Ważne kryteria w analizie
- Załamek P
- zmiany kształtu
- wysokość
- szerokość.
- Zespół QRS
- brak fizjologicznych załamków Q
- patologiczne załamki Q
- zmiana kształtu
- poszerzenie (blok)
- progresja załamka R
- trwałość załamków S
- cechy przerostu
- niski woltaż.
- Odcinek ST
- obniżenie/uniesienie odcinka ST
- ujemny załamek T
- w których odprowadzeniach.
- Odstęp QT
- wydłużenie.
Załamek P
Normalny załamek P
- Półokrągły, wypukły.
- Czas trwania ≤0,11 s, wysokość ≤0,20 mV.
- Dodatni we wszystkich odprowadzeniach z wyjątkiem aVR (zgodność z ujemnym zespołem QRS) i ewentualnie V1.
- Największy
załamek P normalniew odprowadzeniu II - Oś elektryczna załamka P fizjologicznie od 0o do +70o.
Zmieniony załamek P
Przerost prawego przedsionka
P pulmonale
- Wysoki (>0,25 mV) w odprowadzeniu II, III, avF.
- Występuje w przypadku hipertrofii/przerostu prawego przedsionka (np. serce płucne).
- Patrz EKG: P pulmonale, przeciążenie prawej komory.
Przerost lewego przedsionka
P mitrale
- Poszerzony (>0,1 s) i dwugarbny załamek P w odprowadzeniach I i II, wyraźna faza ujemna części końcowej załamka P w odprowadzeniu V1 i V2.
- Występuje w przypadku hipertrofii/przerostu lewego przedsionka (np. zwężenie zastawki mitralnej).
- Patrz EKG: blok AV 1, P mitrale.
- P biatriale
- Poszerzony i nadmiernie wysoki załamek P przy obciążeniu obu przedsionków.
- „Ujemny” załamek P
- Przed zespołem QRS: rytm przedsionkowy (ektopowe ognisko pobudzeń umiejscowione poniżej węzła zatokowego).
- Za zespołem QRS: ośrodek pobudzenia w węźle AV lub pęczku Hisa z opóźnionym przewodzeniem wstecznym.
- Brak załamka P
- Ośrodek pobudzenia w węźle AV/pęczku Hisa z jednoczesnym przewodzeniem wstępującym do przedsionków i przewodzeniem zstępującym do komór (załamek P ukryty w zespole QRS).
Zespół QRS
Normalny zespół QRS
Załamek Q
- Występowanie pobudzenia przegrody.
- Fizjologiczne pobudzenie przez szybszą lewą odnogę pęczka Hisa, dlatego wektor pobudzenia przegrody skierowany jest od lewej do prawej.
- Mały załamek Q w odprowadzeniach I, aVL, V5–V6.
- Normalna szerokość ≤0,04 s, normalna wysokość nie przekracza 1/4 załamka R.
Załamek R i załamek S
- Występowanie pobudzenia komór.
- Kształt zespołu QRS w odprowadzeniach kończynowych zależy głównie od typu osi elektrycznej serca.
- Normalne zwiększenie amplitudy załamków R od V1–V5.
- Normalne przejście największego wychylenia załamków R/S w odprowadzeniach V2/V3 lub V3/V4.
- Zmniejszenie załamka S w odprowadzeniach V2–V6, w odprowadzeniu V6 zwykle tylko bardzo mały załamek S lub jego brak.
Zmiany w zespole QRS
Zmiany w załamku Q
- Wyraźnie zaznaczone, głębokie załamki Q
- W przeroście przegrody międzykomorowej (np. kardiomiopatia przerostowa).
- Nieprawidłowo głęboki i/lub szeroki załamek Q (wysokość >1/4 załamka R tego samego odprowadzenia, szerokość >0,04 s)
- Wskazanie na przebyty zawał mięśnia sercowego.
- Załamki Q w odprowadzeniach, w których normalnie nie występują.
- Wskazanie na przebyty zawał mięśnia sercowego.
- Rozmieszczenie załamków Q (i zmian ST–T) w odprowadzeniach EKG umożliwia stwierdzenie lokalizacji, np.:
- zawał przednio–boczny
- zawał ściany tylnej
- informacje na temat przypisywania odprowadzeń EKG do obszarów serca można znaleźć w artykule EKG: podstawowe informacje.
- Zespoły QS
- Połączenie załamków Q i S z powodu braku załamka R, skutek zawału.
- Brak załamka Q
- Brak załamków Q w odprowadzeniach V5 i V6 w bloku lewej odnogi pęczka Hisa (pobudzenie przegrody przez prawą odnogę, a więc kierunek wektora od prawej do lewej).
Zwolnienie progresji załamka R
- Opóźniona progresja załamka R w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej (przesunięcie strefy przejściowej w lewo) przy zawale przednio–przegrodowym, przerost lewej komory serca, blok przedniej wiązki lewej odnogi
Utrzymujące się załamki S
- Utrzymujące się głębokie załamki S w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej do odprowadzenia V6 przy przeciążeniu/przeroście prawej komory serca lub bloku przedniej wiązki lewej odnogi.
Poszerzone zespoły QRS
- Poszerzone zespoły QRS są wyrazem zaburzeń przewodzenia wewnątrzkomorowego, np. blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB).
- Patrz EKG: blok lewej odnogi pęczka Hisa
- szeroki dodatni zespół w odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6
- brak załamka Q (przegrodowego) w odprowadzeniach V5 i V6
- pełny LBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS = 0,11 s
- patrz artykuł blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa.
Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB)
- Szeroki zespół z załamkiem R, kształt M'' (rSR') w odprowadzeniach III, V1.
- Normalne pobudzenie przegrody, a zatem normalny załamek Q przegrodowy w odprowadzeniach V5 i V6.
- Pełny RBBB przy QRS ≥0,12 s, niepełny przy QRS =0,11 s.
- Patrz artykuł blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa.
- Uszkodzenie mięśnia sercowego
- (często zaawansowane zmiany) poszerzone zespoły QRS bez typowego obrazu LBBB lub RBBB
- częste w chorobach takich jak: stan po zawale (zawałach), kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego.
- Poważne zaburzenie równowagi elektrolitowej
- ciężka hiperkaliemia (w terminalnej niewydolności nerek).
- Poszerzenie spowodowane zespołem preekscytacji (zespół WPW w EKG).
- Patrz EKG: zespół WPW z okresową preekscytacją
- Fala delta jako objaw przedwczesnego pobudzenia komór prowadzi do poszerzenia zespołu QRS.
- Dopiero wtedy, gdy tachykardia występuje w ramach preekscytacji mówi się o zespole WPW.
Zespół WPW
Cechy przerostu
- Kryteria przerostu komór poprzez określenie wskaźnika Sokołowa–Lyona
- Możliwość wykorzystania tylko w przypadku niezakłóconego przewodzenia pobudzenia w komorach, tj. nie w przypadku bloków.
- Wskaźnik Sokołowa–Lyona w przeroście lewej komory (left ventricular hypertrophy – LVH)
- pomiar załamka S w V1 (mV) i większego załamka R w V5 lub V6 (mV)
- fałszywie dodatnie wyniki, zwłaszcza u młodszych osób i przy dużym kącie nachylenia osi elektrycznej serca
- SV1 + R(V5 lub V6) ≥3,5 mV: oznaka LVH.
Przerost lewej komory serca
- Wskaźnik Sokołowa–Lyona dla przerostu/hipertrofii prawej komory (right ventricle hypertrophy – RVH)
- RV1 + SV5 ≥1,1 mV: oznaka RVH.
Przerost prawej komory serca
Niski woltaż
- Niski woltaż QRS w odprowadzeniach kończynowych ≤0,5 mV.
- Całkowity niski woltaż: dodatkowo zespół QRS w odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ≤0,7 mV
- otyłość, rozedma płuc jako możliwe przyczyny, wysięk osierdziowy jako ważny element diagnostyki różnicowej w odpowiednim obrazie klinicznym.
Odcinek ST i załamek T
Normalny odcinek ST i załamek T
- Występowanie repolaryzacji komór serca.
- Odcinek ST w warunkach prawidłowych w linii izoelektrycznej
- obniżenie odcinka ST wstępujące (skierowane do góry), głównie fizjologiczne
- zwłaszcza u młodych mężczyzn uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach V1–V3 są szczególnie częste i fizjologiczne.
- Zgodność zespołu QRS i załamka T w odprowadzeniach kończynowych.
- W odprowadzeniach ze ściany klatki piersiowej ujemny załamek T w odprowadzeniu V1(V2) fizjologiczny, w innych odprowadzeniach dodatnie załamki T.
Zmiany odcinka ST
- Uniesienie odcinka ST
- ostry zawał mięśnia sercowego
- zapalenie osierdzia
- patrz EKG: zawał mięśnia sercowego ściany przedniej (STEMI)
- patrz EKG: zapalenie osierdzia.
- Obniżenie odcinka ST
- Niespecyficzna zmiana z wieloma możliwymi przyczynami (niedokrwienie, hipertrofia, blok odnogi pęczka Hisa, leki, zmiany metaboliczne).
- Zstępujące, poziome czy wstępujące? Nieckowate?
- również obniżenie odcinka ST wstępujące (skierowane do góry), głównie fizjologiczne
- nieckowate/miseczkowate obniżenie odcinka ST często przy przedawkowaniu glikozydów naparstnicy.
Wpływ glikozydów naparstnicy na odcinek ST
-
- Stopień obniżenia odcinka ST?
- patologiczne od >0,1 mV (>1 mm).
- Stopień obniżenia odcinka ST?
Zmiany załamka T
Nadmiernie wysoki załamek T
- Hiperkaliemia.
- Ostry załamek T na początku ostrego zawału mięśnia sercowego.
- Czasami również u zdrowych osób (wagotonia).
Spłaszczony załamek T
- Często prawidłowy wariant w odprowadzeniach III, aVF, aVL.
- Istnieje wiele możliwych przyczyn związanych z patologią (niedokrwienie, leki, zaburzenie równowagi elektrolitowej, itp.).
Ujemny załamek T
- Określenie jakościowe ujemnego załamka T, zwykle bez konieczności ilościowego określenia szerokości i wysokości.
- Niespecyficzny objaw uszkodzenia o różnych możliwych przyczynach (niedokrwienie, hipertrofia, zapalenie osierdzia, blok odnogi pęczka Hisa i inne).
Załamki U
- Płaski załamek po załamku T.
- Ogólnie bez znaczenia.
- W połączeniu z obecnością spłaszczonego załamka T może wskazywać na hipokaliemię.
- Przy określaniu odstępu QT nie należy przypadkowo mierzyć załamka U!
Odstęp QT
- Odstęp QT obejmuje zarówno depolaryzację, jak i repolaryzację.
- Mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T.
- Wydłużenie odstępu QT wiąże się z ryzykiem tachykardii komorowej/torsade de pointes.
- Oprócz zespołów wrodzonych, zaburzeń elektrolitowych i krwotoków śródmózgowych, głównymi przyczynami wydłużenia odstępu QT są leki, np.:
- leki przeciwdepresyjne
- leki przeciwarytmiczne
- antybiotyki
- i wiele innych!
- Odstęp QT zależy od częstości akcji serca!
- Należy określić odstęp QT skorygowany pod względem częstości (QTc):
- Wzór Bazetta: QTc = QT (s)/√odstęp RR (s)
- Najczęściej stosowany jest wzór Bazetta.
- Wzór Fridericia: QTc = QT (s)/3√ odstęp RR (s)
- Wzór Fridericia jest prawdopodobnie lepszy w przypadku częstości akcji serca >80/min.
- Wzór Bazetta: QTc = QT (s)/√odstęp RR (s)
- Ogólna zasada: QTc >500 ms patologiczne.
- Nie ma jasnych, opartych na dowodach, wytycznych dotyczących postępowania w przypadku wydłużenia odcinka QT wywołanego lekami; uzasadnione jest następujące podejście:
- QTc >500 ms („na pewno” patologiczne) i/lub wydłużenie QTc w porównaniu z wcześniejszymi badaniami EKG >60 ms; z czysto kardiologicznego punktu widzenia lek należy odstawić. W razie potrzeby należy to omówić ze specjalistami prowadzącymi leczenie pacjenta (zwykle psychiatrami).
- QTc 450–500 ms (mężczyźni) ewentualnie 460–500 ms (kobiety): konsultacje ze specjalistami w dziedzinie kardiologii i psychiatrii. Przy podejmowaniu decyzji należy również uwzględniać obecność innych czynników ryzyka wystąpienia arytmii, takich jak choroby serca (przerost lewej komory serca, niewydolność serca), wiek >65, skłonność do bradykardii, zaburzenia równowagi elektrolitowej. Ogólnie wyższe ryzyko u kobiet niż u mężczyzn.
Dodatkowe informacje dotyczące EKG
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Opracowanie
- Tomasz Tomasik (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Michael Handke (recenzent/redaktor)