z podwyższoną punktacją w skali ASA (American Society of Anesthesiologists)3
ASA I: pacjent zdrowy, bez obciążeń schorzeniami współwystępującymi
ASA II: pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową
ASA III: pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową
ASA IV: pacjent z ciężką i zagrażającą życiu chorobą
ASA V: pacjent w stanie krytycznym, małe szanse na przeżycie
ASA VI: pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, np. dawcy narządu
Operacja w trybie pilnym
śródoperacyjne czynniki ryzyka, takie jak:
długi czas trwania operacji
hipotermia
rozległe krwawienia
Jednorazowe podanie antybiotyków jest zwykle wystarczające, by zapewnić skuteczną profilaktykę, jeżeli operacja trwa krócej niż 2 godziny, i jest co najmniej równoważne wielokrotnemu podaniu antybiotyków, jeżeli operacja trwa dłużej.
Nie wykazano żadnych korzyści z podawania antybiotyków przez dłużej niż 24 godziny po operacji, natomiast wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i rozwoju antybiotykooporności. Dlatego też nie należy kontynuować profilaktyki antybiotykowej po operacji.
Podczas operacji
Chirurgiczną dezynfekcję rąk powinien przeprowadzić cały personel w sterylnym obszarze bloku operacyjnego.
Noszenie rękawic i odzieży chirurgicznej
W zależności od ryzyka perforacji zaleca się noszenie 2 par nałożonych na siebie sterylnych rękawic chirurgicznych.
Faza pooperacyjna
Dreny należy stosować jak najkrócej.
Zmiana opatrunku
Rutynową zmianę opatrunków należy wykonać w warunkach aseptycznych (sterylne rękawiczki lub technika bezdotykowa z użyciem sterylnych narzędzi) najwcześniej po 24–48 godzinach.
Należy przeprowadzać regularne kontrole ran.
Wczesne żywienie doustne lub dojelitowe zmniejsza ryzyko zakażenia rany w porównaniu z długotrwałym pozostawaniem na czczo.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zakażenia rany utrudniają i przedłużają przebieg pooperacyjny.
Aghdassi SJS, Schwab F, Hoffmann P, Gastmeier P: The association of climatic factors with rates of surgical site infections—17 years‘ data from hospital infection surveillance. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 529–36. www.aerzteblatt.de
Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013 www.aerzteblatt.de
American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA Physical Status Classification System. 2014 www.asahq.org
Ghosh S, Charity RM, Haidar SG, Singh BK. Pyrexia following total knee replacement. Knee 2006; 13:324. PubMed
Netea MG, Kullberg BJ, Van der Meer JW. Circulating cytokines as mediators of fever. Clin Infect Dis 2000; 31 Suppl 5:S178. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
operasjonsinfeksjon Postoperativ sårinfeksjon
Rany chirurgiczne Zakażenie powierzchowne Zakażenie głębokie Zakażenie narządów wewnętrznych Zakażenie jam ciała Uporczywe zakażenie tkanek miękkich Zakażenie martwicze Zapalenie kości i szpiku Zakażenie rany pooperacyjnej SSI surgical site infection Zapobieganie
Definicja: Zakażenia rany pooperacyjnej dzielą się na powierzchowne, głębokie oraz zakażenia narządów wewnętrznych lub jam ciała. Częstość występowania: Ogólna chorobowość u pacjentów z zakażeniami szpitalnymi wynosi łącznie ok. 5 %. Zakażenia rany pooperacyjnej stanowią w tym ok. 20–25 %.
Chirurgia
Zakażenie rany pooperacyjnej
/link/f9f9dd962ea8456bb6812103cc8b5c67.aspx
/link/f9f9dd962ea8456bb6812103cc8b5c67.aspx
zakazenie-rany-pooperacyjnej
SiteDisease
Zakażenie rany pooperacyjnej
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.deno (patched by linkmapper)