Definicja: Dysfunkcja strun głosowych odnosi się do napadowych paradoksalnych ruchów zamykania strun głosowych podczas cyklu oddechowego, szczególnie podczas fazy wdechu, co prowadzi do obturacji dróg oddechowych w krtani. Objawy występują w postaci ataków i ustępują samoistnie.
Częstość występowania: Brak dokładnych danych. Przyjmuje się, że chorobowość występowania dysfunkcji strun głosowych wśród pacjentów z astmą wynosi 3–5%.
Objawy: Najczęstsze objawy to duszność i stridor wdechowy. Inne objawy obejmują kaszel, świszczący oddech, zaburzenia połykania, odruch wymiotny, ucisk w gardle i klatce piersiowej, uczucie guli w gardle, chrypkę lub zmiany głosu, duszność, duszność podczas wysiłku i trudności w oddychaniu.
Wyniki: Stridor w okolicy krtani, chrypka, tachypnoe (przyśpieszony oddech), potencjalnie stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych. Z reguły wysycenie tlenem jest prawidłowe.
Diagnostyka: Wizualizacja patologicznego przywodzenia strun głosowych za pomocą światłowodowej laryngoskopii przeznosowej podczas ostrych objawów jest uważana za złoty standard diagnostyczny.
Leczenie: W przypadku terapii długoterminowej zalecana jest terapia mowy z treningiem głosu i oddychania.
informacje ogólne
Definicja
Dysfunkcja strun głosowych charakteryzuje się przywodzeniem strun głosowych podczas cyklu oddechowego, głównie w fazie wdechu. Przywodzenie strun głosowych prowadzi do obturacji dróg oddechowych w krtani.
Istnieje kilka wspólnych terminów określających ten obraz kliniczny:
Niedrożność krtani wywołana wysiłkiem fizycznym („exercise-induced laryngeal obstruction“, EILO) jest formą dysfunkcji strun głosowych, która występuje podczas wysiłku fizycznego.
Przez długi czas zakładano, że jest to zaburzenie psychiczne. Z tego powodu w przeszłości stosowano również synonimy, takie jak „krup histeryczny“, „stridor Münchhausena“ lub „stridor psychogenny“1-2.
Choroba ta stanowi ważne rozpoznanie w ramach diagnostyki różnicowej dla opornych na leczenie przypadków astmy i często jest nieprawidłowo leczona za pomocą środków wziewnych i steroidów układowych.
Jednak dysfunkcja strun głosowych może być również związana z astmą.
Objawy (duszność, stridor) zwykle występują w postaci ataku, zwykle trwa on tylko kilka minut i ustępuje samoistnie.
częstość występowania
Przyjmuje się, że chorobowość występowania dysfunkcji strun głosowych wśród pacjentów z astmą wynosi 3–5%.
W przypadku opornej na leczenie astmy dysfunkcja strun głosowych występuje nawet w 30% przypadków.
Głównie w grupie wiekowej 20–40 lat, ale może również wystąpić u osób młodszych lub starszych5.
Chorobowość niedrożności krtani wywołanej wysiłkiem fizycznym (EILO) wynosi 5–10% i zwykle występuje u młodzieży i młodych dorosłych. Również w tym przypadku choroba dotyka głównie młode kobiety2.
Prawidłowa fizjologia
Krtań działa jak zastawka w górnych drogach oddechowych. Służy do ochrony dolnych dróg oddechowych i bierze udział w oddychaniu i produkcji głosu.
Podczas gdy funkcja ochronna krtani jest kontrolowana wyłącznie przez mimowolne odruchy pnia mózgu, na oddychanie i produkcję głosu można również wpływać dobrowolnie.
W fizjologicznym cyklu oddechowym struny głosowe są odwodzone podczas wdechu i lekko przywodzone podczas wydechu. Powoduje to wytworzenie dodatniego ciśnienia w płucach podczas wydechu, co pomaga w utrzymaniu rozszerzonych płuc1.
Etiologia i patogeneza
W przypadku dysfunkcji strun głosowych, struny głosowe są przywodzone podczas wdechu a z tyłu szczeliny strun głosowych pozostaje tylko niewielki otwór.
Przyczyna dysfunkcji strun głosowych jest w dużej mierze nieznana. Istnieją różne teorie.
Przyczyny mechaniczne: jeśli mięśnie, więzadła lub chrząstki w okolicy krtani są słabe, zwiększony przepływ powietrza (np. podczas wysiłku fizycznego) może powodować podciśnienie i prowadzić do niedrożności.
Dysfunkcja neuronów: zakłada się, że bezpośrednia stymulacja wrażliwych zakończeń nerwowych w drogach oddechowych przez bodźce mechaniczne lub chemiczne wyzwala odruch ochronny, który prowadzi do przywodzenia strun głosowych6.
Czynniki predysponujące
Aktywność fizyczna
Jest częstym czynnikiem wywołującym dysfunkcję strun głosowych.
Dysfunkcja strun głosowych spowodowana aktywnością fizyczną jest również określana jako „niedrożność krtani wywołana wysiłkiem fizycznym“ (EILO)2.
Choroba jest często błędnie rozpoznawana jako astma wysiłkowa7.
Niewystarczające działanie leków rozszerzających oskrzela może prowadzić do ustalenia rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej1.
EILO występuje szczególnie podczas wysiłku, podczas gdy astma wysiłkowa występuje głównie po wysiłku6.
Przyczyny psychogenne
Dysfunkcja strun głosowych może być wywołana przez różne zaburzenia psychiczne. Są to m.in. zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia somatyczne lub dysocjacyjne1.
Substancje drażniące
Narażenie na drażniące gazy, pyły lub zapachy może prowadzić do dysfunkcji strun głosowych6.
Zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (ang. postnasal drip syndrome) związany z zapaleniem zatok przynosowych został powiązany z dysfunkcją strun głosowych1.
Wydaje się być w stanie wywołać dysfunkcję strun głosowych8.
Jednak leczenie GERD nie wydaje się pomagać we wszystkich przypadkach6.
ICD-10
J38 Choroby strun głosowych i krtani, niesklasyfikowane gdzie indziej
J38.3 Inne choroby strun głosowych
J38.5 Skurcz krtani
J38.7 Inne choroby krtani
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wizualizacja patologicznego przywodzenia strun głosowych za pomocą światłowodowej laryngoskopii przeznosowej podczas ostrych objawów jest uważana za złoty standard diagnostyczny1.
najczęstsze objawy to duszność i stridor (wdechowy)2
inne objawy: świszczący oddech, kaszel, zaburzenia połykania, odruch wymiotny, ucisk w gardle i klatce piersiowej, uczucie guli w gardle, chrypka lub zmiany głosu, duszność, duszność przy wysiłku, trudności z wdychaniem
Ze względu na podobne objawy, dysfunkcja strun głosowych jest często błędnie interpretowana jako astma. Brak odpowiedzi na leki przeciwastmatyczne może prowadzić do ustalenia rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej1.
Objawy mogą wydawać się tak poważne, że w ostrych sytuacjach wykonywana jest nawet intubacja w trybie nagłym, jeśli rozpoznanie nie zostanie ustalone, mimo że objawy dysfunkcji strun głosowych ustępują samoistnie1.
Badanie fizykalne
W przypadku ostrych objawów u pacjentów przedmiotowo występuje tachypnoe (przyśpieszony oddech), stridor, chrypka i kaszel. Ew. występuje stosowanie mięśni wspomagających oddychanie. Jednak w większości przypadków podczas występowania objawów wysycenie tlenem jest prawidłowe.
Umiejscowienie obturacji dróg oddechowych w krtani jest ważną obserwacją w ramach diagnostyki różnicowej.
Podczas osłuchiwania krtani w fazie objawowej może być słyszalny stridor.
Badanie uzupełniające
Badania krwi mogą pomóc w przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej.
lub eozynofile, IgE
gazy we krwi
Przy dysfunkcji strun głosowych nie występuje hipoksemia.
badanie czynności płuc
W przypadku ostrych objawów spirometria często wykazuje spłaszczoną krzywą wdechową z wzorem piłokształtnym odpowiadającym niedrożności zewnątrz klatki piersiowej1,6.
Spirometria ma jednak ograniczoną wartość, ponieważ istnieją różne przyczyny spłaszczenia krzywej wdechowej (np. brak współpracy podczas badania, utrwalona obturacja dużych dróg oddechowych). 6
Diagnostyka u specjalisty
Laryngoskopia
Wizualizacja strun głosowych za pomocą światłowodowej laryngoskopii przeznosowej podczas ostrych objawów jest uważana za złoty standard diagnostyczny.
W ostrych objawach występuje przywodzenie w przednim obszarze strun głosowych podczas wdechu.
W okresie bezobjawowym wyniki zwykle nie wzbudzają podejrzeń.
W razie potrzeby test z metacholiną i późniejszą spirometrią i/lub laryngoskopią może pomóc w odróżnieniu dysfunkcji strun głosowych od astmy. Jeśli jednak obie choroby występują jednocześnie, test wywołania reakcji z metacholiną jest mało pomocny6.
W przypadku wystąpienia objawów wywołanych wysiłkiem fizycznym, laryngoskopia ciągła podczas wysiłku fizycznego (np. bieżnia, ergometr) również przyczynia się do ustalenia rozpoznania w ramach diagnostyki różnicowej6.
Oscylometria impulsowa
Dysfunkcja strun głosowych charakteryzuje się charakterystycznym wzorem impedancji w oscylometrii impulsowej1.
Może być stosowana w szczególności przy ograniczonej współpracy przy spirometrii, np. u dzieci3.
Tomogram komputerowy
Specjalne dynamiczne skany tomografii komputerowej 4D mogą być wykorzystywane do diagnostyki dysfunkcji strun głosowych3.
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Przy niepewnym rozpoznaniu
W przypadku istotnych dolegliwości
Leczenia
Cele terapii
złagodzenie objawów,
Edukacja pacjentów
Ogólne informacje o terpii
Objawy (duszność, stridor) zwykle występują w formie ataku, zwykle trwa on tylko kilka minut i ustępuje samoistnie.
W leczeniu dysfunkcji strun głosowych dostępne są leki, terapia mowy i zabiegi chirurgiczne.
Może być konieczne leczenie multidyscyplinarne.
Zalecenia dla pacjentek
Informowanie pacjentów, że dysfunkcja strun głosowych jest łagodną, samoistnie ustępującą chorobą1.
Pacjenci mogą sami przyczynić się do poprawy objawów poprzez samodzielne stosowanie wyuczonych zasad treningu głosu i oddychania.
Leczenie farmakologiczne
Terapia helowo-tlenowa
Może być stosowana w leczeniu stanów ostrych.
Mieszanina helu i tlenu powoduje mniejszą gęstość powietrza, co prowadzi do zmniejszenia turbulencji powietrza w drogach oddechowych, a tym samym do mniejszej pracy związanej z oddychaniem1.
Dane dotyczące skuteczności terapii helowo-tlenowej są jednak ograniczone9.
toksyna botulinowa
Wstrzyknięcie toksyny botulinowej w okolicę krtani blokuje uwalnianie acetylocholiny na zakończeniach nerwowych, co prowadzi do paraliżu strun głosowych w pozycji odwiedzionej.
Ponieważ jest to procedura inwazyjna, metoda ta powinna być stosowana tylko wtedy, gdy inne metody terapeutyczne nie są skuteczne1.
Podawanie benzodiazepin
Lęk może znacznie nasilić objawy. Podawanie benzodiazepin może być zatem wskazane w ostrych przypadkach, szczególnie w przypadku ciężkich objawów1.
uwaga: ryzyko uzależnienia, tylko tymczasowe leczenie!
Dalsze leczenie
Terapia logopedyczna
stosowana głównie w długoterminowej terapii dysfunkcji strun głosowych
Obejmuje identyfikację możliwych czynników wyzwalających i edukację pacjenta w zakresie patofizjologii dysfunkcji strun głosowych.
Dzięki terapii głosowej i treningowi oddechowemu pacjenci uczą się kontrolować ruch strun głosowych i rozluźniać je1.
psychoterapia
Może być stosowana jako uzupełnienie, zwłaszcza jeśli dysfunkcja strun głosowych jest związana z zaburzeniem psychicznym1,10.
W przypadku ciężkiej dysfunkcji strun głosowych spowodowanej wysiłkiem (EILO) można podjąć próbę chirurgicznego poszerzenia wlotu krtani, a tym samym zmniejszenia niedrożności (supraglottoplastyka). Jednak procedura ta może być stosowana tylko wtedy, gdy niedrożność znajduje się w okolicy nadgłośniowej6.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Rokowania
Rokowanie jest dobre, ponieważ dysfunkcja strun głosowych jest łagodną chorobą ustępującą samoistnie1.
W większości przypadków pacjenci dobrze reagują na leczenie logopedyczne2.
Dunn NM, Katial RK, Hoyte FCL. Vocal cord dysfunction: a review. Asthma Res Pract. 2015 Sep 22;1:9. doi: 10.1186/s40733-015-0009-z. PMID: 27965763; PMCID: PMC5142347. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sayad E, Das S. Exercise Induced Laryngeal Obstruction. 2021 Jan 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32310608. www.ncbi.nlm.nih.gov
Fretzayas A, Moustaki M, Loukou I, Douros K. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. J Asthma Allergy. 2017 Oct 12;10:277-283. doi: 10.2147/JAA.S146007. PMID: 29066919; PMCID: PMC5644529. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Deckert J, Deckert L. Vocal cord dysfunction. Am Fam Physician 2010; 81: 156-9. American Family Physician
Hicks M, Brugman SM, Katial R. Vocal cord dysfunction/paradoxical vocal fold motion. Prim Care. 2008;35:81-103. PubMed
Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, Bush A, Cantarella G, Friedrich G, Herth FJF, Hull JH, Jung H, Maat R, Nordang L, Remacle M, Rasmussen N, Wilson JA, Heimdal JH. Inducible laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society statement. Eur Respir J. 2017 Sep 9;50(3):1602221. doi: 10.1183/13993003.02221-2016. PMID: 28889105. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Doshi DR, Weinberger MM. Long-term outcome of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 794-9. PubMed
Balkissoon R. Vocal cord dysfunction, gastroesophageal reflux disease, and nonallergic rhinitis. Clin Allergy Immunol 2007; 19: 411-26. PubMed
Slinger C, Slinger R, Vyas A, Haines J, Fowler SJ. Heliox for inducible laryngeal obstruction (vocal cord dysfunction): A systematic literature review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Feb 8;4(2):255-258. doi: 10.1002/lio2.229. PMID: 31024997; PMCID: PMC6476266. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Murry T, Sapienza C. The role of voice therapy in the management of paradoxical vocal fold motion, chronic cough, and laryngospasm. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:73-83, viii-ix. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Buddiga P. Vocal cord dysfunction. eMedicine, last updated Sep 23, 2014. emedicine.medscape.com
Bahrainwala AH, Simon MR. Wheezing and vocal cord dysfunction mimicking asthma. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 8-13. PubMed
Autor*innen
Susanne Engelhardt, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung für Allgemeinmedizin, Hof
Definicja: Dysfunkcja strun głosowych odnosi się do napadowych paradoksalnych ruchów zamykania strun głosowych podczas cyklu oddechowego, szczególnie podczas fazy wdechu, co prowadzi do obturacji dróg oddechowych w krtani. Objawy występują w postaci ataków i ustępują samoistnie.
Laryngologia
Dysfunkcja strun głosowych
/link/fe7e94527cbb4a96b35b00809b664488.aspx
/link/fe7e94527cbb4a96b35b00809b664488.aspx
dysfunkcja-strun-glosowych
SiteDisease
Dysfunkcja strun głosowych
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)